Introducción.
El tema de la muerte es uno de los más difíciles de tratar en la Medicina y en la vida. Es un tema interdisciplinario que rebasa con mucho el modelo médico y que implica para su cabal comprensión abordajes filosóficos, religiosos, espirituales, tanatológicos, artísticos, sociológicos, económicos y un largo etcétera.
Nuestro tema en este capítulo está circunscrito a la conducta del Médico frente al paciente que va a morir y sus familiares. Esto hace posible que podamos tratarlo en forma más concreta y específica.
Poco se ha escrito en la literatura médica con respecto a este tópico. Quizá porque el contenido psicodinámico de la respuesta del Médico ante la muerte sea en principio siempre negar la vulnerabilidad de la vida y la limitación de nuestros esfuerzos ante la inminencia de la muerte inevitable. Se educa al médico desde el primer año de la carrera en una filosofía que siempre tiende hacia la vida, a promoverla y preservarla. Prácticamente nunca se les habla de la muerte y solo hasta que tienen que vivirla con los enfermos o cuando les toca la experiencia en alguien muy cercano es que llegan, después de un enorme esfuerzo de autocrítica, a percatarse que es la muerte la que le da un sentido de existencia a la vida y nos enseña a valorarla en una dimensión más objetiva: la de la finitud que nos hace simplemente humanos (3).
La anterior reflexión es pertinente en los términos de la siempre presente defensa omnipotente de los Médicos ante los retos enormes de la Enfermedad, la cual es reforzada por la competitividad inherente a la estructura social y hospitalaria de las carreras médicas.
La ambivalencia y la incertidumbre propias del tema de la muerte no tienen cabida en las estadísticas de los Comités de morbi-mortalidad : sería muy interesante el planteamiento de una metodología estadística para un Comité de mortalidad digna, por ejemplo.
A lo anterior es necesario agregar las contradicciones de nuestra sociedad mercantil, dado que la Medicina es cada vez más una actividad profesional que se ve afectada por costos progresivamente mayores. La forma de morir así considerada es claramente diferencial: depende de la capacidad adquisitiva de cada cual, lo que pone un serio dilema filosófico sobre el tema de la dignidad intrínseca de todos los seres humanos (5).
Los Médicos debiéramos tener un papel definido con respecto a las anteriores consideraciones. Muchos de nuestros pacientes y sus familiares tienden a adoptar aquellos patrones de conducta y creencias de su Médico en el momento de verse enfrentados a la muerte: tal es el estado de indefensión y vulnerabilidad de esa experiencia. Además de la alienación propia de la vida en nuestra sociedad mercantil, este estado de crisis hace ávidos de orientación, apoyo y guía a estos individuos. Si la persona no sabe del proceso de morir, si sus familiares se encuentran llenos de ambivalencia y culpa, su Médico debiera ser capaz de poderlo orientar y darle un sentido a la experiencia, así como guiar a los familiares al manejo de sus propias vivencias y para el apoyo del moribundo. Si somos capaces de lo anterior para un proceso de parto, debemos serlo también para un proceso de muerte, tal es la amplitud de nuestro contacto con la realidad humana.
El momento del inicio de una vida humana o el momento del alta de un paciente gravemente enfermo son situaciones felices en la práctica cotidiana. La muerte digna de un paciente que ha sido adecuadamente conducido en su proceso es una de las situaciones más nobles del quehacer médico.
El paciente terminal.
Tanatológicamente se llama paciente terminal a toda persona que tiene pleno conocimiento de padecer una enfermedad incurable y que por lo tanto será la causa más probable de su muerte. Es claro que el tiempo entre ese diagnóstico y el momento de la muerte será muy variable y dependiente de muchas situaciones totalmente individuales.
Siempre debe empezar a conducirse a un paciente desde un punto de vista tanatológico con el mayor tiempo posible. Es claro que si se tiene algún tiempo previo para trabajar con él y sus familiares se tendrán mayores posibilidades y eficiencia en la ayuda que si se hace solo hasta el momento de encontrarlo moribundo y a un paso de la muerte. Tal es el beneficio de este concepto tanatológico de paciente terminal.
La ayuda tanatológica en el proceso de morir, cualquiera que sea el momento en el cual se empiece a intervenir, implica desde la participación médica con algún psicofármaco en el caso de ser necesario y estar indicado y por procesos de apoyo emocional, espiritual, religioso, de orientación legal, etc. De tal manera que lleva algún tiempo en consolidarse en el mayor beneficio del paciente y sus familiares.
Debería existir siempre el apoyo del Tanatólgo en aquellos centros en donde exista un servicio estructurado, pero el Médico en general debe conocer que existen etapas bien definidas y estudiadas con respecto al proceso de morir.
El proceso de morir.
Varios autores han abordado el tema. Los más destacados han sido George Engel y Weissman A.(4), pero por su influencia dentro del ámbito tanatológico, médico y cultural en general, Elizabeth Kübler-Ross (1) es la autora de mayor trascendencia en el tema, por lo que exponemos a continuación su postulación acerca de este proceso. Debe recordarse de que se trata de una experiencia totalmente individual, que involucra muchos procesos psicológicos que pueden dar incluso manifestaciones frecuentes de psicopatología y que debe considerarse como una guía clínica dado que no se trata de etapas que deban seguirse unas a otras en forma rígida. La experiencia del Médico ante el proceso bien conducido y esta información teórica son las guías más importantes para poder comprender el proceso y poder ayudar al paciente y sus familiares.
<B>1.- NEGACION Y AISLAMIENTO.</B> Se trata de un período defensivo que permite amortiguar el impacto inicial y da oportunidad para que otros mecanismos de defensa de la personalidad salgan a flote. Estos a veces son sanos y apropiados y a veces no lo son.
<B>2.- IRA.</B> Implica un proceso de proyección de sentimientos muy primitivos y de muy difícil manejo para el paciente, para sus familiares y para su Médico: rabia, envidia, resentimiento, etc. Tiene tanto un componente racional como uno irracional. Se debe ser especialmente comprensivo, paciente y prudente en esta etapa.
<B>3.- NEGOCIACION.</B> Es una etapa que se da por accesos, breves pero progresivos hasta que el paciente llega a liberarse de sus temores irracionales, deseos inconcientes de castigo y culpas. Es una etapa en donde el paciente necesita un acompañamiento muy dirigido y profesional.
<B>4.- DEPRESION.</B> Es el estado afectivo que sigue y tiene dos componentes:
- El reactivo: secundario al propio proceso y
- El anticipatorio: pues recordemos que lo que el paciente tiene enfrente y hacia donde se dirige es hacia su propia muerte.
<B>5.- ACEPTACION.</B> Siempre y cuando haya tenido suficiente tiempo y haya recibido la adecuada ayuda y conducción en las fases anteriores. Cuando se llega a esta etapa habiendo vivido el paciente y el Médico con él su proceso se tiene una de las experiencias más formativas y de mayor templanza humana y espiritual que un Profesional de la Medicina pueda tener.
A partir de esta etapa se debe procurar la ayuda de los familiares que en algún tiempo más deberán empezar a vivir su proceso de duelo.
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Propuesta de conducta ante el paciente moribundo y sus familiares.
1 Manejo de la información: proporcionarla de acuerdo a la capacidad de entendimiento del paciente y sus familiares. Identificar, si es posible, dentro del grupo familiar a un líder de opinión que sirva de interlocutor y reforzador de la información en los términos de los códigos y costumbres del grupo.
No existe ninguna norma que obligue al médico a decir en forma inmediata toda la información. Se puede hacer en forma gradual pero lo correcto es que el paciente y sus familiares la conozcan por completo eventualmente. Debe incluirse un apartado amplio sobre los aspectos pronósticos en términos de calidad de vida y costo que implican las alternativas terapéuticas que se pueden ofrecer. Aquellas de carácter experimental deben ser claramente explicadas sin promover falsas expectativas.
Es fundamental que en este proceso de comunicación el Médico se fuerce a ser lo más sincero y abierto posible para favorecer que todas aquellas dudas que se tengan le sean preguntadas y resueltas.
2 El Médico debe ser compasivo, paciente y sincero.
3 El Médico debe proporcionar al enfermo o procurar que alguien lo haga: apoyo emocional y espiritual además del físico.
4 Se debe procurar en lo posible y con los medios a la mano evitar el dolor y tratar de no afectar el estado de alerta si existe la alternativa.
5 Tratar de evitar, si es posible, el aislamiento del enfermo de su familia.
6 Siempre tratar de evitar el sentimiento de culpabilidad en la familia. Guiarlos para que se convenzan de que están haciendo todo lo posible por su paciente.
7 La prioridad siempre deberá ser mantener la dignidad humana del paciente.
8 Siempre preguntar cuando el tiempo y las circunstancias le permiten si existen indicaciones específicas del paciente con respecto a maniobras de reanimación, técnicas de soporte vital, donación de órganos, etc. y plasmarlas por escrito con el aval de los familiares y hacerlo del conocimiento de una Autoridad.
9 El Médico tiene derecho a tener ayuda en lo personal de apoyo profesional, psicológico, espiritual, legal etc. también. Es importante la creación de Comités de Etica y Tanatológicos que puedan auxiliar en tales circunstancias.
Bibliografía.
1 Kübler-Ross E. On Death and Dying, Collier Books, NY, 1969.
2 Morin E. El hombre y la muerte, Editorial Kairós, Barcelona,1974.
3 Storey P. Symptom control in advanced cancer, Seminars in Oncology. 21(6):748-53, 1994, dec.
4 Weissman A.D. Thanatology, Kaplan de., Baltimore, 1980.
5 Ziegler J. Los vivos y la muerte, Siglo XXI editores, México, 1976.
