Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Caso clínico
Trastorno facticio. A propósito de un caso
Mª Carmen Gradín Purroy.
Unidad de Media Estancia. Servicio Navarro de Salud
Introducción
La característica esencial del trastorno facticio es la simulación de signos y síntomas médicos o
psicológicos, en uno mismo o en otros, asociada a un engaño identificado. Los individuos con
trastorno facticio también pueden buscar tratamiento para sí mismos o para otros después de
provocar la lesión o la enfermedad.
El diagnóstico requiere la demostración de que el individuo está cometiendo acciones subrepticias
para tergiversar, simular o causar signos o síntomas de enfermedad o lesión en ausencia de
recompensas externas obvias. Los métodos para falsificar la enfermedad pueden ser la exageración,
la fabricación, la simulación y la inducción. Aunque puede existir una afección médica preexistente,
aparece un comportamiento engañoso o la inducción de lesiones asociadas con la simulación, con la
finalidad de que los demás les consideren (a ellos mismos o a otros) más enfermos o con mayor
discapacidad, y esto puede dar lugar a una intervención clínica excesiva.
La prevalencia se sitúa en un 0,032-9,36% en diferentes recursos asistenciales (Kocalevent y cols.,
2005). En la última edición del DSM, que data de 2014, se menciona que la prevalencia en población
general de este trastorno, es desconocida. Y que, entre los pacientes hospitalizados, alrededor del
1% de los individuos pueden tener presentaciones que cumplen con los criterios de trastorno facticio.
Un aspecto a tener en cuenta es que el trastorno facticio en el que predominan los signos y síntomas
psicológicos es probablemente más alta de lo que se piensa, pero se pasa por alto por la ausencia de
pruebas físicas objetivas, y porque suele ir acompañado de otras patologías como trastornos de
la personalidad, psicosis, trastornos disociativos y cuadros depresivos.
Los trastornos facticios han sido clasificados de diferente manera en los manuales diagnósticos de
enfermedades mentales. En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), el trastorno
facticio aparece perteneciente a la categoría de otros trastornos de personalidad y del
comportamiento del adulto.
En el DSM-IV 4, conforman una categoría independiente, denominada trastornos facticios.
En el DSM-5, sin embargo, forma parte de la categoría general de trastornos de síntomas somáticos
y trastornos relacionados, junto a trastornos como: trastorno de síntomas somáticos; trastorno de
ansiedad por enfermedad; trastorno de conversión; factores psicológicos que afectan a otras
condiciones médicas; otros trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados
y, por último, trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 67 años de edad, en tratamiento en Salud Mental desde el año
1994. Presenta un cuadro clínico con presencia de sintomatología depresiva y ansiosa severa de
evolución crónica, que se ha ido agravando con el paso del tiempo.
Ha desempeñado su actividad laboral como auxiliar de clínica, encontrándose incapacitada tras un
accidente laboral. Es madre de dos hijas, con quienes apenas mantiene relación. Está separada, vive
sola.
Ha sido diagnosticada de T. Depresivo Recurrente (F33) y Trastorno de ansiedad (F41) cuadro que se
complica, en lo que a su evolución se refiere, por la aparición progresiva de múltiples quejas
somáticas, habiendo sido valorada por múltiples médicos especialistas. Ha obtenido una mala
respuesta a los tratamientos farmacológicos, pese a la utilización de dosis altas de antidepresivos,
además de dos intentos autolíticos.
La paciente es ingresada en Hospital de Día Psicogeriátrico, con el objetivo de intentar alcanzar una
estabilización de su estado psicopatológico. Durante los primeros días de ingreso, la paciente
manifestaba sintomatología depresiva intensa e insomnio global, no congruente con el
funcionamiento observado en las diferentes actividades del Hospital de Día. Centraba su discurso en
sus múltiples patologías e intervenciones diagnósticas y quirúrgicas, así como en los diversos
hospitales, clínicas y consultas a los que ha acudido en los últimos años.
La paciente no se planteaba ningún objetivo terapéutico, y centraba su discurso en torno a su
dificultad para tragar, cuyo inicio, se remontaría a hace 10 años aproximadamente, cuando sufrió un
ictus. En HCI, no consta que la paciente haya sufrido un evento de este tipo, sí que fue atendida por
el Servicio de Neurología en el año 2011, por presentar varios episodios de desviación de la comisura
bucal con dificultad para la articulación verbal, así como sensaciones de hormigueo y quemazón en
extremidades inferiores, frecuentes caídas por inestabilidad, cefaleas episódicas y fiebre ocasional.
Se estableció el diagnóstico de síntomas politópicos sin una sistematización neurológica clara.
Posteriormente, ha sido valorada en incontables ocasiones por cefalea, inestabilidad de la marcha,
parestesias, insomnio refractario....
En los últimos meses, la paciente se alimentaba exclusivamente de suplementos alimenticios y
yogures, negándose a realizar dieta normal, y con la pretensión, según refería, de que le fuese
colocada una sonda nasogástrica. Refería imposibilidad para la deglución de alimentos sólidos.
Asimismo, manifestaba incontinencia urinaria, por la que había acudido a una valoración inicial por
parte del Servicio de Urología, con prescripción de tratamiento farmacológico, que resultaba ineficaz
según refería, y también con la búsqueda de colocación de una malla vaginal.
Ante la sospecha de un Trastorno Facticio, se realiza una revisión exhaustiva de su historial médico,
detectándose más de 100 intervenciones en los últimos 10 años (consultas, procedimientos
diagnósticos y quirúrgicos) por parte de múltiples Servicios Médicos (Neurología, Digestivo,
Rehabilitación, Otorrinolaringología, Endocrinología, Traumatología, Cardiología, Dermatología,
Urología, Cirugía Colorrectal, Cirugía Esofagogástrica, Cirugía Maxilofacial).
La paciente verbalizaba haber sido objeto de numerosas intervenciones quirúrgicas en diversas
clínicas privadas, pese a disponer de escasos recursos económicos. La última de las intervenciones
fue la colocación de implantes dentales en la totalidad de las piezas dentales. Refería que éstos
habían sido realizados en Bajadoz, "con el mejor médico de toda España, al que acuden árabes y
futbolistas".... al cual conoció a través de un programa de TV . Refería que hubo de hacérselo, porque
"cuando tuve a mis hijas, me quedé sin dientes, y ya hace 19 años, me los puse por primera vez en
Zaragoza". "Pero después del ictus, se me desviaron todos los dientes y me quedé sin paladar".... "
he salido en varias revistas porque mi caso era el más complicado de España"...
Se recogen en su historial más de 20 intervenciones quirúrgicas en los últimos 13 años:
Amigdalectomía, Ligadura de trompas, Mastectomía bilateral por mastopatía fibroquística, Capsulitis
retráctil bilateral posterior con retirada de implantes de silicona, Reconstrucción mamaria bilateral
con colgajos de musculatura de pared abdominal, Artroscopia de hombro derecho en dos ocasiones,
Artroscopia de hombro izquierdo, Osteosíntesis con placa tras fractura de clavícula izquierda,
Funduplicatura de Nissen que fue revertida años después a petición de la paciente, Colecistectomía,
Implante con injerto óseo en hueso maxilar, Colonoscopias en los años 2006 y 2010, Artroscopias
mandibulares, Artrodesis de columna lumbar, Gastroscopias...
A destacar, que los múltiples estudios a los que la paciente ha sido sometida por parte de los diversos
especialistas médicos, no han detectado patología orgánica subyacente congruente con la clínica
referida por la paciente. Este hecho es generalizado ante la multitud de síntomas que la paciente ha
ido relatando a lo largo de los años.
En resumen, la paciente presenta un discurso y estilo de vida centrado en sus patologías, con
búsqueda incesante de consultas, intervenciones quirúrgicas... sin que exista una clara ganancia,
salvo la de adoptar el papel de enferma. Se añaden posibles contenidos fabulatorios, y las dolencias
manifestadas por la paciente, tanto a nivel físico como psíquico, resultan escasamente congruentes.
Respecto a su estado psicopatológico, la paciente aquejaba insomnio global refractario a diversos
tratamientos. Se instauró flurazepam 30 mg, con negativa inicial a la toma del mismo y posterior
verbalización de ineficacia tras su toma, con persistencia de las dificultades en el patrón de sueño.
Durante su ingreso en HDPG, tan sólo se ha alcanzado una mejoría parcial. Aquejaba gran
empeoramiento anímico y cognitivo desde hace 4 años, en ausencia de signos que sugieran un
episodio afectivo estructurado. Al alta, manifestaba una leve mejoría anímica, persistiendo
verbalizaciones tanto físicas (disfagia, incontinencia urinaria, síntomas intestinales...) como
psicológicas/psiquiátricas (insomnio, déficits cognitivos), con el propósito de perpetuar el rol de
enferma.
Discusión
El caso que nos ocupa, presenta características de T. Facticio con síntomas físicos y psíquicos. Se trata
de un caso grave y muy cronificado, que no ha sido abordado desde este perspectiva diagnóstica. De
ahí la importancia de realizar un adecuado diagnóstico en estos pacientes.
En la literatura médica se han descrito una serie de características comunes a los trastornos facticios
y que facilitan su diagnóstico como son la incongruencia de signos y síntomas con el síndrome, la
evolución errática con mejorías y empeoramientos, la respuesta poco congruente al tratamiento y la
aparición de nuevos síntomas somáticos o psiquiátricos (1).
Hay poca experiencia sobre el tratamiento del trastorno facticio con síntomas psicológicos. Dado que
muchos de estos pacientes presentan síntomas depresivos es adecuado intentar el tratamiento con
antidepresivos.
También se han empleado los fármacos antipsicóticos, con el objetivo de frenar la impulsividad, los
trastornos de conducta asociados, y sobre todo, tratar síntomas psicóticos breves que pueden
coexistir con el trastorno facticio (2).
En el trastorno facticio con síntomas físicos se cuestiona la utilidad de la confrontación frente a la no
confrontación, discusión igualmente aplicable al trastorno facticio con síntomas psicológicos (3).
Numerosos autores consideran que la confrontación produce una huida del paciente y favorecer la
aparición de síntomas psicóticos y de conductas suicidas.
Conclusiones
Existe poca experiencia sobre el tratamiento de los trastornos facticios. En los casos de trastorno
facticio con síntomas físicos, la confrontación ha sido muy criticada, principalmente porque ésta se
ha hecho de forma muy agresiva, provocando el rechazo del paciente a cualquier tipo de tratamiento
psiquiátrico.
La confrontación no punitiva, en la que se reformula el trastorno como una petición de ayuda,
favorece la adherencia del paciente a un tratamiento psiquiátrico.
Bibliografía
1. Catalina ML, De Ugarte L, Moreno c. Trastorno facticio con síntomas psicológicos. Diagnóstico y
tratamiento. ¿Es útil la confrontación?. Actas Esp Psiquiatr 2009; 37 (1):57-59.
2. Eisendrath, Rand DS, Feldman MD. Management of factitious disorders. En: Feldman MD,
Eisendrath SL, editors. The spectrum of factitious disorders, 1ª.ed. Washington: American Psychiatric
Press, 1999; p. 65-81.
3. Popli AP, Masand PS, Dewan MJ. Factitious disorders with psychological symptoms. J Clin Psychiatry
1992; 53: 315-8.
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