Validación de una versión abreviada de
la Escala para Depresión del Centro de
Estudios Epidemiológicos (CES-D) en adultos
colombianos*
Germán Eduardo Rueda-Jaimes
Luis Alfonso Díaz-Martínez
María Teresa López-Camargo
Adalberto Campo-Arias
Resumen
Objetivo: Establecer la validez de criterio y consistencia interna de una versión abreviada
de la escala para depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) en adultos de
Bucaramanga. Método: Una muestra representativa de 266 adultos completó de manera independiente de la escala CES-D y la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del
Eje I del DSM-IV. Se descartaron aquellos ítems con menor fuerza de asociación respecto al
diagnóstico clínico de TDM. A la versión abreviada de 7 componentes se le calculó el alfa de
Cronbach, el análisis de los factores, la curva ROC, el mejor punto de corte, la sensibilidad,
la especificidad y la concordancia. Resultados: El alfa de Cronbach fue 0,79 y el área bajo la
curva ROC 0,92. Para un punto de corte de 8 la sensibilidad fue 93,2%; especificidad 77,5,
la kappa media de Cohen 0,50 y un factor que explicaba el 77,5% de la varianza. Conclusión:
La escala abreviada del CES-D es tan útil como la original y tiene mejor desempeño psicométrico. Es necesario estudiar la reproducibilidad de esta escala abreviada y su validez en
otras poblaciones colombianas.
Palabras clave: validez de las pruebas, trastorno depresivo mayor, escalas de valoración
psiquiátrica, cribado, CES-D.
Trabajo financiado por la Universidad Autónoma de Bucaramanga (Code 2105), Bucaramanga, Colombia. Este trabajo fue presentado en el XLVII Congreso Colombiano de
Psiquiatría, 2008.
Médico. Profesor asociado del Programa de Medicina y director del Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Médico. MSc. Profesor titular de la Facultad de Ciencias de la Salud y miembro del
Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga,
Colombia.
Estudiante del Programa de Medicina. Coordinadora del Semillero de Investigación,
Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga,
Colombia.
Médico. Director de Investigaciones del Instituto de Investigación del Comportamiento
Humano y profesor asociado de la Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca,
Bogotá, Colombia.
*
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
513
Rueda-Jaimes G. , Díaz-Martínez L., López-Camargo M., Campo-Arias A.
Title: Validation of a Brief Version of the
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) in Colombian Adults
Abstract
Objective: The aim of this study is to establish
de criterion validity and internal consistency
of a brief version of the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)
in adults from Bucaramanga, Colombia.
Methods: A validation study with a cross
sectional sampling was designed. 266 adults
were evaluated independently and blindly
with the CES-D scale and the Composite
International Diagnostic Interview for axis I
disorders from the DSM-IV. The items with
a lower association with the clinic diagnostic
of major depressive disorder were excluded
from the scale. A brief version of 7 items was
obtained on which Cronbach's alpha, factor
analysis, ROC curve analysis, best cutoff
point, sensitivity, specificity and concordance were calculated. Results: Cronbach's
alpha was 0.79 and the area under the
ROC curve was 0.92. For a cutoff point of
8 the sensitivity was 93.2%, specificity was
77.5%, Cohen's kappa was 0.5, and a single
factor explained the 77.5% of the variance.
Conclusion: The brief version of the CES-D
Scale is as useful as the original; moreover,
it has a better psychometric performance. It
is necessary to study the reproducibility and
validity of this brief version in other Colombian populations.
Key words: Validation, major depressive
disorder, psychiatric status rating scales,
screening, CES-D
Introducción
El trastorno depresivo mayor
(TDM) es el cuarto trastorno de
salud con mayor carga global de
enfermedad y discapacidad. Esto
implica el 4,5% del total de años de
vida perdidos ajustados con disca-
514
pacidad (AVAD) y 12,1% del total
de años de vida con discapacidad
(AVD). En el continente americano,
el TDM presenta un AVAD de 8,0%,
que lo convierte en el problema con
mayor carga de enfermedad (1,2).
El TDM es el trastorno mental más
frecuente en Colombia y en la mayoría de las ocasiones los pacientes
no reciben atención (3).
El criterio de referencia (gold
standard, en inglés) para el diagnóstico del TDM es la entrevista
psiquiátrica, y para ello se requiere
un profesional altamente entrenado; sin embargo, existen varios
instrumentos útiles para el tamizaje
de este trastorno (4). Entre ellos se
encuentra la versión original de la
Escala para Depresión del Centro
de Estudios Epidemiológicos (CESD), que se ha usado ampliamente
para el cribado de sintomatología
depresiva en población general y en
investigación (5-9).
Es una escala autodiligenciada
que se diseñó a partir de diferentes
fuentes (Escala de Depresión de Zung,
Inventario de Depresión de Beck, Escala de Raskin, entre otras). Se basa
en los componentes cognoscitivos y
conductuales de la sintomatología
depresiva. Consta de 20 ítems que
reflejan el estado de ánimo del sujeto
durante la semana previa, no está
sujeta a derechos de autor y muestra
propiedades psicométricas aceptables (5,7,9).
Se han propuesto versiones
más cortas de la escala CES-D en
adultos con el fin de reducir el sesgo
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Validación de una versión abreviada de la Escala para Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos...
de respuesta, asociado con el cansancio y, de esta manera, disminuir
el tiempo dedicado a responder la
escala (10,11). Para abreviarla aún
más se ha propuesto la tamización
con escalas de uno o dos ítems
(12,13). Esta estrategia parece muy
atractiva. No obstante, este tipo de
instrumentos muy breves tiene varias limitaciones psicométricas.
Primero, es muy poco factible
que un único ítem o una escala con
menos de tres ítems abarque con suficiencia un constructo tan complejo
como el concepto actual de episodio
depresivo mayor (14). Segundo, la
confiabilidad de un solo ítem es muy
pobre si se compara con escalas
con un número razonable de ítems
(15). En Colombia, recientemente,
se validó la versión de veinte ítems
de la CES-D en población adulta
(16); sin embargo, no se exploró la
posibilidad de una versión abreviada
de esta escala.
El objetivo de este análisis fue
explorar la validez y la confiabilidad de una versión abreviada de la
CES-D en una muestra de adultos
de la población general de Bucaramanga.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de validación de escala con criterio de
referencia. El proyecto fue evaluado
y aprobado por el Comité de Ética del Centro de Investigaciones
Biomédicas de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. A todos
los participantes se les solicitó
su consentimiento informado por
escrito, después de explicar los
objetivos del estudio, asegurar la
confidencialidad y el mínimo riesgo
de la participación acorde con la
legislación colombiana (17).
Muestra
Se tomó una muestra probabilística y representativa de 266
personas adultas de la población
general residente en el área urbana de la ciudad de Bucaramanga,
con base en el censo de predios del
Plan de Ordenamiento Territorial.
Se excluyeron las personas iletradas. Para conocer más detalles del
muestreo se puede consultar en
la publicación de la validación del
CES-D de 20 componentes (16).
El grupo estudiado estuvo conformado por 152 mujeres (57,1%).
La edad estaba comprendida entre
los 18 y 65 años (promedio 37,4
años, DE=13,1). El promedio de escolaridad formal fue de 9,8 (DE=4,7)
años. De ellos, el 52,2% eran trabajadores y el 56,8% mantenían una
relación de pareja estable (casados
o en unión libre).
Tamaño de la muestra
Según las recomendaciones de
Chmura (18), se necesitaba una
muestra mínima de 260 personas
para una prevalencia actual de
episodio depresivo mayor de 15%,
basada en la prevalencia del episodio depresivo grave en la región
(19), una sensibilidad esperada de
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90% y una especificidad esperada
de 75%.
Instrumento
La escala CES-D es un instrumento autoadministrado, compuesto por 20 ítems tipo Likert de 0-3
puntos, que evalúa en intensidad y
frecuencia los principales síntomas
depresivos en la semana previa
(5). La versión utilizada se tradujo
mediante el método de traducción
en dos vías y está descrito en otra
publicación (16).
Procedimiento
Los participantes contestaron
la escala y datos sociodemográficos en su residencia, a manera de
autoinforme. Inmediatamente los
evaluó un psiquiatra, quien aplicó
la entrevista clínica estructurada
para los trastornos del eje I del
Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-IV),
versión clínica (20). El entrevistador
y el participante desconocían las
puntuaciones en la CES-D. En caso
de diagnosticarse algún trastorno
mental, se refería el participante a
un profesional idóneo.
Análisis estadístico
A fin de escoger los puntos
que formarían la nueva versión, se
eliminaron ítems de manera sucesiva. Para ello se estimó un modelo
saturado (Mk) de regresión logística
516
con todos los ítems del cuestionario como variables independientes,
frente al diagnóstico clínico de TDM
como variable dependiente (21). Se
eliminaron los ítems con menor
fuerza de asociación, estimada
con la razón de disparidad (OR)
e intervalo de confianza del 95%
(IC 95%).
Para este Mk se estimó la bondad de ajuste y la curva de las características de receptor operador
(ROC k). El modelo subsiguiente
(Mk-1) se estimó a partir de la suma
del puntaje de los ítems restantes,
al tiempo que se comparó mediante
el método de Sidak (22) la ROCk-1
con la de referencia ROCk. Así se
procedió de manera sucesiva. Se
eliminaba un ítem cada vez.
Este proceso se terminó cuando
se presentaba cualesquiera de las
siguientes situaciones: el nuevo
modelo Mk-i no tenía una adecuada
bondad de ajuste, la ROCk-i era estadísticamente distinta frente a la
ROCk, el ítem que se iba a descartar
estaba asociado por sí mismo con la
condición de TDM o su eliminación
del modelo resultaba en uno nuevo
con cambio en más del 10% de los
OR de los ítems no eliminados.
A la versión elegida se le determinó la consistencia interna
mediante el coeficiente alfa de
Cronbach (23). A efectos de explorar la dimensionalidad se aplicó la
prueba de la esfericidad de Bartlett,
para establecer las características
de la matriz de los coeficientes
(24). En cuanto a la estimación de
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Tabla 1. Componentes de la versión abreviada de la escala CES-D en adultos
Numeral
original
1
5
Ítem
Me molestaron cosas que usualmente
no me molestan
Tuve dificultad para concentrarme en
lo que hacía
Respuestas y puntajes asignados
Nunca A veces Muchas
Siempre
veces
1
2
3
4
1
2
3
4
6
Me sentí deprimido(a)
1
2
3
4
10
Me sentí nervioso(a)
1
2
3
4
14
Me sentí solo(a)
1
2
3
4
16
Disfruté la vida
4
3
2
1
19
Sentí que no le caigo bien a la gente
1
2
3
4
la correlación de los componentes
con el constructo explorado, se
realizó la prueba de adecuación de
la muestra de Kayser-Meyer-Olkin
(25). Se verificó la dimensionalidad
con análisis de factores por el método de componentes principales.
Estos se definieron como aquellos
que mostraron valores propios mayores de 1.
Finalmente, se escogió el mejor
punto de corte en la versión abreviada
a partir de inspección de la ROCk-i. A
este punto se le calculó sensibilidad,
especificidad y valores predictivos,
razones de probabilidad y concor-
dancia (kappa media de Cohen) (26),
e IC 95%, cuando aplicaba. En todos
los casos de prueba estadística se
utilizó como un nivel de significancia
<0,05. El análisis se realizó en el
programa Stata 9.0 (27).
Resultados
Con la entrevista clínica se
identificaron 44 casos de episodio
depresivo mayor (16,5%). Se adoptó
la versión breve de siete componentes (Tabla 1). El mejor punto de
corte de la versión breve de siete
ítems fue 8 puntos. En la Tabla 2 se
muestran las propiedades psicométricas de la versión abreviada.
Tabla 2. Propiedades psicométricas con el punto de corte 8 de la versión abreviada
de la escala CES-D en adultos
Propiedad
Valor
Sensibilidad
93,2% (IC 95%: 0,81-0,98)
Especificidad
77,5% (IC 95%: 0,71-0,82)
Valor predictivo positivo
45,1% (IC 95%: 34,6-55,8)
Valor predictivo negativo
98,3% (IC 95%: 95,1-99,6)
Razón de probabilidad positiva
Razón de probabilidad negativa
Kappa media de Cohen
4,137
0,088
0,50 (0,39-0,60)
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La consistencia interna de esta
versión fue 0,79. La prueba de esfericidad de Bartlett fue significativa
(c 2=434,3; gl=21; p<0,0001). La
prueba de adecuación de la muestra
de Kaiser-Meyer-Olkin fue 0,843.
Un único factor principal componía
esta versión abreviada y explicaba
el 77,5% de la varianza. La solución
y la matriz de factores se presentan
en la Tabla 3.
Figura 1. Comparación de las curvas ROC
de la escala original con la versión
abreviada de la escala CES-D en adultos
Tabla 3. Solución de factores para la escala
abreviada CES-D en adultos
Ítem
1
5
6
10
14
16
19
Valor
propio
Componente
0,521
0,535
0,716
0,706
0,707
0,531
0,513
% de la
varianza
Comunalidad
0,632
0,563
0,363
0,416
0,429
0,643
0,571
2,62
77,50
El área bajo la curva ROC de
la versión breve fue 0,922 (IC 95%:
0,885-0,959), al límite de la significancia estadística con la versión de
20 ítems (p=0,051). Estas curvas
ROC aparecen en la Figura 1.
Discusión
En este estudio se muestra que
una versión abreviada en español
de la CES-D tiene una adecuada
validez de criterio y una buena consistencia interna para la detección
del TDM en una muestra representativa de adultos de Bucaramanga,
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Colombia. Se escogió la versión de
siete ítems a pesar de que la curva
ROC de versiones más cortas no era
estadísticamente diferente, puesto
que mostró un adecuado comportamiento sin las posibles desventajas
anotadas en las versiones excesivamente cortas (14,15).
La versión abreviada conserva
los índices de validez de criterio de
la versión original en adultos colombianos (16); incluso mejora la
sensibilidad a valores superiores al
90%, ideal para escalas de cribado.
Además, el cuestionario es útil en la
medida en que el análisis de la curva ROC es bueno y muestra un área
bajo la curva similar a la original.
Como es conocido, áreas bajo esta
curva por arriba de 0,75 indican
que la capacidad diagnóstica de una
prueba es apropiada (28). Además,
la concordancia más allá de azar de
la escala CES-D abreviada con el
diagnóstico por entrevista psiquiátrica es buena, al mostrar un valor
de 0,50 (29).
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La sensibilidad de la CES-D en
otros estudios poblacionales fue
similar (70% al 90%) a la hallada en
la versión abreviada, al igual que la
especificidad (73% al 94%). El valor
predictivo positivo fue superior en
esta muestra, lo cual se explica por
la mayor prevalencia del TDM en los
adultos estudiados en el presente
trabajo (27-29).
Se estima que el coeficiente alfa
de Cronbach es bueno cuando se
encuentra entre 0,70 y 0,90 (30). En
la versión abreviada estuvo cerca a
0,80, lo que indica una alta correlación entre los ítems incluidos en
esta versión. Consistencias internas
similares se informaron en otras
poblaciones, tanto de adultos como
de adolescentes (6, 30-32).
La estructura factorial de la
escala CES-D descrita inicialmente
está compuesta por cuatro factores:
afecto depresivo, afecto positivo, somático y relaciones interpersonales
(5). Sin embargo, esta estructura
factorial no se mantiene, como era
de esperar, dado que el número de
factores es directamente proporcional al número de ítems. Es deseable
que una escala con un número limitado de ítems presente una estructura unidimensional (factor) que
explore el componente esencial del
constructo en evaluación (8,33).
El personal sanitario de atención primaria es clave para establecer de forma precoz el estado mental
de los adultos. La escasa disponibilidad de tiempo hace necesario
investigar sobre métodos de cribado
breves, como la versión presentada.
Hay que recordar que tanto estas
como otras escalas no deben ser
consideradas nunca como pruebas
diagnósticas, sino como métodos
de cribado rápido y una ayuda para
la clasificación de pacientes susceptibles de ser evaluados por un
profesional de salud mental.
La fortaleza de este estudio es
la representatividad de la población general, porque se realizó una
aleatorización minuciosa de predios
y habitantes de la ciudad; sin embargo, no se halló reproducibilidad
prueba-reprueba, lo cual constituye una limitación. En conclusión,
la escala abreviada del CES-D es
tan útil como la original, con mejor
sensibilidad. Es necesario estudiar
la reproducibilidad de esta escala
abreviada y explorar la validez en
otras poblaciones colombianas.
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Conflictos de interés: los autores manifestamos
que no tenemos ningún conflicto de interés en este artículo.
Recibido para evaluación: 25 de octubre del 2008
Aprobado para publicación: 20 de mayo del 2009
Correspondencia
Germán Eduardo Rueda
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Calle 157 No. 19-55
Cañaveral Parque
Bucaramanga, Colombia
gredu@unab.edu.co
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
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