Atención psicosocial en pacientes con enfermedad avanzada y final de vida

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"
Enrique Guerra Gómez y Ester Luisa Silva Potí.
eguerrapsiqui@yahoo.es
Duelo, terapia cognitivo-conductual, psicodrama, comparación, eficacia.
Grief, cognitive-behavioural therapy, psychodrama, comparison, efficacy.

RESUMEN
El

tratamiento psicoterapéutico del

duelo patológico ("Trastorno por Duelo Complejo

Persistente", según el DSM-5) se aplica en la clínica desde muy diversos enfoques.
Objetivo: explorar y comparar los estudios científicos acerca de la eficacia y evidencia de dos
terapias bastante diferentes; la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y el Psicodrama
Método: revisión bibliográfica en paralelo de los conocimientos sobre ambas terapias, tomando
como base de datos principal Pubmed, y secundarias "www.psicología.com" y otras.
Resultados: se destaca el mayor número de artículos referidos a la TCC, sobre todo a las
técnicas de exposición. Resaltar los estudios de Boelen y col. (2007) y Malkinson y col. (2010),
que demuestran una eficacia mayor de la TCC comparada con la Farmacoterapia, la Terapia
Interpersonal y la Terapia de apoyo. Respecto al Psicodrama destaca el estudio de Roldán
(2013) en duelo de supervivientes.
Discusión: no es factible comparar ambas revisiones, dada la diferencia en el número de
artículos disponibles y la dispersión cronológica de los relativos al Psicodrama. Se dificulta la
interpretación de los estudios al no estar el Duelo Patológico incluido como categoría principal
en la CIE-10 ni DSM-5.
Conclusiones:


Mayor cantidad de estudios controlados con la TCC que muestran la eficacia de este
tratamiento.



No hay estudios suficientes para establecer la evidencia científica de la TCC.



Sólo se puede reportar una efectividad clínica en el Psicodrama.



Conveniencia de aplicar los criterios del DSM-5 de "duelo complejo persistente" en
ulteriores estudios para unificar el diagnóstico.

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"

ABSTRACT
The psychotherapeutic treatment of pathological grief ("Prolonged Grief Disorder", according to
DSM-5) is applied at clinical settings from very different focus.
Objective: explore and compare the scientific studies about efficacy and evidence of two
different therapies: the Cognitive-Behavioural Therapy (CBT) and Psychodrama.
Method: bibliographic review of the knowledge of both therapies, using as data base Pubmed,
www.psicología.com and others.
Results: a greater number of articles referred to CBT are found, especially into exposition
techniques. It stands out the articles of Boelen et al. (2007) and Malkinson et al. (2010), which
show a greater efficacy of CBT compared to Pharmacotherapy, Interpersonal Therapy and
Support Therapy. In reference to Psychodrama, it is highlighted the study of Roldán (2014)
about grief in survivors.
Discussion: it is not feasible to compare both revisions, due to the difference in the available
number of articles, and the chronological dispersion of the ones referred to Psychodrama.
Moreover, it is difficult to interpret the studies due to the lack of a diagnostic category in
reference to Pathological Grief, in both CIE-10 nor DSM-5.
Conclusions:


Bigger amount of controlled trials related to CBT, which show its efficacy.



There are not enough trials to establish the scientific evidence of CBT.



It can be only reported the clinical effectiveness of Psychodrama.



It is convenient to apply the diagnostic criteria of "Prolonged Grief Disorder" from DSM5 in future trials, in order to unify the diagnosis.

MARCO TEÓRICO
Sigmund Freud (1917) fue de los primeros en tratar el tema del duelo, formulando la Teoría
del Duelo y la Melancolía, en la que destacaba como aspecto diferencial la pérdida del amor
propio.
Esquemáticamente diferenciaba entre:


Duelo normal: pérdida conocida y aceptada.



Duelo patológico: pérdida conocida pero no aceptada.



Melancolía: pérdida inconsciente, desconocida.

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"

Para este autor el trabajo psicoterapéutico tendría que ayudar al abandono de la libido y de las
antiguas ligaduras con el "objeto" perdido.
Posteriormente, Kübler-Ross y Bowlby-Weis (1969) llevaron a cabo una propuesta acerca de
las fases del duelo no patológico, que cursaría toda persona que sufriese un proceso de
pérdida. Estas, aplicadas en origen a las muertes y ampliadas a pérdidas de índole más
emocional (rupturas afectivas, amorosas...) serían:



Choque o embotamiento.



Negación y aislamiento: sería una defensa temporal para el individuo, generalmente
reemplazada por una sensibilidad aumentada de las situaciones e individuos que son
dejados atrás después de la muerte.



Ira: reconoce que la negación no puede continuar y se enfada por su "suerte",
envidiando o despreciando a personas que simbolicen vida.



Negociación: esperanza de poder de alguna manera posponer la muerte, con la
propuesta de una forma de vida reformada, de mayor cuidado propio o ajeno.



Depresión, desorganización, desesperanza: la persona empieza a entender la seguridad
de la muerte, y se vuelve huraño, desconectado emocionalmente o conectado
únicamente con el llanto y el lamento. Esta fase permite la desconexión del sentimiento
de amor y cariño.



Aceptación: es el inicio de la etapa final, en que se comprende que la muerte se acerca
y se deja de luchar contra ella.



Resolución.



Recuperación.



Revinculación.

La propuesta de estas tres últimas fases iría más vinculada a otro tipo de pérdidas distintas de
la muerte. Además, según la propuesta de estos autores, la duración media del duelo no
patológico sería de un año.
Actualmente el DSM-5 habla de Trastorno de Duelo Complejo Persistente como categoría no
principal, cuyas características se exponen en la siguiente tabla:

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"








El individuo ha experimentado la muerte de alguien cercano
Desde la muerte, ha vivido de manera significativa al menos uno de los siguientes
síntomas, y durante un mínimo de 12 meses:
Añoranza persistente del fallecido
Pena y malestar emocional intensos
Preocupación en relación al fallecido
Preocupación acerca de las circunstancias de la muerte
Desde la muerte ha sentido al menos 6 de los siguientes síntomas de manera
significativa, con una duración mínima de 12 meses:
Malestar reactivo a la muerte:
Dificultad para aceptar la muerte
Incredulidad o anestesia emocional acerca de la muerte
Dificultades para recordar positivamente al fallecido
Amargura o rabia
Valoraciones desadaptativas acerca de uno mismo en relación con la pérdida
(culpa)
Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida
Alteración social / alteración de la identidad:
Deseos de morir para estar con el fallecido
Dificultades para confiar en otras personas
Sentimientos de soledad o desapego
Sentir que la vida no tiene sentido sin el fallecido
Confusión acerca del papel de uno en la vida
Dificultad para mantener intereses (amistades, actividades...)
Las alteraciones previamente descritas provocan un malestar clínicamente
significativo o disfunción en una o más áreas importantes de la vida.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del Duelo Complejo Persistente. Elaboración propia a partir de APA (2014)

RESULTADOS
Terapia Cognitivo Conductual (TCC) para el Duelo Complejo Persistente
Se realiza una búsqueda sistemática a través de Pubmed de los últimos 10 años, reportándose
107 artículos, A continuación resumimos los resultados:

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"



Modelo Explicativo (Malkison et al., 2010)

A­B­C
Un evento activador (A) lleva a generar en asociación unas determinadas creencias (B) que
por último producirán una determinada respuesta emocional y conductual.
Según su propuesta, cuando el duelo se desarrolla de una manera patológica, es debido a que
se produce:
1. Integración insuficiente de la pérdida en el conocimiento autobiográfico.
2. Generación de creencias globales negativas.
3. Puesta en marcha de estrategias de evitación ansiosa y depresiva.


Tratamiento (Malkinson et al., 2010)
1. Integrar la pérdida en la narrativa autobiográfica
2. Desafiar y reestructurar las creencias e interpretaciones catastróficas
3. Confrontarse gradualmente con lo evitado tras el fallecimiento
4. Generar nuevas metas vitales

Este tratamiento iría enfocado a solventar las dificultades generadas a raíz de la pérdida.


Técnicas

Exposición y Desensibilización Sistemática (en Habilidades de afrontamiento y de resolución
vivo o en imaginación)
de problemas
Reestructuración Cognitiva
Activación
conductual
gratificantes

Parada de Pensamiento
y

actividades Autoinstrucciones positivas

Programa de actividades gratificantes

Técnicas de relajación

Entrenamiento en Habilidades Sociales Programas de Contingencias
(expresión de emociones y narrativa del
suceso)
Rituales de despedida
Tabla 2. Técnicas empleadas en el Tratamiento Cognitivo-Conductual del Duelo Complejo Persistente. Elaboración propia a partir
de Boelen, P. A. (2007); Echeburúa, E. (2007) Gil-Juliá, B. (2008); Romero, V. (2013)

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"



La eficacia de este tratamiento está probada (Malkinson et al., 2010; Doering, B. K., y
Eisma, M. C., 2016)
Además, la eficacia de la TCC en estudios comparativos es

superior a la de otras

terapias, como la Farmacoterapia, la Terapia Interpersonal o la Terapia de Apoyo Social
(Boelen, P. A. et al., 2007)
Asimismo, en el marco del tratamiento con TCC se observa una eficacia superior de las
técnicas de exposición frente a las de Reestructuración Cognitiva (Boelen, P. A., et al.,
2007)
Tratamiento Psicodramático del Duelo Complejo Persistente
Se realiza una revisión bibliográfica de Pubmed en un largo período cronológico (de

1995

hasta la actualidad) debido a la ausencia de una cantidad destacable de artículos. El número
final obtenido es de 4. A estos se unieron dos trabajos sustraídos de otras fuentes.
Pasamos, por tanto, a enumerar las características principales de estos trabajos:


Grief counseling (Borins, M.,1995)



Plantea llevar a cabo un diálogo con el fallecido en el que se realice de una manera
simbólica una despedida.



Generar "grupos de duelo" en los que se involucre a la familia.



Durante todo el proceso, se fomenta la expresión de sentimientos y resentimientos.

Este planteamiento, reconoce, tiene ciertas dificultades para llevar a cabo una elaboración
adecuada del duelo en niños/as.


The relation of continuing attachment to adjustment in conjugal bereavement (Field, N.
P. et al., 1999)



Llevan a cabo un estudio longitudinal acerca de la pérdida del cónyuge en una muestra
de mujeres (X = 70 años): 6, 14 y 25 meses después



Encuentran marcada importancia respecto al cambio de roles con el fallecido



Perciben que el hecho de tener muchos objetos del fallecido constituye un factor que
dificulta la mejoría.



Containing families' grief: therapeutic group work in a hospice setting (Kirk, K. et al.,
2002)



Plantean un abordaje a nivel familiar del duelo, en una muestra muy pequeña (N=4),
en un ambiente hospitalario

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"



Su propuesta consiste en 2 talleres y 6 sesiones cerradas, de corte Psicodramático
estándar.

Como resultados encuentran una notable mejoría en la elaboración del duelo


The Testimony. Contributions to the construction of Historical Memory (Roldán, I.,
2013)



El objetivo en que se fundamentan es la elaboración del duelo de los supervivientes a
un ataque guerrillero en Colombia



La metodología consiste en una intervención Psicodramática y en el trabajo con
fantasías



Los resultados señalan una mejor expresión de emociones, toma de conciencia del
evento y reconstrucción de la memoria tanto a nivel individual como colectiva.



Objetivos del Tratamiento Psicodramático (Filgueira Bouza y Carlos Castro, 2004)

Estos autores en sucesivos trabajos hablan del Psicodrama Focal en el tratamiento del duelo,
describiendo varios casos. El proceso secuencial que proponen, es:


Dimensión de pasado: un primer momento de toma de conciencia con una posterior
cancelación de asuntos pendientes.



Dimensión de presente: despedida de la persona fallecida y descarga emocional de las
vivencias contenidas.



Dimensión de futuro: búsqueda de apoyos externos "sustitutivos" a la persona perdida
y revinculación y vuelta al mundo real



Psicodrama diádico del duelo (Poblacion Knappe, 2010)

DISCUSIÓN
Encontramos que no es factible comparar ambas revisiones, dada la diferencia en el número
de artículos disponibles y la dispersión cronológica de los relativos al Psicodrama.
Asimismo, se dificulta la interpretación de los estudios al no estar el duelo patológico incluido
como categoría principal en el DSM-5 ni en la CIE-10.

CONCLUSIONES


Se encuentra una mayor amplitud de estudios de la TCC en el duelo frente al
tratamiento Psicodramático.

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"



Se encuentra una mayor cantidad de estudios controlados con la TCC.



Se encuentra aval de la eficacia científica del TCC, mientras que en el caso del
tratamiento Psicodramático habría que hablar más de efectividad clínica.



Se encuentran dificultades para establecer la evidencia científica de la TCC para el duelo
al tratarse de un diagnostico incluido muy recientemente en la clasificación del DSM-5.



Se plantea la necesidad de inclusión del Duelo Complejo Persistente como categoría
diagnóstica principal para facilitar los estudios sobre tratamientos psicoterapéuticos.



Se destaca la importancia del abordaje familiar del paciente identificado.



Se destacan los beneficios de combinar enfoques psicoterapéuticos en algunos casos de
tratamiento del duelo patológico.

Apéndice. Caso clínico de tratamiento del duelo con Psicodrama y TCC
A continuación exponemos un caso representativo de una paciente tratada en principio con
Psicodrama Bipersonal, al que se añade un abordaje Cognitivo-Conductual, para destacar la
importancia del tratamiento combinado.


Paciente: mujer de 32 años.



Demanda en la consulta: dificultad de superar el duelo por fallecimiento del padre
muerto en accidente de tráfico 19 años antes.





Antecedentes Familiares:


Familiar de primer grado con cuadros depresivos



Familiar de tercer grado con agorafobia

Antecedentes Personales


Antecedentes Somáticos : sin interés



Antecedentes Psiquiátricos: con 10 años acude por primera vez al psicólogo durante
un año por posible acoso escolar. Cursa positivamente.



Situación en el momento de la demanda: vive con su madre (sus padres estaban
separados). Tiene una hermana mayor, de 40 años de edad y casada. Tiene una
relación positiva con ambas, y un gran apego hacia la figura paterna. La hermana, a
pesar de no tener una afección psiquiátrica, se reúne con asociaciones de afectados.
Ella es auxiliar de administración, y lleva en situación de baja temporal desde hace un
año. Tiene una pareja desde hace 7 años, pero mantienen un nivel de relaciones
sociales externas muy bajo.

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"



Sintomatología: ánimo depresivo, sensación de presencia física del fallecido. A mayores
de la sintomatología directamente referida al proceso del duelo, cursa con Agorafobia,
que repercutía en concreto en el uso del metro, medio de transporte esencial para ella.



Tratamiento


Psicodrama Bipersonal del Duelo: se trabaja la dependencia con el padre (muy
ligado emocionalmente a ella) mediante la dramatización de la despedida. Con esto
se consigue la resignificación del objeto fóbico.
La identificación llevada a cabo por ella era del metro como "un agujero del que no
se puede salir para encarar el futuro".
Se atiende a los aspectos laboral, social, afectivo y de empleo del tiempo libre
mediante las siguientes técnicas:





Intercambio de roles



Silla vacía



Soliloquio



Doble



Escultura



Dramatizacion de sueños

Abordaje Cognitivo Conductual de la fobia;


Exposición en imaginación a la situación del metro



Desensibilización Sistemática en vivo recorriendo progresivamente estaciones,
inicialmente en compañía del terapeuta y después por su cuenta, realizando los
registros de ansiedad correspondientes para analizarlos en las sesiones.



Evolución: al cabo de algo más de un año de tratamiento la mejoría fue muy notable,
pudiendo elaborar el duelo y moverse en los transportes. Relacionado con lo anterior, la
relación de pareja, que había ido sufriendo un ligero deterioro, retornó al estado previo
a la aparición del trastorno.

BIBLIOGRAFÍA


American Psychological Association (2014). DSM-5 Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales.

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com

"EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y EL PSICODRAMA EN EL
DUELO PATOLÓGICO: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA"



Boelen, P. A., de Keijser, J., van den Hout, M. A., & van den Bout, J. (2007). Treatment
of

complicated

grief:

a

comparison

between

cognitive-behavioral

therapy

and

supportive counseling. Journal of consulting and clinical psychology, 75(2), 277.


Borins,M "Grief counseling " Canadian family physician vol 41 : July 1995; pp 1207-11



Doering, B. K., & Eisma, M. C. (2016). Treatment for complicated grief: state of the
science and ways forward. Current opinion in psychiatry, 29(5), 286-291



Echeburúa, E., & Bolx, A. H. (2007). ¿Cuándo el duelo es patológico y cómo hay que
tratarlo? Análisis y modificación de conducta, 33(147)



Field,N.P.,Nichols,Holen. A,Horowitz M.J."The relation ofcontinuing attachment to
adjustementin conyugal bereavment" J.Consult Clin Psychol 199 Apr; 67 (2) : 212-18



Filgueira Bouza ,M Castro Soto ,C (2004) "Objetivos del tratamiento psicodramatico"



Gil-Juliá, B., Bellver, A., & Ballester, R. (2008). Duelo: evaluación, diagnóstico y
tratamiento. Psicooncología, 5(1), 103.



Kirk,K ,Mc Manus.M." Containig families grief: therapeutic group work in a hospice
setting" Int J Paliat Nurs 2002 Oct; 8 (10): 470-80



Malkinson, R. (2010). Cognitive-behavioral grief therapy: The ABC model of rationalemotion behavior therapy. Psihologijske teme, 19(2), 289-305



Población, P. (2010). Manual de Psicodrama diádico: bipersonal, individual, de la
relación. Desclée de Brouwer.



Roldan, I (2013) The testimony .Contributios to the construction of historical memory
Revista Colombiana de Psiquiatría; 42(2), 222-6.



Romero, V. (2013). Tratamiento del duelo: exploración y perspectivas. Psicooncología,
10(2/3), 377.



Sigmund, F. (1917). Duelo y melancolía. Obras completas, 14.

II Congreso Virtual Internacional de Psicología
http://congresopsicologia.psiquiatria.com - marzo 2018. Psiquiatria.com



IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.