Trastornos de la personalidad (parte I)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(5)
Pedro Moreno Gea *; Elena Calderón Marcos**
*Doctor en psiquiatría
**psicóloga
Instituto Balear de Psiquiatría y Psicología. Palma de Mallorca
Resumen
En este capítulo se trata de los trastornos de la personalidad, (TP), tema complicado por cuanto no existe un
consenso sobre lo que es la personalidad normal. Las personas que padecen un "trastorno de personalidad" se
caracterizan por presentar un conjunto de rasgos de personalidad, que se inician normalmente en la infancia o en
la adolescencia y se manifiestan de manera más específica en la vida adulta, como formas inflexibles de pensar y
sentir, que se manifiesta con círculos viciosos de respuestas ante situaciones diferentes, vulnerabilidad al estrés y
un comportamiento desadaptado, que lleva a un deterioro de su funcionamiento social, laboral y familiar con
limitación de oportunidades. Hablaríamos de "normalidad" en personas capaces de afrontar el ambiente de un
modo flexible, con percepciones y conductas que fomentan el aumento de la satisfacción personal, así como
oportunidades de aprender y crecer. El presente artículo está dividido en dos partes, la primera presenta una
descripción general del estado de conocimientos actual de los trastornos de personalidad y el segundo aporta
datos específicos de cada uno de ellos según el CIE-10.
Definición
Este epígrafe incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del
individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y se manifiestan como modalidades
estables de respuestas a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales que casi siempre, se
acompañan de alteraciones personales, tensión subjetiva o alteraciones sociales con dificultades de adaptación
considerable. Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal
de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Abarcan aspectos
múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento.
Otra definición sería la de Millon, quién los define como "patrón complejo de características psicológicas
profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan
automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales
surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el
patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo" (Sánchez y Quemada,
1998).
Dentro del concepto de personalidad tradicionalmente se ha distinguido entre temperamento y carácter, el
primero para referirse a los factores más biológicos de la personalidad y el segundo a los factores más
relacionados con el entorno donde se desarrolla esta. En la tabla I se presentan las pautas generales de
diagnóstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad según el CIE-10. El resto de las
características complementarias se especifican en cada uno de los subtipos.
Tabla I. Pautas para el diagnóstico de Trastorno de Personalidad según el CIE-10
Se trata por tanto de trastornos y alteraciones y modos de comportamiento que:
- tienen relevancia clínica por sí mismos,
- tienden a ser persistentes, duraderas, inflexibles y profundamente arraigadas en el enfermo.
- son la expresión de un estilo de vida y de la manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo
mismo y con los demás.
Algunas de estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadíos precoces del desarrollo del
individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se
adquieren más tarde a lo largo de la vida.
Historia
Los TP tienen una vieja historia y podemos ver descripciones ya en Hipócrates, quién hablaba de la teoría de los
cuatro temperamentos, cada una de los cuales tenía predisposición a padecer determinadas enfermedades. Con
Galeno en el siglo II d.de C. La doctrina de los temperamentos se convierte en un modelo descriptivo complejo,
los cuatro elementos ( sangre, , bilis negra, bilis amarilla y linfa), van a determinar según cual predomine el
carácter sanguíneo (abiertamente optimista y extravertido), colérico ( irritable y hostil), melancólico (pesimista)y
flemático (apático). Posteriormente Kretschmer propone una tipología somática en la que relaciona la constitución
corporal con el carácter. El asténico lo define como tímido, perseverante y con tendencia a preocuparse, este
biotipo predispondría a la esquizofrenia.
El Pícnico es sociable, y despreocupado, estarían predispuestos al trastorno bipolar, el atlético sería sincero y
tenaz. Los intentos de clasificar la personalidad de Gall, Sheldon o de Kretschmer, por características físicas
tuvieron un valor limitado. En 1801 Pinel describe la manía sin delirio que puede considerarse como la primera
aproximación al estudio de los TP, describiendo pacientes que presentaban conductas antisociales en ausencia de
trastornos del juicio y de las funciones intelectuales. En 1812, Benjamín Rush, en estados Unidos, describe la
deprivación moral innata y Esquirol en 1817 las monomanias instintivas, siendo mejorada la descripción del
trastorno en 1835 por Prichard. Es Koch en 1881 quién introdujo el concepto de "inferioridades psicopáticas" para
designar a toda irregularidad psíquica que influye sobre el hombre en su vida personal, ya sean congénitas o
adquiridas.
A continuación fueron fundamentalmente Kräepelin, Bleuler, Bumke y Kurt Schneider los que hablan de estos
trastornos en sus clasificaciones, las cuales han tenido una trascendencia enorme en Europa (Yllá, 1993).
Kraepelin introduce modificaciones importantes, definiendo una amplia variedad de trastornos ( el criminal, el
inestable, el mentiroso patológico y el pseudoquerulante) y nó sólo las conductas antisociales. También separa y
diferencia las personalidades psicopáticas como entidad morbosa, con unas manifestaciones clínicas
características, un curso evolutivo y una etiología específica. K. Schneider introduce una idea básica para todo el
desarrollo posterior de este grupo de trastornos: la existencia de un interjuego entre los factores constitucionales
y los factores ambientales en la construcción de la personalidad normal y patológica, habla de personalidades
lábiles, hipertímicos, inseguros de sí mismos, necesitados de estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles
de humor, explosivos, desalmados y abúlicos, los cuales han constituido la base de las clasificaciones actuales.
Para este autor los TP son una desviación de la norma y no son por tanto algo "morboso".
Jaspers, en su tratado de psicopatología general aprecia ya que tras el conocido dilema de proceso-desarrollo se
esbozan los posibles límites entre las enfermedades mentales "sensu estricto" y los TP, como variantes anormales
del modo de ser psíquico.
Las tipologías de Freud, Abraham, Fenichel y Reich y las formulaciones de la relación de objeto de Kernberg han
influido de forma importante en la psiquiatría americana (Widiger y Frances, 1988) y Europea. Freud estableció
los fundamentos del psicoanálisis, Abraham, completó los estadios del desarrollo libidinal. Reich, años más tarde,
concibió la personalidad como la cristalización de un conjunto particular de mecanismos de defensa y definió una
serie de tipos de personalidad que se agrupaban en los caracteres oral, anal y fálico. Adler y Jung, valoraron más
los aspectos sociales del funcionamiento interpersonal.
Otras aportaciones actuales proceden de las teorías de las relaciones objetales de Kernberg y la psicología del self
de Kohut.
Otro grupo que ha estudiado estos TP han sido los modelos cognitivos-conductuales. Paulov tipificó tres tipos de
respuesta a un estímulo determinado: grado de excitación o inhibición, equilibrio y movilidad-rapidez para pasar
de un proceso a otro.
Hacia la mitad del siglo XX, algunos autores, entre ellos el español López-Ibor y el británico Cleckley, cuestionaron
la naturaleza moral de los TP, postulando que las alteraciones de carácter reflejan con frecuencia las alteraciones
funcionales producidas en un estrato endógeno de carácter biológico, en el que se encuentran los instintos y los
sentimientos vitales. Este cambio conceptual ayudó al cambio en la metodología médica y la investigación
realizado en los últimos años (Díaz-Marsá y cols. 1997). En los últimos años han predominado las construcciones
estadísticas y los modelos neurobiológicos o temperamentales.
Como categoría diagnóstica entró a formar parte de la nomenclatura psiquiátrica en el año 1969, con ocasión de
la publicación de la Octava Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (W.H.O. 1969) para
hacer referencia a un cuadro clínico caracterizado por la existencia de una incapacidad para adecuarse a las
exigencias del entorno, en ausencia de manifestaciones clínicas de otros trastornos mentales. No son tan dispares
las modernas tipificaciones de los TP (DSM-IV, CIE-10) y las descripciones psiquiátricas centroeuropeas, sobre
todo alemanas. En unas y otras se tiene en cuenta criterios evolutivos, psicológicos, psicopatológicos y clínicos;
todos ellos necesarios para el diagnóstico acertado de TP (González Infante, 1993). Con la incorporación de un eje
independiente para estos trastornos que se ha llevado a cabo en el DSM ( no sucedía así en las primeras
ediciones), se le ha dado una mayor relevancia y peso diagnóstico, sin que quede claro que este sea el camino
correcto.
En la actualidad, existe un renovado interés en el estudio de los TP que viene dado por (Ingelmo, 1993):
1.- Disponer en la actualidad de criterios diagnósticos uniformes y relativamente compartidos que aumentan
claramente la fiabilidad diagnóstica.
2.- Por la sospecha de que los TP presentan una alta prevalencia en la población general y en la población de
pacientes psiquiátricos, siendo en parte responsables del deterioro del funcionamiento social o laboral.
3.- La convicción sobre la enorme influencia que los TP tienen en el curso y tratamiento de otros trastornos
mentales y orgánicos, agravando el pronóstico cuando se presentan junto con otros diagnósticos del eje I del
DSM-IV.
4.- Porque se sabe que provocan un mayor consumo de recursos sanitarios.
Modelos etiológicos
Desde la antigüedad se ha intentado definir los rasgos que caracterizan a los seres humanos, intentando
agruparlos para explicar y predecir el comportamiento. Parece evidente que la estructura de la personalidad va a
venir determinada por la interacción de lo biológico con lo ambiental, siendo la etiología de los TP multifactorial,
hoy por hoy, el origen causal de los TP permanece aún ampliamente desconocido. Algunas teorías como las de
Millon (1994), proponen que el desarrollo de la personalidad será función de una compleja interacción de factores
biológicos, psicológicos y ambientales, donde el impacto que cada grupo de factores tendrá sobre el desarrollo de
la personalidad de un individuo dependerá de la potencia y cronicidad de cada factor. Encontramos sin embargo
en muchos de los modelos analizados el intento de explicaciones unilaterales y totales de explicación del cuadro
clínico. Vamos a analizar las diferentes corrientes de investigación que intentan dar respuesta a esta cuestión:
Los TP son un problema biológico (Marín y Frances, 1994)
Estos modelos comparten la idea de que los mecanismos biológicos son fundamentales para comprender la
personalidad. Entre los diversos autores Cloninger comparte los postulados de la herencia con el de la
investigación estadística. Cloninger, propone un modelo tridimensional, la primera dimensión vendría dada por la
búsqueda de novedades, tendencia heredada hacia la excitación en respuesta a estímulos novedosos. Este rasgo
conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitación de la monotonía, dependería del
sistema dopaminérgico. La segunda sería la evitación del peligro, tendencia heredada a responder intensamente a
indicadores de estímulos aversivos, aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo,
dependería del sistema serotoninérgico. El tercero sería la dependencia del refuerzo, es una tendencia heredada a
responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a signos verbales de aprobación social o
sentimental), dependería del sistema adrenérgico.
Como la personalidad está claramente moldeada por el aprendizaje social, la idea de que los TP son heredados
puede parecer inicialmente extraña. El que la herencia juega un papel en la manifestación de los rasgos de
personalidad lo demuestra un estudio realizado en Estados Unidos en 15.000 parejas de gemelos. Los
monocigóticos presentaban una concordancia de TP varias veces superior que entre los dicigóticos. Los estudios
daneses de adopción encontraron que la prevalencia de TP del grupo A (esquizoide y paranoide) es mayor en los
niños con familiares biológicos esquizofrénicos pero no en los adoptados por padres esquizofrénicos. Ambos
hallazgos sugieren un papel dominante para la transmisión genética sobre la transmisisón ambiental. Igual sucede
para el trastorno antisocial. Este aparece relacionado con la aparición de trastorno por somatización en mujeres
de la misma familia y con la presencia de alcoholismo familiar, sospechándose que pudieran tener un origen
genético común. Es probable que la carga genética exprese determinados rasgos de caracter que supongan una
dificultad a la hora de adaptarse a las normas de una determinada cultura.
Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroquímico en relación no tanto con trastornos sino con rasgos de
personalidad. La impulsividad está asociada a un déficit de la función serotoninérgica cerebral, manifestada por
bajos niveles raquídeos del ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de prolactina a los
agonistas serotoninérgicos en los individuos impulsivos. Una disminución de la MAO plaquetaria está asociada
tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de excitación (Carrasco y cols. 1994). La
inestabilidad afectiva podría estar en relación con alteraciones de la función noradrenérgica y las peculiaridades
cognitivas de los pacientes del grupo I del DSM-IV podrían asociarse a disfunciones dopaminérgicas (Diaz-Marsá y
cols. 1977). Este tipo de "alteraciones" podrían ser susceptibles de un control farmacológico.
Todas las formas de lesión neurológica ( estados postencefalíticos, epilepsia temporal ), aumentan la incidencia y
gravedad de los TP (Bear y cols. 1994).
Las pruebas neurofisiológicas y de imagen cerebral en vivo, nos están permitiendo conocer mejor algunos datos
de importancia sobre la base orgánicas de estos trastornos.
Los TP son un problema interpersonal, cultural, ambiental...
Diferentes teorías achacan la etiología de los TP a problemas de desarrollo o culturales, los estudios prospectivos
realizados no han podido demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular, aquellas
que se consideraban cruciales como la falta de lactancia, el control de esfínteres, la presencia de onicofagia y
otras. Sin embargo, si parece existir una relación de tipo inespecífico, entre la presencia de TP y las relaciones
padres-hijos en la infancia (Diaz-Marsá y cols.1997).
Otras teorías defienden que el inicio del TP podría venir condicionado por la forma de interacción del paciente con
los demás, sin que esté claro que unas determinadas alteraciones y modos de comportamiento puedan ser
considerados por si mismos enfermedad y precisen tratamiento. Quizás este tipo de abordaje sean los que tengan
más futuro. Algunas teorías sistémicas estarían dentro de este modelo, como la propuesta de la "autoprofecía
autocumplidora", provocando su comportamiento la reacción que temen, lo que reafirma al paciente en sus
creencias.
Modelos psicológicos:
Entre los modelos psicodinámicos tenemos el de Reich (1933), quién delimitó los individuos histriónicos,
compulsivos y pasivo-agresivos, teminología que ha persistido hasta hoy. En su obra análisis del carácter, plantea
no sólo que el conflicto inconsciente genera rasgos de carácter patológicos mediante un mecanismo idéntico al de
la formación de síntomas, sino también que, dicho conflicto, provoca una alteración generalizada del
funcionamiento del yo, y que, precisamente, esa alteración generalizada del yo y el armazón caracterial defensivo,
constituye el objeto de estudio y el foco de atención terapeútica en los TP. En cierta medida, y por más que las
condiciones de génesis sean muy diferentes, este funcionamiento general del psiquismo que caracteriza según
Reich a los TP, podrían relacionarse con el estilo neurótico de Shapiro, el estilo cognitivo de Goldstein y Blackman,
e incluso, con el concepto del yo que sustentan Aulagnier y Mcdougall. Para Jung, la dimensión fundamental es la
introversión-extroversión (Pichot, 1977).
Las teorías del déficit sostienen que en los TP existe una falla en la costrucción o en la investidura de
determinadas funciones psíquicas que se constituyen desde las aportaciones realizadas por los objetos externos y
que no se haría de manera adecuada. Desde esta perspectiva, la angustia no surge como consecuencia de deseos
prohibidos que buscan pasar a la conciencia, sino como consecuencia de vivencias de pérdida de identidad del yo,
de vivencias de inconsistencia en relación con el propio pensamiento o de vivencias de ausencia de significado de
la experiencia .
En resumen, en el psicoanálisis actual existen dos formas de abordar el estudio de los TP: la patología del
conflicto y la patología del déficit. Existiendo en los últimos años intentos de articular ambas perspectivas.
Kernberg, basándose en las aportaciones de la psicología del yo ( Erikson, Jacobson y Mahler) y en la teoría de las
relaciones objetales (Fairbain, Klein, Rosenfeld), considera que lo básico, de cara a una conceptualización de los
TP es determinar la estructura de personalidad de los mismos. Para ello sienta las bases de un tipo de entrevista,
la entrevista estructural, con el estudio sistemático en la clínica de las características y funciones de las
estructuras que organizan la personalidad: motivaciones pulsionales, mecanismos de defensa utilizados, grado de
integración de la identidad, grado de integración del superyo, calidad de las relaciones de objeto, manifestaciones
específicas e inespecíficas de debilidad del yo, etc. ( Ingelmo, 1993; Christopher y Cooper, 1994).
Modelos basados en el análisis factorial. Cognitivos y conductuales: Eysenck, aplicando el método científico al
estudio de la personalidad y a través del análisis factorial describe tres dimensiones básicas de la personalidad,
neuroticismo-estabilidad emocional, extraversión-introversión y psicoticismo-normalidad. El neurótico tendría
facilidad para la frustración, sería ansioso, preocupado, frecuentemente deprimido, con cambios de humor, con
tendencia a quejas múltiples, inestable emocionalmente. En el polo opuesto, la estabilidad emocional se
caracteriza por ser equilibrados, calmosos, controlados y despreocupados. Estaría controlado por el sistema
límbico. El rasgo introversión se caracterizaría por ser persistentes, rígidos, irritables, subjetivos y tímidos, el
extravertido sería sociable, activo, vivaz, excitable e impulsivo, estaría controlado por el sistema reticular
activador ascendente y la corteza. El rasgo psicoticismo serían personas solitarias, problemáticas, crueles, con
falta de sentimientos y de empatía, hostiles, con intereses extravagantes y con desprecio del peligro, lo relaciona
con la actividad androgénica.
Para Gray, basándose en estudios de psicología experimental y en pruebas de laboratorio, encuentra diferentes
estilos de personalidad en función de la búsqueda de recompensas o de la evitación del castigo. Propone dos
dimensiones, la primera sería la ansiedad que iría desde una alta a una baja susceptibilidad al castigo y a la no
recompensa, iría ligado al sistema de inhibición de la acción y a las estructuras cerebrales del circuito
periventricular (hipocampo, area medial del septo, cortex orbital frontal y núcleo caudado). La segunda sería la
impulsividad, que va desde una alta a una baja susceptibilidad al premio. Iría ligado al sistema de recompensa o
activador de la acción, mediado a través de haz medial del cerebro anterior y el hipotálamo lateral. Un tercer
sistema, el de lucha/huida, que implica la agresividad, lo relaciona con el hipotálamo medial y la sustancia gris del
cerebro medio.
El modelo de "interpersonal circumplex" definiría los rasgos desadaptativos de personalidad en relación a la
intensidad y la rigidez de la expresión de la dominancia-sumisión (poder o control) y de la afiliación.
En los modelos cognitivos, la personalidad sería el sistema de costructos del individuo, es decir, un sistema
cognitivo persistente a partir del que se derivan acciones específicas a través de la interacción con el medio en el
proceso de maduración y aprendizaje, donde la observación de la recurrencia y el proceso de abstracción
subsiguiente permiten al terapeuta establecer los costructos propiamente dichos y anticipar fenómenos. La
interacción entre la personalidad y la exposición a determinados contextos determina unas pautas de interacción
social. Algunas maniobras como limitaciones protectoras, generalizaciones de comportamientos y distorsiones
cognitivas constituirán procesos a través de los cuales, se limitan las oportunidades de nuevo aprendizaje,
interpretando erróneamente acontecimientos inocuos, que a su vez provocarán reacciones en los demás que
reactivarán problemas anteriores, propone tres criterios para evaluar la severidad del trastorno, el primero sería
la poca estabilidad en situaciones de estrés, el segundo la inflexibilidad adaptativa y el tercero la tendencia a
promover círculos viciosos (Millon, 1996). Los modelos cognitivos tienen en cuanta las variables dependenciaindependencia de campo y la impulsividad-reflexividad.
El modelo conductual concibe la conducta social inadaptada persistente manifestada por los sujetos con TP como
una conducta reforzada y mantenida por recompensas, habitualmente sociales, presentes en el entorno. La
cultura moldearía la expresión conductual de los TP.
Epidemiología
La prevalencia en población general es del 5-18%, sin que las diferencias de sexo parezcan evidentes (Cabrera y
cols. 1993). La prevalencia de TP es ligeramente superior en poblaciones urbanas y en algunos entornos
socioeconómicamente más problemáticos, marginales o poco estructurados. Por orden de frecuencia el más
frecuente es el TP por dependencia, seguido del TP esquizotípico. En los varones es más frecuente el TP antisocial,
esquizotípico, esquizoide y narcisista. Entre las mujeres, predominan el TP dependiente, histrinónico y límite. El
TP borderline o límite es el que aparece con mayor frecuencia en comorbilidad con otros trastornos (Roca y
Bernardo, 1998; Weissman, 1994).
Desde el punto de vista de la edad, los TP tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante
la edad adulta, por ello, es probable que un diagnóstico de TP sea adecuado antes de los 16-17 años, parece
existir un ligero descenso en los grupos de mayor edad, lo que induce a pensar en el papel modificador de
factores madurativos, encontrando la mayor prevalencia en la edad media de la vida.
Por lo que respecta a estudios en poblaciones clínicas, existe mayor variabilidad encontrando entre un 7-50% de
casos en pacientes hospitalizados y alrededor del 30% en pacientes ambulatorios ( Ingelmo, 1993). En la Tabla II
podemos ver un resumen de la prevalencia en la población general y en la población clínica de los diferentes TP.
Tabla II. Prevalencia de los TP en población general y en población clínica
Evaluación
El examen del estilo particular y del grado de patología de la personalidad debería ser un aspecto básico en
cualquier evaluación clínica o de investigación. Para llegar a establecer el diagnóstico nos deberemos fijar en la
observación de la conducta y lo referido por la familia más que por lo que cuenta el paciente. La evaluación ha de
basarse en tantas fuentes de información como sea posible, ya que todos presentan limitaciones y ventajas, pero
cada uno ayuda a mejorarla perspectiva, así en el TP disocial puede ser útil tener registros de los responsables de
su empresa, de los tribunales, de la escuela o del hospital. Aunque a veces se puede evaluar la personalidad en
una sola entrevista, a menudo se requiere realizar más de una. El establecer el diagnóstico puede ser difícil, pero
es importante para poder abordar de forma adecuada e integral al paciente.
Entre los instrumentos de evaluación tenemos la entrevista clínica semiestructurada o estructurada, los
cuestionarios autoadministrados y los test proyectivos que han sido poco investigados en el TP y las pruebas
biológicas. Entre las entrevistas semiestructuradas para el diagnóstico de los TP tenemos la Structured interview
for the diagnosis of personality disorders (SIDPD); la personality Disorder Examination (PDE); la Structured
clinical interview for DSM-III-R (SCID) (existe versión española, Gomez Beneyto y cols. 1994) y la Personality
interview questions (PIQ). Todos estos instrumentos han demostrado fiabilidad entre los examinadores. Requieren
un gasto de tiempo mayor del que puede disponer el clínico, pero resulta útil familiarizarse con ellas.
Contamos con tres importantes cuestionarios autoadministrados para el examen de los TP; el Minnesota
multiphasic personality inventory (MMPI), el Millon clinical multiaxial inventory (MCMI) y el Personality diagnostic
questionnaire (PDQ). Los cuestionarios autoadministrados no pueden asegurar que se estén evaluando estados y
no rasgos, han mostrado repetidamente alta frecuencia de falsos positivos, tienen una fiabilidad test-retest baja y
la concordancia con las entrevistas clínicas suele ser baja, en general estos test están afectados por la patología
subyacente. Se recomiendan como herramienta de screening donde ofrecen la ventaja de la facilidad de
administración y corrección.
El International Personality Disorder Examination, IPDE de Loranger traducido al español y el Standardized
Assessment od Personality,SAP de Pilgrim y Mann tienen en cuenta los criterios CIE-10.
En la evaluación no hay que olvidar la psibilidad de tener que realizar exámenes neurológicos y médicos para
descartar una etiología orgánica. Puede ser necesario emplear pruebas complementarias en algunos casos como
el electroencefalograma, la tomografia axial computarizada y el mapeo electrofisiológico.
Clasificación
Cada una de las alteraciones incluidas en este grupo debe ser clasificada de acuerdo con la forma de expresión
comportamental predominante. No obstante, la clasificación de este área no puede, por el momento, ir más allá
de la descripción de una serie de tipos o subtipos que no son mutuamente excluyentes y que tienen entre ellos
características que se solapan, a pesar de ello, han recibido un reconocimiento general como formas importantes
de desviación de la personalidad.
En el seno de la psiquiatría, el método de clasificación más popular en los últimos años ha sido el modelo
categorial, suponiendo los TP cambios cualitativos de la normalidad y pudiendo ser agrupados en categorías
diagnósticas, tal como apoyarían los recientes estudios de las bases biológicas de la personalidad. El DSM-IV y la
CIE-10, ofrecen un conjunto de criterios específicos y explícitos para todos los TP. En este enfoque se define un
tipo ideal que constituye la acentuación de los estilos de personalidad que observamos normalmente en la clínica.
Por el contrario, en el campo de la psicología, el método más utilizado ha sido la clasificación dimensional de la
personalidad, donde los TP serían los extremos de una curva de Gauss (Roca y Bernardo, 1998), habiéndose
estudiado múltiples modelos, como las dimensiones clínicas del MMPI y otras. Estos modelos se basan en
dimensiones estables de la personalidad, constituidas por agrupaciones empíricas de rasgos y características. Las
mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviación excesiva en el nivel cuantitativo de
las mismas la que caracteriza a los TP.
Tyrer y Johnson (1995) hacen un intento de clasificar la severidad de los TP en cuatro grupos: sin TP, dificultades
de personalidad, TP simple y TP difuso, encontrando con este modelo buena adaptación al CIE-10.
En la tabla III podemos ver la clasificación del los TP en función del DSM-IV, CIE-10 y teniendo en cuenta los
mecanismos de defensa empleados y los términos genéticos ( Widiger y Hyler, 1994).
Tabla III. Clasificación de los TP según el CIE-10 y el DSM-IV
Diagnóstico ( Loranger, 1994)
Para hacer un diagnóstico de trastorno de la personalidad, el clínico ha de considerar todos los aspectos
funcionales de la personalidad, aunque el diagnóstico, para ser simple y eficaz, se referirá sólo a aquellas
dimensiones o rasgos en los que se alcancen los grados de gravedad propuestos. Para poder hacer el diagnóstico
se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o
enfermedad cerebral importante, o a otro trastorno psiquiátrico, que cumpla al menos tres de los rasgos o pautas
de comportamiento que aparecen en la definición. Es importante separar la patología de la personalidad de los
trastornos incluidos en otras categorías de la CIE 10. Si un problema de personalidad precede a un trastorno
psiquiátrico, episódico o crónico, han de diagnosticarse ambos.
En las manifestaciones de las anomalías de la personalidad, las diferencias culturales o regionales son
importantes, pero son aún escasos los conocimientos específicos en este área. Los problemas de personalidad que
se presentan con una frecuencia especial en una determinada parte del mundo, pero que no corresponden a
ninguno de los subtipos que se especifican a continuación, pueden clasificarse como "otros" trastornos de la
personalidad e identificarse mediante un quinto carácter en el código correspondiente de una posible adaptación
de la CIE 10 para esa región o país en particular. Las diferencias locales de las manifestaciones de un trastorno de
personalidad pueden reflejarse también en la redacción de las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico,
del trastorno correspondiente.
Entre los problemas que dificultan el diagnóstico tenemos por un lado la falta de acuerdo sobre el concepto y
definición de los TP, ya que la definición basada únicamente en el empirismo clínico no parece suficiente para las
necesidades actuales de la práctica psiquiátrica, a la hora de hacer una valoración del pronóstico y el plan
terapéutico, parece que el contar con modelos conceptuales basados en los mecanismos etiológicos serían más
útiles que el basarnos exclusivamente en la identificación del TP en base a los síntomas y su curso.
Por otra parte, y aunque posibilita una mejor comunicación entre los profesionales e investigadores, existen
dificultades para diferenciar adecuadamente entre los diferentes trastornos específicos de la personalidad con las
clasificaciones actuales, existiendo un notable solapamiento sintomático entre ellos, lo que hace que en la práctica
podamos encontrarnos enfermos que reúnen características de varios trastornos, con cuadros clínicos diferentes
al que nos proporcionan las categorías diagnósticas.
Otro problema a la hora del diagnóstico es que los instrumentos de evaluación disponibles carecen de la fiabilidad
y validez suficiente, con baja fiabilidad interjueces, existiendo un número elevado de falsos positivos y con
múltiples dificultades, como el que los test provocan respuestas defensivas en quienes los responden, tendiendo
por tanto a cambiar las respuestas o no diferenciando adecuadamente entre rasgo y estado.
Por otro lado, los investigadores no se ponen de acuerdo en establecer el número óptimo de categorías o
dimensiones de la personalidad, oscilando por ejemplo, entre los 4 humores hipocráticos y los 810 tipos de
caracteres de Fourier (Widiger y Frances, 1988).
Las deficiencias de registro de casos de TP en los registros hospitalarios por la predominancia de diagnósticos del
eje I del DSM dificulta los estudios de investigación, por lo que hemos de intentar señalar estos diagnósticos en
los informes de alta hospitalaria, en caso de estar presentes.
Diagnóstico diferencial
Los TP se sitúan entre las neurosis y las psicosis. Al contrario que estas, los TP ocurren siempre en un contexto
interpersonal. Los individuos con TP no son fáciles de comprender. El neurótico solicita ayuda voluntariamente,
confiesa sus problemas, sus síntomas son autoplásticos ( la adaptación a través del cambio del yo) y
experimentados como egodistónicos ( inaceptables para el yo). En contraste con ello, un individuo con TP es
mucho más reacio a solicitar ayuda psiquiátrica, expresar sus problemas, sus síntomas son aloplásticos ( la
adaptación cambiando al medio) y egosintónicos ( aceptables para el yo). Los TP normalmente padecen una
incapacidad para trabajar y amar que generalmente es más grave y duradera que la hallada en las neurosis y
carecen de empatía para con los demás.
Los trastornos de la personalidad se diferencian de las transformaciones de la personalidad por el momento y el
modo de aparición. Los TP son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten
en la madurez. No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden
preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. Por el contrario, la transformación de la personalidad es
adquirida. normalmente, durante la vida adulta, como consecuencia de situaciones estresantes graves o
prolongadas, de privaciones ambientales extremas, de trastornos psiquiátricos graves o de lesiones o
enfermedades cerebrales.
También hemos de diferenciarlos de las psicosis, estando en los TP conservado el sentido de realidad y careciendo
de las alteraciones perceptivas que caracterizan a estas.
En relación con el abuso de sustancias ( alcohol, anfetaminas, etc.), faltará la relación temporal entre el consumo
de estas y la aparición del cuadro clínico. En el caso de TP secundarios a lesiones o daño cerebral podremos
encontrar dicho antecedente en la historia del paciente y una relación temporal entre ambos trastornos.
El diagnóstico diferencial entre los TP histriónicos, límite, narcisistas y antisociales es particularmente difícil,
debiendo a veces diagnosticas varios de ellos. En la tabla IV podemos ver algunas características diferenciales de
cada uno de estos TP.
Tabla IV. Comparación de los ámbitos personológicos (Millon, 1998)
Comorbilidad, curso y pronóstico
Existe la impresión generalizada de que, una vez que una persona sufre un TP lo tiene para siempre. El curso es
crónico y estable, sin embargo los estudios de seguimiento muestran gran inestabilidad en el diagnóstico. Con
respecto a la población normal van a presentar un mayor número de problemas legales, interpersonales, laborales
y sociales, junto con un mayor número de consumo de tóxicos.
TP y neurosis. Los TP se asocian fuertemente con la neurosis, se sabe que cuando esto sucede el pronóstico es
peor, por lo que se requieren estrategias innovadoras para mejorar la cumplimentación terapéutica y para tratar
los rasgos salientes de la personalidad además de los síntomas neuróticos, pudiendo ser necesario adaptar las
técnicas de psicoterapia y respondiendo mejos a los psicofármacos (Taylor & Livesley, 1995).
TP y depresión. Los estudios recientes reflejan que las personas con depresiones crónicas tienen tasas mayores de
TP que aquellas con un curso episódico de la depresión, suponiendo por tanto los TP un peor pronóstico en el
curso de la depresión ( Tracie, 1996).
TP y dependencia de drogas. La gran mayoría de personas que abusan de las drogas, según la ley, son individuos
emocionalmente sanos. Si nos centramos en grupos relativamente pequeños de consumidores compulsivos de
drogas, no sólo encontramos los psicópatas o las personalidades pasivo-dependientes, sino todo el rango de
psicopatología y síntomas de los TP. Es necesario un enfoque crítico de la estructura de personalidad y de la
etiología. Se relacionan con la predisposición a la búsqueda adictiva, la formación defectuosa de ideales, la
autodestructividad, los efectos a largo plazo de las drogas sobre la personalidad y su importancia en el
tratamiento en las comunidades terapéuticas, programas de metadona, y otros programas
TP y alcoholismo. En los individuos alcohólicos puede encontrarse en mayor o menor grado toda la psicopatología.
Los TP tienen importancia en el tipo de alcoholismo, el desarrollo del alcoholismo, los distintos tipos de bebedores
y su tratamiento.
Tratamiento
Clásicamente ha existido una inhibición terapéutica ante los TP. Hay profesionales que al considerarlos como una
variación del rango normal de comportamiento entendían que no existían muchas posibilidades de intervención.
Otros que al ser de origen genético o hereditario estaban poco sujetos a la influencia de los fármacos. Creemos
que los tratamientos de estos trastornos se deben de hacer desde una perspectiva integradora, partiendo de un
diagnóstico preciso de cuales son los problemas personales o de relación que estos TP provocan y que
mecanismos de intervención sobre estos tenemos, aplicando abordajes de las diferentes escuelas existentes
( modificar cogniciones erróneas con la terapia cognitiva, modular el afecto con fármacos, proporcionar
estrategias de habilidades sociales, utilizar ansiolíticos o bajas dosis de neurolépticos para los casos con intensa
ansiedad o angustia, etc.). Creemos que en general el abordaje integral de estos trastornos puede ser el que
origine un mejor pronóstico. Estudiaremos dentro de cada apartado las propuestas concretas para cada TP.
Los TP que hacen sufrir al que los padece (obsesivo-compulsivo, histriónico, dependiente, evitador) es más
probable que impliquen al paciente en el tratamiento y estén más dispuestos a colaborar en diferentes estrategias
psicoterapéuticas. Por otro lado, los pacientes con TP que tienen bajo insight de su trastorno (narcisista, límite,
esquizotípico, paranoides, esquizoides, antisocial, pasivo-agresivo), estarán menos dispuestos a colaborar, no
buscaran ayuda por si mismos y normalmente será la familia quién lo solicite. En estos casos las estrategias
farmacológicas pueden ser las únicas con que podamos contar.
En el uso de la psicoterapia, en la mayoría de casos, no es realista establecer como objetivo un cambio
fundamental de estilo de personalidad. Una meta más práctica es disminuir la rigidez de los rasgos desadaptativos
y reducir su interferencia con el funcionamiento cotidiano y con las relaciones significativas. Las psicoterapias de
orientación interpersonal son especialmente adecuadas, ya que los TP se suelen manifestar en la relación con los
demás. Las distintas técnicas incluyen terapias de grupo, de pareja, y sistémico-estratégicas. La terapia de grupo
ayudará a reconocer la rigidez del estilo interpersonal del paciente y el efecto que despierta en otras personas. La
terapia de pareja puede ser necesaria, pues el cónyuge puede estar reforzando los rasgos desadaptativos de un
paciente y dificultando el cambio.
Las terapias de conducta y cognitiva a menudo resultan útiles. Este tipo de tratamientos centrados en la conducta
permiten obtener un efecto generalizado. El empleo del moldeamiento, la desensibilización sistemática, las
técnicas de exposición y el manejo de contingencias pueden ayudar a iniciar cambios positivos.
Los estudios sobre tratamiento farmacológico de los TP son escasos y con problemas metodológicos (pocos
pacientes, sin grupo control, casos mixtos, con comorbilidad con otros trastornos, etc.). En la actualidad se tiende
más a tratar síntomas específicos, que el trastorno global ( DeBatista y Glick, 1995). La intervención
farmacológica puede ayudar a corregir alteraciones neuroquímicas o controlar los síntomas lo suficiente como
para permitir aplicar otras técnicas psicoterapéuticas (Widiger y Frances, 1988).
Bibliografía
Agüero A. (1998): El trastorno de conducta en la infancia como precursos del trastorno antisocial del adulto.
Estudios de seguimiento a medio y largo plazo. Necesidad de programas preventivos. En psiquiatría.com (revista
electrónica: www.psiqiatría.com), vol2, num 3.
Bear D., Freeman R. & Greenberg M.(1994): Changes in personality associated with neurological disease, cap 28,
En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company, Philadelphia, ed. Revised.
Bernardo M.y Roca M. (1998): Trastornos de la personalidad. Edit. Masson. Barcelona.
Cabrera, C.; Delgado M.; Gonzalez A.; Gonzalez C.; Moreno A.; Pérez E.; Ponte N.; Sanz A.; Sierra A. (1993): Los
trastornos de personalidad, un reto diagnóstico y terapeútico para los años 90. Psiquiatría Pública. Vol 5, núm. 5.
Septiembre-octubre, pp289-300.
Carrasco J.L., Saiz J., César J., López-Ibor J.J. (1994): Monoaminooxidasa plaquetaria reducida en buscadores de
sensaciones: un estudio con toreros y desactivadores de explosivos. Psiquiatría Biológica. Vol.1, num. 1, mayoJunio, pp 3-8.
Christopher J. & Cooper S. (1994): Empirical Studies of psychological defense mechanism. Cap 30, En psychiatry,
vol.1m J.P.Lippincott Company, Philadelphia, ed. Revised.
De la Fuente, J.M. (1993): La personalidad borderline. Monografias de psiquiatría, vol.IV, no. 6, nov-dic.
DeBatista C. & Glick I (1995): Pharmacotherapy of personality disorders. Current Opinion in Psychiatry, 8: 102105.
Díaz-Marsá M., Cavero M., Fombellida C., Carrasco J.L. (1997): "Trastornos de personalidad ", en Manual del
Residente de Psiquiatría, tomo I, Madrid, pp1197-1230.
Dio, E. (1993): Trastorno borderline de la personalidad y abuso sexual. Psiquis. Supl.1, pp. 27-33.
DSM-IV, manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.(1995). Ed. Masson.
Esman A.(1994): Dependent and Passive-agressive personality disorders, cap. 26, En psychiatry, vol.1m
J.P.Lippincott Company, Philadelphia, ed. Revised.
Frances A (1994): Introduction to personality Disorders. Cap 14 En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company,
Philadelphia, ed. Revised.
Frosch E. & Frosch J. Frosch J. Frosch W.& Lisser L.(1994): The impulse disorders, cap 25, En psychiatry, vol.1m
J.P.Lippincott Company, Philadelphia, ed. Revised.
Gomez Beneyto M, Villar M, Renovell M, Pérez F, Hernandez M, Leal C y cols.(1994): The diagnosis of personality
disorder with a modified version of the SCID-II in a spanish clinical sample. Journal Personality Disorders; 8: 104110.
González Infante J.M. (1993): La personalidad antisocial. Psiquis, supl.1, pp 35-39.
Ingelmo-Fernández J. (1993): Trastornos de la personalidad: descripción y psicodinámica. Psiquis, supl.1,pp 3952.
Kernberg O. (1994): Narcissistic Personality disorders, cap. 18, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company,
Philadelphia, ed. Revised.
Kernberg O.(1994): Hysterical and Histrionic Personality disorders, cap 19, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott
Company, Philadelphia, ed. Revised.
Koerner K. & Marshall M. (1996): Cognitive and interpersonal factors in borderline personality disorders. Current
Opinion in Psychiatry, 9: 133-136.
Loranger A.(1994) Diagnosis of personality disorders: general consideration, cap 15, En psychiatry, vol.1m
J.P.Lippincott Company, Philadelphia, ed. Revised.
Marin D & Frances A.(1994): Biology of personality, cap 15.1, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company,
Philadelphia, ed. Revised.
Millon T.(1994): The avoidant Personality. Cap 24, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company, Philadelphia,
ed. Revised.
Millon T; Everly J.R. (1996): La personalidad y sus trastornos. Martinez Roca. Barcelona.
Millon T. (1998): Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Editorial Masson. Barcelona.
OMS: (1992): CIE 10, trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditor
Oldham J & Frosch (1994): Compulsive Personality Disorders, cap 22, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott
Company, Philadelphia, ed. Revised
Pichot P. (1977): La personalidad. Egraf.Madrid
Reid W. (1994): Antisocial personality, cap 23 , En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company, Philadelphia, ed.
Revised.
Sánchez P. Y Quemada I. (1998): Trastornos orgánicos de la personalidad. Ponencia Congreso Daño Cerebral. San
Sebastían.
Siever L & Kenneth S. (1994): Schizoid/Schizotypal/paranoid personality disorders, cap 16, En psychiatry, vol.1m
J.P.Lippincott Company, Philadelphia, ed. Revised.
Soloff P.H. et al (1986): Progress in Pharmacotherapy of Borderline Disorders", Archives of General Psychiatry,
43, July, pp 691-697.
Stone M.(1994): Borderline personality disorders, cap 17, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company,
Philadelphia, ed. Revised.
Taylor S. and Livesley J. (1995): The influence of personality on the clinical course of neurosis. Current Opinion in
Psychiatry, 8: 93-97.
Tracie M. (1996): Current Opinion in Psychiatry, 9: 117-120
Tyrer P., Johnson T. (1995): Establishing the severity of personality disorders. Am.J.Psychiatry,153/12 (15931597).
Weissman M. (1994): The epidemiology of personality disorders, cap 15.2, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott
Company, Philadelphia, ed. Revised.
Widiger T. & Hyler S. (1994): Axis I /Axis II Interactions, cap 29, En psychiatry, vol.1m J.P.Lippincott Company,
Philadelphia, ed. Revised.
Widiger T & Frances A.(1988): trastornos de la personalidad. En Tratado de psiquiatría. Ed. Talborr J.; Hales R.;
Yudofsky S. American Psychiatric Press, Cap. 20, pp 613-637.
Yllá, L. (1993): Los trastornos de personalidad. Psiquis, supl.1. pp 11-25.
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