Tratamiento psicofarmacológico del trastorno de estrés post-traumático

Introducción

Los dos avances más significativos en el campo de la psicofarmacología del Trastorno por Estrés Posttraumático (de aquí en adelante TEPT) han sido: la publicación de unas guías prácticas sobre el tratamiento psicofarmacológico del TEPT y la reciente aprobación por la Food and Drug Administratios (FDA) de la sertralina como fármaco indicado para el tratamiento del TEPT .

En la actualidad, en muchos pacientes es un objetivo real del tratamiento la remisión o desaparición de la mayoría de los síntomas, y en otros muchos pacientes la mejoría sustancial. Los resultados de los estudios indican que aproximadamente un 70% de los pacientes mostrarán un beneficio de moderado a marcado con el tratamiento psicofarmacológico . No obstante, en la mayoría de los pacientes algunos síntomas leves ligados al recuerdo del trauma como el embotamiento afectivo o la irritabilidad, permanecerán durante prolongado tiempo.

A pesar de los estudios, todavía existen más controversias de las deseables con respecto al tratamiento del TEPT. Aunque cada vez se van delineando con mayor rigor y acuerdo pautas de actuación para este trastorno, los grupos de expertos todavía no han establecido unas pautas tan claras y estándares como las propuestas para otras enfermedades como la depresión o la esquizofrenia.

Con respecto a las limitaciones actuales en el conocimiento sobre el tratamiento psicofarmacológico, una de las referidas con mayor frecuencia en la literatura, es el hecho de que la mayor parte de la información de que disponemos proviene de estudios realizados con los veteranos de guerra en Estados Unidos, existiendo poca información sobre los resultados en población civil, que como los estudios epidemiológicos demuestran (ver capítulo 2) representa un importante porcentaje de los pacientes. Otra de las limitaciones tiene que ver con la escasez de estudios publicados, y dentro de esa escasa literatura disponible la relativa baja frecuencia de estudios controlados .

Puesto que el TEPT supone la reacción psicobiológica de una persona ante un acontecimiento traumático acaecido en el entorno, parece lógico pensar que los psicofármacos jueguen un papel importante en su manejo, y que despierten cada vez un mayor interés en la investigación . Sin embargo, en el momento actual todavía existe un gran nivel de indeterminación acerca del tratamiento biológico del TEPT. Aunque se conoce que este tipo de tratamiento es eficaz y que acorta la duración del cuadro, incluso a la mitad del tiempo, el conocimiento sobre los mecanismos de la respuesta terapéutica son todavía insuficientes .

A lo largo de esta intervención pretendemos proporcionar información general sobre cómo abordar desde una perspectiva biológica este trastorno, cómo resolver algunos problemas específicos de especial relevancia por su frecuencia y/o gravedad, y finalmente, proporcionar de forma muy sumaria los estudios realizados con los distintos psicofármacos, y sus principales resultados.

Recomendaciones generales de tratamiento biológico

Si bien hubo un tiempo en el que era importante diferenciar, a la hora de establecer el tratamiento, si se trataba de un TEPT agudo o crónico en estos momentos esta diferenciación tan sólo es relevante en el caso de que se produzca respuesta parcial al primer intento terapéutico y en la duración del tratamiento de mantenimiento. Por tanto, en principio se asume que se aplicará el mismo tratamiento agudo para el TEPT agudo y crónico.

A la hora de iniciar el tratamiento psicofarmacológico del TEPT es necesario tener en cuenta que éste comprende 3 fases : estabilización, mantenimiento, y discontinuación, y que, por tanto, la duración del mismo va a ser prolongada. Aproximadamente se calcula que estabilizar a un paciente lleva 2-3 meses, mantenerlo, como mínimo 12 meses, más el tiempo que empleemos en retirar la medicación (unas 2-4 semanas). Por tanto, es necesario preparar e informar al paciente de que vamos a iniciar un tratamiento que durará al menos un año y medio, y en algunos casos quizás durará toda la vida.

Independientemente del marco conceptual en el que nos movamos, los objetivos del tratamiento psicofarmacológico del TEPT se resumen en los siguientes:



1. mejora de la sintomatología, que Davidson y van der Kolk subtipifican del siguiente modo:

1.1. reducir los síntomas intrusivos y la tendencia a interpretar los estímulos como recurrencias del trauma

1.2. disminuir la conducta de evitación

1.3. mejorar el embotamiento, el distanciamiento, y el humor

1.4. disminuir la hiperactivación, tanto tónica como la desencadena por la exposición a un recuerdo del trauma

1.5. disminuir la impulsividad y los síntomas psicóticos o disociativos



2. aumento de la capacidad de adaptación al estrés



3. disminución del riesgo de comorbilidad secundaria al TEPT (uso/abuso de alcohol u otras sustancias, conductas violentas, suicidio, ...)



4. mejora del funcionamiento del paciente



5. mejora de su calidad de vida



En este apartado intentaremos sintetizar la información de la literatura para responder a preguntas como ¿qué tipo de fármaco se debe utilizar preferentemente?, ¿cuánto tiempo es necesario mantener el fármaco para obtener respuesta?, ¿qué sucede tras la interrrupción del tratamiento?, ¿son necesarios tratamientos de mantenimiento o preventivos?, y otras similares que todo clínico se plantea en su ejercicio cotidiano.

Para ello, tomaremos como referentes de primer orden al Grupo de Expertos del Consensus para las Pautas Guía para el Tratamiento del TEPT1 (GE), y el Consensus realizado por el Grupo Internacional de Consensus en Depresión y Ansiedad (GICDA). Completaremos además sus recomendaciones por las proporcionadas por autores de prestigio en este campo y por la experiencia de nuestro equipo.



¿Qué fármacos son las más indicados para el tratamiento del TEPT?



La mayor parte de las referencias de la literatura (ensayos clínicos y estudios clínicos abiertos) aconsejan utilizar como fármacos de primera elección a los ISRSs, dada su eficacia sobre todo el espectro sintomatológico del TEPT y sus escasos y bien tolerados efectos secundarios.

El único psicofármaco que hasta el momento ha obtenido la indicación específica y aprobación por la Food and Drug Administration para el tratamiento del TEPT es la sertralina. Sin embargo, distintos estudios controlados han demostrado la eficacia de éste y otros psicofármacos en el TEPT. En una excelente revisión Davidson6 cita también como psicofármcos eficaces los antidepresivos tricíclicos, los IMAOs, el resto de ISRSs, y los anticonvulsivantes. Sin embargo señala que la eficacia de todos ellos se reduce casi exclusivamente a la mejora de los síntomas, habiendo sido insuficientemente estudiado su efecto sobre el funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes. Por su parte, Shalev y cols. indican que la eficacia de estos fármacos sobre el TEPT dista mucho de ser la misma que presentan sobre la depresión mayor o el trastorno de pánico, ya que las tasas de remisión completa de síntomas son mucho más bajas en el TEPT que en los otros dos trastornos.

El GE1 no ha respondido a esta pregunta de forma global, sino que han establecido los fármacos indicados según cuál sea el síntoma/s predominante y también según el tipo de agente estresante desencadenante del cuadro. Sin embargo, a pesar de no haber tratado la cuestión de forma global, los resultados son concluyentes, e independientemente del tipo de síntoma y del tipo de trauma los fármacos de primera elección recomendados para iniciar el tratamiento biológico fueron los ISRSs (sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, y citalopram), la Nefazodona y la Venlafaxina

De acuerdo con esta propuesta de fármacos de primera elección, Davidson11 aconseja como fármacos de 2ª ó 3ª línea a los tricíclicos y a los IMAOs debido fundamentalmente a sus efectos secundarios, riesgo en sobredosis, bajas tasas de adherencia terapéutica, y síndrome de discontinuación.

Por su parte, el GICDA analiza la eficacia clínica demostrada por los distintos psicofármacos estudiados, y que mostramos en la siguiente tabla.

Familia farmacológica	Eficacia en el tratamiento del TEPT
BENZODIACEPINAS	Ineficaces
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS- Amitriptilina- Imipramina- Desipramina	EficazEficazIneficaz
IMAOs- Fenelzina	Eficaz
ISRSs	Eficaces
ANTAGONISTAS 5-HT2- Nefazodona	Resultados prometedores
ANTICONVULSIVANTES- Carbamazepina- Acido valproico- Lamotrigina	Resultados prometedoresResultados prometedoresResultados prometedores

En base a estos resultados, concluyen que los fármacos de primera elección para el tratamiento del TEPT son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (5-HT). Además entre sus acciones estarían, la mejora de la sintomatología, de la capacidad de adaptación al estrés, y del nivel de discapacidad, así como el tratamiento de la depresión y de la ansiedad comórbida.

Por tanto, parece que existe acuerdo bastante unánime entre los distintos autores a la hora de indicar a los ISRSs como los fármacos de primera elección para el tratamiento del TEPT, señalando además su eficacia sobre los tres clusters sintomatológicos.



·Indicación según el tipo de clínica

Con la excepción del síntoma trastornos del sueño, el GE1 recomienda como fármaco de primera elección para todos los síntomas analizados los ISRSs, la nefazodona, y la venlafaxina (por este orden), tal como se muestra en la siguiente tabla.

Síntoma más prominente	Fármacos indicados
pensamientos intrusivos reviviscencias evitación, pánico, y miedos relacionados con el trauma ansiedad general (hiperarousal, hipervigilancia, sobresalto) embotamiento, desapego, pérdida del interés síntomas disociativos irritabilidad, ataques de ira dificultades de concentración culpa, vergüenza	ISRSs (sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram) Nefazodona Venlafaxina
trastornos del sueño	Trazodona Considerar también: zolpidem antidepresivos tricíclicos benzodiacepinas

Con respecto a la utilización de las benzodiacepinas para el tratamiento de los trastornos del sueño en los pacientes con TEPT, el GICDA recomienda evitar su uso, incluso para el manejo a corto plazo, debiendo utilizar preferentemento los hipnóticos no benzodiacepínicos. Tampoco aconsejan el uso de antidepresivos tricíclicos dada la somnolencia diurna y la alteración del tiempo de reacción que producen con el consiguiente riesgo de accidentes de tráfico, así como su cardiotoxicidad en sobredosis.

Además de los fármacos expresamente recomendados, el GE señala que también se pueden considerar otros fármacos según qué síntoma;



- los antidepresivos tricíclicos podrían considerarse también como una opción en el tratamiento de todos los síntomas enumerados

- las benzodiacepinas en el tratamiento de:

· la evitación, pánico, o miedo relacionado con el trauma (clonazepam)

· ansiedad general (hiperarousal, hipervigilancia, sobresalto)



- los antiadrenérgicos y la buspirona en el tratamiento de la ansiedad general (hiperarousal, hipervigilancia, sobresalto).

Yehuda, en discrepancia con lo manifestado por el GE, considera que raramente un único fármaco es eficaz en el manejo de todos los clusters de síntomas o produce la remisión del cuadro, sino que fármacos concretos son eficaces en clusters de síntomas determinados.



· Indicación por tipo de trauma

Como ya hemos comentado al principio de este punto, para todos los tipos de trauma analizados (guerra, trauma sexual en un adulto, abuso físico o sexual durante la infancia, accidentes, catástrofes naturales, víctima de crimen violento o tortura, otros como p.e. haber sido testigo de un acontecimiento traumático) los fármacos recomendados son los ISRSs, nefazodona, y venlafaxina. Recomiendan considerar además:



- los antidepresivos tricíclicos en todos los tipos de trauma

- las benzodiacepinas en trauma sexual en un adulto, accidentes, y catástrofes naturales

- los estabilizadores del humor en guerras, abuso físico o sexual durante la infancia, víctima de crímenes violentos o tortura



Aunque el GE recomienda para algunos síntomas y algunos acontecimientos traumáticos las benzodiacepinas, los resultados de los estudios con estos fármacos son controvertidos. Un estudio controlado no encuentra que el alprazolam sea eficaz en el TEPT, mientras que un estudio abierto encuentra que el clonazepam resultó eficaz sobre el sueño, las pesadillas, y los flashbacks. Por otra parte, el GICAD y Turner desaconsejan su uso, especialmente en estos pacientes por su riesgo de dependencia.



¿Cuándo iniciar el tratamiento en un paciente que ha sufrido un trauma?



El GICDA recomienda considerar la necesidad de iniciar el tratamiento si pasadas 3 semanas desde que el sujetó vivió el acontecimiento traumático no se observa mejoría en la respuesta de estrés agudo.



¿Cómo debe iniciarse el tratamiento psicofarmacológico?

Debe iniciarse a dosis bajas e ir aumentandolas progresivamente hasta alcanzar, como mínimo, las dosis terapéuticas para la depresión2.



¿Qué se entiende por respuesta en el TEPT?

El GE1 ha establecido unos criterios operativos para definir una serie de conceptos básicos para determinar la eficacia de nuestras intervenciones, siguiendo el modelo ya clásico de Kupffer para los trastornos depresivos.

Concepto	Definición operativa
Remisión o respuesta	Reducción de los síntomas de más del 75%, mantenida durante al menos 3 meses
Respuesta parcial	Reducción de los síntomas entre el 25 y el 75%
No respuesta	Reducción de los síntomas de menos del 25%
Refractariedad	Ausencia o muy baja respuesta tras varios intentos con técnicas biológicas y psicoterápicas

Si bien el que existan unos criterios operativos facilita el consenso, en estos momentos existen dificultades respecto a con qué instrumento se ha de determina si se cumplen o no esos criterios. Como señalan Davidson e Hidalgo, en estos momentos no existe un instrumento de oro para evaluar los resultados de nuestras intervenciones, ya que ninguno ha demostrado superioridad sobre el resto para detectar las diferencias entre los fármacos y el placebo. Por tanto, los distintos autores utilizan los instrumentos que consideran más apropiados. Así, unos estudios utilizan la escala de mejoría de la Impresión Clínica Global (CGI-I), otros utilizan la Duke Global Rating for PTSD (Duke), otros la Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), etc.

¿Cuánto tiempo es necesario esperar para saber si existe o no respuesta al tratamiento biológico?

En el momento actual se considera que es necesario esperar 8 semanas antes de decidir si se ha producido o no respuesta al tratamiento.

Los resultados de varios estudios sugieren que el tratamiento psicofarmacológico necesita un periodo de tiempo relativamente prolongado para demostrar su eficacia. Así por ejemplo, ya en 1990 Davidson y cols demostraron como los síntomas seguían mejorando entre la semana 4 y 8 de tratamiento con amitriptilina.

El GErecomienda esperar 8 semanas antes de decidir que no se ha producido respuesta al tratamiento psicofarmacológico, y el GICDA 12 semanas.



¿Qué hacer cuando no existe respuesta al tratamiento biológico?

En general se recomienda bien añadir psicoterapia y/o bien cambiar de medicación eligiendo como segunda opción un antidepresivo tricíclico o un IMAO.

Las recomendaciones son las mismas para un cuadro agudo o crónico, o si existe ideación suicida o agresividad manifiesta.



¿Qué hacer cuando existe respuesta parcial al tratamiento biológico?

Cuando existe respuesta parcial se aconseja continuar con el tratamiento actual y añadir otro fármaco y/o psicoterapia.

El GE recomienda dos estrategias diferenciadas en función de que se trate de un TEPT agudo o de que sea crónico o presente ideación suicida o agresividad importante, tal como aparece en la tabla.

	Monoterapia con medicación	Tratamiento combinado (medicación + psicoterapia)
TEPT agudo	Añadir psicoterapia	Añadir o cambiar a otra medicación y/o Añadir o cambiar a otro tratamiento psicoterápico
TEPT crónico Ideación suicida Tendencias agresivas	Añadir psicoterapia y/o Añadir otro fármaco	Añadir o cambiar a otra medicacióno Aumentar la dosis al máximo y/o Añadir o cambiar a otro tratamiento psicoterápico

· Medicación coadyuvante indicada en caso de respuesta parcial

Si el tratamiento inicial era un ISRS, nefazodona, o venlafaxina el GE recomienda añadir un estabilizador del humor (en el caso de que fuese un ISRS también recomiendan en segundo lugar un antidepresivo tricíclico).

Si el tratamiento inicial era un estabilizador del humor bien por conducta violenta o agresiva bien por comorbilidad con trastorno bipolar recomiendan en primer lugar un ISRS.



- Si estaba tomando el estabilizador por culpa de una conducta agresiva el GE también recomienda por este orden antipsicóticos atípicos, otro estabilizador del humor, nefazodona, venlafaxina, ...

- Si el motivo por el que tomaba el estabilizador del humor era un trastorno bipolar comórbido recomiendan como otras opciones la nefazodona, la venlafaxina, antipsicótico atípico, ...



Finalmente, si estaba tomando un antipsicótico atípico bien por conducta violenta o explosiva bien por síntomas psicóticos, disociativos, o reviviscencias recominedan añadir en primer término un estabilizador del humor y en segundo lugar un antidepresivo.



¿Qué hacer cuando no existe respuesta a múltiples intentos de tratamiento biológico?



El GE recomienda ante esta situación realizar en primer lugar una evaluación cuidadosa buscando las posibles causas de la falta de respuesta (p.e., abuso de sustancias, comorbilidad, etc.), así como reconsiderar el diagnóstico de TEPT.

El segundo paso iría encaminado a desarrollar un plan de tratamiento comprensivo utilizando técnicas psicofarmacológicas y psicoterápicas de forma conjunta y sistemática, hasta determinar el programa de tratamiento más adecuado para ese paciente concreto. A la hora de diseñar el tratamiento recomiendan considerar como primera opción la combinación de un antidepresivo y un estabilizador del humor, si bien también consideran otras opciones como añadir un antipsicótico a esta combinación, o sustituir el estabilizador del humor por el antipsicótico, etc.

Finalmente, ponen especial énfasis en la necesidad de considerar la hospitalización en caso de detectar elevado riesgo de suicidio o de daño a otras personas.



¿Qué es el tratamiento de mantenimiento?



El tratamiento de mantenimiento es aquel tratamiento que sigue al agudo y que se caracteriza por ser obligatorio en todos los pacientes, utilizar el/los mismo/s fármaco/s y a la/s misma/s dosis que en el tratamiento agudo, durar un periodo de tiempo prolongado, y tener como objetivo disminuir las probabilidades de recaída de los pacientes.

Siguiendo el modelo de otros trastornos, el tratamiento de mantenimiento en el TEPT es aquel tratamiento que sigue al agudo y cuya finalidad es mantener al paciente en remisión (disminución de los síntomas de al menos el 75%) durante un tiempo prolongado con el fín de disminuir el porcentaje de recaídas.



¿Qué fármacos hay que utilizar en el tratamiento de mantenimiento?



Este tratamiento es una prolongación del tratamiento agudo y los fármacos y dosis a utilizar son los mismos que los utilizados en la fase aguda.



¿Cuánto tiempo dura el tratamiento de mantenimiento?



La duración de la fase de mantenimiento que recomienda el GE depende del tipo de TEPT (agudo o crónico) y del grado de buena respuesta que ha obtenido el paciente (tabla adjunta).

TEPT agudo	6-12 meses
TEPT crónico con respuesta excelente	12-24 meses
TEPT crónico con síntomas residuales	Al menos 24 meses y posiblemente más tiempo

Estos períodos de tratamiento recomendados deberán prolongarse en el caso de que se de alguna de las siguientes condiciones:

- Estresores presentes

- Soporte social pobre

- Persistencia de algunos síntomas

- Elevado riesgo de suicidio en el pasado

- Historia de violencia

- Comorbilidad con otro trastorno del eje I

- Síntomas de larga evolución

- Funcionamiento pobre cuando los síntomas estaban presentes

- Historia de síntomas de TEPT graves

El GICDA recomienda continuar con el tratamiento, una vez ha demostrado su eficacia, al menos durante 12 meses dependiendo de la gravedad y la duración de la enfermedad.



¿Cómo discontinuar el tratamiento?



Para evitar el síndrome de discontinuación el GE recomienda ir disminuyendo la dosis durante un período de 2 a 4 semanas. En el caso de las benzodiacepinas, el periodo recomendado es de 4 semanas o más.

En aquellos pacientes con factores de riesgo de recaída recomiendan prolongar el periodo de discontinuación para evitar la recaida. El periodo recomendado es de 4 a 12 semanas, y en el caso de las benzodiacepinas más de 12 semanas.

Tratamiento de problemas específicos

MANEJO DE LOS PROBLEMAS DEL SUEÑO



Los problemas de sueño que presentan los pacientes con TEPT son uno de los síntomas que más discapacitan a estos enfermos perpetuando su aislamiento, debilitando su soporte social, y haciendo que demanden tratamiento.

El GICAD recomienda tratar los problemas agudos de sueño que presenten los pacientes con TEPT con un hipnótico no benzodiacepínico. Además, especificamente recomiendan no utilizar benzodiacepinas ni antidepresivos tricíclicos.

Datos de estudios que específicamente han dado resultados sobre la eficacia en los problemas del sueño demuestran la eficacia de la imipramina y el clonazepam en el tratamiento de las pesadillas, y del clonazepam y la nefazodona,sobre las dificultades con el sueño.



MANEJO DE LA AGRESIVIDAD



Si la ira y la agresividad son hallazgos típicos del TEPT, ¿por qué no figuran entre los criterios diagnósticos de las clasificaciones al uso?. Esta pregunta provocadora de Yehuda nos parece idónea para iniciar un apartado sobre el manejo de los pacientes que presentan agresividad. Sin embargo, la ausencia formal de la agresividad en el listado de criterios diagnósticos, fundamentalmente por razones de índole ajena a la clínica, no ha sido óbice para que los estudios epidemiológicos llamen la atención de los clínicos sobre la elevada prevalencia de actos de agresividad física, verbal, y/o psicológica entre los veteranos de guerra con TEPT, y la necesidad de establecer unas pautas de manejo específicas en estos casos.

Los resultados de distintos estudios indican que los estabilizadores del humor serían los fármacos de elección para el tratamiento de las explosiones de agresividad y de ataques de ira. El racional que subyace a la eficacia de estos agentes sobre la agresividad es la consideración de que estos síntomas están desencadenados por fenómenos de kindling, y, por tanto, los agentes antikindling serán eficaces.

Los estabilizadores que han demostrado su eficacia son el litio la carbamazepina y el valproato aunque son necesarios estudios más rigurosos metodológicamente que confirmen estos resultados.

El GE1 considera indicados para el tratamietnto de la ira y la irritabilidad los ISRSs, la nefazodona, y la venlafaxina. Además, si un paciente con TEPT está recibiendo un estabilizador del humor por su comportamiento violento, y no se observa respuesta recomienda cambiar la medicación a otro estabilizador, un ISSR, un antipsicótico atípico, venlafaxina, nefazodona, o a un antidepresivo tricíclico.



MANEJO DE LA COMORBILIDAD



Los datos de los estudios epidemiológicos (ver capítulo 2) señalan la elevada comorbilidad con otros trastornos mentales y del comportamiento que presenta el TEPT. En concreto, los datos del National Comorbidity Survey demuestran que hasta el 88% de los varones y el 79% de las mujeres presentaban al menos otro trastorno mental.

La presencia de comorbilidad dificulta el manejo del TEPT. Si se tiene en cuenta que los trastornos comórbidos más frecuentes en el TEPT son la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social, y el trastorno de ansiedad generalizada, parece lógico pensar que los antidepresivos en general, y los ISRSs en particular, resultarían eficaces en el abordaje de las formas comórbidas.

El GE1 recomienda los ISRSs, la nefazodona, y la venlafaxina como fármacos de primera eleccíon para el tratamiento del trastorno depresivo, bien sea unipolar o bipolar, del trastorno obsesivo-compulsivo, del trastorno de ansiedad social, y del trastorno de ansiedad generalizada. Contempla además que como segunda elección se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos en el trastorno depresivo unipolar, y estabilizadores del humor en la fase depresiva del trastorno bipolar. Como fármacos de primera elección para la fase maníaca del trastorno bipolar sugiere a los estabilizadores del humor.

El GICAD no aborda específicamente el tema de la comorbilidad, pero entre las razones que esgrime para recomendar como fármacos de primera elección en el tratamiento del TEPT a los ISRSs figura su eficacia en el tratamiento de la depresión y de la ansiedad comórbida.

Estudios específicos sobre la eficacia de los distintos psicofármacos en tipos de comorbilidad concreta son muy escasos. Se ha reportado la mayor eficacia de los ISRSs (en concreto fluoxetina y sertralina) respecto a la nortriptilina y la desipramina en el tratamiento de TEPT comórbido con depresión mayor, la eficacia de la sertralina en el tratamiento del TEPT comórbido con depresión, con ansiedad, o con ambos, y la eficacia de la sertralina en el caso de comorbilidad con alcoholismo.

Estudios con psicofármacos

En la tabla 1 se muestra una relación de los estudios realizados hasta la fecha sobre la eficacia de los distintos psicofármacos en el tratamiento del TEPT, y sus principales resultados. Para mayor detalle consultar Bobes, Bousoño, Calcedo y González (2000).

Es necesario señalar el escaso número de estudios realizados, especialmente si se compara con otros trastornos mentales y del comportamiento, y sobre todo, los déficits metodológicos que presentan un porcentaje considerable de los mismos. Nos referimos fundamentalmente a que una gran parte de los estudios son abiertos, están realizados sobre muestras pequeñas, formadas muchas veces exclusivamente por veteranos de guerra, y el tiempo de observación es reducido, no superando las 8 semanas de tratamiento en la mayor parte de los casos (tabla 1).

Estas dificultades que señalamos limitan el valor de las evidencias encontradas hasta tal punto que se podría afirmar, que con la excepción de la sertralina, no existen resultados concluyentes sobre la eficacia de los psicofármacos sobre el tratamiento agudo y de mantenimiento del TEPT.

Conclusiones

A pesar de las limitaciones en cuanto a la calidad del diseño de los estudios comentados anteriormente, creemos que en el momento actual existen evidencias suficientes que permiten avalar como fármacos de primera elección en el tratamiento del TEPT a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o a los antagonistas de receptores 5-HT2 (nefazodona). Claro está, teniendo siempre presente que ante un paciente en particular la elección debe realizarse de forma individualizada de acuerdo a sus características individuales, tales como antecedentes, perfil sintomatológico, comorbilidad, riesgo de suicidio, etc.

Sin embargo, todavía queda gran parte del camino por recorrer. Como señalan Stein y cols. se necesitan datos sólidos que nos ayuden a resolver cuestiones pendientes relacionadas con la dosis óptima, con la duración de los tratamientos, con la respuesta diferencial en función del tipo de trauma, del tipo de síntomas, o del tipo de TEPT. Esperamos que todos los esfuerzos que se están realizando permitan contestar estas preguntas en un plazo no demasiado prolongado.

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