Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.
http://hdl.handle.net/10401/5466
Caso clínico
Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de
insomnio severo comórbido con ansiedad generalizada
Cognitive-behavioural treatment applied to a case of severe comorbid insomnia with generalised anxiety
Ana Mª Bastida de Miguel1*
Resumen
Con este trabajo presentamos un caso clínico de una joven de 29 años que manifiesta serios
problemas para dormir lo que origina una gran carga de ansiedad con numerosas obsesiones
que se generalizan a todos los ámbitos de su vida cotidiana y que le imposibilita llevar una vida
normal tanto en su ámbito personal como familiar o laboral. La alta prevalencia así como las
manifestaciones clínicas altamente alarmantes que subyacen a este trastorno ponen de
manifiesto la necesidad e importancia de realizar una intervención lo más temprana posible de
tal forma que permita controlar una sintomatología que puede llegar a resultar altamente
incapacitante en un gran número de funciones tanto a nivel orgánico como psicológico y
comportamental. El tratamiento cognitivo-conductual aplicado así como la implicación de la
paciente en la intervención psicoterapéutica fueron fundamentales a la hora de obtener unos
resultados positivos que se mantuvieron durante un periodo de seguimiento de 3 años.
Palabras claves: Tratamiento cognitivo-conductual, insomnio, ansiedad generalizada,
obsesiones, pensamientos positivos.
Abstract
This study presents the clinical case of a young, 29-year-old woman with serious sleeping
problems arising from a high degree of anxiety accompanied by numerous obsessions
generalised in terms of all areas of her daily life and which make carrying out a normal life
impossible, whether personally, in terms of her relationship with her family or professionally.
The high prevalence along with the highly alarming clinical manifestations that underlie the
disorder clearly show the essential and important nature of ensuring intervention as soon as
possible. This allows for the control of a series of symptoms that may turn out to be highly
incapacitating in the context of a range of functions, whether organic, psychological or
behavioural. The cognitive-behavioural treatment applied alongside the patient's involvement in
the psychotherapeutical intervention were fundamental in achieving positive results that were
maintained over a monitoring period of 3 years.
Keywords: Cognitive-behavioural treatment, insomnia, generalised anxiety, obsessions,
positive thinking.
Recibido: 20/02/2012 Aceptado: 07/03/2012 Publicado: 09/03/2012
* Correspondencia: bastidademiguel@disatex.net
1 Licenciada en Psicología, Máster en Psicología Clínica, Psicoterapeuta por la EFPA, Postgrado en
Medicina Psicosomática y Psicología de la Salud
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2012 Bastida de Miguel AM.
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Objetivos
Describir un caso de insomnio comórbido con ansiedad generalizada en el que se pudo
comprobar, a través de varias sesiones, que tanto la activación cognitiva como la fisiológica y la
motora ejercieron un papel de extraordinaria importancia tanto en la génesis como en el
mantenimiento de las dificultades a la hora de conciliar el sueño o a la hora de mantener un
sueño reparador y saludable. Con este caso ponemos de manifiesto el papel que juegan las
anticipaciones y sobrevaloraciones catastróficas, los alarmantes pensamientos intrusivos
acontecidos tanto en el momento de acostarse como a cualquier hora del día, la excesiva
actividad mental y fisiológica que acompañan al trastorno, la ansiedad extrema que se genera...
Todo ello puede precipitar y mantener desde trastornos del sueño hasta obsesiones que
terminan por bloquear e incapacitar a la persona que los padece tanto por incrementarse
considerablemente el problema como por generalizarse a todos los ámbitos de su vida.
Introducción
El sueño como elemento reparador se considera una necesidad básica para la supervivencia del
organismo al igual que lo son los alimentos o el oxígeno que respiramos. Nadie puede dejar de
dormir sin sufrir las consecuencias al igual que nadie puede dejar de comer o de respirar
prolongadamente. El dormir es una actividad que puede verse perturbada por múltiples
variables físicas, psicológicas o ambientales que pueden ocasionar diferentes trastornos del
sueño, siendo el insomnio uno de los más relevantes tanto por su frecuencia (el 25% lo padece
en mayor o menor medida) como por el sufrimiento o por las molestias físicas, psicológicas y
comportamentales que genera. Es importante tener en cuenta que el término insomnio
"ausencia total del sueño", si lo tomamos en el sentido literal, es incorrecto dado que es
absolutamente imposible que se dé una ausencia total del sueño durante periodos prolongados
de tiempo, "sí puede padecerse privación pero nunca ausencia total y prolongada".
Según el DSM-IV el insomnio primario se caracteriza por
A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un
sueño reparador, durante al menos 1 mes.
B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el
trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una
parasomnia.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o de una enfermedad médica.
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Según el CIE-10 el insomnio no orgánico se caracteriza por
Estado caracterizado por una cantidad o calidad del sueño no satisfactorias, que persiste
durante un considerable período de tiempo. La diferencia con lo que se considera habitualmente
como cantidad normal de sueño no debería ser el elemento principal para un diagnóstico de
insomnio dado que algunas personas (con escasas necesidades de sueño) duermen una cantidad
mínima de tiempo y no se consideran a sí mismas como insomnes. Por otro lado, hay enfermos
que sufren intensamente a causa de la mala calidad de su sueño, mientras que la cantidad del
mismo es valorada subjetiva u objetivamente como dentro de límites normales.
Entre los insomnes la queja más frecuente es la dificultad para conciliar el sueño, seguida de la
de mantenerlo y la de despertar precoz. Lo característico es que se presenta tras
acontecimientos que han dado lugar a un aumento del estrés vital. Tiende a prevalecer más
entre las mujeres, los enfermos de edad avanzada y aquellas personas con trastornos
psicológicos o que se encuentran en mala situación socioeconómica. Cuando se sufre
repetidamente de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo y una preocupación
sobre sus consecuencias. Esto crea un círculo vicioso que tiende a perpetuar el problema del
enfermo.
A la hora de acostarse los enfermos con insomnio cuentan que se sienten tensos, ansiosos,
preocupados o deprimidos y como si carecieran de control sobre sus pensamientos.
Frecuentemente dan vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a problemas personales,
a preocupaciones sobre su estado de salud o incluso sobre la muerte. A menudo intentan mitigar
esta tensión con la ingesta de fármacos o de alcohol. Por la mañana suelen quejarse de sensación
de cansancio físico y mental y durante el día están deprimidos, preocupados, tensos e irritables y
obsesionados consigo mismos.
Los niños dicen a menudo que tienen dificultades para dormir cuando en realidad el problema
consiste en dificultades de las costumbres y normas de acostarse (más que en un trastorno del
sueño por sí mismo).
Pautas para el diagnóstico
a)
Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo o
sobre una mala calidad del mismo.
b)
Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana durante al
menos un mes.
c)
Preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la noche, sobre el hecho de no
dormir y sobre sus consecuencias.
d)
La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño causa un malestar general o interfiere con
las actividades de la vida cotidiana.
El insomnio es un síntoma frecuente de otros trastornos mentales tales como los trastornos del
humor (afectivos), neuróticos, orgánicos, los debidos al consumo de sustancias psicotropas,
esquizofrénicos y de la conducta alimentaria, o de otros trastornos específicos del sueño tales
como pesadillas. Asimismo, el insomnio puede acompañar a trastornos somáticos en los que
haya dolor o malestar o al consumo de ciertos medicamentos. Si el insomnio se presenta como
uno solo de los múltiples síntomas de un trastorno mental o de una enfermedad somática, por
ejemplo, y no predomina en el cuadro clínico, el diagnóstico debe ser únicamente el del
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trastorno mental o somático subyacente. También tienen primacía diagnóstica otros trastornos
del sueño tales como pesadillas, trastornos del ciclo sueño-vigilia, apnea del sueño o mioclonus
nocturno, aún cuando tengan como consecuencia un deterioro de la cantidad o calidad del
sueño. No obstante, en todos estos casos, si el insomnio es una de las molestias más importantes
y es percibido como un trastorno en sí mismo, deberá codificarse como tal a continuación del
trastorno principal.
La calidad o cantidad del sueño, según la Asociación de Centros de Trastornos del
Sueño puede verse afectada por múltiples factores
1.
Psicofisiológico:
· Transitorio y situacional.
· Persistente.
2.
Asociado a trastornos psiquiátricos:
· Trastornos de la personalidad
· Trastornos afectivos
· Otras psicosis funcionales
3.
Asociado a uso de drogas y alcohol:
· Retirada de depresores del S.N.C.
· Uso continuado de estimulantes del S.N.C.
· Uso continuado o retirada de otras drogas (corticoides, bloqueantes adrenérgicos y
broncodilatadores)
· Alcoholismo crónico.
4.
Asociado a trastornos respiratorios:
· Apnea de sueño.
· Hipoventilación alveolar.
5.
Asociado a mioclonía y síndrome de "piernas inquietas":
· Insomnio producido por mioclonía nocturna.
· Insomnio producido por "síndrome de piernas inquietas".
6. Asociado a otras condiciones médicas, tóxicas y ambientales.
7. Insomnio de inicio en la infancia.
8. Asociado a otras condiciones de insomnio:
· Interrupciones de la fase REM.
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· Registros polisomnográficos atípicos.
· Inespecíficos.
9. Pseudoinsomnio:
· Periodo corto de sueño.
· Quejas subjetivas de insomnio, sin fundamento real.
· Inespecíficos...
Como vemos nos encontramos con variantes a la hora de tener en cuenta este trastorno pero lo
que sí debemos tener claro es que independientemente de cuál sea la causa, tanto si se da
acompañado como si se da aislado será fundamental tratarlo lo antes posible pues con su
mejoría influiremos considerablemente en la solución de otros muchos problemas
concomitantes. Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir,
despertarse muchas veces a lo largo de la noche o mucho antes del momento establecido y no
volver a conciliar el sueño, tener la sensación de no haber descansado suficientemente... todo
ello no tendrá demasiada importancia si se da de forma circunstancial pero puede dar lugar a un
auténtico problema cuando el proceso se convierte en crónico y termina complicando la salud y
la vida de la persona que lo padece.
Según el DSM-IV, el trastorno de ansiedad generalizada puede definirse como preocupación
excesiva, ansiedad y expectación aprensiva sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades, que se prolonga más de seis meses. En este trastorno se presenta sintomatología
tanto cognitiva y fisiológica como motora. La persona puede experimentar tensión muscular,
fatiga, irritabilidad, alteraciones del sueño, palpitaciones, así como conductas de evitación.
También presenta distorsiones cognitivas referidas a una sobrevaloración de la probabilidad de
que ocurra un suceso temido, o sobre su severidad, así como infravaloración de sus recursos de
afrontamiento y de la posibilidad de recibir ayuda de otros. La ansiedad, la preocupación o los
síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad de la persona que la padece.
La ansiedad es quizás uno de los factores que más influencia tiene en el insomnio, cualquier
estado de ansiedad conlleva inevitablemente dificultades para conciliar y mantener el sueño.
Asimismo el hecho de no poder dormir genera una serie de pensamientos intrusivos
amenazantes que incrementan el malestar y con ello las respuestas ansiógenas, generando un
círculo vicioso donde respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras se alteran considerablemente
algo que, sin lugar a dudas, dificulta las condiciones para dormir, para conciliar el sueño o para
mantenerlo. El malestar y el agotamiento diurno que manifiestan los insomnes tiene mucho más
que ver con la ansiedad sufrida, tanto durante el día como durante la noche, que por la propia
ausencia de sueño pues hay que tener en cuenta la influencia de variables cognitivas que dan
lugar a pensamientos obsesivos, recurrentes y directamente relacionados con la dificultad de
dormir y el posterior disfuncionamiento diurno.
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Descripción del caso
Motivo de consulta
Se trata de una señora casada (a partir de ahora María), sin hijos, de 29 años que trabaja en una
oficina como administrativo a la vez que estudia empresariales. Tras llamar su hermana, acude a
consulta tras varios ingresos en urgencias debido a serios trastornos como consecuencia de la
ansiedad generada por no poder dormir ni de día ni de noche. Según comenta el hecho de no
poder dormir le genera tanto malestar ante cualquier motivo que termina por derivar en severos
cuadros ansiógenos acompañados de gran descontrol psicofisiológico sin que pueda hacer nada
para poder evitarlo.
Breve historia personal
Muy buena relación con padres y hermanas así como con suegros y cuñados. No hay
enfermedades importantes, problemas personales o laborales que puedan estar influyendo,
simplemente no puede dormir y esto hace que durante el día cualquier cosa le altere y la lleve a
perder totalmente el control. A nivel orgánico no hay nada que resaltar, año y medio antes de
acudir a consulta ingresó en urgencias debido a su primer ataque de ansiedad y a partir de ahí se
han dado varios ingresos más. Se preocupa por todo, por el trabajo, por la familia,
continuamente tiene que controlar todo y resolverlo todo, no soporta la incertidumbre, la
impuntualidad, el cambio de planes, la improvisación..., le encanta acudir a su pueblo natal (a
unos 20 km de donde reside actualmente), su marido quiere tener niños pero a ella de momento
no le apetece porque quiere seguir con el trabajo y con los estudios, no tiene quien le ayude y
sobre todo no quiere quedarse embarazada en sus actuales circunstancias. Según ella no
entiende el porqué de lo que pasa, pero cuando va a dormir lo primero que piensa es: "A que me
pasa" y se cumple pues efectivamente no puede dormir.
Las obsesiones-compulsiones forman parte de su vida, si su marido (a partir de ahora Pepe) se
mete en la cama a la vez que ella ya no puede dormir, pues no puede poner la TV y entonces no
se puede quedar dormida, si hace determinadas cosas ya no duerme. Cuando no duerme, que
últimamente es a diario, busca qué ha hecho para no poder dormir y así no volver a repetirlo,
todo ello hace que cada vez sean más las situaciones causantes del insomnio y que deberá evitar
para que no le vuelvan a afectar.
En una ocasión se llevó a cabo una reunión en la empresa en la que trabaja, ella pensaba que
iban a contar con ella porque el tema era importante, pero vino su superior y le dijo que no
estaba incluida esto la puso muy nerviosa, pensando en los motivos, será que no valgo lo
suficiente, será que me quieren quitar del medio...por lo que tuvo que salir a tomar el aire pues
se asfixiaba, tras darse varias instrucciones del tipo no es para tanto y qué más da, otra vez
será... se le fue pasando pero esa noche ya no durmió. Ahora ni la TV, ni las verbalizaciones que
se dice, ni el comer o no comer, ni el hacer o no hacer determinadas cosas le funciona. Cada vez
se pone más nerviosa y cada vez lo pasa peor por todo. Le han recetado ansiolíticos y somníferos
pero no quiere tomarlos por lo que acude a consulta. Lleva así desde hace año y medio más o
menos, antes de acudir a consulta. Unos 4 años antes le ocurrió algo parecido, tras consultar a
un psicólogo y aconsejada por éste optó por dejar el trabajo pues, según concluyeron, era lo que
en ese momento le producía la ansiedad.
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La entrevista nos aporta las siguientes informaciones
1. Historia del sueño
Inicio del problema: hace más o menos año y medio, no sabe a qué se debe, pero
generalmente se preocupa por todo, trabajo, familia, casa, todo tiene que estar
controlado pues no soporta las improvisaciones, está estudiando y lo hace cuando sale
de trabajar a las 7 de la tarde, no quiere tener hijos por ser muy pronto para ella, pero
el marido comienza a desearlos, según ella no tiene quien le ayude y esto le agobia.
Frecuencia: últimamente a diario.
Repercusiones diurnas: durante el día nervios y angustia por sentirse agobiada, se
levanta con la sensación de no haber descansado pero no dormita nada durante el día,
se mantiene totalmente despierta y en estado de continua alteración nerviosa.
Hábitos de sueño (diurnos y nocturnos): antes se acostaba a las 12 y se
levantaba a las 7. Ahora hace de todo lo que puede para dormir pero no lo consigue,
acostarse a diferentes horas, poner la TV, levantarse, dar vueltas, leer, comer o beber
determinadas cosas...
Tratamientos anteriores y respuesta a ellos: hace años fue a un psicólogo
porque tenía mucha ansiedad, trabajaba en una peluquería en la que delegaron
completamente en ella, esto la agobió tanto que se encontraba fatal, el psicólogo le
recomendó que dejara el trabajo pues según él era el causante. Actualmente no quiere
hacer lo mismo pues le encanta su trabajo, pero tiene miedo de caer enferma.
Enfermedades médicas y fármacos que toma actualmente: las normales,
según ella todas las pruebas que le han realizado no manifiestan ninguna enfermedad
que justifique su estado. El periodo le viene con mucha irregularidad, muy a menudo
presenta herpes y muchos dolores musculares. En cuanto a fármacos algún día toma
somníferos (cuando lleva varios sin días sin pegar ojo, como ella dice) o ansiolíticos,
prescritos por su médico de cabecera, pero no quiere tomarlos pues no quiere tener
que depender de ellos, protector de estómago debido a las muchas molestias que
padece en cuanto come cualquier cosa, analgésicos por presentar continuos dolores
musculares que la llevan al fisioterapeuta prácticamente a diario e infusiones de todo
tipo. No sale de casa sin llevar todo ello en el bolso, por si pudiera necesitarlo en
cualquier momento pues esto la tranquiliza.
Algún otro tipo de trastorno psiquiátrico: ninguno.
Consumo pasado y actual de alcohol y otras sustancias: no fuma (hace 4 años
lo dejó), ni bebe, nada que resaltar
2. Evaluación
A.
En principio, su problema tal y como ella lo define es de insomnio. No puede
dormir y cuando se levanta por la mañana tiene la sensación de no haber descansado.
B.
Datos a destacar:
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·
Está muy preocupada, porque es muy joven, no quiere tomar somníferos ni
ansiolíticos pero no sabe qué hacer.
·
Describe su problema con nerviosismo y ansiedad (perfectamente visible a simple
vista), especialmente cuando toca el tema de las veces que se pone nerviosa ante
situaciones en las que no tiene control y cuando lo tiene porque no quiere que
nada se le escape.
·
Trabaja fuera de casa y dentro aunque el marido le ayuda.
·
Vive en un pueblo cerca de su familia pero le gustaría estar más cerca pues así su
madre le podría echar una mano.
·
No tiene hijos aunque el marido comienza a plantearse tenerlos, cosa que a ella
no le apetece y eso también la pone muy nerviosa. Según manifiesta no se
encuentra en condiciones de tenerlos y eso le aterra.
·
El miedo a no dormir le provoca gran ansiedad y comienza a hacer determinadas
cosas para ver si le funcionan, se duerme con la TV puesta, se acuesta a
determinada hora y si esto le falla hace cualquier otra cosa que en cualquier otro
momento le haya funcionado.
·
No hay problemas familiares, de pareja ni económicos, todo es perfecto, así que
no entiende el porqué le ocurre.
·
Cuando se pone muy nerviosa en el trabajo u otras situaciones se dice, venga que
"tú puedes", "otras veces te ha pasado lo mismo y lo has superado"... hasta que
poco a poco recobra la normalidad y aunque al principio esto le funcionaba
últimamente ya nada le funciona.
·
Cuando le dan los ataques de ansiedad, manifiesta sudores, taquicardia,
temblores, malestar general, falta de oxígeno al no poder respirar...Hasta
terminar en urgencias.
C. Entrevista semiestructurada
La entrevista se utilizó como medio para conocer su historia, para ahondar en los
primeros datos aportados por la hermana y posteriormente en consulta con ella
misma, e intentar a través de ella precisar las situaciones problemáticas concretas.
Con la entrevista se obtuvo el relato del temor a no dormir y no saber qué hacer. En el
relato de estas situaciones el análisis que se realizó pasó por la clasificación de:
1) Respuesta cognitiva: ideas o pensamientos que tenía, que eran del tipo de
"y si me vuelve a pasar", "seguro que hoy me ocurre lo mismo" "a que me pasa"
"es insoportable, si no duermo no podré trabajar"...
2) Respuesta fisiológica: sudores, taquicardia, temblores, malestar general,
falta de oxígeno, muy nerviosa...
3) Por último, Respuesta motora: si no se acuesta el marido con ella, se
queda viendo la tele en el dormitorio e intenta cerrar los ojos, procura
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acostarse a determinadas horas; intenta controlar todo lo que puede para
tener la seguridad de que nada se le escape y pueda provocar el insomnio.
También se analizan los recursos de afrontamiento. No sabe qué hacer pues
nada le funciona. Cuando se pone nerviosa en el trabajo por algo, se dice
"venga que tú puedes hasta que va pasando poco a poco". Esto parece
funcionarle al principio pero cada vez le funciona menos. En general procura
evitar todo aquello que ella supone puede ser causante del insomnio o pueda
ponerla nerviosa.
Las áreas más problemáticas son: no poder dormir, ponerse nerviosa ante situaciones
donde cree no controlar de ahí que toda su obsesión sea tener todo lo que le rodea
absolutamente controlado.
D. Diagnóstico
Tras la evaluación, el primer diagnóstico se realiza a partir de la primera entrevista:
Insomnio con gran carga de ansiedad
A. Temor acusado y persistente a no poder dormir. Preocupación excesiva (diurna y
nocturna) sobre sus consecuencias. Quejas sobre las dificultades para conciliar y
mantener el sueño así como la mala calidad de éste.
B. Cantidad o calidad insuficiente de sueño que produce importante malestar o
interfiere con las actividades sociolaborales.
C. La exposición a la situación temida provoca invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia ante la
idea de tener que acostarse. Alta respuesta de ansiedad con gran nerviosismo,
martilleo en las sienes, se encuentra en general fatal sólo con pensarlo.
D. Reconoce que ese temor es excesivo o irracional, pero no puede con ello, no sabe
qué
hacer.
Intenta evitar acostarse porque piensa que le va a pasar lo mismo que todos los
días y cuando lo hace se confirma pues pasa el tiempo y no puede dormir.
E. Las situaciones ansiógenas las enfrenta pero experimenta muchísima ansiedad,
utiliza autoinstrucciones de ánimo, "yo puedo" "otras veces ha pasado y lo he
superado".
Parece
que
le
funciona.
Normalmente se produce gran anticipación de respuesta que posteriormente se
confirma.
F. Los comportamientos con anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las
situaciones ansiógenas interfieren acusadamente con su rutina normal pues está
continuamente temerosa de que le vuelva a pasar o bien no dormir o darle el
ataque de ansiedad en oficina, conduciendo o en otros lugares lo que le produce
enfado continuo, rabia, mucha angustia, mucho miedo... y un malestar
clínicamente significativo.
G. El estado ansiógeno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej. drogas o fármacos, no bebe, no fuma, no consume drogas, alimentación
equilibrada...) o de una enfermedad física y en principio parece que no hay
presencia de otro trastorno mental.
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E. Conductas problema
Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las
siguientes situaciones:
·
Hora de acostarse (cuando se acerca la hora comienzan las cogniciones
anticipatorias de desastre y las respuestas fisiológicas y motoras, como realizar
determinados comportamientos de control para ver si hay suerte)
·
En la oficina intenta controlarlo todo, para que no haya nada que escape a su
control.
·
Están apareciendo obsesiones-compulsiones cosa que antes no le ocurría, "si
hago esto o lo otro igual esta noche duermo"...
La ansiedad en estas situaciones se caracteriza fundamentalmente por la respuesta a nivel
cognitivo, con pensamientos anticipatorios "seguro que me vuelve a pasar" "voy a dormir, a
ver si hay suerte" "si mi marido se viene a la cama conmigo, fijo que ya no me duermo, se
podía esperar..." (con la consiguiente rabia y enfado cuando su marido se mete en la cama a
la vez que ella), y respuesta a nivel fisiológico que se caracteriza por gran alteración
fisiológica.
Modelo explicativo
Hemos elaborado un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento
del problema
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EL CÍRCULO VICIOSO
A
RESPUESTA COGNITIVA
"Seguro que no duermo esta noche"
"A que me vuelve a pasar"
"Y si me pasa, mañana tengo que trabajar"...
Gran anticipación que posteriormente se
confirma
C
RESPUESTA MOTORA
"ojos como platos"
"pone medios para evitar que vuelva a
ocurrir"... Los recursos que utiliza son
inadecuados lo que hace que se
mantengan las respuestas
B
RESPUESTA FISIOLÓGICA
"Muy nerviosa, taquicardia, temblores,
malestar general, falta de oxígeno, sudores,
dolores musculares..."
La alteración física manifiesta confirma la
cognición
F. Objetivos terapéuticos
·
Aportar la suficiente psicoinformación que nos permita enfrentar los problemas
de una forma más adaptativa.
·
Entrenar en relajación muscular progresiva para posteriormente comenzar con
desensibilización, afrontamiento del problema con recursos adecuados, etc.
·
Entrenar en respiración diafragmática y pulmonar para que pueda servir como
mecanismo de relajación, hasta dominar la relajación muscular progresiva.
·
Obtener un ritmo biológico normal, mediante intención paradójica, control de
estímulos, entrenamiento conductual y cognitivo...
·
Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta (cognitivo,
fisiológico y motor).
·
Trabajar a nivel cognitivo para cambiar los pensamientos relacionados con el
problema, utilizando las técnicas cognitivas que mejor se adecúen a ella.
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G. Autorregistros y cuestionarios utilizados
Test de ansiedad de Hamilton, Test de Sintomatología Física - Cognitiva y
Conductual, Test del sueño, Cuestionario de Oviedo del sueño.
Bitácora de sueño, para valorar qué ocurre realmente y poder trabajar con ello en
la consulta.
Autorregistros que se utilizaron en función de lo que iba ocurriendo:
Autorregistro para detectar ocurrencia y calidad del sueño.
Desarrollo del entrenamiento en relajación comprobando el número y
calidad de los entrenamientos. Se controlará el momento de inicio y el
momento final, valoración subjetiva del estado físico antes de comenzar y
valoración subjetiva del estado físico al finalizar el ejercicio de relajación.
Autorregistro para evaluar los 3 tipos de respuestas ante diferentes
situaciones.
Autorregistro de evolución de progresos de tratamiento y técnicas utilizadas
para conseguirlo.
Modelo ABC
H. Tratamiento psicoterapéutico
El tratamiento a llevar a cabo en principio será:
·
Explicación sobre el diagnóstico y modelo explicativo, definiendo el
problema, su mantenimiento y los objetivos.
·
Entrenamiento en Relajación respiratoria (pulmonar y diafragmática)
para posteriormente pasar a relajación muscular progresiva:
comenzaremos utilizando la relajación mediante respiración, hacemos varias
prácticas en la primera sesión para que ella la practique cuantas más veces mejor
y sobre todo antes de dormir.
·
El "entrenamiento en relajación muscular progresiva" de Jacobson se
aborda también en la primera sesión y en siguientes sesiones para controlar con
EMG en consulta y que pueda servir de biofeedback. Ella deberá practicarla en
casa durante todo el tratamiento, por la noche antes de acostarse, por las
mañanas antes de levantarse o bien a lo largo del día siempre que pueda dedicarle
un tiempo.
·
Reestructuración cognitiva, entrenar en detección de pensamientos que
conducen a la conducta problema dirigida fundamentalmente hacia las ideas
anticipatorias y pensamientos automáticos, intentando cambiar sus
pensamientos, mediante Parada, Detención, Reatribución, Reorientación
cognitiva, etc..
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·
Autoinstrucciones, verbalizando mensajes que le ayuden a calmar su ansiedad
y a reorientar sus cogniciones, ante algunas situaciones muy concretas.
·
Reatribuciones, examinando consecuencias, ventajas y desventajas
desarrollando alternativas a demandas concretas, desdramatizando, etc.
·
Intención
paradójica, tanto cuando no pueda dormir como
intencionadamente para comprobar qué ocurre o para controlar el sueño y el
ritmo biológico normal.
·
Técnicas distractoras como forma de evitar esos pensamientos irracionales e
intentar sustituirlos por otros más adaptativos. Habrá que insistir mucho y desde
aproximaciones cognitivas diversas.
·
Técnicas de sustitución y parada de pensamiento, como forma de
redirigir y controlar
·
Análisis de los éxitos o mejoras y de los fracasos, valorando el grado de
motivación y empeño puesto por ella, así como la eficacia de las diferentes
técnicas empleadas.
·
Exposiciones. Intentaremos someterla a exposición de situaciones que
normalmente evita y pueda considerar como causante de no poder dormir. Tras la
ejecución de estas tareas evaluaremos conjuntamente en las siguientes sesiones
las consecuencias y posibilidades.
·
Autorregistros utilizados a lo largo del tratamiento:
y
1. Bitácora del sueño
2. Autorregistro sobre la relajación
3. Pensamientos automáticos, tanto positivos como negativos,
respuesta fisiológica y motora
4. Listado de lo que ha comenzado a mejorar y estrategias utilizadas
5. Modelo ABC (en este caso demostró ser de gran utilidad)
Información resumida y bibliografía suministrada relacionada con su problema
Esta información se elaboró en base a lo que se iba detectando a lo largo de las sesiones para que
pudiera servirle de orientación además de la bibliografía recomendada (Aprender a relajar es
invertir en salud: Programa para su aprendizaje y puesta en práctica; Estrés, ansiedad,
recopilación de síntomas y alternativas psicoterapéuticas)
Higiene del sueño
1. Ajustar el reloj biológico.
Medidas para regularizar el ritmo del sueño:
·
No ir a la cama hasta que no tengas realmente sueño.
13
Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.
http://hdl.handle.net/10401/5466
·
Seguir un horario regular: al principio levantarte y acostarte a la misma hora todos los
días, incluso los fines de semana (máximo 1 hora +). Esto fortalece el ritmo circadiano.
En cuanto comencemos a mejorar: irte a la cama sólo cuando tengas realmente sueño
pero levantarte siempre a la misma hora aunque no hayas dormido por la noche.
·
No dormir siesta y sobre todo no dormitar durante el día, si te da sueño te lavas la
cara, tomas el aire, haces respiraciones profundas, lo que sea para no dormir.
·
Dormir lo necesario para sentirte descansada al día siguiente (ni +, ni-).
·
Si realmente no puedes dormir, o te quedas en la cama descansando a pesar de no
quedarte dormida pues el organismo descansa, se relaja y se recupera del desgaste
producido a lo largo del día o te levantas y te pones a leer por ej. hasta que tengas
realmente sueño y necesites ir a dormir.
2. Cuidar el entorno
·
Quitar todo aquello que te moleste para dormir: pendientes, reloj... Utilizar ropa de
cama y colchón cómodos.
·
Procurar un aislamiento sonoro y lumínico del espacio donde se duerme, sin TV, sin
radio, la cama es para dormir, es un condicionamiento que tenemos que establecer.
·
Mantener una temperatura
agradablemente fresca).
·
Evitar aparatos eléctricos enchufados en las cercanías de la cama, que puedan hacer
ruido, exceso de luminosidad.
ambiental
adecuada
(preferiblemente
habitación
3. Hábitos generales evitando el consumo:
·
De alcohol (como inductor del sueño causa además fragmentación, despertar precoz,
alteraciones en la arquitectura nerviosa...).
·
De excitantes: café, té, chocolate, bebidas carbónicas o energizantes (no era su caso,
pero se consideró necesario incluirlo dadas las obsesiones que manifestaba).
4. En las horas previas
·
No consumir: alcohol durante las 2 horas antes de dormir, cafeína desde las 16 h. o
durante las 6 h. previas al sueño, tabaco durante las 2 h. antes.
·
Realizar ingestiones moderadas por la noche, no acostarte con hambre ni después de
cenas
copiosas.
Mejor: leche y si te gusta caliente mejor, hidratos de carbono, lechuga y en general
cenas
suaves.
Peor: alimentos muy condimentados, chocolate o grandes cantidades de azúcar.
·
Evitar ingesta excesiva de líquidos o de comida antes de dormir.
·
Realizar actividades durante el día que te resulten relajantes: baños calientes, música
relajante, pasear, leer, andar...
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·
Técnica de relajación todos los días, tanto respiración profunda (para relajar y
oxigenar) como relajación muscular progresiva (hasta que la aprendas y realizarla
antes de dormir y por las mañanas antes de emprender la rutina diaria). Con esto
desactivaremos el sistema de excitación somática (tensión muscular) y sistema
cognitivo y fisiológico.
5. Actitudes
·
Ir a la cama sólo para dormir y mantener relaciones sexuales: no usar la cama para ver
la TV, estudiar o hablar por teléfono se trata de no romper la asociación entre
acostarte y dormir sino todo lo contrario, queremos establecer el condicionamiento
necesario para dormir.
·
Tener en cuenta que el sueño es algo pasivo, no esforzarte en dormir ni obligarte a
conseguirlo. Si no te duermes, te levantas y realizas alguna actividad relajante hasta
que de nuevo entre el sueño. Repite esto durante toda la noche si es necesario.
·
Realizar ejercicio moderado (se logrará un descanso más profundo).
·
A lo largo del día practicar respiración profunda cuantas más veces mejor tanto para
relajar como para oxigenar.
6. Técnicas cognitivas que poco a poco iremos utilizando en función de los
progresos
a) Intención paradójica (La ansiedad por conseguir el sueño y las dificultades que se
encuentran al no conseguirlo pueden retroalimentar la ansiedad y empeorar el
problema pues cuanto más se ansía conciliar el sueño, más se inhibe la aparición del
mismo).
1.
Échate en la cama y apaga la luz.
2. Intenta mantener los ojos abiertos para no dormir. Cada vez que los cierres debes
decirte: "voy a intentar aguantar un poco más".
3. A medida que pasa el tiempo felicítate por permanecer despierta "Así es como debo
hacerlo" "Lo estoy haciendo muy bien".
4. Si empiezas a sentirte irritable por no dormir recuerda: "el plan es mantenerte
despierta: "Lo estoy haciendo muy bien".
5.
Intenta estar despierta todo lo que puedas.
6. Cuando ya veas que no puedes más, déjate llevar.
b) Reestructuración cognitiva: con esto intentaremos reconducir una serie de
disfunciones cognitivas que influyen de manera considerable en el insomnio
Expectativas de sueño poco realistas (lograr 8 horas de sueño todas las noches,
de momento con intentar dormir aunque sea poco es suficiente).
Conceptos equivocados sobre las causas del insomnio (no achacar el insomnio a
diferentes causas que terminen convirtiéndose en obsesiones, "si hago esto, igual
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me pasa" "seguro que me pasa porque mi marido se ha metido en la cama a la vez
que yo" "no puedo hacer esto porque me volverá a pasar"...
Ansiedad que se produce debido al esfuerzo por controlar la cantidad y calidad de
sueño.
Amplificaciones de las consecuencias por una noche de sueño escaso
tendemos a generalizar y anticipar negativamente ("ya estamos otra vez igual, no
voy a poder dormir" "lo mismo que ayer", "no podré funcionar correctamente si
duermo mal una noche"). Es muy importante no sugestionarte con anteriores
ocasiones en las que te costó conciliar el sueño. Ahora tienes unos recursos que
antes no tenías. Ahora comienzas a superar situaciones que antes te venían
grandes...
Para llevarlo a cabo, hay que darse cuenta de estas creencias erróneas y
aprender a desarrollar ideas más positivas y menos intranquilizantes sobre el
tema.
c) Autoinstrucciones y Autoafirmaciones: se trata de emitir verbalización de
palabras que te sugieran lo que debes hacer o sentir de tal forma que te guíen hacia el
pensamiento y el comportamiento adecuado y positivo. Siempre a base de repetir y
repetir hasta automatizar "Puedo hacerlo" "Ahora dispongo de recursos que antes
no tenía" "Si me pongo nerviosa sé lo que tengo que hacer" "María respira, toma
oxígeno" "Para y controla" "No pasa nada porque no pueda dormir, por eso no me voy a
morir, con dormir un poco es suficiente, lo importante es no ponerme nerviosa y si es
necesario me obligo a no dormir hasta que no pueda más" Cada vez que no pueda
dormir me obligaré a no hacerlo pero porque yo lo decida voluntariamente...
d) Autoobservación: se trata de aprender a observarte para detectar cuándo aparecen
las primeras respuestas fisiológicas y así poder romper la cadena en su inicio y poder
controlar las respuestas cognitivas con los pensamientos que se dan y que pueden influir
en las respuestas tanto fisiológicas como motoras.
e) Detención de Pensamiento, también llamado bloqueo o parada de pensamiento. Se
trata de excluir, incluso antes de su formulación, cualquier pensamiento indeseable o
improductivo que genere emociones negativas, e inmediatamente sustituirlo por
otro incompatible, positivo y que resulte útil.
Pensamiento: "Seguro que me pasa" Respuesta: "María NO" "María respira" "Puedo
hacerlo"... Se trata de romper la cadena para evitar que las señales físicas se disparen,
es más fácil controlar cuando comienzan a darse que cuando ya están disparadas.
f) Técnicas de sustitución del pensamiento negativo por uno incompatible o
distractorio. Por ejemplo, en vez de "A que me vuelve a pasar y no puedo dormir", se
sustituye por "Estoy trabajando para resolverlo y lo estoy haciendo lo mejor que
puedo, me siento orgullosa" "Antes no tenía recursos ahora empiezo a tener alguno,
seguro que lo consigo, todo depende de mí y si es necesario seré yo la que me impida
dormir hasta que no pueda más" o cualquier otro pensamiento positivo y que te resulte
útil.
g) Técnicas de Distracción: cambiar la atención desde tu estado interno hacia lo
externo, es decir cualquier cosa que te ayude a disminuir las respuestas fisiológicas,
16
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modificar el estado de ánimo negativo o anticipatorio del problema hacia otro más
positivo, etc.
Por ej. Centrar la atención en los elementos del ambiente verbalizándolos, siendo lo
más detallista posible (por ejemplo, "en esta cafetería hay diez mesas con manteles
blancos, las paredes son azul claro con una ventana cada cuatro mesas. Hay una
señora que...) También puedes volar con tu imaginación a situaciones
enormemente placenteras y relajantes...
Puedes hablar sobre algún tema iniciando una conversación con un amigo, familiar
o compañero de trabajo...
Es muy importante combinar una estrategia de distracción con un ejercicio de
relajación para reducir la ansiedad en casos necesarios (se trata de establecer
nuevas asociaciones utilizando la respiración por ej. como elemento de relajación
hasta que dispongas de mayor control en la progresiva).
h) Aplicación sistemática de reforzadores contingentes a la aplicación de cualquier
técnica que hayas utilizado y que haya resultado ser eficaz. Se trata de valorarlo "Bien
hecho" "Esto sí que me ha funcionado" "Lo he hecho muy bien pero la próxima lo haré
mejor" "Todo es cuestión de esfuerzo y yo no carezco de ello"... Plantarte la medalla y
reconocértelo.
i) Búsqueda de pensamientos positivos con eliminación de los negativos mediante
sustitución, parada, distracción etc. Cuantos más pensamientos positivos generemos
mejor, incluso los registraremos para que aprendamos a detectarlos y puedan
automatizarse. Por ej. "Hoy voy a estar atenta, en cuanto surja algún pensamiento
improductivo voy a practicar con alguna de las técnicas" "Hoy he controlado..." Se trata
de estar atenta a lo que ocurre pero con la mirada puesta en intentar generar el mayor
número de pensamientos positivos y ponerlos en práctica. Anotarlos y de vez en cuando
revisarlos para recordar el progreso que estamos realizando.
j) Terapia racional mediante contrastación, para ver si hay o no una base sólida que
justifique lo que estamos pensando y refutación de ideas irracionales o creencias
irracionales, mediante discusión. Por ejemplo:
1) "Como ayer no pude dormir, seguro que hoy tampoco puedo" 2) "Si se mete Pepe
conmigo seguro que no puedo quedarme dormida"... ¿Qué otras afirmaciones
puedo hacer y que contradigan éstas? Por ejemplo podríamos debatirlo pensando
lo siguiente, 1) "Ayer no tenía estrategias, hoy sí y voy a ponerlas en práctica" 2) "Porque
una vez haya ocurrido una cosa, no tiene porqué volver a ocurrir siempre" 3) "Si no
ocurre lo que temo, lo voy a provocar y así aprendo"
k) Técnica resolución de problemas (técnica para cambiar los tres sistemas de
respuesta y mejorar así tu calidad de vida) Ante un mismo problema podemos
reaccionar de muy distintas formas y en función de ello así nos sentiremos y así
resolveremos. Se trata de aprender a detectar lo que realmente ocurre, seleccionar la
mejor alternativa de entre las posibles, llevarla a la práctica y analizar las consecuencias
para aprender a modificar lo inadecuado y resolver de forma racional y adaptativa
cualquier problema que pueda plantearse o me provoque malestar.
Para aprender a controlar los pensamientos automáticos lo primero que tenemos que hacer es
aprender a identificarlos así como reconocer las señales físicas con las emociones negativas o
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positivas que acompañan y las respuestas motoras. En principio muy básico para ver cómo
respondes: reflejando día, hora y situación. Respuesta cognitiva: pensamientos automáticos
que aparecen en ese momento. Respuesta fisiológica: síntomas físicos con las emociones y
Respuesta motora: acciones llevadas a cabo. Ver ej.
Autorregistro
DÍA Y HORA
SITUACIÓN
R. COGNITIVA
PENSAMIENTOS
R. FISIOLÓGICA
RESPUESTA
SÍNTOMAS QUE MOTORA
APARECEN
¿QUÉ HAGO?
Ej.
Me
voy
a
Lunes a las 12 horas
enfrentar
a
esta Me siento muy bien,
Ej. Nos vamos a
situación y a todas las sin ninguna señal de
dormir
los
dos
que antes me daban ansiedad...
juntos...
miedo...
Nos vamos a la cama,
charlamos un rato,
hago mi relajación y a
dormir
Molestias
en
el
estómago,
Ej. Seguro que no me
palpitaciones,
puedo dormir, a que
temblor...
me pasa lo mismo
Me
siento
que otras veces...
angustiada, asustada,
no puedo respirar...
Me quedo con los
ojos abiertos, me
levanto, me voy al
salón, estoy un rato
sentada, vuelvo a la
cama, me dan las 4 y
me vuelvo a levantar
Martes a las 12 horas
Ej. Me voy a dormir...
Ej. Y si no me
duermo,
"Basta"
"Mejor, así practicaré
las técnicas que estoy
Miércoles a las 12 aprendiendo"
horas
"Cuanto más tarde
Ej. Me voy a dormir... me
duerma
más
tiempo tendré para
practicar"
"Cuanto
más practique mejor
sabré hacerlo"...
Utilizo una técnica
distractora
para
parar
los
pensamientos
Comienzo a sentir negativos,
utilizo
palpitaciones
y autoinstrucciones,
nervios, pero luego utilizo relajación y
muy bien.
discusión de ideas
irracionales. Pongo
en
práctica
los
recursos que estoy
adquiriendo
En función de cómo vayamos evolucionando incluiremos autorregistros para detectar aquello
que vayamos controlando y las técnicas utilizadas para conseguirlo. Ver ejemplos.
18
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Autorregistro para detectar ocurrencia y evolución del sueño
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
Por
la
mañana,
lo
ocurrido
al
acostarme:
Hora a la que
me
voy
a
dormir.
Hora a la que
me
quedo
dormida.
Dificultad para
conciliar
el
sueño,
qué
pienso,
qué
siento y medidas
tomadas.
Tiempo total y
calidad
del
sueño
Hora a la que
me levanto de la
cama dando por
finalizado
el
periodo
de
sueño.
Durante
el
día:
Información
correspondiente
a
la
fatiga
diurna.
Períodos
de
sueño durante el
día.
Duermo durante
el día o qué hago
para no dormir
en
caso
de
darme sueño.
Consumo
de
cafeína y otros
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AUTORREGISTRO DE LOGROS Y ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Haz un listado de qué es lo que has comenzado a Haz un listado de las estrategias que has puesto en
mejorar y que está
funcionamiento para solucionar el problema
relacionado con el problema
AUTORREGISTRO SOBRE TIEMPO DEDICADO A RELAJACIÓN Y VALORACIÓN SUBJETIVA
Tiempo
empleado:
Inicio
Tiempo
empleado:
Finalización
Valoración subjetiva del estado Valoración subjetiva del estado físico
físico antes de comenzar
después de finalizar
Desarrollo de las sesiones
El desarrollo de las sesiones, la evaluación y las técnicas terapéuticas utilizadas pueden verse en
la (Tabla 1). La periodicidad de las sesiones será de una a la semana con una duración de 2h por
sesión.
Tabla
Desarrollo de las sesiones
SESIÓN
Nº
1
PROCESO TERAPEÚTICO
Entrevista inicial para establecer y delimitar el problema.
Le mando para casa: Test de Sintomatología Física-Cognitiva y Conductual
Test de ansiedad de Hamilton
1ª
Test del sueño
Cuestionario de Oviedo del sueño
Inicio Relajación Muscular Progresiva de Jacobson y Relajación mediante respiración
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La entrevista los test y cuestionarios ponen de manifiesto multitud de respuestas cognitivas, fisiológicas y
motoras sintomáticas de gran estrés y ansiedad con numerosos elementos obsesivos de evitación, con
numerosas compulsiones generalizadas a numerosas situaciones y objetos, sin ningún tipo de estrategia
racional de afrontamiento.
2ª
Revisión de lo realizado en semana anterior, explicación del diagnóstico y del tratamiento que llevaremos
a cabo. Revisión de relajación y contrastación con EMG (valores muy altos y dispares). Valoración de los
autorregistros.
Viene muy contenta, le parece imposible lo bien que le está viniendo la relajación. Es capaz de detectar
varias señales físicas. Cambia la imagen: se va a montaña y se ve rodeada de verde con un paisaje muy
agradable.
Le doy por escrito lo que pretendemos conseguir y diferentes estrategias para lograrlo.
Revisión de lo realizado en semana anterior. Revisión de autorregistros. Comprobación de relajación y
contrastación con EMG.
Sigue mejorando y percibiendo mayor control, muy contenta con relajación.
Mejoran sus respuestas cognitivas e introducimos pequeños enfrentamientos y no evitación.
3ª
Las respuestas fisiológicas han mejorado considerablemente según manifiesta verbalmente y a través de
los autorregistros.
El sueño comienza a no provocar tanto malestar.
Introducimos el Modelo ABC pues lo ha entendido bastante bien y lo pone en práctica ante varias
situaciones personales, de trabajo, etc...
Continuamos con relajación y comenzamos con diferencial, dado que manifiesta lo bien que le está
viniendo y las sensaciones tan agradables que le provoca.
Revisión de lo realizado en semana anterior. Revisión de autorregistros.
Con la relajación está encantada, comienza a percibir los beneficios físicos, menor tensión en espalda y
cuello, mayor control de respuestas fisiológicas, comienza a percibir las primeras manifestaciones físicas
de ansiedad y a controlar mediante parada de pensamiento, autoinstrucciones, sustitución, anticipación
de respuesta y sobre todo con relajación.
Sigue mejorando y percibiendo mayor autocontrol.
4ª
Mejoran sus respuestas cognitivas y ampliamos el enfrentamiento y no evitación a cuantas
más situaciones mejor.
Las respuestas fisiológicas han mejorado considerablemente según manifiesta verbalmente y a
través de los autorregistros.
El sueño comienza a controlarse.
El Modelo ABC le resulta de gran utilidad
21
Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.
http://hdl.handle.net/10401/5466
Continuamos con relajación y seguimos con diferencial
Revisión de lo realizado en semana anterior. Revisión de autorregistros.
Revisión de relajación
Revisión de estrategias y técnicas utilizadas (Parada, Respiración, Autoinstrucciones, Autorrefuerzo,
Relajación todos los días, Reatribución, Sustitución...)
Revisión de autocontrol.
Revisión de respuestas cognitivas, fisiológicas (EMG) y motoras. Comprobamos enfrentamientos y no
evitación a distintas situaciones...
Las respuestas fisiológicas han mejorado considerablemente según sigue manifestando verbalmente y a
través de los autorregistros.
5ª a 8ª
El sueño parece mejorar, sigue manifestando alguna anticipación negativa pero la controla. Según
autorregistro duerme lo suficiente y con buena calidad a pesar de sentirse algo nerviosa en lunes, martes y
miércoles resto de semana muy bien.
Con el Modelo ABC se siente muy cómoda y lo pone en práctica ante varias situaciones con resultados
muy satisfactorios.
Seguimos con relajación progresiva y con relajación diferencial. Respiración pulmonar y diafragmática.
La percepción de control sigue incrementándose. Comienza a controlar pensamientos y enfrentamientos a
situaciones ansiógenas. Mejora considerablemente estado de ánimo. No se irrita con tanta facilidad como
antes. No necesita esforzarse tanto para conseguir percepción de control. Cada vez utiliza con más soltura
técnicas como: discusión de ideas, parada de pensamiento y sustitución, autoinstrucciones,
autoafirmaciones, el modelo ABC le sirve de gran ayuda pues le permite percatarse de qué hacer y cómo
ante distintas situaciones, la respiración y la relajación las lleva muy bien (EMG 30-20 baja hasta 6
con facilidad en determinada posición de cabeza frente a primeras medidas 190-230/90-97).
Sigue manteniendo buenos resultados, sigue controlando sueño, enfrentamiento a situaciones.
Viene Pepe y comentamos cómo puede ayudar a María. Le tranquilizo pues está muy asustado porque no
sabe cómo ayudarla cuando ella se pone tan mal. A partir de ahora no contribuir a evitarle
enfrentamientos. Ella sabe muy bien lo que tiene que hacer. Por ello ¡al ataque como él dice!
María sigue mejorando y lo vemos con los autorregistros. Cada vez superando y enfrentándose a más
situaciones.
9ª
Viernes por primera vez tiene mucho sueño, a la mañana siguiente se despierta justo antes de que le
suene el despertador, anteriormente esto nunca le había ocurrido. Normalmente se ponía dos
despertadores por si no se despertaba, en caso de que se quedara dormida, y a pesar de que esto nunca
ocurría.
Miércoles comienza a no tener que forzar el modificar los pensamientos negativos.
Muy contenta por superar las pequeñas crisis. De vez en cuando se pone nerviosa pero no dura mucho.
Jueves reunión en trabajo y no cuentan con ella. Antes hubiera supuesto un ataque de ansiedad
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Bastida de Miguel AM. Psiquiatria.com. 2012; 16:13.
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considerable. Ahora se pone nerviosa y con algo de angustia pero lo controla. Utiliza parada de
pensamiento, respiración, autoinstrucciones y reatribución.
Sábado Se presenta una situación muy complicada: esquiando se mete en una pista roja y cuando se da
cuenta se bloquea, comienza a temblar, a sudar, con gran pánico, su hermana la anima a seguir pero se
queda bloqueada y muy asustada. Tras parada de pensamiento, respiración autoinstrucciones y
autorrefuerzo controla la situación y baja sin problemas. Se aplica una medalla y se percata que ha sido
capaz de controlar y superar una situación que anteriormente hubiera supuesto tener que pedir ayuda y
posiblemente terminar en urgencias, con lo que esto hubiera supuesto pues podría haber generado una
nueva fobia y evitación a seguir esquiando.
Domingo: esa misma noche se vuelve a presentar "Y si no duermo"... con anticipación de posible noche
de insomnio. Consigue superarlo utilizando las técnicas que va interiorizando más discusión de ideas.
Comienzan a producirse pensamientos positivos respecto a la hora de dormir.
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
