Una nueva investigación revela que los pacientes con depresión resistente al tratamiento que recibieron ketamina intravenosa repetida no muestran diferencias significativas en el logro de la respuesta o la remisión, en comparación con los que recibieron la formulación intranasal del fármaco, esketamina, aunque parecen necesarios menos tratamientos con la formulación intravenosa.
"Este es uno de los primeros estudios que compara la eficacia de la ketamina IV y la intranasal, y los resultados nos dan una indicación de que, si se trata con IV, es posible que obtenga una respuesta más rápida, aunque al final, las respuestas son similares. ", dijo el primer autor Balwinder Singh, MD, del departamento de psiquiatría y psicología de Mayo Clinic, en Rochester, Minnesota.
Los hallazgos fueron presentados en la reunión anual de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.
Al comentar sobre el estudio, Roger S. McIntyre, MD, subrayó que "este es un estudio importante que aborda las preguntas prioritarias que todos quieren saber, no solo por razones clínicas, sino también económicas". McIntyre, profesor de psiquiatría y farmacología en la Universidad de Toronto y jefe de la unidad de psicofarmacología de trastornos del estado de ánimo de la universidad, dijo que "hay implicaciones no solo para los resultados clínicos y el costo, sino también para la implementación porque la IV obviamente es más exigente y complicada". "
A medida que la ketamina intravenosa ganó cada vez más interés como tratamiento de acción rápida para pacientes con depresión grave resistente al tratamiento, la introducción de una formulación intranasal más conveniente se consideró una mejora bienvenida y recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos en 2019. Sin embargo, Si bien la aprobación dio lugar a una mayor cobertura por parte de las compañías de seguros, el tratamiento aún puede ser costoso. La ketamina intravenosa no cuenta con la aprobación de la FDA.
Debido a la falta de estudios en el mundo real que comparen la eficacia de las dos formulaciones, Singh y sus colegas realizaron el estudio observacional, evaluando las respuestas de 62 adultos con depresión resistente al tratamiento que habían recibido hasta seis infusiones de ketamina IV de 0,5 mg/kg, infundidos durante 40 minutos, o hasta ocho tratamientos de esketamina intranasal de 56/84 mg, según lo aprobado por la FDA, en el Centro de Depresión de Mayo Clinic.
De los pacientes, que tenían una edad media de 47 años, 59 tenían depresión mayor y 3 depresión bipolar . Entre ellos, el 76 % (47) recibió ketamina intravenosa y el 24 % (15) recibió esketamina, lo que Singh anotó reflejaba el mayor número de pacientes incluidos antes de que la esketamina recibiera la aprobación de la FDA. Los pacientes tenían perfiles de comorbilidad similares, y el grupo de ketamina intravenosa tenía un índice de masa corporal más alto al inicio del estudio.
En general, todos los pacientes tuvieron una mejora significativa en su depresión al final de la fase aguda de 4 semanas, con un cambio medio en la escala del Inventario rápido de sintomatología depresiva de 16 elementos (QIDS-SR) de –8,6 desde el inicio ( P < .001).
La tasa de remisión general fue del 38,7 % y la tasa de respuesta general fue del 58,1 %. Los que recibieron ketamina por vía intravenosa tuvieron tasas de respuesta y remisión del 57,4 % y el 42,6 %, frente a tasas de respuesta y remisión del 60,0 % y el 26,7 % entre el grupo de esketamina, que según Singh no fueron diferencias significativas ( p > 0,05).
Sin embargo, el número medio de tratamientos necesarios para lograr la respuesta en el grupo de ketamina intravenosa fue solo de 2,3 frente a 4,6 con esketamina, y el número medio de tratamientos para lograr la remisión fue de 2,5 frente a 6,3, respectivamente ( p = 0,008).
Después de un ajuste multivariable, se determinó que el tiempo hasta la respuesta fue más rápido con ketamina intravenosa versus esketamina (cociente de riesgos instantáneos, 2,61; P = 0,05) y el tiempo hasta la remisión también fue más rápido (HR, 5,0; P = 0,02).
"Lo que esto significa es que se necesitarían menos tratamientos para lograr una respuesta o remisión con ketamina IV, por lo que podría haber una aceleración de la respuesta antidepresiva de los pacientes", explicó Singh.
No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los efectos secundarios, y la mayoría de los pacientes toleraron bien los tratamientos.
Singh señaló que la limitación del estudio es que fue observacional e incluyó un tamaño de muestra pequeño. Sin embargo, cuando se le preguntó cuál elegiría si comenzara el tratamiento cuando el seguro no fuera un problema, Singh respondió: "Tomaría en cuenta la preferencia del paciente, pero ciertamente IV parece tener una ventaja".
McIntyre anotó que, aunque pequeño, el entorno del estudio en un entorno clínico del mundo real es importante.
"Obviamente, esto es observacional y no controlado, pero la fortaleza es que involucró una cohorte de pacientes del mundo real y aplicaciones del mundo real", dijo. "Es difícil tener un verdadero ensayo comparativo directo, lo que hace que esto sea aún más importante porque tiene en cuenta todas las complejidades de los pacientes del mundo real".
McIntyre enfatizó que el estudio no es "la última palabra sobre la historia porque necesitamos ver una muestra más grande y una replicación. Pero ciertamente argumentan que la ketamina IV puede tener una ventaja sobre la velocidad de inicio con la ketamina intranasal, que necesitará para ser replicado o refutado, pero es un excelente punto de partida en la conversación".
Navegando por la preferencia del paciente
Robert Meisner, MD, director médico fundador del Servicio de Ketamina McLean, División de Neuroterapia Psiquiátrica, Hospital McLean, Facultad de Medicina de Harvard, en Boston, señaló que una gran variedad de factores pueden influir en las decisiones del paciente y del médico sobre qué enfoque de tratamiento con ketamina usar .
"Cuando un paciente parece ser igualmente adecuado para ambas intervenciones, sigo sorprendiéndome de por qué un paciente indicará una preferencia por la esketamina intranasal, mientras que otro se inclinará por la ketamina racémica IV", dijo en una entrevista.
"Algunos pacientes encuentran que el protocolo claro y consistente de esketamina es óptimo para programar y navegar la logística de la vida diaria; otros valoran la flexibilidad que ofrecen ciertos protocolos racémicos (IV) basados en evidencia", dijo. "Predecir quién preferirá cada tratamiento, incluso con la aparente ventaja temporal de la ketamina intravenosa, es extremadamente difícil".
Del mismo modo, en términos de preferencia de los médicos, Meisner señala que las preocupaciones clave pueden influir en las decisiones.
"Si me preocupan las presiones lábiles o la hipertensión , por ejemplo, o si tengo un paciente con, digamos, el síndrome de Erlos Danlos sin un subtipo claro y, por lo tanto, algún riesgo de enfermedad vascular aneurismática no descubierta, me inclino por la IV racémica. ketamina".
Por otro lado, "algunos pacientes encuentran reconfortante y psicológicamente estabilizadora la simplicidad y previsibilidad del protocolo de mantenimiento con esketamina", añadió. "Otros, sin embargo, encuentran que las demandas erráticas de su trabajo o familia en su tiempo hacen preferible uno de los regímenes racémicos basados en evidencia, en la medida en que integra más flexibilidad y les permite permanecer más comprometidos con las actividades básicas o el trabajo y la familia".
Meisner señaló la advertencia de que los esfuerzos para decidir qué método usar a menudo se complican debido a la desinformación sustancial.
"No puedo enfatizar cuánta información errónea sigue abundando sobre el uso apropiado (basado en evidencia) y seguro de la ketamina y la esketamina", dijo. "Especialmente en el lado racémico IV, simplemente no hay una base de evidencia sustantiva para muchas de las afirmaciones que predican algunos proveedores".
La confusión, impulsada en parte por las redes sociales, "se ha extendido a sectores del campo y la industria que uno podría suponer que son relativamente inmunes (es decir, médicos aliados, pagadores sofisticados, etc.)", agregó.
"En resumen, se siguen aplicando dos mantras", dijo Meisner. "Uno: si suena demasiado bueno para ser verdad, probablemente lo sea; y dos: en farmacología y psiquiatría intervencionista, vemos un progreso y un potencial notables, pero simplemente no existe una solución mágica".
