Distimias: el problema de su delimitación conceptual

El concepto de distimia, tal y como está formulado actualmente en el DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y la CIE-10, fue introducido con la deliberada intención de sustituir y subsumir al concepto, por otra parte incómodo, de depresión neurótica, crónica o ligera y al de neurastenia(1). En líneas generales, la distimia sería una depresión de baja intensidad clínica, con una evolución larga, de inicio en la adolescencia o en la infancia tardía y un curso intermitente, cuya prevalencia-punto entre la población general se situaría en torno al 3% aproximadamente(2); si bien otros autores han referido cifras diferentes que oscilan entre el 1% y el 7% (3)(4).



La introducción del concepto de distimia no ha dejado de ser polémica desde el principio por su ambigüedad. Algunos autores han expresado claramente que no es más que el poco afortunado resultado de intentar una salida al atolladero conceptual que supone la clasificación endógeno/neurótica de la depresión clásica (5).



Las razones que sostienen tales suspicacias son bastante solventes.



Una de ellas lo constituye el hecho de que entre la población general se encuentran pocas distimias en estado puro (el 4% de ellas). Los casos más frecuentes son aquellos que se han llamado "depresiones dobles"; esto es: cuadros distímicos más depresiones mayores (6)(7). Existen estudios epidemiológicos sobre la población general indicando que las distimias se solapan con las depresiones mayores en el 50% de los casos, y con la depresión breve recurrente en un 30% más(8). En muestras clínicas, las extraídas de contextos sanitarios, el 96% de las distimias reunen también criterios de depresión mayor; criterios estos últimos que, por otra parte, se mantienen estables durante más de dos años en el 60% de los casos; a pesar de lo cual, todos los pacientes permanecen infratratados o no tratados en absoluto (7)(9).



No parece, pues, muy acertado destacar como entidad nosológica diferenciada un trastorno que la mayoría de las ocasiones es mixto. Burke et al. (1988)(10) han señalado que se encuentran, entre la población general, cifras de prevalencia para la distimia pura, sin depresión mayor, extremadamente altas cuando se utiliza para las entrevistas de los estudios epidemiológico a personal no entrenado en Psiquiatría. En definitiva, tal análisis parece apuntar a que el diagnóstico de distimia se hace con mayor precaución cuanta más experiencia clínica se tiene y, a la inversa, se utiliza más profusamente cuando la pericia profesional es casi nula.

Lo único que en principio podría diferenciar a las distimias de los trastornos depresivos mayores es la duración del episodio. Pero, aún así, resulta muy difícil establecer esa desigualdad, pues existen depresiones mayores entre la población general que por falta de un adecuado diagnóstico precoz duran espontáneamente más de dos años. Parker et al. (1986)(11) han comprobado que la duración media de las depresiones mayores que se encuentran entre la población general es de dos años, cuando están bien identificadas; pero la duración espontánea se alarga hasta seis años, para aquellos casos que no son clínicamente identificados. La duración, por tanto, es, también, un soporte muy débil para seguir manteniendo el concepto de distimia.



Otra idea que intenta definir la pretendida diferencia entre ambos trastornos está basada en la intensidad sintomatológica(12). Pero tampoco se soporta bien. Primero, porque los síntomas de "uno" u "otro" desorden son solapables entre sí. Basta cotejar los criterios para advertir las semejanzas. Por eso, el concepto de "depresión doble" le parece al autor muy cogido por los pelos. Se mantiene para justificar algo que ha surgido sólo a raíz de la introducción artificial de las distimias como entidad nosológica aparte; lo que, sin duda, enreda las ideas más que aclararlas. Una muestra más de cómo en el terreno científico algunas veces se intenta adaptar la realidad a una concepción teórica preconcebida, en lugar de actuar al revés: formular teorías y conceptos basados en la realidad. Segundo, porque, además, es un error considerar que la baja intensidad de los síntomas depresivos es ajena al concepto de depresión mayor. Precisamente, una significativa parte de las depresiones mayores que se encuentran entre la población general, el 81%, tienen una intensidad sintomatológica ligera o moderada (4). Si se tiene en cuenta la larga duración de las mismas(11), no puede extrañar que sean etiquetadas con facilidad como distimias cuando son, genuinamente, depresiones mayores.



El problema tiene su trascendencia y está ocasionando un verdadero esfuerzo investigador en los últimos años. Como se parte de la base de que una depresión de sintomatología mitigada, duración prolongada, que no reune los criterios de depresión mayor (porque les falta un ítem, por ejemplo, de los criterios B), no es tal depresión mayor, ahora comienza a hablarse, con cierta sorpresa que sorprende, a su vez, a los psiquiatras clínicos, de depresiones subsindrómicas o subclínicas. Dentro del mismo grupo de investigadores, Judd et al. (1997)(13) señalan que la prevalencia-mes para estas depresiones subclínicas es del 4% (2% para las depresiones mayores, 2% para las distimias y 2% para las depresiones menores) con una sintomatología que dura al menos un año; se ha podido comprobar que tales depresiones subclínicas tienen la misma carga depresiva familiar y la misma polisomnografía de sueño que las (llamadas) depresiones melancólicas(14). Se volverá a hacer referencia a ello más adelante.

Lo que sí parece cierto es que la distimia puede ser una forma de comienzo de los trastornos depresivos mayores(15)(16). Un 13 % de las depresiones mayores que se encuentran entre la población general tienen antecedentes distímicos(17). Durante la infancia y la adolescencia, un número significativo de sujetos con un trastorno depresivo mayor (el 46%) inician el cuadro de un modo insidioso, con un curso oscilante y más de dos años de evolución; la mayoría de estos casos reunen los criterios de depresión mayor y los de ciclotímia(18). Por otra parte, cuando se comparan niños entre 8 y 14 años de edad, tras un seguimiento de doce años, unos, cuya enfermedad comenzó como una distimia, otros, que se inició con un episodio de depresión mayor, se encuentra que los sujetos de comienzos distímicos son significativamente más jovenes y tienen una probabilidad de padecer un episodio depresivo mayor del 81% con tal que su seguimiento no sea menor de nueve años. Lo revelador es que una vez aparecido ese primer episodio depresivo mayor en los sujetos con inicio distímico, el número de fases depresivas que padecen posteriormente y la incidencia de bipolaridad (13%) es la misma que en aquellos sujetos que debutaron como depresiones mayores(19).



Keller et al. (1982)(20) han encontrado que la duración media de una distimia, antes de que surja un episodio de depresión mayor, es de cinco años. La evolución espontánea de tales distimias puede llegar a alcanzar hasta un periodo de diez años(21), lo que tiene no poca relevancia desde el punto de vista terapéutico.



Hay más datos que soportan la idea de que la distimia es, más que una entidad aparte, un pródromos de algunas depresiones mayores. Por ejemplo, en la revisión de Fava y Kellner (1991)(22), se encuentra que la depresión franca suele estar precedida por la aparición de unos síntomas "menores" tales como tensión, sensación vaga de ansiedad, indecisión, dificultades en la concentración y, seis meses antes del inicio del trastorno depresivo genuino: ansiedad generalizada, irritabilidad, menor rendimiento laboral, pérdida de iniciativa, fatiga e insomnio inicial y tardío. Por otro lado, un estudio realizado sobre población general, ha encontrado que un año antes del comienzo del episodio depresivo hay disminución del impulso sexual, sentimientos de inutilidad o excesiva culpa y problemas de concentración; añadiéndose alteraciones del sueño, en las mujeres, y sensación de fatiga en los hombres(23). Los psiquiatras clínicos conocen muy bien estas forma de debutar la depresión en la población general: son las formas que preferentemente ven en sus consultas(24). No se han encontrado diferencias clínicas consistentes entre las (llamadas) "depresiones dobles" y las depresiones mayores(25)(26)(21)(27)(28); salvo que las primeras se inician a más temprana edad y tienen más recurrencias de episodios depresivos, los cuales, por otra parte, duran más tiempo (29). Tampoco se han encontrado diferencias significativas entre las distimias de comienzo precoz y tardío (28). Pero es que tampoco se encuentran diferencias sintomatológicas esenciales entre las distimias y las depresiones mayores. Clark et al. (1994)(30) han comparado con técnicas de análisis estadístico multivariantes los síntomas contenidos en las escalas para la depresión y para la ansiedad de Beck y de Hamilton, y de la escala de Cogniciones, en un grupo de sujetos con depresión mayor, otro con distimia, otro con trastorno de pánico y uno más con trastorno de ansiedad generalizada. Esos autores encontraron tres funciones discriminantes (la primera de las cuales explicaba por sí sola el 84% de la variabilidad entre grupos). Las tres clasificaban clinicamente mal (como si fueran depresiones mayores) al 77% de las distimias. Lo que movió a esos autores a escribir, a modo de conclusión: "como categorías nosológicas, la depresión mayor y los trastornos de pánico fueron diferenciadas mejor por marcadores sintomatológicos específicos que la distimia y los trastornos por ansiedad generalizada". Semejante afirmación viene a resaltar la escasa relevancia clínica diferenciada que tienen las distimias.

Como se refirió líneas atrás, existen datos biológicos que apuntan hacia la existencia de una similitud entre las depresiones mayores y la distimia. La polisomnografía de sueño y los resultados del test TRH-TSH son similares(31). Son igualmente semejantes las alteraciones circadianas del sueño entre la distimia, las depresiones residuales y las depresiones mayores(14)(31)(32)(33)(34). Para no ser demasiado prolijos en la descripción, se reflejan esas semejanzas, de un modo resumido, en la Tabla I.



Pero, si bien la idea de que el estado subdepresivo que representa la distimia no es más que el prólogo de un episodio depresivo mayor, está enraizando cada vez más en la comunidad científica, no puede decirse que sea un hallazgo actual, ni una idea nueva. Si acaso es un redescubrimiento. Más aún, parece una vuelta involuntaria a las raíces después de un largo descarrío. En efecto, Kraepelin (1921)(35) ya hizo una descripción asombrosamente semejante en su tiempo: "(la depresión clínica) es precedida con frecuencia por trastornos nerviosos fluctuantes y un ánimo depresivo o ligeramente irritable durante años antes de que se inicien los fenómenos mórbidos más marcados (...) Estos últimos parecen sólo un incremento de un estado anormal leve que ya existía".



Ese estado previo al inicio de un episodio depresivo fue denominado por Kraepelin como un "temperamento depresivo". Desde entonces, históricamente, lo que se adscribe bajo la rúbrica distimia se agrupa en los conceptos de neurosis o de trastornos de la personalidad. E, históricamente también, no se les aplica tratamiento farmacológico alguno(7)(32)(36) o se les aplica a dosis insuficientes(9). También es un dato reiterado en la literatura científica que la ansiedad (síntoma prototípico de las neurosis) tiene una elevada comorbilidad con los trastornos de la personalidad y la distimia.

Casi todas las distimias presentan síntomas ansiosos; como sucede también en las tres cuartas partes de las depresiones mayores(37)(38). En cuanto a la comorbilidad con los trastornos de la personalidad, las cifras se mueven entre un 34% y un 85%(21)(39)(40); siendo más frecuentes entre las distimias de inicio temprano(38). Las razones metodológicas que justifican esa disparidad de cifras han sido analizadas por Pepper et al. (1995)(29), por lo que no se hace ningún comentario en estas líneas. Los pacientes distímicos tienen rasgos de la personalidad que se encuentran más alejados de los que tiene la población general, que el resto de las depresiones CIE-10, más próximos a la normalidad (41). Los distímicos son más sumisos, astutos, culpabilizados, temerosos y ansiosos que la población general. Entre las distimias de inicio temprano (antes de los 35 años), las "depresiones dobles" tienen una mayor y significativa frecuencia de comorbilidad para trastornos de la personalidad que las distimias puras y las depresiones mayores (70%, 46% y 18% respectivamente), según hallazgos de Pepper et al. (1995)(29). Las razones de semejante diferencias de comorbilidad aún se encuentran bajo estudio.



Existen evidencias de que el cuadro depresivo produce modificaciones cognitivas relevantes que influyen de un modo determinante en la imagen que los pacientes deprimidos se forjan de sí mismos y de su entorno. Esas distorsiones perceptivas de tipo cognitivo desaparecen cuando el episodio se resuelve y desaparecen los síntomas depresivos(42)(43)(44). Durante la fase depresiva, los enfermos suelen verse más tímidos y dependientes que cuando salen de ella. Si la condición depresiva permanece durante largo tiempo, sobre todo en etapas de la vida en las que se están consolidando las personalidades, tales cogniciones pueden distorsionar la formación del carácter y crear dificultades interpersonales tales como la dependencia, la baja tolerancia a la frustración, con rigidez, fobias sociales y conductas evitativas. Ello terminaría en un desarollo neurótico de la personalidad(16)(24)(45). Quizás por ésto sea posible encontrar una frecuencia mayor de trastornos de la personalidad entre los sujetos con distimias de comienzo precoz(38). Y, también, ésa podría ser la razón por la que se encuentran evidencias retrospectivas de que la distimia precede a cualquier diagnóstico de ansiedad y de trastorno de la personalidad coexistentes(40).



No parece posible, pues, sostener durante mucho tiempo más que la distimia sea un grupo nosológicamente diferenciado de depresión, ni que pueda subsumir el tradicional concepto de depresión "neurótica". En Europa Continental es más común considerarla como una variante de la depresión mayor(46); sobre todo cuando parece que responde a los antidepresivos en dosis similares y sin evidencias suficientes de que resulten más eficaces grupos específicos de antidepresivos sobre ellas (47).



El problema de la distimia es algo más que teórico. Algunos psiquiatras aún siguen considerando que la alteración del ánimo que se encuentra en ella es muy similar al que se encuentra entre la población general; algo más intensa, quizás. Esto es: que la "tristeza" de la que se quejan estos enfermos es una tristeza normal, una alteración más emocional que anímica(48). Ramos Brieva y Cordero Villafáfila (1996)(24) insisten desde hace algunos años en denunciar la falacia de semejante argumento, pues han encontrado entre las distimias un estado de ánimo con la misma distinta cualidad que está presente en las depresiones mayores.

Las depresiones con baja intensidad sintomatológica como son las distimias, resultan difíciles de identificar para los psiquiatras(49), sobre todo para el poco experimentado. Como se sabe que este tipo de depresiones constituyen el grueso de los deprimidos que se encuentran entre la población general(4), que la duración de sus fases es de dos años o más(11) y que su identificación resulta más difícil cuando se encuentra alguna relación, por remota que sea, con algún acontecimiento estresante (5), puede hacerse una idea aproximada de las dificultades que entraña el abordaje asistencial y terapeutico de las distimias. Si a ello se añade el predominio de la ansiedad en las mismas(37)(38)(51), no puede extrañar que algunos psiquiatras clasifiquen a estos sujetos como "neuróticos"(52). Ello carecería de importancia si no fuese porque la forma de concebir un trastorno, contiene, implícitamente, un modelo terapéutico para abordarlo. Y, por las razones ya expresadas, lo lamentable es que las distimias sólo reciben tratamiento ansiolítico o antidepresivo a dosis insuficientes... o no se le aplica tratamiento farmacológico alguno (7)(9)(32)(36). Aunque no existe un consenso generalizado para determinar las variables que se asocian a la recuperación de una depresión(53), sí se consideran factores relevantes el uso de dosis insuficientes de antidepresivos(54)(55), la retirada precoz de los mismos(56), el inicio excesivamente tardío del tratamiento farmacológico(57), así como el incumplimiento de los tratamientos farmacológicos por parte de los enfermos(58), entre otros.



No está de más remozar nuestros conocimientos sobre las distimias, a fin de aplicarles el tratamiento que les corresponde para aliviarles su sufrimiento. Pues está comprobada la eficacia de los antidepresivos en ellas, a las dosis terapéuticas habituales para las depresiones mayores(47).

Referencias

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