IntroducciónNuestro interés en evaluar la rehospitalización en pacientes psiquiátricos viene de la gran importancia que a nuestro juicio presenta el fenómeno de la puerta giratoria (1). En nuestro entorno se ha llevado a cabo un proceso de desinstitucionalización (2) y adopción progresiva de un modelo de psiquiatría comunitaria en el cual es desgraciadamente frecuente la figura del pa...
Introducción
Nuestro interés en evaluar la rehospitalización en pacientes psiquiátricos viene de la gran importancia que a nuestro juicio presenta el fenómeno de la puerta giratoria (1). En nuestro entorno se ha llevado a cabo un proceso de desinstitucionalización (2) y adopción progresiva de un modelo de psiquiatría comunitaria en el cual es desgraciadamente frecuente la figura del paciente con múltiples y continuos ingresos.
Hemos querido describir las distintas variables que aparecen en la rehospitalización. Los recursos de que disponen los sistemas públicos de salud son limitados y es necesario determinar qué programas puede ser más útil poner en funcionamiento con el fin de controlar este fenómeno.
Según la bibliografía consultada, es importe tener en cuenta que las múltiples hospitalizaciones van a empeorar el pronóstico de los pacientes psiquiátricos (3,4,5), lo que aumenta aún más nuestro interés en esta cuestión.
La frecuencia de las rehospitalizaciones, según diferentes estudios (6), se relaciona con variables demográficas no modificables como edad (7) y sexo (8,9) y otras como el diagnóstico y el soporte familiar. La mayoría coincide en que los predictores de reingreso más importantes son el número de ingresos previos (10,11,12,13,14,15), el incumplimiento terapéutico (16,17,18,19,20) y el abuso de sustancias psicoactivas (21,22), existiendo discusión sobre cuál tiene más peso (23,24,25). Se ha comprobado también que el seguimiento ambulatorio se dificulta cuando los pacientes con trastornos psicóticos presentan comorbilidad con el abuso de tóxicos (26,27).
En nuestra investigación nos hemos propuesto el estudio de una serie de variables demográficas y sociosanitarias para comprobar dichos resultados en el área sanitaria donde desempeñamos nuestra actividad. En los estudios previos se ha comprobado que el diagnóstico más frecuente entre los pacientes que reingresan es el de trastornos psicóticos (28,29), y que existe una gran influencia del incumplimiento terapéutico y del abuso de tóxicos en la rehospitalización. También nos proponemos estudiar la variación del tiempo de reingreso, el de la estancia hospitalaria y otras variables relacionadas a lo largo de los sucesivos reingresos.
Es nuestra intención sugerir, en base a los resultados que obtengamos, la conveniencia de instaurar programas sobre factores ya descritos como el incumplimiento y consumo de tóxicos, así como programas de intervención familiar (30,31,32).
Metodología
<U>CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA</U>
Nuestra muestra está constituida por 66 pacientes que ingresaron en la Unidad de Internamiento Breve del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (que abarca la población de la zona sur de la isla), durante un período de tiempo de cinco años (1.996-2.000). El criterio de inclusión que hemos considerado ha sido el haber ingresado tres veces, o más de tres, en un año natural en cualquiera de los años estudiados.
Dentro de nuestra muestra contamos con 41 hombres y 25 mujeres. Estos pacientes corresponden a cuatro Unidades de Salud Mental diferentes. En hombres el 51,3% es menor de 30 años, mientras que en las mujeres no hay diferencias tan claras respecto a la edad de los reingresos.
<U>DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES</U>
Se recogió información a partir de los historiales clínicos de las diferentes variables (33): año del ingreso, sexo, estancia del ingreso, tiempo de reingreso (entendido como el número de días entre el anterior alta y el ingreso actual), edad, Unidad de Salud Mental a la que pertenece y una serie de variables dicotómicas, como consumo de tóxicos (incluido el alcohol), cumplimiento de tratamiento, soporte social, actividad laboral. También se ha cuantificado el tiempo desde el alta hospitalaria hasta la cita en Unidad de Salud Mental, así como el número de ingresos previos.
En el motivo de consulta agrupamos aquellos más frecuentes: agresividad, ideación o intento autolítico, síntomas psicóticos positivos (alucinaciones, delirios), y otros.
Los diagnósticos se han agrupado de la siguiente manera: trastornos mentales y del comportamiento secundarios al consumo de tóxicos, trastornos psicóticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno de ideas delirantes persistentes, trastorno psicótico agudo, etc.), trastornos afectivos (trastorno bipolar, trastornos depresivos, trastornos del humor persistentes), trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos disociativos (y otros trastornos de ansiedad), trastornos de personalidad, y otros (trastornos orgánico, trastornos alimentarios, retraso mental, etc.). Los criterios diagnósticos empleados para incluir los casos dentro de cada entidad sindrómica corresponden a los de la CIE-10.
Resultados
<U>SEXO</U>
En nuestro estudio, la proporción de varones es de 62,12% y la de mujeres del 37,87%.
<U>DIAGNÓSTICO</U>
Los diagnósticos más frecuentes son: trastorno psicótico (45,5%), trastornos de personalidad (24,2%) y trastornos afectivos (21,2%). Se halla el diagnóstico de trastorno psicótico en un 53´7% de los hombres y un 32% de las mujeres. Dentro de los otros dos diagnósticos en frecuencia, nos encontramos con 19,5% y 32% en trastorno de personalidad y 19´5 y 24% en trastornos afectivos.
En cuanto a la relación entre diagnóstico y consumo de tóxicos, se observa que en los principales grupos diagnósticos el porcentaje de consumidores ronda el 40% (40% en psicóticos, 43,8% en trastornos de personalidad y 42,9% en afectivos).
En la relación del diagnóstico con el cumplimiento de tratamiento observamos una falta de cumplimiento que llega a 63.3% en psicosis, 43.8 en trastornos de personalidad y 71.4% en trastornos afectivos.
<U>ESTANCIA</U>
La duración media de los ingresos es de 18,14 días en hombres y 16,36 en mujeres. Debido a la gran dispersión de los datos, es interesante conocer la mediana, que en este caso es de 12 y 10 días respectivamente. La estancia media, independientemente de los sexos, es de 17,42 días. No varía la estancia media del ingreso dependiendo del número de reingreso.
<U>TIEMPO DE REINGRESO</U>
La media del tiempo de reingreso, una vez descartados valores extremos, es de 42,94 días, siendo en varones de 39,6 con mediana de 25 y en las mujeres de 47,4, con mediana de 22 días. Observamos en la relación entre estancia y tiempo de reingreso que este último disminuye progresivamente con los ingresos sucesivos, mientras que el tiempo de estancia es prácticamente constante. Aunque la tendencia es obvia, no es estadísticamente significativa. También podemos comprobar que el período transcurrido entre el alta hospitalaria y la cita ambulatoria no varía en los reingresos sucesivos.
<U>NÚMERO DE REINGRESOS</U>
Respecto al número de reingresos en relación al incumplimiento terapéutico, observamos que éste permanece prácticamente constante en torno al 55-60%, teniendo en cuenta hasta el cuarto reingreso que es donde se acumulan la mayor parte del número de pacientes.
Por otra parte, también podemos observar que en varones se acumula el mayor número de reingresos entre el grupo de menores de 30 años, seguido por el de 30-40, mientras que en las mujeres los dos grupos extremos son igualmente frecuentes, aunque el número de pacientes en estos grupos es bastante escaso.
En cuanto a la relación con el consumo de tóxicos tampoco se observan cambios en frecuencia durante los posteriores ingresos. Así mismo, tampoco se obtienen variaciones en cuanto al soporte social o a la actividad laboral.
Respecto a la Unidad de Salud Mental de referencia del paciente, no hay diferencias significativas en cuanto a las frecuencias de ingresos en cada una.
La proporción entre los distintos motivos de consulta también permanece sin grandes variaciones con los sucesivos reingresos, siendo los más frecuentes la agresividad y las ideas o intentos autolíticos.
<U>INGRESOS PREVIOS</U>
Contamos con una media de ingresos previos de 5,33 ingresos, con mediana en torno a 4. En cuanto a la distribución por sexos, la media de ingresos previos de los hombres está en 5,26 y en las mujeres en 5,46.
Conclusiones
1- Hemos observado que reingresan más los hombres que las mujeres, si bien los varones ingresan especialmente en las primeras etapas de su enfermedad, mientras que los reingresos por edad en mujeres están distribuidos de forma más homogénea.
2- El diagnóstico más frecuentemente asociado a los reingresos son los trastornos psicóticos, seguido de trastornos de personalidad y afectivos.
3- El consumo de tóxicos y el incumplimiento del tratamiento son factores altamente presentes en el grupo de reingresos. Cabe destacar que además son factores poco modificados a lo largo de los sucesivos reingresos.
4- A lo largo de los ingresos, la duración de la estancia y el tiempo que transcurre hasta la cita en la Unidad de Salud Mental no varían, mientras que el tiempo de reingreso va disminuyendo progresivamente.
5- Parece probable que sea útil la creación de programas que incidan en factores potencialmente modificables, como son el incumplimiento terapéutico y el abuso de sustancias psicoactivas.
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