Manifestaciones clínicas de la fobia social

La característica principal de la Fobia social es el miedo marcado y persistente que aparece en situaciones sociales interactivas o de ejecución ante desconocidos o cuando es posible ser sometido a escrutinio. La exposición a estas situaciones provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una circunstancia determinada. El sujeto reconoce asimismo que el miedo es excesivo e irracional, pero sin poder controlarlo, lo cual desembocará en la evitación de estas interacciones sociales o el tener que soportarlas a costa de una intensa ansiedad en el momento, o más frecuentemente mediante el padecer anticipatorio característico del fóbico. Todas estas manifestaciones comportan un malestar clínico significativo e interfieren de forma acusada en su actividad académica, laboral, familiar y social.



Hemos de partir de la base de que existen dos subtipos de Fobia social: la no generalizada y la generalizada; en la primera se ven implicadas solamente una o dos situaciones sociales, por el contrario la generalizada involucra a la mayoría de ellas; asimismo entre ambos grupos existen unas diferencias clínicas, evolutivas y de pronóstico que comentaremos a posteriori.



Las características clínicas esenciales de la Fobia social pueden verse resumidas en la Tabla I de Lydiard y Bobes (2000).



TABLA I Rasgos clínicos fundamentales de la Fobia social.

. Miedo a sentir vergüenza en una o más situaciones sociales.

. Temor a la evaluación negativa.

. La exposición a la situación social temida provoca ansiedad a veces en forma de crisis de pánico.

. El temor es reconocido como excesivo o irracional.

. Los ataques de pánico ocurren asociados a situaciones sociales y no de forma inesperada.

. Causa un malestar significativo o interfiere en uno o más ámbitos del funcionalismo.

. Existen 2 subtipos: - Generalizado (abarca la mayoría de situaciones sociales)

- No Generalizado (engloba unas pocas situaciones sociales como hablar en público, o comer o escribir delante de otros, pero sin afectar a la mayoría de las situaciones sociales.



Es importante advertir que la simple ansiedad de actuación, el terror a los escenarios, así como la timidez en situaciones sociales no se deberían diagnosticar de Fobia social a menos que la ansiedad y la evitación sean acusadas y persistentes y lleven a un malestar significativo de manera sistemática cuando se está expuesto. No existen datos consistentes para apoyar el continuo de timidez y Fobia social; es más probable que la timidez sea una característica del temperamento del individuo que dure toda la vida, mientras que la Fobia social se compone de un grupo de síntomas coexistentes que podría ser independiente de la timidez. (Lecubrier 2000)

El abordaje de la clínica de la Fobia social requiere el conocimiento de su modelo funcional que se basa en primer lugar en la presencia de una serie de situaciones temidas por los pacientes y que serán las circunstancias precipitantes de los otros componentes del trastorno y que comprenden las reacciones somáticas, las cogniciones y las reacciones conductuales, y cuya suma configura el vasto abanico sintomático de la Fobia social.



Las principales SITUACIONES TEMIDAS en los pacientes de Fobia social y que suelen ser motivo de valoración en las diferentes escalas evaluativas del trastorno comprenden entre las más significativas: hablar en público, actuar ante una audiencia, comer y beber en presencia de otras personas, trabajar ante el público, escribir o firmar ante una persona, usar los WC públicos, entrar en lugares donde hay gente sentada, mirar a los ojos del otro (sobretodo del sexo opuesto), ser el centro de atención, participar en reuniones, iniciar y mantener conversaciones, proponer o acudir a citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas, hablar por teléfono, conocer gente nueva, hablar con extraños, dar o defender las propias opiniones, expresar desacuerdo, solicitar a otros que cambien su comportamiento, hacer una reclamación, hacer o aceptar cumplidos y recibir críticas.

Una de las peculiaridades de los pacientes con Fobia social es la gran dificultad o incapacidad para poder sacarse el carnet de conducir; o si finalmente lo obtienen el reparo que suelen mostrar a hacer uso del vehículo. Buscando una explicación al fenómeno la podemos encontrar en el continuo escrutinio a que son sometidos a la hora de aprender a conducir y examinarse con los diferentes profesores-evaluadores, así como en la tensión al realizar alguna maniobra de aparcamiento en la gran ciudad, teniendo que interrumpir el tránsito y estando bajo la mirada de transeúntes o conductores impacientes que no dudan en hacer manifiestos signos de desaprobación y crítica ante el mínimo error o vacilación.





En el estudio clásico de Amies (1983) que establecía comparaciones clínicas entre los pacientes con Fobia social y los que presentaban agorafobia encontraba que las situaciones que provocaban mayor ansiedad en los fóbicos sociales eran: el ser presentado, el dirigirse-estar con personas con autoridad, usar el teléfono, tener visitas en casa y el ser observado mientras se hace algo. En cambio en los agorafóbicos eran el estar sólo, estar en lugares desconocidos, cruzar calles o utilizar transportes públicos. Asimismo la aparición de ruborización es una característica de aparición diferencial entre ambos trastornos en muchas ocasiones. (Davidson 2000)





En términos de prevalencia (Beidel 1998) en una muestra de 88 adultos con Fobia social, las situaciones sociales ansiogénicas más prevalentes fueron las que se citan en la Tabla II.

TABLA II Situaciones que provocan ansiedad con mayor frecuencia.

En cuanto a las REACCIONES SOMATICAS el Grupo de Consenso Internacional en Depresión y Ansiedad (Ballenger 1998) considera el rubor como el principal síntoma físico y a la vez el distintivo de la Fobia social con respecto a los otros trastornos de ansiedad. Sin embargo, los estudios en poblaciones clínicas no lo han demostrado, valorándose como síntomas más frecuentes: taquicardia, temblor (manos y voz), sudoración, tensión muscular, molestias gastrointestinales (vacío en el estómago y diarrea), boca seca, escalofríos, sonrojamiento y urgencia urinaria.

En relación a la frecuencia de aparición el estudio citado previamente de Amies establecía el sihguiente orden: palpitaciones 79%, temblor 75%, sudoración 74%, tensión muscular 64%, sensación de vacío en el estómago 63%, sequedad de boca 61%, sensación de frío o calor 57% y sensación de opresión en la cabeza o cefalea 46%. Estos resultados son concordantes con los obtenidos en el reciente estudio de Bobes (1999) de validación en español de escalas de Fobia social expuestos en la Tabla III.

TABLA III Síntomas físicos más frecuentes

Desde el punto de vista de los SÍNTOMAS COGNITIVOS el nucleo central de la fobia social es el temor a la evaluación negativa que se manifiesta cuando el paciente se encuentra en presencia de otros por la creencia de que su actuación sea inadecuada y al pensar que está siendo juzgado o criticado por los demás; pudiendo llegar a complicarse la situación en la mayoría de los casos mediante la típica ansiedad anticipatoria con expectativas de amenaza ante situaciones sociales.

Este temor se asociará a creencias de: no saber comportarse de un modo adecuado o competente; ser visto como ansioso, débil, loco o estúpido; poder manifestar síntomas de ansiedad. Suelen presentar una hipersensibilidad a la valoración negativa por parte de los demás y al rechazo, una dificultad para autoafirmarse y una baja autoestima con sentimientos de inferioridad. También acostumbran a temer las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exámenes. Todo ello configurará la existencia de unos pensamientos negativos del tipo: “voy a hacer el ridículo”; “quedaré bloqueado y no sabré qué decir”; “seguro que no les interesa mi opinión”; “se darán cuenta de lo nervioso que estoy”; “creerán que soy tonto, se estarán riendo de mí”.


Existen fundamentalmente tres tipos de REACCIONES CONDUCTUALES en la Fobia social. En primer lugar pueden aparecer las conductas de evitación y escape de las situaciones temidas que en un principio ahorrarán el sufrimiento ansioso del paciente pero que inevitablemente al poco tiempo empeorarán el componente cognitivo del trastorno.

En segundo término los pacientes con fobia social pueden adoptar una serie de conductas protectoras para atenuar la ansiedad: ante el miedo al rubor el dejarse barba, el maquillarse profusamente, utilizar grandes gafas de sol, o un cabello largo y dirigido hacia el rostro; ante el miedo a temblar colocar las manos en los bolsillos o detrás y no coger cosas delante de gente; ante el miedo a sudar vestir ropa ligera, colocarse cerca de ventanas abiertas o no tomar líquidos calientes; en las reuniones se abstendrán de formular preguntas, beberán sin hablar, o si hablan lo harán de forma característica sin levantar la mirada.

Finalmente podemos percatarnos de una serie de signos físicos conductuales asociados a las reacciones ansiosas: bloqueos, tartamudeos, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de manos, evitación de mirada, volumen bajo (susurro), sonrisa o risas inapropiadas.


La Fobia social como hemos citado al inicio del artículo puede clasificarse en dos tipos. El discreto o específico en el que a menudo los pacientes sólo suelen presentar un temor a hablar en público o realizar algún tipo de actuación a la vista de los demás. El tipo generalizado se da cuando el temor y la evitación incluyen la mayoría de situaciones de actuación/ejecución o de interacción sociales (p. Ej. Iniciar o mantener conversaciones, participar en pequeños grupos, tener citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas o utilizar lavabos públicos) (Sareen 2000).

Entre las diferencias más significativas de los dos subtipos de fobia social podemos destacar las siguientes. Desde un punto de vista universal la forma generalizada se asocia a una mayor discapacidad funcional (Schneier 1994), se acompaña de una mayor comorbilidad (Hazen y Stein 1995), las tasas de prevalencia del trastorno entre los familiares del paciente son mayores (Fyer 1993) y son más fácilmente diagnosticados de Trastorno de personalidad por evitación (Janssen 1994). Desde una perspectiva más específica se ha visto que las situaciones definidas como interactivas eran las más prevalentes, con una significación estadística, entre el grupo generalizado versus el no generalizado en ejemplos como: acudir a acontecimientos sociales (94/37), relaciones con figuras de autoridad (60/27), hablar a extraños (37/10), o preguntar por direcciones (27/0). (Mannuzza 1995).

1.Amies PL, Gelder MG, Shaw PM. Social Phobia: A comparative clinical study. Br J Psychiatry 1983; 142:174-179.

2.Ballenger JC, Davidson JRT, Lecubrier Y, Nutt D y cols. Consensus Statement on Social Anxiety Disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998; 59(supl. 17):54-60.

3.Beidel DC, Turner SM, editors. Shy children and Phobic adults: the nature and treatment of social phobia. Washington DC: American Psychological Association 1998.

4.Bobes J, Badía X, Luque A y cols. Validación de las versiones en español de los cuestionarios Liebowitz Social Anxiety Scale, Social Anxiety and Distress Scale y Sheehan Disability Inventory para la evaluación de la fobia social. Med Clin 1999; 112:530-538.

5.Davidson JRT. Social anxiety disorder under scrutiny. Depression and Anxiety 2000; 11:93-98.

6.Fyer AJ, Mannuzza S, Chapman TF, Liebowitz MR, Klein DF. A direct interview family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:286-293.

7.Hazen AL, Stein MB. Clinical phenomenology and comorbidity. In: Social Phobia: clinical and research perspectives. Edited by Stein MB. Washington DC. American Psychiatric Press 1995; pp 3-42.

8.Jansen MA, Arntz A, Merckelbach H, Mersch PPA.. Personality disorders and features in social phobia and panic disorder. J Abnorm Psychol 1994; 103:391-395.

9.Lecubrier Y, Wittchen HU, Faravelli C, Bobes J, Patel A, Kanpp M. A European perspective on social anxiety disorder. Eur Psychiatry 2000; 15:5-16.

10.Lydiard RB, Bobes J. Therapeutic advances: Paroxetine for the treatment of social anxiety disorder. Depression and Anxiety 2000; 11:99-104.

11.Mannuzza S, Schneier FR, Chhapman TF et al. Generalized social phobia:reliability and validity. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:230-237.

12.Sareen J, Stein MB. A review of the epidemiology and approaches to the treatment of social anxiety disorder. Drugs 2000 Mar; 59 (3):497-509.

13.Schneier FR, Heckelman LR, Garfinkel R et al. Functional impairment in social phobia. J Clin Psychiatry 1994; 55:322-331.