Hablaremos de la paciente anoréxica y no del paciente, pues la AN crece a
través de los años en la misma proporción: 10 mujeres por cada hombre. En
las excepciones masculinas, la patología es más grave. La anoréxica, como la
histérica en el Siglo XIX, expresa el malestar cultural femenino de la
sociedad actual.
El desarrollo libidinal en la anorexica se ve interferido tan en los
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Hablaremos de la paciente anoréxica y no del paciente, pues la AN crece a
través de los años en la misma proporción: 10 mujeres por cada hombre. En
las excepciones masculinas, la patología es más grave. La anoréxica, como la
histérica en el Siglo XIX, expresa el malestar cultural femenino de la
sociedad actual.
El desarrollo libidinal en la anorexica se ve interferido tan en los
comienzos de la vida que explica la Anorexia Infantil, un trastorno muy
temprano(1).
Algunos estudios apuntan a un rasgo estructurante de la personalidad de
la paciente anoréxica con afinidades pero no similitudes a la Depresión y a
la Psicosis. Freud cuestiona la Melancolía en la AN(2) y otros autores
hablan de ella: en 1907Gee. Y en 1964 Khattar, relacionando la Melancolía
de estos pacientes con mecanismos patogénicos corticales.
En esta investigación los padres nos han revelado que de pequeñas las
pacientes mostraban ya dificultades con la comida. Y que de bebés fue muy
fácil apartarlas del chupete: no había placer oral. Parece ser un síntoma
precoz infantil de la posterior AN adolescente.(3)
En la AN hipotetizamos que hay Melancolía, pues "se elabora mal y
desde muy temprano el duelo de separación de la madre al crecer".(4, 5, 6)
Sugerimos que en toda AN hay un rasgo pre-edípico de Melancolía, "
rasgo temprano de la personalidad que surge por elaboración inadecuada de un
duelo". Como muy bien dice Freud, en "Duelo y Melancolía", 1915(2) "en
la Melancolía la sombra del Objeto cae sobre el Yo".
En términos neuropsiquiátricos la Melancolía se equipara a la Depresión.
El criterio DSM-IV es el de considerar en la Melancolía una "especial
categoría", definida como "un estado de ánimo experienciado ante una
pérdida"(7). Sin embargo, el depresivo se lamenta de qué o a quien ha
perdido, mientras el melancólico no tiene conciencia de lo que ha perdido.
Así pues, la especificidad y definición de la Melancolía son
problemáticas.
Sí se ha definido en algún estudio desde una escala dimensional de
disforia, intenso malestar, fatiga, desapego y culpa.
Desde un marco clínico, atribuímos al rasgo melancólico los siguientes
síntomas: Baja Autoestima. 2- Conflicto relacional. 3- Simbolización pobre o
rígida. 4- auto-exigencia elevada- 5- Desapego afectivo. 6- Tendencia al aislamiento.
Conviene aclarar una importante diferencia conceptual en la Melancolía:
a)La Melancolía no es exactamente Depresión (8), pues aunque
también en la Depresión siempre está presente un trastorno narcisista, en la
Melancolía el Objeto Perdido no queda fuera, mientras que en la Depresión
el Sujeto se duele por renunciar a algo exterior al Yo.
Nuestra hipótesis es que la anoréxica- en su Melancolía- ha pasado al
Yo corporal su conflicto interiorizado con la madre.
Igualmente hemos de precisar otra diferencia de concepto:
b)La Melancolía no es exactamente Psicosis, pues en la Melancolía
sí hay relación de Objeto , si bien interiorizada, conflictiva y ambivalente.
Hay carencia en la relación de Objeto, pero no ausencia, predominando en
la Psicosis el polo narcisista sobre el Objetal, mientras que en la
Melancolía el Objeto se interioriza con ambivalencia amor-odio, de identificación
narcisista y sadismo Objetal.
La Melancolía es inadecuada elaboración del narcisismo primario que ya
existe en todo bebé (se quiere a sí mismo de forma predominante para su
preservación). En la Psicosis no hay Otro en la comunicación, sino
retracción de la libido al Yo, patología del narcisismo secundario.(9, 10)
Muy al contrario de la Psicosis, que engrandece el Yo, en la
Melancolía la relación afectiva se interioriza y engrandece con empobrecimiento del Yo, rechazando p. ej. la anoréxica alimentarse.
Como todo rasgo estructurante(11), la Melancolía, y en este caso la
anoréxica, condiciona, pero no determina, la estructura psíquica de cada
personalidad. El rasgo es consistente transituacional, y aunque con
dificultad pues su consistencia es un hecho, los rasgos son modificables.
En terapia conviene conocer la estructura psíquica de la personalidad
de la paciente anoréxica y desde esa estructura abordar el tratamiento(12).
El rasgo melancólico de la Anorexia Nervosa, según se asiente en una
personalidad neurótica o psicótica, tendrá más fácil o más difícil
solución.
Nuestro Objetivo en investigación ha sido no anular la hipótesis de que
en toda Anorexia Nervosa hay un sustrato psicopatológico de Melancolía, sea
cual fuere la diferente estructura psíquica de la personalidad de cada paciente.
Es un primer estudio estadístico de sondeo, descriptivo, transversal,
sobre sólo 30 casos, no contrastado con grupo-control y por tanto no
concluyente.
Las variables habrán de ajustarse con estudios posteriores más amplios que
ponderen nuestras primeras observaciones.
La Población de estudio ha sido de 30 pacientes anoréxicos, sin elección de sexo (29 mujeres); mayores de 18 años e internos o en hospital de día.
La edad media ha sido de 24 , siendo la mayoría de 19 años (moda estadística). El comienzo de la Anorexia Nervosa en nuestras pacientes fue a los 16 años (mediana estadística: 50%). Nivel Cultural: En su mayoría son estudiantes de BUP, COU o primeros cursos de carrera. Predomina el sujeto de clase social media.
El 77% de las pacientes (23 de 30) presenta Anorexia- Bulimia. El resto,
23%, es de tipo restrictivo. A pesar de estar controlados nutritivamente en
los hospitales sólo el 30% estaba en la normalidad respecto al Indice de
Masa Corporal (entre 20 y 25). Se ha administrado el cuestionario Rorschach.
El Rorschach En Nuestra Investigación(13) ha arrojado una frecuencia alta
en determinadas respuestas. Las hemos agrupado en 6 variables que consideramos conforman la Melancolía
1. MEDICION DE LA MELANCOLIA DE NUESTROS PACIENTES ANOREXICOS A TRAVES
DEL TEST DE RORSCHACH VARIABLES 30 PACIENTES ANOREXICOS
1- Baja Autoestima 27 90
2- Conflicto relacional 29 97
3- Simbolización pobre o rígida, (pero no ausente):
Peligro de Acting-out 30 100
4- Excesiva Auto-exigencia 26 87
5- Desapego Afectivo. 26 87
6- Tendencia al Aislamiento 28 93
LOS ELEMENTOS DEL TEST DE RORSCHACH A PONDERAR EN EL RASGO DE LAMELANCOLÍA han sido los siguientes:
Variable 1- Baja Autoestima IE bajo o IE alto con SumV> 0 y/o MOR>2 EI: Egocentrism Index = 3r + (2)/R = 3x (Fr+rF) + Sum (2) R
Elementos a ponderar: Tanto el Indice de Egocentrismo (IE) bajo, como la introspección auto-crítica negatva (V) o la Imagen Personal desvalorizada(MOR).
Varable 2- Conflicto relacional
Elementos a ponderar:
2-1) H<(H)+Hd+(Hd) : A partir de los 10 años, supone que la percepcióndel otro es sobre fantasías y no sobre experiencias reales.
y/o (A)+(Ad )>3: El adulto puede estar malinterpretando su medioambiente social y su autoimagen. Con COP y AG diferentes a (COP<1 conAG=2) : el sujeto no interacciona de forma positiva.
2-2) Protocolos cortos : pueden suponer intentos de ocultación.
2-3) Bl de Color.Sombr >0. Supone experiencia emocional confusa y ambivalente.
Variable 3- Simbolización pobre o rígida.
O dificultad para la expresión simbólica de deseos. La dificultad para la representación de lo que siente o desea hace su conducta ambigua e impredecible.
Variable 4- Auto-exigencia elevada
Gran ambición intelectual (W), mayor de lo permitido por su capacidad creadora (M): Consiguiente auto-decepción.
Elementos a ponderar en el test de Rorschach:
W:M >2:1 con EB Ambigual o Introversivo Variable 5- Desapego Afectivo T=0 . Afr<0,50
5-1) T=0 En mayores de 10 años es desapego emocional, reserva y cautela en la relación interpersonal. Distancia de seguridad para evitar relaciones vividas como invasoras.
5-2) Afr < 0,50 Más de una desviación típica por debajo de la media. Inclinación a rehuir la estimulación emocional. Con T = 0 se acentúa la retracción o aislamiento.
El Afr es de las variables más estables. Señala un estilo del sujeto.
Variable 6- Tendencia al Aislamiento COP<2 o Aislmº/R>.24: Baja Cooperación o Gran Aislamiento
2. DIFERENCIA ENTRE LA MELANCOLÍA Y LA PSICOSIS2. DIFERENCIA ENTRE LA MELANCOLÍA Y LA PSICOSIS
Fr + rF> 0 = 5 casos = 17%. Ausencia de Reflejos, propios de la Psicosis.
An+Xy>3 = 3 casos =10%. No hay Hipocondría psicótica en la paciente anoréxica. Su excesiva delgadez es ante todo una "expresión corporal de su conflicto psíquico".
Dajustada >0 = 8 casos, = 27%. En estos pacientes no hay pérdida de control psicótico.y sí buena tolerancia al stress, síntoma ego-sintónico que puede deberse a estar habituados a su estructura.
H+A<Hd+Ad =1 caso = 3%. Hay Relación Interpersona en La Melancolía:
y por tanto ausencia de Psicosis.
3. DIFERENCIA ENTRE LA MELANCOLÍA Y LA DEPRESIÓN
Sólo 11 entrevistados dan positivo en la constelación "DEPI" de Rorschach y de ellos sólo 3 alcanzan un valor significativo de Depresión severa.
No hay malestar situacional depresivo entre nuestras pacientes, ni siquiera por la entrevista a realizar. ( m < 1= 23 casos= 77%; Y < 1= 26 casos= 87%).
La Melancolía, aunque no es exactamente Depresión , sí conlleva elementos depresivos.
Hemos encontrado en nuestros pacientes supuestamente melancólicos sólo tres componentes depresivos de los 15 que conforman la Constelacion DEPI del test de Rorschach. Dos son afectivos (COP<2 o Aislmº/R>.24 ) y uno cognitivo (Blends<4),
Definimos la Melancolía como rasgo de la personalidad temprano que surge por elaboración inadecuada de un duelo después de una pérdida, introyectando el Objeto perdido con ambivalencia. El proceso melancólico va acompañado de
censura y reproche hacia sí mismo y tiende a la auto-agresión e incluso al suicidio. El melancólico tiene baja autoestima y una excesiva auto-exigencia, escasa laboración simbólica con tendencia a actuar precipitadamente y desapego afectivo.
Hemos medido a través del Rorschach(14) que hay Melancolía en nuestras 30 pacientes anoréxicas, diferenciando conceptualmente a través de dicho test la Melancolía de la Psicosis y de la Depresión, respondiendo a tantas
opiniones actuales que no ven diferencia entre estas patologías.
Habría de abundarse en la teoría de Freud(15)sobre el arcisismo para explicar la AN y no centrarse en el síntoma. Aunque muchas teorías atribuyen la AN y la Bulimia a una patología del narcisismo secundario esta concepción no ha sido debidamente evaluada. Sí puede hablarse de un déficit en la representación del Self, pero este déficit no produce sentimientos de grandiosidad yoica, falla del narcisismo secundario, sino una tendencia opuesta: la Melancolía, falla del narcisismo primario.
Los resultados de nuestra investigación de sondeo sobre 30 sujetos nos permiten no anular la hipótesis de considerar que en los pacientes de AN, cualquiera que sea la estructura psíquica de su personalidad, subyace una
psicopatología de rasgo melancólico.
Esperamos que estudios posteriores con muestras de población más amplias hagan extensibles nuestras conclusiones a toda la población anoréxica.
) Fernández Núñez, J. M.; Sendín González, C, Paulino Herrera, A y Lozano Izquierdo, C. "Doctor, el niño no me come" , como demanda de consulta. Atención Primaria 1997. 20 (10). Dic. 58-62.
(2) Freud, Sigmund; (1986). (Traducción del alemán).Tomo VI. Duelo y Melancolía, 1915. Ed. Biblioteca Nueva. Madrid. España.
(3) Jeammet, J. Conferencia: La toma a cargo psicoanalítico en los TCA. Jornadas sobre trastornos da la conducta alimentaria. Madrid 1997. 1er Congreso de AETCA, 10-12 Septiembre.
(4) Caparrós, N. Sanfeliú, I; (1997). La Anorexia, una locura del Cuerpo. Biblioteca Nueva. Madrid.
(5)Kestemberg, E.; Kestemberg,J. Y Decobert,S. (1972). La faim et le corps, París. PUF. (Citado por Caparrós, N y Sanfeliú, I.(4)
(6)Kestemberg,J. (1975). Children and parents: Psychoanalitic studies in development, N.York, Aronson. (Citado por Caparrós, N y Sanfeliú, I.(4)
(7)American Psychiatric Association. (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson. Barcelona.
(8) Parker-G; Roussos-J; Eyers-K; Wilhelm-K; Mitchell-P; Hadzi-Pavlovic-D. How distinct is ´distinct quality´ of mood?. Psychol- Med. 1997. 27 (2): 445-53.
(9) Burness E. Moore,M.D. y Bernard D. Fine, M.D. (1997). Términos y conceptos psicoanalíticos.Trad. Cecilio Paniagua. Biblioteca Nueva, Madrid.
(10)Laplanche, J. Pontalis, J-B. (1983). Diccionario de Psicoanálisis. Ed. Labor . Barcelona-Madrid.
(11) Pueyo, A. (1997).Manual de Psicología Diferencial. Ed. I.Capella. Madrid.
(12)Redero San Román, J.M . ¿Delirios en las Neurosis?. Revista de Asociación Española de Neuropsiquiatría. En-Marzo . 1997. 17 (61): 63-74.
(13)John E. Exner. Jr Sendín C. (1995). Manual de Interpretación del Rorschach para el Sistema Comprehensivo. Título original: The Rorschach: A Comprehensive System. Vol. 2.Cép 14 y 15.(Traducción: Manuel Esbert Ramírez). Editorial Psimática. Madrid.
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