El término psicoterapia se utiliza hoy en muy diversas acepciones. Aquí nos atendremos a la definición propuesta en 1997 por un grupo de consenso formado por psicoterapeutas con práctica en la sanidad pública de Madrid (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodriguez Vega, Benito Cano, y Mas Hesse 1997). Según este grupo, la psicoterapia es:
Un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo.
Esta definición pretende circunscribirse a aquellas prácticas de las que reclaman el nombre de psicoterapias en las que se pretende actuar sobre problemas de salud mental (a punto estuvimos de utilizar el término trastornos mentales) excluyendo las que persiguen objetivos como el autoconocimiento, el desarrollo personal o el acceso a otras experiencias mas o menos interesantes
Este grupo (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodriguez Vega, Benito Cano, y Mas Hesse 1997) matizó esta definición con algunas aclaraciones que citamos textualmente
Esta definición excluye otra serie de prácticas que pudieran, en alguna medida, ser consideradas afines, como son:
* Otras relaciones de ayuda (amigos...) en los que el que la da no es un profesional experto.
* Consejo médico o psicológico en el que el experto se limita a poner a disposición del cliente información que le permite realizar una elección cuya realización no está impedida por patología mental*.
* Manejo clínico de un tratamiento medicamentoso, en el que el objetivo es garantizar las condiciones (de información confianza en el médico, expectativas, adherencia al tratamiento) que permiten optimizar el efecto e la medicación prescrita.
Como nota adicional convinimos que la psicoterapia supone la posibilidad de construir una versión del problema presentado por el paciente en el que este aparece como implicado personalmente en el origen, el mantenimiento o las posibilidades de resolución del mismo.
En psicoterapia, como en todo, hablar del futuro implica recurrir a la historia. Al menos a aquellos hitos de la historia de la psicoterapia que son determinantes de las tendencias actuales en el modo de hacerla de y pensarla. Vamos a referirnos a tres. Como hemos señalado en otras ocasiones (Fernández Liria 1999), es llamativo que las tres, tienen forma de veredicto.
El primero es un veredicto emitido por un investigador tan riguroso como Eysenck y viene a poner de manifiesto que, en el momento de su publicación (1952) la psicoterapia era una práctica extendida y prestigiada por cuyo liderazgo competían diversas escuelas pero no existían pruebas serias de que fuera eficaz (En realidad Eysenck concluía algo aún peor: que la evidencia existente apuntaba a que la psicoterapia era menos eficaz que la permanencia en lista de espera y que, de algún modo, impedía la remisión espontánea de los trastornos neuróticos; pero el fundamento de esta conclusión fue pronta y justamente discutido junto con la metodología del estudio que dio lugar a él). Una de las reacciones ante este primer veredicto fue la puesta en marcha de una cantidad importante de investigación y el desarrollo de una metodología investigadora en ocasiones finísima (Fernández Liria 1993 y 1994, Lambert y Bergin 1994). A estas alturas de siglo la efectividad general de las psicoterapias tanto frente a la ausencia de tratamiento como frente a placebo, parece fuera de duda. Lambert y Bergin (1994) revisaron los resultados de los estudios meta-analíticos realizados sobre el efecto de la psicoterapia sobre diversos trastornos poniendo de manifiesto que su magnitud de efecto es semejante a la de otros tratamientos utilizados en medicina (cuadros 1, 2 y 3).
Hoy, se considera que las intervenciones psicoterapéuticas o psicosociales en general, constituyen (en combinación o no con tratamientos medicamentosos) el tratamiento de primera elección de una gran parte de los trastornos mentales (de la agorafobia y otros trastornos fóbicos a las obsesiones, pasando por los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos subsecuentes al estrés traumático, los trastornos de la personalidad o la patología psicosomática) y son un elemento coadyuvante imprescindible en el tratamiento de casi todos ellos.
Desde luego que la efectividad demostrada no es para sentirse satisfecho. Pero no lo es para ninguno de los modos de tratamiento de que disponemos en psiquiatría. En un editorial del Current Opinion in Psychiatry (Rush 1996), una publicación poco sospechosa de veleidades antipsiquiátricas, nos recordaba que, aunque la tasa de respuesta de los trastornos depresivos a los fármacos antidepresivos era de entorno al 50% (lo que tampoco es ninguna maravilla), respuesta (disminución estadísticamente significativa de la puntuación, por ejemplo, en la escala de Hamiltón) no es sinónimo de remisión. La mayor parte de los trabajos sobre efectividad de los psicofármacos no proporcionan datos sobre la tasa de remisión y la podemos extraer de los escasísimos que sí los proporcionan se sitúa en torno al 25%. Si consideramos que la remisión sintomática suele preceder a la recuperación del funcionamiento previo en las esferas laboral, social y familiar la perspectiva aún empeora. Este es el panorama general en que nos movemos en la terapéutica de los tratamientos en general. Un panorama que nos obliga a ser modestos (aunque el marketing y la modestia se den de bofetadas y la mayor parte de la información que nos llega a los psiquiatras lo haga en forma de instrumento de marketing de la industria farmacéutica). Debemos ser modestos, por tanto, a la hora de apreciar la efectividad de la psicoterapia pero no mas que en la de cualquier otro medio de tratamiento de los trastornos mentales.
La inicial reticencia de los psicoterapeutas (sobre todo de los de orientación psicodinámica) a someter su trabajo a una evaluación de eficacia es hoy insostenible. El problema, hoy, se ha desplazado a cuáles pueden ser los procedimientos para medir tal eficacia y a los de medida de la efectividad (esto es la eficacia en las condiciones clínicas estándar de aplicación y no en las condiciones artificiales de la investigación). La primera dificultad mas que los indicadores de resultado (que no son ni mejores ni peores para medir los de la psicoterapia que los de los tratamientos farmacológicos) está en los procedimientos para seleccionar y aleatorizar las muestras, ya que parece haber un acuerdo casi unánime en que las categorías diagnósticas de sistemas como el DSM o la CIE no son adecuados para seleccionar intervenciones psicoterapéuticas. Volveremos sobre este tema al ocuparnos de los tratamientos empíricamente validados.
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Si la investigación realizada desde la formulación del veredicto de Eysenck hasta 1980 y en la década posterior tuvo éxito en la demostración de las psicoterapias en general para el tratamiento de los trastornos mentales en general y de algunos cuadros clínicos en particular no fue capaz de satisfacer lo que constituía uno de los estímulos para la investigación para muchos investigadores adscritos a diferentes escuelas de psicoterapia: demostrar la superioridad de las intervenciones basadas en una determinada teoría (que podría así ser considerada como mas correcta o mas acertada que el resto para explicar los trastornos mentales y su tratamiento) sobre las basadas en las demás.
Esta incapacidad dio lugar a la formulación del segundo de los jalones a los que hacíamos referencia, marcado por lo que Lester Luborski (Luborski, Singer y Luborski 1975) bautizó como veredicto del pájaro Dodo y consiste en la imposibilidad del abultado trabajo de investigación realizado hasta la fecha, para demostrar diferencias consistentes entre intervenciones psicoterapéuticas basadas en diferentes teorías o escuelas, imposibilidad a la que se ha añadido la dificultad encontrada para definir un placebo en psicoterapia y la comprobación de la magnitud de efecto lograda por alguno de los placebos propuestos. Este segundo veredicto ha abierto dos líneas de trabajo que parten de supuestos distintos y persiguen objetivos diferentes aunque se miran entre sí con creciente interés. Por un lado el intento de buscar formas incontaminadas de cada una de las terapias propuestas procurando la acción de los factores que cada una considera más específicos. Se trata en esta línea de garantizar la pureza de las intervenciones aplicadas estudiar la especificidad de los factores terapeuticos que estas activan. En su versión extrema ha dado lugar a todo el proceso de manualización de las psicoterapias. En el campo de la investigación la manualización ha permitido avances notables y ha dado lugar a anécdotas interesantes como la del descubrimiento por parte de Fairburn de la terapia interpersonal de la bulimia nerviosa cuando estaba tratando de formalizar un placebo para demostrar la eficacia de la terapia cognitivo conductual que el mismo practicaba (Fairburn 1993, Fairburn, Jones, Pevler, Carr, Solomon, O´Connor, Burton, Hope 1991)
Respecto a lo que aquí nos interesa, la manualización ha tenido ya una repercusión importante sobre sistemas de dispensación de servicios muy volcados en la consideracion de los costes como el norteamericano. Y, sin duda, lo tendrá en el nuestro.
Al margen de estas consideraciones los manuales representan un instrumento útil para la investigación y, en ocasiones, para la formación de psicoterapeutas. Alguno de ellos ha sido específicamente adaptado para las condiciones de trabajo en nuestro sector público y ha dado lugar a una cierta cantidad de docencia e investigación en ese campo (Diéguez Porres, Morales Hevia, González Suárez 1997, Fernández Liria, Rodríguez Vega, Diéguez Porres, González Suárez, Morales Hevia 1997)
La segunda línea de trabajo abierta por el veredicto del pájaro Dodo es la que ha dado origen a lo que se conoce como el movimiento por el eclecticismo o la integración en psicoterapia. Norcross y Arkowitz (1992) creen que este movimiento se sustenta en las razones que resumimos en el cuadro 4. El cuadro 5, tomado de esos mismos autores, recoge los trabajos que nos permiten ver la importancia de esa tendencia en los Estados Unidos. En una encuesta realizada entre los profesionales del sector público de la zona Sur de Madrid con motivo de una ponencia de la AEN (Desviat, Fernández Liria, Mas Hesse 1996) se puso de manifiesto que el 76% declaraba que fundamentaba su práctica en mas de una orientación teórica y que el 93% utilizaba o prescribía técnicas basadas en diferentes orientaciones teóricas. Hoy esta tendencia ha encontrado un cauce de expresión y discusión organizada a través de asociaciones como la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration o revistas como el Journal of Psychotherapy Integration, y ha dado lugar a toda una revolución en el modo de entender la práctica de la psicoterapia.
En el trabajo al que antes hacíamos referencia Norcross y Arkowitz (1992) plantean tres modos de responder (en una perspectiva ecléctico-integradora) al dilema del pájaro Dodo que creemos que tienen su traducción en tendencias y prácticas que detectamos en el sector público.
El primero de ellos la bautizaron como eclecticismo técnico y ha encontrado sus mejores representantes en Lazarus y Beutler. Según los partidarios de esta tendencia los avances en la práctica clínica no tienen porque corresponderse - ni se corresponden de hecho - con los de nuestras teorías sobre la naturaleza de los trastornos mentales. Por eso aunque hoy tenemos información suficiente para saber que determinadas modalidades de intervención basadas en distintas teorías son útiles ante diferentes situaciones, no estamos en condiciones de dotarnos de una teoría capaz de explicar a la vez por qué funciona cada uno de ellos. Lo que estos autores sostienen es la posibilidad de construir sistemas capaces de permitirnos seleccionar intervenciones de un modo sistemático (y no intuitivamente) para los problemas que presenta cada paciente (o como acertadamente propone Beutler, para los problemas que se le presentan a cada pareja terapeuta-paciente). Tanto Lazarus (1992) como Beutler se han negado a definirse como integradores y creen que la única postura posible es el eclecticismo. Ello no significa que los terapeutas que lo practican deban carecer de postura teórica para entender los trastornos mentales. De hecho Beutler personalmente participa de una concepción basada la teoría de la persuasión y Lazarus es un conductista con concepciones deudoras de Wolpe y de Albert Bandura. Pero tanto el eclecticismo sistemático de Beutler (!983) como la terapia multimodal de Lazarus (1981) se presentan como sistemas que pueden permitir diseñar intervenciones independientemente de cual sea la posición teórica del terapeuta que las indica (por eso y no por otra cosa son eclécticos). El eclécticismo intuitivo es casi una necesidad en un marco que, como el del sector público, impide seleccionar pacientes. Lo que estos autores han abierto es una vía para pensar que y cómo estamos haciendo ya y para mostrarnos hasta que punto algunos de los instrumentos que estamos intentando utilizar para hacerlo (como el DSM o la CIE) están inmensamente alejados de considerar los elementos que podrían orientarnos a la hora de tomar decisiones para confeccionar un plan terapéutico.
La segunda respuesta al dilema del pájaro Dodo es la propuesta - en amigable oposición a los anteriores - por los partidarios de la integración teórica. El desafío de los partidarios de esta postura es construir teorías capaces de dar cuenta a la vez de la capacidad de producir efectos terapeuticos demostrada por las intervenciones basadas en diferentes escuelas. Son precursores tempranos de esta postura Alexander (1963) y Dollard y Miller (1950). Mas recientemente Wachtel (1977, 1987, 1993 y 1997) ha propuesto un modelo original de psicoterapia que sintetiza principios y hallazgos del psicoanálisis, la modificación de conducta y las terapias sistémicas, Horowitz (1988, 1997, Horowitz, Marmar, Krupnick et al 1984) ha construido un modelo teórico y un método práctico que reformula conceptos psicoanalíticos en términos de psicología cognitiva y emplea conceptos basados en la teoría de los roles y el análisis transaccional y Ryle (1990, 1995a y 1995b) ha propuesto un modelo de psicoterapia cognitivo-analítica que pretende adscribir a una teoría del desarrollo basada en Vigotsky. Estos autores nos enseñan a no ignorar a efectos de nuestras reflexiones, los hallazgos de los compañeros de otras escuelas y de quienes hacen psicología en los medios académicos y nos animan a no abandonar el intento de construir teorías que nos permitan comprender cada elemento de nuestra práctica.
La última de las posibles respuestas al dilema del pájaro Dodo es la planteada por los partidarios de lo que se conoce como teorías de los factores comunes. El punto de partida de esta escuela fue acertada y radicalmente planteado por Frank (1961). En realidad la postura sostenida por los partidarios de la integración teórica (explicar como pueden operar a la vez los factores terapéuticos hipotetizados por diferentes escuelas) parte de un prejuicio: El de suponer que las terapias basadas en cada una de las concepciones teóricas funcionan por los motivos por los que esa concepción supone que lo hacen Si las terapias basadas en las diferentes orientaciones teóricas tienen resultados equivalentes puede ser porque los factores hipotetizados por cada uno de ellas son efectivamente puestos en marcha mediante las técnicas diseñadas para ello y tienen una potencia equivalente (como supondrían eclécticos o integradores teóricos). Pero también puede ser - como le parece a Frank - porque lo que determina la eficacia de cada una de las intervenciones posibles no es lo que tiene de específico y diferencial con las demás sino, precisamente, lo que comparte con ellas: por eso, porque lo que actúa es lo que todas tienen en común, el resultado es equivalente. En la hipótesis de Frank esos factores comunes son, además, los mismos que actúan en otras relaciones de ayuda, como las que establecen brujos o chamanes. Lo que en definitiva tienen en común (dice Frank) todas estas relaciones es el hecho de estar estructuradas de tal modo que se dan en un encuadre determinado (el cromlech o el diván...), mediane un rito (el ensalmo o la asociación libre...) que está justificado por un mito en el que creen tanto ayudador como ayudado (mal de ojo o psicoanálisis). En esta línea de los factores comunes se incluyen los trabajos de Prochaska (1984, Prochaska, Di Clemente 1984.) que ha desarrollado una teoría del cambio que permite planificar intervenciones considerando el momento del proceso de cambio a enfrentar por el paciente, y los de Beitman (1987) que ha sistematizado los aconteceres de cualquier proceso psicoterapéutico en un sistema basado en un lenguaje común y que, recientemente, está trabajando en estructuradísimos sistemas de enseñanza del uso de los factores comunes en el proceso psicoterapéutico. (Beitman y Yue 1999).
Definir los factores terapéuticos comunes de modo que den lugar a un sistema coherente no es fácil y, por regla general, los intentos de ser exhaustivos se han acompañado de pérdidas en sistematicidad. Norcross y Arkowitz (1992) y Bergin y Garfield (1994) han recogido (bastante asístemáticamente, por cierto) listados exhaustivos de factores de este tipo señalados por diversos autores (cuadros 6 y 7). El cuadro 8 presenta el propuesto por el grupo de consenso al que antes hacíamos referencia (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano, Mas Hesse 1996). a partir de la reflexión sobre su práctica en el sector público madrileño.
Aunque no vamos a disponer de espacio aquí para justificar esta afirmación, el vuelco epistemológico derivado de la aplicación de las diferentes versiones del constructivismo que han invadido la teoría y la práctica de la psicoterapia, y la consideración de la práctica psicoterapéutica como una actividad narrativa, ofrece un lenguaje común para la consideración de los factores comunes y para la construcción de teorías integradoras que ya ha sido aprovechado por muchos autores procedentes de distintas escuelas.
En esta idea han confluido autores que han realizado muy diferentes recorridos desde puntos muy distantes, como el psicoanálisis (Gill 1982, Luborsky, Barber y Diguer 1992, Schafer 1976 1983, Spence 1982), la terapia cognitiva (Gonçalves 1994, Guidano 1991), la experiencial (Greenberg, Rice y Elliot 1993) o la sistemica (Efran 1990, Hoffman 1987, 1990, Linares 1996, McNamee y Jergen 1992, Sluzski 1992, White y Epson 1990). Y lo han hecho con planteamientos epistémológicos y filosóficos también muy diversos. Para algunos terapeutas integradores la óptica de las narrativas ofrece una suerte de metateoría capaz de integrar aportes provenientes de diversas escuelas. (Fernández Liria y Rodríguez Vega, en prensa; Gold 1996; Omer and Alon, 1997).
Cuadro 6: AGRUPACIÓN DE FACTORES COMUNES ESTUDIADOS POR 50 AUTORES (Norcross 1992)
1.- características del cliente (como espectativas, esperanza y confianza)
2.- características del terapeuta (como favorecimiento de la esperanza y las espectativas, afecto, consideración y empatía)
3.- procesos de cambio (catarsis, adquisición y práctica de nuevas conductas, provisión de explicaciones, introspección o toma de conciencia y aprendizaje emocional e interpersonal)
4.- estructuras terapéuticas (técnicas o rituales, revisión del mundo interno y exploración de aspectos emocionales, adherencia a la teoría y encuadre sanador)
5.- aspectos relacionales (alianza terapéutica)
CUADRO 8. CARACTERIZACIÓN DE UNA
CUADRO 8. CARACTERIZACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA: FACTORES TERAPÉUTICOS (Fernandez Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega 1996)
1.- Aprendizaje de nuevas conductas o estrategias de afrontamiento (habilidades sociales, relajación...)
2.- Modificación o corrección de cogniciones acerca del mundo o uno mismo o de mecanismos cognitivos
3.- Reconocimiento o experiencia de emociones
4.- Establecimiento de nexos entre emociones, experiencias internas y circunstancias externas
5.- Experiencia emociuonal correctora en la relación con el terapeuta (incluye la aceptación empática)
6.- Aprendizaje interpersonal (ponerse en el lugar del otro)
7.- Sugestión
8.- Modificación del entorno significativo del paciente (incluye reglas, estructuras, pautas disfuncionales...)
Recientemente se ha producido un movimiento que marca el tercer jalón - también con forma de veredicto - en la historia reciente de las psicoterapias: el de la creación, por parte de la Asociación Americana de Psicólogos (a la que nos referiremos con sus siglas en inglés APA) de un catálogo de tratamientos empíricamente validados que incluye sólo a aquellos que, debidamente manualizados, y contrastados vía ensayo clínico randomizado y doble ciego, han demostrado ser eficaces frente a un trastorno también debidamente definido de forma operativa con criterios DSM o similar. No ha sido el único intento en este sentido. Un informe encargado por el Servicio Nacional de salud británico con el mismo objetivo, llega a conclusiones prácticamente idénticas.
La APA se ha apresurado a afirmar que con este catálogo no pretende crear un émulo de la FDA para los tratamientos psicológicos. Pero en cualquier caso ha destapado un especie de caja de Pandora a partir de la cual ya hay compañías de seguros que pretenden pagar sólo el número y tipo de sesiones establecidas en los manuales según el tipo de trastorno, y terapeutas discutiendo con vehemencia sobre si este movimiento les priva de la libertad y creatividad necesarias para actuar como tales en un entorno como el de la clínica cotidiana, que poco tiene que ver con el creado artificialmente para llevar a cabo las investigaciones en las que se han fundamentado tales manuales (por cierto que alguien con interés en ello debería periódicamente traducir e importar el debate al terreno equivalente de la efectividad de los psicofármacos donde, aunque la industria no tenga interés en hacerlo demasiado patente, sucede exactamente lo mismo). Creo que no tardaremos en encontrar gestores que pretenderán discutir en estos términos los catálogos de prestaciones de nuestros servicios públicos. Las compañías privadas de seguros ya han comenzado a aplicarlos.
Estos catálogos incluyen casi exclusivamente terapias manualizadas para diferentes trastornos que pertenecen o a las estrategias de modificación de conducta o a las cognitivo-conductuales o a las de terapia interpersonal. Ello no es casual. Los conductistas siempre tuvieron inclinación a demostrar la eficacia de sus intervenciones (esto fue una de sus características distintivas con los psicoterapeutas de orientación dinámica). Los grupos de Beck y el Klerman, responsables respectivamente de los desarrollos americanos de la terapia cognitivo-conductual y de la terapia interpersonal, constituyeron la excepción a la práctica desaparición de los trabajos sobre psicoterapia de la las publicaciones de psiquiatría durante los años 80. Ambos trabajaron en primer lugar sobre depresión. El grupo de Beck desarrolló la Terapia Cognitiva de la Depresión (TCD), cuyo manual vio la luz en 1979 (Beck, Rush, Shaw, Emery 1979). El grupo de Klerman y Weissman desarrolló la Terapia Interpersonal de la Depresión (TIP) cuya versión manualizada se publicó en 1984 (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu, Weissman 1984).
Las propuestas de estos dos grupos tenían unas características comunes que han conformado el modo en el que la psicoterapia reaparece en la consideración de los tratamientos de los trastornos mentales.
1) Ambos se presentan al colectivo profesional mostrando sus resultados según el modelo general del ensayo clínico
2) Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido (con lo que se hacen coherentes con la práctica médica en su acepción mas tradicional) y no en función de otros criterios (estructura de la personalidad, funciones yoicas, características del sistema familiar...) y, menos aún de otros valores como el autoconocimiento, el desarrollo personal...
3) Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y para cuya adquisición existen procedimientos reglados.
4) Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los tratamientos farmacológicos y no como antagónica a estos.
Los trabajos de investigación mas importantes sobre eficacia de la psicoterapia, incluido el financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental americano sobre depresión (Elkin 1994, Elkin, Pilkonis, Docherty, Sotsky 1988; Elkin, Parloff, Hadley, Autry 1985;Elkin, Pilkonis, 1988; Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass. 1989), o los británicos sobre trastornos de la conducta alimentaria (Fairburn 1993, Fairburn, Jones, Pevler, Carr, Solomon, O´Connor, Burton, Hope 1991, Agras Wals, Fairburn, Wilson, Kraemer, 2000), se han llevado a cabo comparando estos dos tipos de intervenciones.
Las características que enumerábamos mas arriba han supuesto una indudable ventaja selectiva en un medio dominado por el reduccionismo bilogicista. Pero contradicen las pruebas aportadas por la creciente investigación proceso-resultados, de que las categorías diagnósticas, tal y como son definidas por los sistemas de clasificación como el DSM o la CIE no son adecuados para guiar el trabajo psicoterapéutico (Fernandez liria 1997 y en prensa). Esto pone a los investigadores en psicoterapia en una posición difícil. No sólo deben demostrar la eficacia de las intervenciones que someten a prueba. Además tienen que criticar las líneas maestras sobre las que hoy se concibe la psicopatologia y proponer sistemas alternativos. Todo ello bajo la presión de una poderosísima industria farmacéutica mas que satisfecha con tales sistemas y la mirada vigilante de los gestores de los sistemas sanitarios. Nos obliga a participar en un debate general sobre la naturaleza de la salud y los trastornos mentales (Fernández Liria 1997, Fernández Liria, en prensa).
Beck y su grupo comienzan su primer manual (Beck, Rush, Shaw, Emery 1979) respondiendo a la pregunta de por qué proponer un tratamiento psicosocial para un trastorno para el que existen tratamientos - farmacológicos - de utilidad probada. Exponen tres razones. En primer lugar, según aseveran, aunque un 65% de los cuadros depresivos responden a la medicación antidepresiva queda un 35% de no respondientes (el porcentaje de respuesta a psicoterapia es semejante. Pero no hay porqué pensar que el grupo de no respondientes está en ambos casos compuesto por los mismos individuos). Tendría, pues sentido buscar una solución para el 35% restante. En segundo lugar hay quien no quiere tomar fármacos (o no los tolera). Por último el proceso psicoterapéutico constituye una experiencia de la que el sujeto puede sacar otros beneficios que pueden redundar en su capacidad de afrontar nuevas situaciones o síntomas prodrómicos en un futuro, evitando recidivas.
El argumento ha sido recientemente reformulado y aplicado en un editorial del Current Opinion in Psychiatry firmado por John Rush (1996) al que hacíamos referencia anteriormente, y en el que señala que las tasas de respuesta obtenidas en el tratamiento de los trastornos afectivos están en torno a un sucinto 50% y las tasas de remisión (en los escasos estudios que proporcionan datos para poder evaluar este concepto) se sitúan en torno al 25%. Rush no se refiere a tasas de recuperación que incluyan medidas de recuperación de niveles previos de funcionamiento psicosocial o calidad de vida, que la experiencia clínica nos sugiere que deben ser aún peores.
Esta masa de pacientes no respondientes o respondientes pero no recuperados señala la ineludibilidad de los tratamientos combinados. Tanto el grupo de Beck (Beck, Rush, Shaw, Emery 1979) como el de Klerman y Weissman (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu, Weissman 1984) propugnan los tratamientos combinados con fármacos antidepresivos que indican exactamente en las condiciones en que está establecido que cabe esperar mejor respuesta de los antidepresivos. En una perspectiva mas psicoanalítica, Luborsky (1994) hace lo propio y da indicaciones para la combinación y el manejo de los problemas que de esta pudieran surgir.
Karasu, editor de la amplísima terapéutica publicada por la American Psychiatric Association y de alguno de los mas originales, brillantes y divertidos textos sobre psicoterapia de los últimos años (1992) propuso en un modelo de indicación de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico (como posibilidades no excluyentes en base a la consideración de una serie de dimensiones (cuadros 9 y 10) (1990a y b). Estas mismas dimensiones podrían, según este autor orientar hacia el tipo de psicoterapia indicado (él considera las opciones psicodínámica, interpersonal y cognitivo-conductual). Karasu recomienda que los clínicos estén formados en alguna de las tres orientaciones psicoterapeuticas y conozcan los principios e indicaciones de las otras dos de modo que puedan utilizar la suya o derivar para las otras solas o en combinación con tratamiento farmacológico.
La evidencia a favor de la superioridad de los tratamientos combinados, como señalaron en un trabajo completísimo Klerman y colaboradores (Klerman, Weissman, Markowitz, Glick, Wilner, Mason, Snear 1994), es metodológicamente difícil de obtener y requiere de grandes muestras para comparar cuatro o preferiblemente 6 grupos de pacientes. Por ello aunque desde hace dos décadas, existen trabajos que apuntan tal superioridad (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu, Weissman 1984, Blackburn, Bishop, Glen, Whaley, Christie 1981; Hollon, DeRubies, Evans. 1990; Covi, Lipman, Smith 1990; Frank, Kupfer, Levenson. 1990) han sido discutidos (Manning, Frances 1990) y están por dilucidar los mecanismos (adición, sinergia, facilitación) y condiciones en que se produce.
Klerman y colaboradores (Klerman, Weissman, Markowitz, Glick, Wilner, Mason, Snear 1994) señalaron como posibles mecanismos de acción de la combinación los siguientes: 1) la medicación puede facilitar el acceso psicoterapéutico, 2) La medicación puede mejorar las funciones yoicas que son requeridas para la participación en la psicoterapia, 3) la medicación puede facilitar la abreacción, 4) Los efectos positivos de la medicación pueden mejorar las expectativas, actitudes y estigmatización de los pacientes, 5) la psicoterapia puede facilitar la adherencia y adaptación al tratamiento farmacológico, 6) la psicoterapia puede constituir, en realidad, un abordaje rehabilitador complementario del tratamiento causal que proporcionaría la medicación.
De lo que no cabe duda es de que si la psicoterapia consiste en un proceso de adquisición de nuevos significados de los elementos que constituyen la realidad del sujeto, la mera aceptación de un tratamiento medicamentoso que pretende abordar una enfermedad donde había, por ejemplo, desesperación, culpa e impotencia (que se convierten así en síntomas de los que el sujeto es víctima en lugar de castigos de los que el sujeto es merecedor) supone una operación psicoterapéutica a la que cabe atribuir la altísima eficacia obtenida por el placebo . En sus comentarios sobre el estudio sobre tratamiento de la depresión financiado por el Instituto Nacional de la Salud Mental americano, Irene Elkin se lamenta (1994) de la alta tasa de respuesta (y de remisión) obtenida por el placebo) que, dice, dificulta el tratamiento estadístico de los resultados. Lo que Irene Elkin debería preguntarse es qué elementos activos de las intervenciones psicoterapéuticas, se colaron en el manual de manejo clínico que acompañaba en ese estudio a la administración de la píldora placebo. De hecho muchas de las operaciones propias de las fases iniciales de la terapia interpersonal estaban presentes en ese manual.
Klerman y colaboradores advierten también de los posibles efectos negativos de la combinación. Los posibles efectos negativos de la medicación sobre la psicoterapia se deberían a 1) efecto placebo de la medicación en presencia de la psicoterapia, 2) una reducción de los síntomas que conllevaría una reducción de la motivación para la psicoterapia y 3) un socavamiento de las defensas que propicia la sustitución de síntomas. Los posibles efectos negativos de la psicoterapia sobre la farmacoterapia podrían ser 1) aumentar innecesariamente el gasto 2) ser sintomáticamente disrruptiva y 3) dificultar la adaptación a la medicación. En cualquier caso Manning y Frances (1990) aunque, como ya hemos mencionado son sumamente cautos a la hora de valorar las evidencias a favor de la combinación existentes en la literatura, sí creen poder concluir que en ella no existe ningún indicio de que el resultado de la combinación pueda ser peor que el de cualquiera de ellos por separado.
Un dato importante es el relacionado con la capacidad de algunas de los criterios utilizados para la selección de las intervenciones terapéuticas para predecir la respuesta a los psicofármacos. Beitman y colaboradores, por ejemplo, encontraron que los estadíos del cambio de Prochaska eran un buen predictor de la respuesta de los pacientes con pánico al tratamiento con alprazolán. Los pacientes predispuestos a la acción respondían significativamente mejor que los precontempladores o contempladores (Beitman, Beck, Deuser, Carter, Davidson, Maddock 1994).
Muy recientemente se ha producido un conjunto de estudios que informan de diferencias a favor de la combinación de psicofármacos y psicoterapia frente a la administración aislada de cualquiera de ellos, mayores de las encontradas hasta la fecha (Keller; McCullough, Klein, Arnow et al, 2000; Miller, Wolfson, Frank et al. 1997, Reynols, Frank, Perel, et al: 1999; Frank, Grochocinski, Sapier et al, 2000; Kamlet, Paul, Greenhouse et al, 1995,.Barlow, Gorman,, 2000), de Beurs, van Balkom, Lange, Koel, 1995; Loerch, Graf-Morgenstern, Hautzinger, 1999; Walsh, Wilson, Loeb et al., 1997; Agras, Rossiter, Arnow et al, 1994; Laedarch-Hofmann, Graf, Horber, et al, 1999; van Balkom, deHaan, van Oppen, Spinohen et al,1999; Richmond, Kehoe, de Almeida Neto 1997; Frank, Hlastala, Ritenour, et al, 1997; Hogarty, Greewald, Uldrich et al 1997). El hallazgo de estas mayores diferencias se debe, probablemente, a la mayor selectividad con la que se han conseguido las muestras.
EL FUTURO DE LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA
A la vista de lo expuesto podemos aventurar algunas predicciones sobre el futuro de la práctica de la psicoterapia.
1.- La psicoterapia será considerada como una forma eficaz de tratamiento de los trastornos mentales (y por tanto una habilidad básica de psiquiatras y psicólogos clínicos)
2.- Esto supondrá que deberá someterse a los procedimientos para la validación de tratamientos en medicina
3.- Los actuales sistemas de clasificación y el concepto mismo de enfermedad o trastorno mental deberán ser revisados para posibilitar esta tarea
4.- Frente a los doctrinarismos de escuela se impondrán las concepciones ecléctico-integradoras, que permitirán ajustar el tipo de intervención a realizar a las características específicas de cada díada paciente-terapeuta
5.- Las intervenciones psicoterapéuticas se considerarán un componente de abordajes integrados que incluirán asimismo tratamientos farmacológicos y elementos de rehabilitación cuidados y apoyo
Agras WS; Rossiter EM; Arnow B ; et al. One year follow-up of psychosocial and pharmacologic treatment for bulimia nervosa.J clin Psychiatry 1994 May;55(5): 179-83.
Alexander F. The dynamics of psychotherapy in light of learning theory. Am J Psychiatry 1963; 120: 440-448.
Barlow DH; Gorman JM; Shear MK. Cognitive- behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic desorder: A randomized controlled trials. Jama 2000 May 17; 283(19):2529-36.
Blackburn IN, Bishop S, Glen AIM, Whaley LJ, Christie JE. The efficacy of cognitive therapy of depression: A treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy , each alone and in combination. British Journal of Psychiatry 1981; 139: 181-189.
Beitman BD. The structure of individual psychotherapy. New York: Guilford Press, 1987.
Beitman BD. Beck NC, Deuser WE, Carter CS. Davidson JRT, Maddock RJ. Patient stage of change predicts outcome in a panic disorder medication tryal. Axiety 1994; 1: 64-69
Beutler LE. Eclectic psychotherapy: A systematic approach. New York: Pergamon 1983.
Bergin AE, Garfield SL. Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: John Wiley & Sons. 1994
Covi L, Lipman RS, Smith JE. Group psychotherapy and pharmacotherapy of depression. Manning DW, Frances AJ. Combined Pharmacotherapy and Psychotherapy for depression. Washington: American Psychiatric Press 1990. 65-112.
de Beurs E; van Balkom AJ; Lange A; Koele P. Treatement of panic disorder with agaraphobia: comparison of fluvoxamina, placebo and psychological panic management combined with exposure and exposure and exposure in vivo alone. Am J Psychiatry 1995 May;152(5):683-91.
Desviat M, Fernández Liria A, Mas Hesse J. Técnica y práctica psiquiátrica. En Desviat M (coord) Epistemología y práctica psiquiátrica. Madrid: AEN 1996.
Diéguez Porres M, Morales Hevia N, González Suárez N. Terapia interpersonal de la depresión: un modelo de psicoterapia para el sector público. En Fernández Liria A, Hernández Monsalve M, Rodriguez Vega B(coords). Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración. Madrid: AEN 1997.
Dollard J, Miller NE. Personality and psychotherapy. New York: McGraw-Hill, 1950 (trad cast: Personalidad y psicoterapia. Bilbao: Desclée de Brouwer 1977)
Efran JS. Language, structure and change. New York: Norton 1990
Eysenck HJ. The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology 1952: 16: 319-324.
Fairburn CG. Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. En Klerman GL, Weissman MM. New aplications of interpersonal psychotherapy. Washington: American Psychiatric Press.1993.
Fairburn CG, Jones R, Pevler RC, Carr SJ, Solomon RA, O´Connor ME, Burton J, Hope RA. Three psychological treatments for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 463-469.
Fernández Liria A. Investigación en psicoterapia (I): el pájaro Dodo en el umbral del siglo XXI. Psiquiatría Pública 1993; 5: 354-362.
Fernández Liria A. Investigación en psicoterapia (II): especificidad e integración. Psiquiatría Pública 1994; 6: 3-14.
Fernández Liria A. Diagnóstico y realidad. Psiquiatría Pública 1997; 9: 51-54.
Fernández Liria A. Algunas reflexiones sobre la práctica pública y la integración de las psicoterapias. Revista de Psicopatologia y Psicología Clínica 1999; 4: 203-213
Fernández Liria A. concepto sustantivo y concepto pragmático de la enfermedad mental; implicaciones para la reflexión sobre la clínica. En prensa
Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia; construcción de narrativas terapéuticas. Bilbao: Desclée de Brouwer en prensa.
Fernández Liria A, Hernández Monsalve M, Rodriguez Vega B(coords). Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración. Madrid: AEN 1997.
Fernández Liria A, Hernández Monsalve M, Rodriguezs Vega B, Benito Cano T, Mas Hesse J. Teoría y práctica de la psicoterapia en la atención pública a la salud mental: resultados de un grupo de consenso. En Fernández Liria A, Hernández Monsalve M, Rodriguez Vega B(coords). Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración. Madrid: AEN 1997. 143-162
Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La perspectiva integradora en psicoterapia: una reflexión desde la práctica pública. en Fernández Liria A, Hernández Monsalve M, Rodriguez Vega B(coords). Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración. Madrid: AEN 1997. 13-141.
Fernández Liria A, Rodrígez Vega B, Dieguez Porres M, González Suárez N, Morales Hevia N. La terapia interpersonal de la depresión y las psicoterapias en el fin del milenio. Revista de la Asociación Española de neuropsiquiatría 1997; 17: 627-648
Frank E; Grochocinski VJ; Sapier CA; et al.Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of sequencial treatment strategy in women with recurrent major depression. J clin Psychiatry 2000 Jan; 61(1): 51-7.
Frank E; Hlastala S; Ritenour A; et al.Inducing lifestyle regularity in recovering bipolar disorder patients: results from the maintenance therapies in bipolar disorder protocol. Biol Psychiatry 1997 Jun 15;41(12):165-73.
Frank E, Kupfer DI, Levenson J. Continuation treatment for unipolar depression. The case for combined treatment. Manning DW, Frances AJ. Combined Pharmacotherapy and Psychotherapy for depression. Washington: American Psychiatric Press 1990. 133-150
Frank JD. Persuasion and Healing. Baltimore: John Hopkins University Press, 1961.
Garfield SL. Research on client variables in psychotherapy. In Bergin AE, Garfield SL. Handbook of psychotherapy and behavior change IVth edition. New York: Wiley 1994: 190-228
Gill MM. Psychoalalysis in transition. New York: Basic Books. 1994
Gonsalves O. Cognitive narrative psychotherapy: the hermeneutic construction of alternative neanings. Journal of Cognitive Psychotherapy 1994; 8 (2): 105-125
Greenberg LE, Rice L, Elliot R. Preocess-experiential therapy: facilitating emotional change. New York: Gilford 1993.
Guidano V. Psicoterapia: aspectos metodológicos, cuestiones clínicas y problemas abiertos desde una perspectiva postracionalista. Revista de psicología 1999; 10 (37): 97-108
Hoffmann L. Fundamentos de la terapia familiar. Fondo de Cultura Económica. 1987.
Hoffman L. Constructing realities: An ars of lenses. Fam Process 1990; 29: 2-12.
Hogarty GE;Greewald D; Uldrich RF; et al. Thee- year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family,II: Effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry 1997 Nov;154(11):1514-24.
Hollon SD, DeRubies RJ, Evans MD. Combined cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depression. Manning DW, Frances AJ. Combined Pharmacotherapy and Psychotherapy for depression. Washington: American Psychiatric Press 1990. 35-64.
Horowitz MJ: Introduction to psychodinamics, a new synthesis. London: Routledge, 1988.
Horowitz MJ. Formulation as a basis for planning psychotherapy treatment. Washington: American Psychiatric Press 1997
Horowitz MJ, Marmar C, Krupnick J et al: Personality styles and brief psychotherapy. New York: Basic Books, 1984.
Kamlet MS; Paul N; Greenhouse J; et al. Cost utility analysis of maintenance treatement for recurrent depression. Control clin Trials 1995 Feb;16(1):17-40.
Karasu TB. Wisdom in the practice of psychotherapy.New York: Basic Books 1992.
Karasu TB. Toward a clinical model of psychotherapy for depresion, I: Systematic comparison of three psychotherapies. Am J Psychiatry 1990; 147: 133-147.
Karasu TB. Toward a clinical model of psychotherapy for depresion, II: An integrative and selective treatment approach. Am J Psychiatry 1990; 147: 269-278.
Keller MB; McCullough JP;Klein DN; ArnowB et al. A comparison of nefazodone, the cognitive behavorial-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatement of chronic depression. N Engl J Med 2000 18;342(20): 1462-1470.
Laedarch-Hofmann K; Graf C; Horber F; et al. Imipramine and diet counseling with psychologicaal support in the treatement of obese binge eaters: a randomized, placebo-controlled double-blind study. Int J Eat Disord 1999 Nov;26(3):231-44.
Lambert MJ, Bergin AE. The effectiviness of psychotherapy. En Bergin AE, Garfield SL. Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley, 1994
Lazarus AA. The practice of multimodal therapy: systematic, compehensive and effective psychotherapy. New York: Mc-Graw Hill, 1981
Lazarus AA. Multimodal Therapy: Technical eclecticism with minimal integration. En Norcross JC y Goldfried MR. Psychotherapy integration. New York: Basic Books 1992. 231-263
Linares JL. Identidad y narrativa. Barcelona: Paidós, 1996
Loerch B; Graf-Morgenstern M; Hautzinger M. Randomized placebo-controlled trial of moclobemide, cognitive-behavioural therapy and their combination in panic disorder with agoraphobia.Br J Psychiatry 1999 Mar;174:205-12.
Luborsky L. Principles of psychoanalitic psychotherapy; a manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books, 1984
Luborsky L, Singer B, Luborsky L. Comparative studies of psychotherapy. Is it true that "everyone has won and all must have prizes"? Archives of General Psychiatry 1975; 32: 995-1007.
Manning DW, Frances AJ. Combined therapy for depression: critical review of the literature. en Manning DW, Frances AJ. Combined Pharmacotherapy and Psychotherapy for depression. Washington: American Psychiatric Press 1990. 1-34
McNamee S, Gergen KJ. Therapy as social construction. London: Sage 1992 (Tad cast: La terapia como construcción social. Barcelona: Paidos)
Miller MD; Wolfson L; Frank E; et al. Using interpersonal therapy in a combined psychotherapy/ medication research protocol with depressed elders.A decriptive report with case vignettes. J Psychother Pract Res 1997 Winter;7(1):47-55.
Norcross JC, Arkowitz H. the evolution and current status of psychotherapy integration. In Dryden W. Integrative and eclectic therapy. A handbook. Buckingham: Plenum, 1992.
Prochaska JO. Systems of psychotherapy: a trastheoretical analysis. Homewood, Ill: Dorsey, 1984.
Prochaska JO, Di Clemente CC. The transtheoretical approach: crossing the traditional boundaries of therapy. Homewood: Dow Jones-Irrwin 1984.
Reynols CF 3rd; Frank E; Perel JM ; et al. Nortriptyline and interpersonal psychotherapie as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trials in pacients olders than 59 years. Jama 1999 Jan 6;281(1):39-45.
Richmond RL; Kehoe L; de Almeida Neto AC. Effectiveness of a 24 hour trasdermal nicotine patch in conjunction with a cognitive behavioral programme: one year outcome. Addiction 1997 Jan; 92(1):27-31.
Rush AJ. Editorial comment: Assesing outcome in practice: a paradigm sjift? Current Opinion in Psychiatry 1996; 9: 1-2.
Ryle A. Cognitive-analytic therapy: active participatión in change: a new integration in brief psychotherapy. Chichester; John Wiley. 1990.
Ryle A (ed) Cognitive analytic therapy; developments in theory and practice. Chichester: Wiley 1995
Ryle A. The practice of CAT. En Ryle A (ed) Cognitive analytic therapy; developments in theory and practice. Chichester: Wiley 1995
Ryle A, Cowmeadow P. Cognitive-analytic therapy. in Dryden W (ed) Integrative and eclectic therapy: a handbook. Buckingham: Open University Press, 1992.
Schafer R. A New language for psychoanalysis. New Haven: Yale University Press.1976
Schafer R. The analytic attitude. New York. Basic Books. 1983
Sluzki CE. Transformations: A bluepoint for narrative changes in therapy. Family Process 1992; 217-223.
Spence D. Narrative truth and historical truth. New York. Norton 1982
van Balkom AJ; deHaan E; van Oppen P; Spinohen P et al. Cognitive and behavorial therapies alone versu in combination with fluvoxamine in the treatement of obessive compulsive disorder. J Nerv Ment Dis Aug;186(8):492-9.
Weissman MM, Klerman GL. Interpersonal psychotherapy and its derivates in the treatment of depression. En Manning DW, Frances AJ. Combined Pharmacotherapy and Psychotherapy for depression. Washington: American Psychiatric Press 1990. 113-132.
White M, Epson D. Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton. 1990 (trad cast: medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidos 1993)
Wachtel PL Psychoanalysis and behaviour therapy; towards an integration. New York: Basic Books, 1977
Wachtel PL. Action and insight. New York: Guilford, 1987
Wachtel PL. Therapeutic Comunication; principles and effective practice. New York: Guilford 1993
Wachtel PL Psychoanalysis, behaviour therapy; and the relational world. Washington: American Psychological Association 1997
Walsh BT; Wilson GT; Loeb KL; el al.Psychotherapy in the treatement of bulimia nervosa. Am J psychiatry 1997 Apr;154(4):523-31.
