Uso de sustancias, impulsividad y trauma en
pacientes con trastornos del comportamiento
alimentario: una tríada de riesgo para
comorbilidades complejas que afectan el
pronóstico
Resumen
Maritza Rodríguez Guarín
Introducción: Pocos estudios han explorado en una población clínica de pacientes que
reciben tratamiento ambulatorio para trastornos del comportamiento alimentario (TCA) las
variables abuso o dependencia de sustancias, antecedentes de trauma y multiimpulsividad
y su impacto en la adherencia al tratamiento y el pronóstico. Este estudio pretende hacerlo
en pacientes colombianos con TCA, para analizar su impacto en la frecuencia de recaídas o
deserción temprana del tratamiento. Método: Se estudiaron 578 pacientes de ambos sexos
que ingresaron en forma consecutiva al programa ambulatorio EQUILIBRIO de la ciudad
de Bogotá entre junio de 1997 y diciembre de 2007 para el tratamiento de su patología alimentaria, mediante la Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (SCID 1). Resultados: Al
ingreso, 201 pacientes presentaban anorexia nerviosa; 220, bulimia nerviosa; 121, trastorno
por atracones de alimentación, y 36, cuadros incompletos de anorexia o bulimia. En 108
existían problemas relacionados con sustancias en el momento de ingresar al tratamiento
(alcohol, marihuana, cocaína u otros estimulantes). Del grupo principal 111 se autolesionaban periódicamente. Conclusión: La presencia de abuso de sustancias y el antecedente
de traumas tempranos se asocian a un patrón complejo de comorbilidades de predominio
impulsivo y afectivo con mayor riesgo de intentos de suicidio, otros comportamientos parasuicidas, recaídas o abandono temprano del tratamiento. Esta situación hace necesario el
manejo específico de las comorbilidades.
Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria, trastornos relacionados con sustancias, comorbilidad, pronóstico.
Title: Drug Use, Impulsivity, and Trauma in Patients with Eating Disorders: a Triad of
Risks for Complex Comorbidities affecting the Prognosis
Abstract
Introduction: Few studies have explored, in a clinical population of patients receiving outpatient treatment for eating disorders (ED), the variables drug abuse and dependency, history of
trauma, and multi-impulsivity, and their impact on treatment compliance and prognosis. The
Médica psiquiatra. Epidemióloga clínica. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Directora
científica del Programa EQUILIBRIO para trastornos alimentarios, Bogotá, Colombia.
420
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
Uso de sustancias, impulsividad y trauma en pacientes con trastornos del comportamiento alimentario...
objective of this study is to do so and analyze
their impact on relapse frequency and early
treatment dropout. Method: 578 male and
female patients, who consecutively entered
the outpatient program EQUILIBRIO in Bogotá between June 1997 and December 2007
to be treated for their eating disorders, were
studied using the DSM-IV Structured Clinical
Interview (SCID 1). Results: On entry, 201 patients presented with nervous anorexia; 220
with nervous bulimia; 121 with food gorging
disorder; and 36 with incomplete pictures of
anorexia or bulimia; 108 had drug-related
problems (alcohol, marijuana, cocaine and
other stimulants) at the time of entry to the
program. Of the main group 111 periodically
self-injured. Conclusion: The presence of drug
abuse and trauma history is associated with
a complex pattern of predominantly impulsive
comorbidities, with a higher risk for suicide
attempts, other parasuicidal behaviours,
relapses or early treatment dropout. This
situation makes it necessary to manage each
comorbidity specifically.
Key words: Eating disorders, drug-related
disorders. comorbidity, prognosis
Introducción
La presencia de los trastornos
relacionados con el uso de sustancias
(TRUS) en los pacientes que buscan
tratamiento por trastornos del comportamiento alimentario (TCA) ha
sido ampliamente descrita (1-10).
Herzog señala una prevalencia global
de abuso o dependencia de sustancias en el 17% de pacientes con TCA,
con predominio en aquellas con síntomas purgativos y bulímicos, y una
frecuencia mayor de abuso de cocaína, anfetaminas y marihuana (1).
De igual manera, Bullik reportó
una mayor tasa de consumo de alcohol en las pacientes con anorexia
subtipo purgativo o con bulimia
nerviosa (BN), y señaló un inicio
primario del TCA en las dos terceras
partes de los casos. Los rasgos de
personalidad predominantes encontrados en estas pacientes fueron
disregulación de la ansiedad, impulsividad y perfeccionismo (10).
Igualmente, estas dos expresiones del comportamiento, analizadas en estudios epidemiológicos
con muestras comunitarias y más
recientemente en una muestra muy
grande de jóvenes estudiantes de
secundaria en Estados Unidos,
revelaron que existe una asociación entre patrones disfuncionales
de comportamiento alimentario y
abuso de cigarrillo, alcohol e inhalables en mujeres, y de marihuana,
esteroides e inhalables en varones.
Aunque la fortaleza de la asociación
es mayor en muestras clínicas que
comunitarias, los hallazgos son altamente preocupantes (11,12).
Esta asociación también ha sido
explorada en 549 pares de gemelas
monocigóticas y 375 dicigóticas. Los
hallazgos revelaron que el 21,3% de
las sujetos abusaban de sustancias
como Cannabis, sedativos, estimulantes, cocaína, opiáceos o inhalables.
Un 5% eran bulímicas y un 1,23%
tenían ambos tipos de trastornos. El
neuroticismo, la depresión mayor y el
abuso sexual infantil fueron las tres
variables asociadas significativamente con la coocurrencia de BN y abuso
de sustancias (13).
Con relación al impacto de esta
comorbilidad en el pronóstico, los
estudios disponibles han planteado
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
421
Rodríguez M.
que la severidad de la depresión y
el abuso de sustancias constituyen
factores predictores de suicidio en
pacientes con TCA y señalan el abuso de sustancias como uno de los
predictores de recaída en pacientes
con TCA en remisión. De manera
inversa, también se ha descrito que
las pacientes con TCA tienen mayor
riesgo de desarrollar problemas relacionados con el abuso de alcohol a
lo largo de su evolución (2,9,14).
Por otra parte, también se ha
descrito la existencia de una expresión más amplia de comportamientos
impulsivos en pacientes con TCA. Los
comportamientos automutilatorios y
otras expresiones de impulsividad en
pacientes con TCA han sido reportados entre el 25,4% y el 55,2% (15-21).
Sin embargo, pocos estudios han explorado en una misma población de
pacientes estas tres variables (abuso
o dependencia de sustancias, antecedentes de trauma y multiimpulsividad) y su impacto en la adherencia
al tratamiento y el pronóstico.
El presente trabajo pretende
examinar la asociación entre los
TRUS, los comportamientos impulsivos y el antecedente de experiencias traumáticas en una población
clínica de pacientes colombianos
que reciben tratamiento ambulatorio para TCA y analizar su impacto
en la frecuencia de recaídas o deserción temprana
Sujetos
Se estudiaron 578 pacientes
de ambos sexos que ingresaron
422
en forma consecutiva al programa
ambulatorio EQUILIBRIO, de la
ciudad de Bogotá, Colombia, entre
junio de 1997 y diciembre de 2007
para tratamiento de su patología
alimentaria.
Método
Todos los pacientes fueron evaluados y tratados de igual manera,
de acuerdo con el protocolo ambulatorio del programa EQUILIBRIO para
TCA y trastornos relacionados, implementado por un equipo terapéutico multidisciplinario. La evaluación
inicial incluyó la Entrevista Clínica
Estructurada del Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) para realizar diagnóstico del TCA y demás comorbilidades
actuales, realizada por un psiquiatra
entrenado, y fue complementada con
pruebas de laboratorio, el Inventario
de Depresión de Beck, la Escala de
Depresión de Hamilton, la Escala
para Obsesiones y Compulsiones de
Yale Brown (YBOCS) y su variante
adaptada para TCA (YBC-EDS) y el
Cuestionario de Imagen Corporal
(BSQ).
Adicionalmente, se realizó una
evaluación cognoscitivo-comportamental, una evaluación nutricional
y una entrevista con la familia.
Todos los pacientes recibieron una
sesión semanal de psicoterapia cognoscitivo-comportamental, una cita
semanal con psiquiatría para el manejo de las comorbilidades, dos citas
mensuales con nutrición, dos citas
mensuales de psicoterapia de grupo
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
Uso de sustancias, impulsividad y trauma en pacientes con trastornos del comportamiento alimentario...
y una sesión psicoeducativa con la
familia. La frecuencia de las citas
fue espaciándose de acuerdo con el
logro de las metas terapéuticas a lo
largo del proceso.
La información fue corroborada
por una entrevista familiar directa.
El antecedente de experiencias
traumáticas se realizó mediante
preguntas estructuradas al paciente
y a sus familiares. En los pacientes
que presentaban comorbilidades
ansiosas o afectivas mayores se
utilizaron inhibidores selectivos de
recaptura de serotonina o estabilizadores del ánimo, según el caso.
La totalidad de los pacientes y sus
familiares otorgaron el consentimiento informado para la realización del estudio.
Análisis estadístico
Se recopiló la información en
una hoja de Excel® que posteriormente fue analizada con el paquete
estadístico STATA 9. Se analizaron
frecuencias simples, análisis bivariados y multivariados, corriendo un
modelo de regresión logística para
explorar asociaciones, descartar potenciales interacciones y variables
de confusión.
Para explorar asociaciones se
usó la prueba estadística chi cuadrado (2) y se definió un nivel de
significancia menor de 0,05. Como
medida de la magnitud de la asociación se utilizó el Odds Ratio con sus
respectivos intervalos de confianza
del 95%
Resultados
Fueron estudiados 578 pacientes, 27 varones (4,67%) y 551
mujeres (95,3%) entre los 7 y los
51 años de edad (media 21,4±7,5).
Todos de procedencia urbana. De
ellos 250 (43,2%) eran menores de
18 años de edad.
Tipo de trastornos del comportamiento alimentario
De los pacientes, 201 tenían al
ingreso a tratamiento una anorexia
nerviosa (98 de tipo restrictivo y
103 combinada con atracones o
purgas); 220, BN; 121, trastorno
por atracones de alimentación, y 36,
cuadros incompletos de anorexia o
bulimia.
Trastornos relacionados con uso de
sustancias
En 108 (18,7%) de los pacientes, la entrevista clínica estructurada y la entrevista familiar reveló la
existencia de problemas relacionados con sustancias (abuso o dependencia) en el momento de ingresar
al tratamiento. Correspondieron el
8% a alcohol, 3% a marihuana, 3% a
cocaína u otros estimulantes, 1% a
otras sustancias y un 3% abusaban
de dos o más. De ellos 37 (34,2%)
completaban criterios para dependencia a alguna de las sustancias
que consumían, que en su orden de
importancia fueron alcohol, marihuana, cocaína y anfetaminas.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
423
Rodríguez M.
La edad no estuvo relacionada de
manera significativa con el abuso de
sustancias. El 17,2% de las menores
de 18 años de edad abusaban de sustancias frente al 20% de las mayores
de 18 (2=0,62; p<0,42). Tampoco se
observaron diferencias con relación
al sexo (2=0,23; p<0,62).
Se encontró un predominio de
pacientes con síntomas purgativos
en los que abusaban de sustancias.
El 91,6% de los pacientes con TRUS
tenían subtipos purgativos del TCA
frente al 8,3% de los pacientes
sin síntomas bulímicos (2=13,8;
p<0,0002).
Conductas de suicidas y
automutilación
Del grupo estudiado, 78 sujetos
(13,5%) tuvieron en algún momento
un intento de suicidio. 134 (23,2%)
se autolesionaban periódicamente:
45 se cortaban en antebrazos o piernas, 22 se golpeaban contra superficies, 21 se cortaban y golpeaban de
modo simultáneo o alternante, 4 se
producían quemaduras con cigarrillos o cera caliente y 19 se mutilaban
los dedos hasta sangrar o causarse
dolor. El 55,5% de los que abusaban
de sustancias frente al 15,7% de los
no abusadores se autolesionaban de
alguna forma. Esta asociación fue
significativa (2=43,2; p<0,000).
El intento de suicidio también fue mayor en los pacientes
con TRUS. El 33,3% de los que lo
tenían frente al 9% de los que no
abusaban de sustancias intentaron suicidarse en algún momento
424
de su vida (2=44,6; p<0,0000). Las
automutilaciones, además, se asociaron significativamente con la exposición a experiencias traumáticas
(2=14; p<0,000), con tener un PTSD
(2=10,7; p<0,001) y con síntomas
bulímicos (2=11; p<0,001).
Comorbilidades y otras variables
de riesgo
La mitad de los pacientes con
TCA y abuso o dependencia de sustancias reunieron criterios diagnósticos para algún tipo de trastorno
bipolar, mientras que sólo el 14,1%
de los no abusadores de sustancias
fueron diagnosticados como bipolares. Esta asociación fue altamente
significativa ( 2=68,8; p<0,000).
Otras variables asociadas significativamente con el abuso de sustancias fueron la cleptomanía (2=26,2;
p<0,000) y el trastorno obsesivocompulsivo (2=4,6; p<0,031).
Solamente en 83 de los 578
pacientes (14,3%) se encontraron
criterios clínicos para diagnosticar
un trastorno por estrés postraumático. No existen diferencias significativas en estas tasas dependiendo
de la presencia o ausencia de TRUS
(2=0,24; p<0,61). En relación con
las comorbilidades del eje II, el trastorno límite de la personalidad fue
el más significativo. El 33% de los
abusadores de sustancias frente al
2,5% de los no abusadores reunieron
criterios para el diagnóstico de este
tipo de trastorno de la personalidad
(2=108,7; p<0,000) seguidos por el
trastorno de personalidad histriónico
(2=4,9; p<0,026). (Véase Tabla 1).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
Uso de sustancias, impulsividad y trauma en pacientes con trastornos del comportamiento alimentario...
Tabla 1. Análisis bivariado entre abuso o dependencia de sustancias y
otras posibles variables de riesgo en 578 pacientes con TCA
Variable
Trastorno bipolar
Trastorno depresivo
mayor
Trastorno obsesivocompulsivo
Cleptomanía
Núm. (%)
en
abusadores
n=108
Núm. (%)
en no
abusadores
n=470
54 (50)
66 (14,1)
68,8
42 (38,8)
225 (47,9)
53 (49,1)
OR
IC 95%
0,000*
6,1
3,8 - 9,6
2,85
0,09
0,7
0,4 - 1,1
293 (62,3)
4,63
0,031*
0,6
0,4 - 0,9
2
p
21 (19,4)
23 (4,9)
26,2
0,000*
4,7
2,5 - 8,7
Tricotilomanía
Trastorno de estrés
postraumático
Automutilaciones
8 (7,4)
18 (3,83)
2,58
0,10
2,0
0,8 - 4,6
14 (13)
69 (14,7)
0,24
0,61
0,8
0,4 - 1,6
60 (55,5)
74 (15,7)
43,2
0,0000*
4,3
2,7 - 6,7
Intento de suicidio
Subtipo purgativo
del TCA
Abuso sexual
infantil
Trastorno de personalidad limítrofe
Trastorno de personalidad narcisista
Trastorno de personalidad histriónica
Trastorno de personalidad dependiente
Trastorno de personalidad evitativa
Trastorno de personalidad obsesiva
36 (33,3)
42 (9)
44,62
0,0000*
5,1
3 - 8,4
99 (91,6)
116 (24,7)
13,8
0,0002*
3,6
1,8 - 7,2
27 (25)
74 (15,7)
5,21
0,022*
1,7
1,1 - 3
36 (33,3)
12 (2,5)
108,7
0,000*
19,0
6 (5,5)
13 (2,7)
2,2
0,14
2,1
0,8 - 5,4
4 (3,7)
50 (10,6)
4,93
0,026*
0,3
0,11 - 0,9
5 (4,7)
24 (5,1)
0,03
0,84
0,9
0,2 - 2,3
3 (2,8)
12 (2,5)
0,02
0,88
1,1
0,3 - 3,7
4 (3,7)
39 (8,3)
2,65
0,10
0,4
0,1 - 1,2
9,5 - 37,8
* p< 0,05; 2: chi cuadrado test; OR: odds ratio; IC=intervalo de confianza.
Eventos traumáticos previos
De los pacientes estudiados,
210 (36,3%) reportaron, por lo menos, un evento traumático previo a
la aparición de los síntomas alimentarios; 101, abuso sexual temprano;
14, atracos a mano armada; 51,
secuestro, amenazas de secuestro
o boleteo extorsivo al paciente o su
familia; 16, homicidio de algún familiar en circunstancias violentas;
64, ser víctimas de maltrato físico, y
26 mujeres tuvieron un aborto provocado experimentado de manera
traumática.
Además del abuso sexual, 57
pacientes (9,8%) presentaron alguna otra forma de evento traumático
o varios de ellos. El antecedente
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
425
Rodríguez M.
de experiencias traumáticas se
asoció predominantemente con
los síntomas purgativos del TCA
(2=6,8; p<0,009), pero no sucedió
lo mismo con el PTSD, cuya asociación con subtipos purgativos no fue
significativa (2=1,21; p<0,27).
El 44,4% de los que abusaban
de sustancias frente al 34,4% de
los no abusadores reportaron algún
evento traumático (2=3,7; p<0,05).
El antecedente de abuso sexual
infantil (2=5,2; p<0,022), el aborto
provocado (2=7; p<0,008) y las
amenazas de secuestro al paciente o
su familia o las amenazas extorsivas
se asociaron significativamente con
abuso o dependencia de sustancias
(2=4,2; p<0,04), así como lo refleja
la Tabla 2.
Recaídas y/o abandono temprano
del tratamiento
De los 578 pacientes evaluados,
420 ingresaron a tratamiento. Los
restantes fueron referidos a hospitalización, otros programas o no
aceptaron ingresar. De estos, 116
(27,6%) presentaron recaídas del
TCA luego de por lo menos ocho
semanas continuas de haber controlado los síntomas clave. Tener
recaídas y abusar de sustancias
estuvieron asociadas significativamente ( 2=9,2; p<0,002). El
riesgo de recaer en las pacientes
abusadoras fue el doble comparado con aquellos que no abusaban
de sustancias (OR=2,15; IC 95%:
1,3-3,5).
Tabla 2. Análisis bivariado entre abuso o dependencia de sustancias y experiencias traumáticas previas en 578 pacientes con TCA
Núm. (%)
en
abusadores
n=108
Núm. (%)
en no
abusadores
n=470
2
p
OR
IC 95%
48 (44,4)
162 (34,4)
3,77
0,050*
1,50
1- 2,3
Abuso sexual
27 (25)
74 (15,7)
5,21
0,022*
1,80
1,1-3
Atracos
1 (0,93)
13 (2,76)
1,25
0,26
0,32
0-1,9
15 (13,8)
36 (7,6)
4,23
0,04*
1,94
1,03-3,7
3 (2,78)
13 (2,77)
0,00
0,99
1,00
0,3-3,3
Variable
Cualquier evento
traumático
Amenazas de
secuestro/boleteo
extorsivo
Homicidio de
pariente cercano
Aborto provocado
10 (9,26)
16 (3,4)
7
0,008*
2,90
1,3-6,4
Maltrato físico
16 (14,8)
48 (10,2)
1,88
0,16
1,50
0,8-2,8
Ambos tipos de
trauma (sexual y
exposición a actos
de violencia)
16 (14,8)
41 (8,55)
3,66
0,05
1,82
0,98-3,4
* p<0,05.
426
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
Uso de sustancias, impulsividad y trauma en pacientes con trastornos del comportamiento alimentario...
Los pacientes impulsivos que
han intentado suicidarse recaen
más del doble de las veces (OR=2,6;
IC 95%: 1,5-4,5), igual que en los
que se autolesionan (OR=2,6; IC
95%: 1,6-4,2). El riesgo de recaer no
alcanzó proporciones significativas
dependiendo del tipo de trauma.
Además, 72 sujetos (17,1%) desertaron prematuramente del tratamiento. De igual forma, se encontró una
asociación estadísticamente significativa entre abusar de sustancias y
desertar (2=6,4; p<0,011).
El riesgo de desertar prematuramente también fue el doble en
aquellos con TRUS, comparados con
los que no consumían sustancias
(OR=2,07; IC 95%: 1,2-3,6). Los
automutiladores también tienen un
mayor riesgo de abandono temprano del tratamiento (OR=1,7; IC 95%:
1,01-3,1) y fue y del triple en pacientes con trauma doble (OR=3,2;
IC 95%: 1,7-6).
Análisis multivariado
Con todas las variables que
mostraron significancia estadística
en el análisis bivariado se construyó
un modelo de asociación. Teniendo
en cuenta la alta representatividad
de comportamientos impulsivos
encontrados, se agruparon en la
variable multiimpulsividad aquellos
pacientes que presentaban cleptomanía, tricotilomanía, intentos de
suicidio o automutilaciones y se
tomó esta como variable principal.
Luego de probar posibles interacciones y controlar factores de confusión, se encontró que el riesgo
de ser multiimpulsivo en pacientes
con TCA y TRUS es 15 veces mayor
que en los pacientes sin abuso de
sustancias, ajustando por tener un
trastorno de personalidad limítrofe
y trastorno bipolar (LR 2 (4):183,3;
p<0,0000). Véase la Tabla 3.
Discusión
En esta muestra clínica de
pacientes colombianos con TCA
coexiste en una proporción importante la tríada TRUS, antecedentes
de trauma y comportamientos impulsivos, como intento de suicidio
y otras conductas de autodaño
Tabla 3. Análisis multivariado
Variable
Multiimpulsividad
OR
15,3
Error
estándar
5,44
z
P[z]
IC 95%
7,6
0,000*
7,6-30,7
Trastorno limítrofe de la
personalidad
6,9
2,79
4,8
0,000*
3,1-15,2
Trastorno bipolar
1,8
0,52
1,9
0,049*
1,0-3,1
*p<0,05.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
427
Rodríguez M.
(18,7%; 36,3%; 13,5%, y 23,2%, respectivamente). La tasa de pacientes
con TRUS del 18,7% es cercana a
las reportadas en otras muestras
clínicas en Estados Unidos, al igual
que el mayor riesgo de consumo de
alcohol, marihuana, cocaína y otros
estimulantes (1,8).
Según la Encuesta Nacional de
Salud Mental de Colombia (22), los
problemas relacionados con el uso
de alcohol están entre 0,4% y 1,7%
para las mujeres; otras sustancias
ilícitas, entre 0,1% y 0,2%, y cualquier sustancia en el 2,7% (23). La
prevalencia de consumo de alcohol
y otras sustancias es claramente
mayor en nuestro grupo de estudio
que, además, está conformado por
un 95% de mujeres. Esto sugeriría
que la tasa de abuso y dependencia
de sustancias en mujeres con TCA
es superior a la de las mujeres de
la población general.
En nuestro estudio sólo obtuvimos reporte de consumo de
inhalables en una sola paciente,
posiblemente atribuible a que el
grupo estudiado pertenece en su
mayoría a estratos altos de la población, en los cuales el consumo
de inhalables puede ser menor. Sin
embargo, es importante señalar que
no se rastreó sistemáticamente la
presencia de sustancias en la orina
o el suero. La tasa encontrada podría ser inferior a la real, dado que
la exploración se realizó únicamente
a través de un interrogatorio directo
al paciente y a la familia.
El predominio de los TRUS en
pacientes con síntomas bulímicos
428
coincide igualmente con lo observado por otros autores. Con relación a
la exposición a eventos traumáticos
previos, nuestros pacientes con
TCA también presentan de manera frecuente este antecedente, tal
como lo reportan múltiples estudios
(23,24).
Las circunstancias de violencia sociopolítica de Colombia,
semejantes a las de muchos otros
de América Latina, se expresan de
manera frecuente en homicidios,
secuestros o amenazas de secuestro
a la familia o al paciente, extorsión
proveniente de grupos al margen de
la ley y atracos a mano armada con
retención temporal de la libertad,
lo que impone una situación de
sufrimiento y estrés crónico adicional. En ocasiones, estos eventos
precipitan desplazamientos forzosos
de las familias a otras ciudades o
países según el grado de peligro o
amenazas contra la vida.
A diferencia del abuso sexual
infantil, que suele ser una variable
histórica en los pacientes jóvenes
con TCA, las otras expresiones de
violencia social son traumas cotidianos que persisten y frente a las cuales el paciente puede revictimizarse
a lo largo de su vida actual. En estos
casos, la percepción de peligro no
cesa, proviene del entorno, es parte
de la vida cotidiana del paciente y su
familia, lo que genera una situación
de estrés crónico que, por sí solo,
puede activar mecanismos del eje
HPA que interfieren directamente
con el comportamiento alimentario, alterando el estado de ánimo e
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
Uso de sustancias, impulsividad y trauma en pacientes con trastornos del comportamiento alimentario...
incrementando la ansiedad. Casi el
10% de los pacientes estudiados enfrentó experiencias tanto de abuso
sexual infantil como la exposición
a otros actos violentos de manera
previa a la aparición de los síntomas
alimentarios clave. Esta condición
particular amerita la exploración de
traumas de diversa índole.
Una proporción significativamente mayor de pacientes expuestos a eventos traumáticos tenían
TRUS En contraste, no existieron
diferencias entre aquellos con trastorno por estrés postraumático ni
trastorno depresivo mayor. Este
hallazgo coincidiría con la hipótesis
de automedicación en aquellos pacientes que no hacen una expresión
sintomática completa del PTSD, sino
que automedican sus síntomas con
el consumo de sustancias (25).
De manera similar podría explicarse la mayor proporción de
pacientes con TRUS que se autolesionan o intentan suicidarse, comparada con la de aquellos que no
abusan de sustancias. En el mismo
sentido, la respuesta al trauma, el
abuso de sustancias y los síntomas alimentarios operarían como
elementos disociativos que alejan
al paciente de su sufrimiento interno o lo llevan a intentar controlar
de manera maladaptativa el comportamiento alimentario y el peso
como alternativa ante la pérdida
de control de su propia seguridad e
integridad personal.
El abuso de sustancias y las
automutilaciones por sí mismas,
tal como lo plantean Vandereic-
ken y otros autores, aumentan el
estado de embotamiento afectivo
y la disociación del paciente de su
realidad interna dolorosa, y esto los
distancia de un entorno amenazante (26-29).
Nuestros hallazgos coinciden
con los expuestos por Brewerton,
en el marco del National Women's
Study, quien al explorar la relación
entre trauma, victimización, BN y
problemas relacionados con el uso
de alcohol encontró una amplia asociación entre ellos. Los atracones y
las purgas también serían mecanismos maladaptativos que facilitan
la evitación, el embotamiento y el
olvido de los recuerdos traumáticos
y suelen acompañarse de elementos
disociativos (29).
El perfil complejo de comorbilidades encontradas en los ejes I y
II en nuestros pacientes coincide
con lo reportado en otros estudios
(24,30-34); sin embargo, a diferencia de la opinión de Brewerton y
colaboradores, quien plantea que
esta asociación trauma-TCA no necesariamente implica un cuadro de
mayor severidad en los síntomas alimentarios, nuestros datos revelan
un mayor riesgo de recaídas y deserciones tempranas del tratamiento,
como ya se había encontrado en un
estudio previo (35). Lo anterior, sin
duda, complica el pronóstico, incrementa los costos de la enfermedad
y requiere un abordaje terapéutico
específico para lograr la recuperación total del paciente.
En esta muestra se evaluó la
tasa de recaídas de los síntomas
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
429
Rodríguez M.
alimentarios y el abandono prematuro del tratamiento y se encontró
nuevamente que los pacientes con
TRUS recaen el doble de veces en
sus síntomas alimentarios clave a
lo largo del proceso terapéutico.
El consumo de sustancias,
aunque no se encontró asociado con tener un diagnóstico de
depresión mayor o trastorno por
estrés postraumático, sí lo estuvo
con otras comorbilidades como el
trastorno afectivo bipolar, el trastorno limítrofe de la personalidad
y algunas de sus manifestaciones
más frecuentes, como las conductas de automutilación y el intento
de suicidio.
Las implicaciones clínicas de
estos hallazgos apuntan a la necesidad de establecer protocolos de
manejo específicos para pacientes
con diagnóstico doble de TCA y
TRUS, trauma y otras comorbilidades del espectro impulsivo y
priorizar las intervenciones. Sólo
así se puede ofrecer un tratamiento
integral que impida la cronificación
y complicaciones de estas patologías.
Las limitaciones de estos resultados se derivan del posible sesgo
de selección de pacientes más enfermos. Nuestro programa es un
centro especializado donde acuden
los casos de mayor severidad y podrían no ser representativos de la
totalidad de los pacientes con TCA.
Se requieren estudios comparativos
con muestras comunitarias.
430
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Conflictos de interés: la autora manifiesta que no
tiene ningún conflicto de interés con este artículo.
Recibido para evaluación: 16 abril del 2009
Aprobado para publicación: 3 de julio del 2009
Correspondencia
Maritza Rodríguez Guarín
Programa Equilibrio
Calle 108 No. 14-22
Bogotá, Colombia
maritzar@cable.net.co
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
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