IntroducciónEn la última década los sistemas nosológicos vigentes han estimulado y contribuido a realizar evaluaciones y diagnósticos multiaxiales, filosofía ésta que compartimos sustancialmente. Siguiendo el sistema de la CIE-10 (1), la evaluación multiaxial en los pacientes con trastorno por ansiedad social ha de comprender:
º Evaluación del eje I.
* Fobia social (trastorno de ansi...
Introducción
En la última década los sistemas nosológicos vigentes han estimulado y contribuido a realizar evaluaciones y diagnósticos multiaxiales, filosofía ésta que compartimos sustancialmente. Siguiendo el sistema de la CIE-10 (1), la evaluación multiaxial en los pacientes con trastorno por ansiedad social ha de comprender:
º Evaluación del eje I.
* Fobia social (trastorno de ansiedad social).
* Trastorno de la personalidad por evitación.
º Evaluación del eje II.
* Grado de discapacidad asociado a la fobia social (trastorno de ansiedad social).
* Calidad de vida relacionada con la salud percibida por estos pacientes.
En nuestra intervención nos centraremos sobre la evaluación del eje I, y más concretamente, sobre la evaluación de la fobia social.
Evaluación psicométrica de la fobia social
En la actualidad, el clínico dispone de un amplio arsenal de instrumentos de evaluación psicométricamente rigurosos, adaptados y validados al castellano, que le permiten acercarse mejor a la realidad del paciente afecto de ansiedad social (2-4).
Entre los instrumentos de evaluación podemos diferenciar distintos tipos:
* instrumentos de despistaje o screening.
* instrumentos de ayuda diagnóstica.
* escalas de gravedad de la sintomatología.
Instrumentos de despistaje o screening
Inventario de Fobia Social (SPIN)
* Este instrumento empezó a desarrollarse en 1995 por el equipo de Davidson, y sus propiedades psicométricas acaban de ser recientemente publicadas (5)
* Es un instrumento sencillo y autoaplicado
* El paciente ha de responder utilizando una escala de 5 valores (0= no le han molestado nada; 4= le han molestado en grado extremo) cuánto le han molestado durante la última semana 17 problemas referidos a:
o Miedo
o Evitación
o Distrés psicológico
* Proporciona una puntuación total (igual a la suma de puntuaciones en cada uno de los 17 ítems) que oscila entre 0 y 68
* A mayor puntuación mayor distrés y mayor probablidad de que el sujeto padezca un trastorno de ansiedad social
* Existe una versión abreviada, constituida tan sólo por los ítems número 6, 9 y 15, que se conoce con el nombre de SPIN-3:
* 6: por temor al ridículo evito hacer cosas o hablar con la gente
* 9: evito actividades en las que soy el centro de atención
* 15: entre mis mayores miedos se encuentran hacer el ridículo o parecer estúpido
o Si la suma de las puntuaciones de estos 3 ítems es 6, existe un 90% de probablidadese de que el individuo padezca fobia social / trastorno de ansiedad social
Cuestionario-Cribado de Ansiedad Social (SAS-Q)
* Desarrollado por Wittchen, Lépine y cols a partir de los instrumentos utilizados en los estudios epidemiológicos internacionales y en los estudios en Atención Primaria de la OMS
* Es un cuestionario autoaplicado
* Constituído por 23 ítems que evalúan la presencia de miedo ntenso o nerviosismo en 9 situaciones sociales (ítems 1-9), el grado de evitación de las situaciones temidas, la sintomatología neurovegetativa, el impacto sociolaboral, el grado de introspección, y el tiempo de evolución del trastorno
o Los 9 primeros ítems sirven de screening del instrumento. Si el paciente contesta a todos en sentido negativo (es decir, no experimenta miedo o nerviosismo en ninguna de las 9 situaciones sociales), el paciente no sufre ansiedad social y la prueba se finaliza
* Los ítems presentan respuesta dicotómica del tipo si/no
Instrumentos de ayuda diagnóstica
En la actualidad no existe ningún instrumento de ayuda diagnóstica específico para fobia social que esté validado y adaptado al castellano. Por tanto, el clínico ha de utlizar los módulos o apartados correspondientes de las distintas entrevistas de ayuda diagnóstica disponibles en psiquiatría (SCAN, SCID-I, MINI). Para consultar los aspectos específicos de fobia social de estas entrevistas diagnósticas recomendamos la obra de Cervera, Roca y Bobes (2).
Escalas de gravedad de la sintomatología
Tienen como objetivo valorar la gravedad del cuadro clínico ya diagnosticado. En general, se trata de instrumentos más sencillos que los de ayuda diagnóstica, por lo que el tiempo de administración es menor.
Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS)
* Desarrollada por Liebowitz en 1987 (6) para evaluar la gravedad de los síntomas de la fobia social
* Consta de 24 items que se refieren a 24 situaciónes que se evalúan desde una doble vertiente:
- miedo o ansiedad que experimenta el paciente en esas situaciones
- grado de evitación de las mismas.
* De las 24 situaciones, 13 son situaciones de actuación (p.e., participar en pequeños grupos, escribir mientras le observan, etc.) y 11 son sociales (p.e., conocer a gente nueva, ser el centro de atención, etc.).
* Los aspectos de miedo o ansiedad se puntúan mediante una escala Likert de intensidad que oscila entre 0 (nada de miedo o ansiedad) y 3 (mucho miedo o ansiedad), y el grado de evitación mediante una escala de frecuencia también entre 0 (nunca lo evito 0% de las ocasiones) y 3 (habitualmente lo evito 67-100% de las ocasiones)
* Aunque inicialmente fue desarrollada para ser heteroaplicada, en muchos estudios se ha utilizado de forma autoaplicada. La adaptación al castellano se realizó en forma heteroaplicada
* Proporciona una puntuación de gravedad total, y puntuaciones en cada una de las 4 subescalas:
o Miedo o ansiedad
o Grado de evitación
o Ansiedad de actuación
o Ansiedad social
* La puntuación total se obtiene sumando todos los items. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 144 (a mayor puntuación mayor gravedad). La puntuación en cada subescala se obtiene sumando los items correspondientes a cada subescala. Estas puntuaciones pueden oscilar entre 0 y 72
* Los items correspondientes a la subescala de ansiedad de actuación son los número 1-4, 6, 8, 9, 13,14, 16, 17, 20 y 21. El resto corresponden a la subescala de ansiedad social
* En base a la puntuación total se recomiendan los siguientes puntos de corte:
o menor-igual de 51: ansiedad social leve
o 52-81: ansiedad social moderada
o mayor de 82: ansiedad social grave
Escala de Ansiedad Social de Watson y Friend (SADS)
* Desarrollada por Watson y Friend en 1969 (7) para evaluar, desde un punto de vista subjetivo, el grado de ansiedad y evitación que experimentan los pacientes con fobia social
* Consta de 28 items que diferencian, aunque menos claramente que la escala de Liebowitz (LSAS), entre ansiedad de actuación y ansiedad social
* Es un instrumento autoaplicado
* Cada ítem está formulado en forma de sentencias a las que el pacientes ha de responder si es verdadero o falso
* Las respuestas señaladas verdadero valen 1 punto y las señaladas como falso 0 puntos en los items 2, 5, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 21, 23, 24, y 26. En el resto de los items la puntuación es al contrario, es decir, verdadero vale 0 y falso vale 1
* Proporciona una puntuación de gravedad total (de ansiedad y evitación) que se obtiene sumando todos los items. Esta puntuación puede oscilar entre 0 y 28
* No existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuación mayor gravedad
Escala Breve de Fobia Social de Duke (BSPS)
* Desarrollada por Davidson y cols. en 1991 (8)
* Consta de un total de 18 ítems, que se agrupan en 2 secciones:
o evaluación del miedo y evitación en situaciones sociales
o evaluación de sintomatología neurovegetativa (enrojecimiento, palpitaciones, temblores y sudoración)
* La BSPS es una escala heteroaplicada
* Para la evaluación del miedo y de los síntomas neurovegetativos el clínico cuenta con una escala Likert de 5 valores referidos a intensidad (0= nada; 4= extremo), mientras que para evaluar la evitación se vale de una escala Likert también de 5 valores pero referidos a frecuencia (0= nunca, 0%; 4= siempre, 100%)
* La BSPS proporciona una puntuación total de ansiedad social, así como una puntuación en cada una de las 3 subescalas: miedo, evitación y sintomatología neurovegetativa
Instrumentos de evaluación cognitiva
La evaluación cognitiva es un tipo de evaluación propia del ámbito especializado que ayuda al médico a tener un conocimiento más profundo de la raíz del problema de estos pacientes.
Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FNE)
* Desarrollada por Watson y Friend en 1969 (9)
* Evalúa un aspecto crítico de la ansiedad social como es el temor a ser evaluado negativamente por los demás
* Consta de 30 items, que hacen referencia al temor a ser criticado o a recibir apreciaciones negativas por parte de los demás, que se responden mediante una escala dicotómica (verdadero-falso)
* El punto de corte propuesto, para diferenciar población normal de pacientes con ansiedad social, es de 22-24. Se asume que a mayor puntuación mayor gravedad
Bibliografía
1. Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor. 1992.
2. Cerevera S, Roca M, Bobes J. Fobia social. Masson: Barcelona. 1998.
3. Bobes J, González MP, Sáiz PA, Bousoño M (coords.). Abordaje actual del trastorno por ansiedad social. Barcelona: Masson. 1999.
4. Bobes J, Badía X, Luque A, García M, González MP, Dal-Ré R, Grupo de Validación en Español de Escalas de Evaluación de la Fobia Social. Traducción, adaptación y validación de las versiones en español de los cuestionarios Liebowitz Social Anxiety Scale, Social Anxiety and Distress Scale y Sheehan Disability Inventory para la evaluación de la fobia social. Med Clin (Barc) 112: 530-538. 1999.
5. Connor KM, Davidson JRT, Churchill LE, Sherwood A, Foa E, Weisler RH. Psychometric properties of the Social Phobia Inventory (SPIN). Br J Psychiatry 2000; 176: 379-386.
6. Liebowitz MR. Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987; 22: 141-173.
7. Watson D, Friend R. Measurement of social-evaluative anxiety. J Clin Psychol 1969; 33: 448-457.
8. Davidson JRT, Potts NLS, Richichi EA, Ford SM, Krishnan KRR, Smith RD, Wilson W. The Brief S Phobia Scale. J Clin Psychiatry 52: 48-51. 1991.
9. Watson P, Friend R: Measurement of social-evaluative anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33: 448-457. 1969.
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