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Autor/autores:
Mikel Munarriz Ferrandis* y Candelaria Santiago Alfaro**.
Este trabajo pretende centrarse en el futuro de la Psiquiatría como oficio y extender sus consideraciones a cómo se han de formar los candidatos a ejercer esta profesión en el porvenir. Las predicciones sobre este asunto no han sido nunca especialmente acertadas. Basta repasar, por ejemplo, un número monográfico de las Actas Luso-Españolas de 19771 dedicado a la Formación del Psiquiatra, p...
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Este trabajo pretende centrarse en el futuro de la Psiquiatría como oficio y extender sus consideraciones a cómo se han de formar los candidatos a ejercer esta profesión en el porvenir.
Las predicciones sobre este asunto no han sido nunca especialmente acertadas. Basta repasar, por ejemplo, un número monográfico de las Actas Luso-Españolas de 19771 dedicado a la Formación del Psiquiatra, para darse cuenta del poco acierto de aquellos vaticinios. Una circunstancia tan trascendental como la introducción del sistema MIR no fue predicha por casi nadie2
No vamos a tratar pues, de hacer una propuesta concreta. Más bien se trata de ofrecer al lector materiales para un debate. Como los antiguos griegos acudían al oráculo con sus preguntas, ahora se pueden plantear estas ante la "red".
Además y, de entrada se enfrenta un enigma un tanto endiablado. Los psiquiatras del futuro serán los que se están formando ahora, pero ahora hemos de formar psiquiatras para trabajar en las condiciones en las que se desarrollará este oficio en los próximos años.
Para escamotear esta paradoja utilizaremos dos atajos. El primero será espigar por la literatura por ver qué se dice sobre el futuro del oficio. De vez en cuando, y más con ocasión del cambio de milenio, se encuentran en las revistas, editoriales, entrevistas o debates acerca de este tópico. Sin una pretensión de exhaustividad, hemos intentado recoger algunos de los temas que aparecen para traerlos a este foro virtual.
Luego, hemos preguntado a los psiquiatras cómo ven ellos el tema de la formación. No hemos utilizado una encuesta sino un procedimiento cualitativo: los grupos focales o de discusión. Charlando, charlando, psiquiatras de diferentes edades y contextos, aportarán a este grupo focal virtual sus opiniones.
Si uno utiliza Medline, e introduce los términos psiquiatría o salud mental y los cruza con futuro, obtiene un montón de artículos (más de 4000), que pueden simplificarse si uno coge sólo los últimos años o se centra sólo en los editoriales.
No es una revisión sistemática. Es un recorrido por estos escritos que no tienen el espesor de los originales o los trabajos de investigación y permiten una lectura relajada. . Algunos de ellos viene recogidos en la bibliografía3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16.. Otras fuentes son comunicaciones o participaciones de diversa índole en reuniones científicas.
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El predominio de lo anglosajón en la red y en Medline, conlleva que haya que leer largas disquisiciones sobre las ventajas e inconvenientes de la asistencia gestionada (managed care), que han caracterizado el debate asistencial de la era Clinton. En general se percibe un economicismo ligado al triunfo de la globalización, del pensamiento único y a hitos como la caída del muro de Berlín que han afectado a todos los países. Y no solo a la psiquiatría, sino a la civilización.
Pero por ser un poco más concretos propondremos un esquema que hemos extraído de este ojeo.
Como esta tomado de aquí y de allá, no hemos sido capaces de asignarlo a personajes o citas concretas, pero vale como propuesta, esperamos que, provocativa para un debate.
El discurso sobre el futuro de la psiquiatría se compone de una proporción variable de fragmentos que hemos agrupado en 5 categorías. (o discursos parciales)
No se trata de discursos articulados, y menos aún de posturas representadas por personas concretas. Son más bien componentes, que se combinan en proporción variable en cada relato.
Si se quiere, su forma de obtención es más fenomenológica, sometiendo los escritos a una operación de clasificación basada en el sentido común. No pretende, en absoluto, ser neutral.
Salen (nos salen) cinco componentes o tipos de relato.
El discurso pragmático es el predominante. De manera sensata y bien fundada, se predice el futuro a partir de un buen conocimiento del presente y de cómo es esperable que se despliegue. Son proyecciones razonables a partir de la situación actual.
Los artículos de Julio Sanjuán y de Alberto Fernández Liria que aparecen en esta mesa están en esa línea. Y también el trabajo clásico de Guimon.17
Son, según esta clasificación, pragmáticas las predicciones que sostienen que la diversidad de los lugares de la práctica psiquiátrica va a incrementarse, como viene ocurriendo desde que se salió del gabinete y del manicomio.
También que la tendencia al trabajo en equipos, y a la complejidad de los roles de los psiquiatras en ellos, se va mantener.
En estas proyecciones, entra la consideración de las presiones que va a haber por parte de los gestores públicos o privados, de sus ventajas e inconvenientes y de los modos de adaptarse o defenderse de ellas.
También es esperable que haya un cambio en las relaciones con los usuarios, cuyos modos de participación o presión sobre la practica profesional se van a modificar.
La perspectiva pragmática tiene en cuenta el estado de desarrollo del conocimiento científico en este momento. Lo que se sabe y lo que todavía no se sabe.
También contempla las predicciones epidemiológicas y demográficas. La presencia de los trastornos mentales entre los "top-ten" de las causas de incapacidad en el mundo, va a ser más importante. A esto van a contribuir, la distribución etaria de la población, el incremento de los factores de riesgo psicosocial para muchos trastornos, tanto en el primer mundo como en los países en desarrollo (en parte como consecuencia de este desarrollo), y la claudicación de formas tradicionales de apoyo en todo el mundo. También considera las predicciones acerca de la composición de la población de los psiquiatras (o de las psiquiatras porque cada vez habrá más mujeres)18
Las consecuencias de esta postura sobre la formación, son tan razonables como era de esperar. La formación ha de ser amplia, acreditada y armonizada, supervisada, evaluada, práctica, .... Como debe ser
Todas estas predicciones carecen del gustillo apasionado de las otras, y producen el desasosiego de no saber en que pueden acabar esas tendencias, según quién vaya a regir los destinos de este cuento.
Se trataría de una forma extrema y alarmada.
La principal predicción sería la de la desaparición del psiquiatra. Una conspiración de otros profesionales, expulsará a los psiquiatras de su centenario oficio o los relegará a tareas menores o hiperespecializaas.
También incluimos en este discurso, todas las visiones persecutorias o iluminadas del progreso. Por ejemplo, aquéllas que andan fascinadas por los dramáticos cambios supondrán, a corto plazo, las nuevas tecnologías de la información, o la genómica, o a saber que nuevas siglas. O las que sospechan que, los cambios en los modelos de organización de la asistencia psiquiátrica y de su financiación, conducen fatalmente al colapso de la especialidad.
Las consecuencias para la formación son poco claras. Mucho menos si se supone que somos los psiquiatras actuales los que tendríamos que formar a los ciberpsiquiatras del 2001. Si hemos de hacerles caso, lo mejor sería dedicarse a otra cosa.
Esta posición sostiene que la psiquiatría vive un momento feliz. Es una especialidad médica respetada, cuyos resultados son equiparables a los de cualquier otra. Los trastornos mentales están bien delimitados, con categorías diagnósticas aceptables. Existen tratamientos para muchos de ellos, con excelentes resultados en algunos trastornos. Estos tratamientos, y no sólo los farmacológicos, están basados en pruebas más allá de las veleidades de escuela.
Dado que estamos en el buen camino, lo que queda por hacer es seguir avanzando. Una tarea fundamental es salvar la distancia que separa la investigación de la práctica clínica.
Es una visión muy próxima al pensamiento único que caracteriza estos tiempos. En ella, el determinante del futuro de la psiquiatría es su capacidad de seguir progresando como ciencia.
Por ejemplo, la edición de 1995 del Textbook de Kaplan dice:
La psiquiatría será cada vez más similar a la medicina moderna y, como ella, recibirá el impacto de las nuevas tecnologías y las limitaciones de los administradores orientados hacia el negocio. ... La vuelta de la psiquiatría a la corriente principal de la medicina, pone las bases para una mayor colaboración interdisciplinar, a las innovaciones compartidas y la instauración de estándares rigurosos para el tratamiento y la investigación. Esto librará a la psiquiatría del estigma y beneficiará a proveedores y usuarios
Los psiquiatras han de formarse pues en todos los aspectos de probada eficacia y han de demostrar su habilidad para ejercer esta psiquiatría basada en pruebas. Si se nos permite la caricatura, el psiquiatra se ha de formar según las Normas DIN o ISO de la psiquiatría basada en pruebas.
Esta denominación se nos ocurre para designar, de una manera algo vaga, la idea de que lo que vaya de ser la psiquiatría depende de muchos factores. Que la historia no se ha acabado y que hay una serie de conflictos que van a influir en el futuro, como ha sido la norma a lo largo de sus más de 100 años de historia.
El hecho de que trabajemos con una patología de difícil aprehensión por la ciencia positiva, la imbricación de todos los aspectos de lo humano, el encuentro con la locura en lo personal y en lo social, no son aspectos superados, sino que son inherentes a nuestro objeto de estudio y, probablemente, lo que va a permitir la supervivencia de nuestro oficio como una disciplina clínica imprescindible.
El devenir de los procesos de exclusión social, la tensión entre los individuos y sus grupos inmediatos frente a la tendencia a la globalización, el futuro del estado del bienestar (o simplemente de la civilidad) en los países occidentales o el desarrollo en los países del tercer mundo, son elementos también históricos que habrá que tener en cuenta. El cuento no se ha acabado.
Los psiquiatras que se formen para este escenario, han de desarrollar una actitud crítica, abierta y vinculada a la ética.
Más que una predicción, es una actitud ante el futuro. Una mirada al atribulado pasado de la psiquiatría, hace osada cualquier previsión. Cualquier psiquiatra que se jubile en el 2000, habrá pasado por dos o tres cambios en su practica que no habría predicho al comenzar. Aprendió cosas que apenas pudo utilizar y otras nuevas no las imaginó. Por eso, se entiende que lo que se tenga que transmitir a los futuros psiquiatras, mas que un arsenal de conocimientos, sea una actitud ética.
En ella, se incluye la defensa de los derechos humanos de los pacientes, la salvaguarda del noble oficio del medico de la vileza del mercenario13 y la protección exquisita del principal tesoro de la profesión: la relación médico-paciente.
Esta clasificación funcionaría igual si hubiéramos fundido esta categoría y la historicista bajo el titulo común de "humanistas"
La tabla 1 muestra un resumen de este asunto.
Pragmáticas | Proyecciones del presente | Formación supervisada, evaluada, |
Milenaristas | Fin de la psiquiatría | Cambiar de especialidad |
Entusiasmadas | Colorin colorado este cuento se ha acabado | Formar según Normas DIN |
Historicistas | Resultante de fuerzas en conflicto y | Practica y actitud crítica |
Eticas | Preservar los valores humanos | Eso mismo |
Es la aportación más personal. Mostraremos los resultados de un estudio cualitativo con grupos de discusión (grupos focales) centrándonos en los temas de esta mesa.
Estos resultados provienen de una investigación no concluida acerca de la formación en Psiquiatría que se plantea, como primer objetivo, definir las funciones de los psiquiatras. Para ello utiliza una metodología cualitativa: los grupos de discusión. Con ella, pretendemos completar los resultados de las encuestas que se habían realizado anteriormente en nuestro medio19,20
Es una técnica que procede de los estudios de mercadotecnia y que en los últimos tiempos se ha utilizado en ámbitos más académicos. En este ámbito, se denomina grupo focal. Un grupo focal es una técnica de investigación cualitativa, que consiste en la celebración de reuniones de grupos de entre 4 y 12 personas, seleccionadas de acuerdo con criterios determinados, para que sostengan una conversación, lo más espontanea posible, acerca de unos temas que el conductor o facilitador les va presentando. El discurso así obtenido, es transcrito, analizado e interpretado, en diferentes grados de complejidad y abstracción.
En la elaboración de nuestro método concreto, tuvimos en cuenta el trabajo de un sociólogo español, Jesús Ibañez,21 que desarrolló los grupos de discusión, tanto en el campo académico como en el comercial. Sus aportaciones metodológicas y epistemológicas, posiblemente anticiparon algunos de los desarrollos recientes de las técnicas cualitativas y por eso merecen una mención.
En un estudio con grupos de discusión se contemplan tres fases: la selección de los participantes, la conducción de los grupos y el análisis.
No es el objeto de este trabajo una descripción exhaustiva del procedimiento utilizado. El procedimiento general se describe en la publicación de Ibañez 21, y en la de Morgan y Krueger22. Algunos resultados parciales han sido presentados en otras reuniones científicas 23,24.
El muestreo o selección de participantes se hace por el procedimiento intencional que es común a las técnicas cualitativas, pero teniendo en cuenta también la compatibilidad de cada grupo.
Del total de la población que se considera relevante, decidimos ocuparnos de tres grandes colectivos: el de los psiquiatras, el de los profesionales que trabajan en campos similares y el de los usuarios. Segmentamos el primero de ellos en ocho grupos: residentes de primer año, residentes de último año, psiquiatras treintañeros, psiquiatras de cuarenta años, psiquiatras mayores, psiquiatras académicos, psiquiatras tutores de residentes y antipsiquiatras. El segundo en cinco: médicos generales, psicólogos, neurólogos, trabajadores sociales y enfermeros. Y el tercero en tres: pacientes no psicóticos, pacientes psicóticos y familiares de pacientes. (Tabla 2).
En los grupos de psiquiatras el principal criterio de selección fue la edad, con sus correlatos en términos de experiencia y diferentes contextos formativos. Además incluimos tres grupos cuyas opiniones se consideraron relevantes para el tema.
En este trabajo sólo presentamos los resultados de los grupos de psiquiatras. Resulta obvio que se refiere a la experiencia y la situación concreta de los psiquiatras españoles.
Grupo | Participantes | Identificador |
| MIR-1 | 6 | M1 |
| MIR-4 | 5 | M4 |
| Treintañeros | 8 | M |
| Artesanos (cuarentones) | 4 | Ar |
| Dinosaurios (veteranos) | 5 | D |
| Tutores | 4 | T |
| Psiquiatras académicos | 4 | |
| Antipsiquiatras | 5 | |
| Médicos Generales | 7 | |
| Enfermeras | 11 | |
| Neurólogos | 4 | |
| Psicólogos | 6 | |
| Trabajadores Sociales | 8 | |
| Pacientes neuróticos | 6 | |
| Familiares | 10 | |
| Pacientes psicóticos | 7 |
Los participantes fueron convocados o bien por carta o bien por contacto telefónico.
Los grupos fueron conducidos por los autores, evitando en cualquier caso que hubiera algún tipo de relación profesional o personal entre el moderador o los participantes.
El conductor disponía de una guía escrita para la presentación y el orden de las preguntas.
Tras una introducción se planteaba la primera pregunta: ¿Para qué sirve un psiquiatra?. El conductor adoptaba una actitud de escucha y sólo intervenía si se divagaba en exceso. Se intentaba retirar la atención de los participantes excesivamente dominantes, o prestarla a los excesivamente pasivos.
Cuando la discusión sobre la primera pregunta empezaba a ser redundante, se planteaba la segunda: A la vista de lo que habéis hablado, ¿cómo debería ser la formación de los psiquiatras?
Finalmente se solicitaba a cada participante, por turno, que hiciera una breve recapitulación final.
La reunión se grababa en cinta magnetofónica.
El moderador tomaba algunas notas durante la sesión. Básicamente un esquema de la situación de los participantes y algunos apuntes sobre la atmósfera general del grupo. En los grupos en los que se contó con un observador, éste comentaba sus impresiones con el conductor y se recogían en la misma cinta que el grupo.
No habiendo unas pautas generalmente aceptadas para este proceso, la opción más honesta es la de explicitar los pasos que hemos seguido para el análisis de los datos de nuestros grupos de discusión. El procedimiento que utilizamos esta basado en las propuestas de Miles y Hubermann (1994)25 y Morgan y Krueger (1998)22. Se trabaja con una transcripción resumida. De ella se extraen las intervenciones que se refieren a la formación en un sentido muy amplio, con independencia del momento del grupo en que aparezcan.
Una fase más en el proceso de análisis, se obtiene agrupando estas frases en categorías o tópicos. En ella se van subrayando los segmentos de la discusión que se refieren a un tema y se señala en el margen el tema o categoría en el que se agrupa. Leyendo repetidamente estas frases se pueden encontrar algunas que ser refieren a aspectos comunes.
Si repasamos los fragmentos del discurso que se refieren a la formación, y los agrupamos por categorías, es decir, por referirse a lo mismo, encontramos las siguientes:
1. La formación ha de existir
2. Ha de ser amplia
3. Tiene que ver con lo personal
4. En relación con un tutor
5. En red
Los estudios cualitativos se basan en la fascinación26 por la palabra y el significado. Por eso, se acompaña cada categoría de citas literales que las explican, y que son el principal atractivo de este tipo de trabajos. La intención es seducir por la frescura de este material.
La formación ha de existir.
La formación no es sólo trabajo, sino aprendizaje. Es un tema recurrente que aparece siempre que se habla con residentes y que ha sido reflejado también en las encuestas. La formación requiere que haya una explícita dedicación y no dejarse exclusivamente en manos de la práctica. Como ejemplos de pasajes en los que se habla de este tema, tenemos los siguientes:
· A nosotros nadie nos formaba (M)
· Los mires están mejor formados(Ar)
· Se exige demasiado sin contrapartidas en el programa de formación (M4)
· ¿La formación?...pues, con formación(M4)
· Lo malo es que eres mano de obra barata. En todos lados. Y eso es inmoral(T)
Amplia
Se agrupan aquí los comentarios que se refieren a que la formación ha de ser rica en contenidos, que ha de ocuparse de muchas áreas, que pocas de ellas son ajenas a lo que debería saber un psiquiatra. Veamos algunas de esas frases:
Picotear de todas las orientaciones teóricas. En principio, no descartar nada(M1)
Es muy completa: un amplio campo científico, el campo social, la relación médico paciente. Es peculiar, rica, complicada,... es un arte (M1)
No puede desprenderse de otras ciencias ni olvidar que la relación medico paciente es muy especial (M1)
Formación amplia porque es el coordinador de distintas cosas (A)
Conocer la psiquiatría tradicional y la vanguardista (A)
Se ha de formar con la mayor amplitud de miras posible (T)
Hasta el periódico, para entender lo que te explican (M1)
Buena formación cultural y humanística por lo que se le viene encima, acercamiento a las Ciencias Sociales y ser un buen médico y estar al día. (A)
¿Dónde se aprende a respetar los Derechos Humanos? (A)
Formarse como psiquiatra tiene que ver con lo personal.
Esto es así, por lo menos, en tres sentidos:
- Un residente no puede esperarlo todo hecho: ha de tener curiosidad, ser autodidacta y presionar.
- La formación supone algún cambio o maduración
- Hay unas cualidades personales en juego.
Veámoslo en algunas citas:
Se integra en tu esquema de vida (M1)
Te has de buscar la vida (M1)
Hay que tener una inquietud (M4)
En esta profesión sirves o no sirves (Ar)
La madurez es esencial para ejercer de psiquiatra y de médico (D)
Eliminar el espíritu de funcionario (D)
Hay que ser autodidacta (T).
E ir haciendo la elección durante la formación (T)
Cada residente es diferente (T)
Un médico con un lado vocacional y humanista y suficientemente sano para poder relacionarse. (D)
La curiosidad es una herramienta práctica(D)
Hay un vacío legal en el tema de los residentes que padecen una patología importante(M4)
En la formación hay que presionar (T)
Tenemos más inquietudes, más preguntas, ..., y más psicopatología.(M4)
Relación con el tutor
El cuarto tópico se refiere a que la formación se hace acompañado, es un asunto que se dilucida entre un aprendiz y un maestro (y más cosas, como veremos mas tarde). Esto se expresa de diferentes maneras y matices. En forma de queja, de agradecimiento o de afirmación. Helas aquí:
La tutoría es una dulce tiranía. Una tiranía de no chillar (D)
Hay que saber escoger a la gente para ser formadores. (D)
Hay que aprender a mirar y a escuchar. Y eso se aprende al lado del que lo hace (Ar)
Personas concretas que en un momento dado les apetece. Hasta que se aburren (M4)
Aparte del aprendizaje técnico hay un metaaprendizaje con un tutor, alguien que guíe al residente. Es un vínculo artesanal paternal. (Ar)
Hay que pasárselo mal y luego poder contárselo a alguien (M)
Ver cómo lo hace mucha gente (M)
Si encuentras un médico con vocación de enseñar algo de Psiquiatría, lo agradeces toda la vida (M4)
Tener alguien al lado. Cuando te supervisan, aprendes muchísimo (M1)
No aprender a base de errores, pero que tampoco te lleven de la mano (M1)
Si no hay supervisión, sólo con la práctica adquieres un estilo viciado y medio fóbico (M)
A veces los prohíjas demasiado (T)
Formación en red
Este punto se refiere a que los psiquiatras, cuando hablamos de formación, nos referimos mucho al ambiente, al clima, al lugar donde nos formamos. A eso le hemos llamado "la red", y lo hemos dividido en tres significados que comparten la misma metáfora:
- La red entendida como que la formación es algo que compete a todos. Que no es solo cosa de docentes y discentes, sino que es una faena del entramado de la institución, de su clima.
- La red como medio de seguridad, porque la psiquiatría, sobre todo a los recién llegados, les da miedo
- Y por último, que la formación no se hace aislada de un contexto asistencial, de un clima institucional. Y eso también cuenta.
Tener acceso al tutor y a otros residentes mayores(T)
La formación se hace acompañado(M1)
La institución tiene un papel de formación, protección y control(D)
Formarse en una red donde los roles estén bien establecidos y haya respeto (D)
Aprender por ósmosis (D)
El equipo actúa como un superyo colectivo (D)
Mirando aprendemos. A los enfermos y a los compañeros. Los crónicos enseñan muchísimo (Ar)
Una asociación de residentes palia esto en parte (M)
Yo estoy agradecido a los enfermos que he visto (M)
Depende de donde caigas. Siempre influye el lugar es como los padres para los psicoanalistas (M4)
Lo ves en los pacientes y ellos te hacen mirar (M1)
Acercarse al enfermo como las enfermeras (D)
Que hubiera un grupo nutrido de residentes y un clima docente (M1)
Igual que los primeros cinco años de vida son los más importantes para la vida del niño, los años de formación marcan tus actitudes y creencias ante el que se queja (Ar)
La tradición y la formación en el H. Psiquiátrico es distinta a la del Clínico (M4)
Pasárselo mal y luego contárselo a alguien (M)
Hay un peligro de defensa por la técnica, (...) de rigidificar la armadura (D)
Me han dicho 10000 veces que no hay ningún psiquiatra que no esté loco. Luego llegas y son normales y majos (M1)
Perder el miedo (T)
Es mejor ser inseguro, preguntar y derivar (A)
Me daba mucho respeto.....,como miedo (M1)
La necesidad de disolver la incomunicación entre práctica y teoría. Una buena formación tiene que estar ligada a lo que es posible poner en práctica para que se vuelva sobre la formación misma. (A)
¡Para que sirve saber tanto si las posibilidades son tan pocas!. Hay que ajustarse a la realidad (T)
¿La función del psiquiatra?. Depende...
Hay tres psiquiatrías: la del manicomio, la del Hospital General y la Psiquiatría Comunitaria. El residente ha de conocer los tres modos de trabajo (A)
Deliberadamente no proponemos conclusiones. El material que aportamos en la comunicación, busca servir de base para un debate, iniciar una especie de grupo de discusión virtual.
Algunas preguntas serían:
¿Cómo situarse ante los diferentes discursos sobre el futuro?
¿Hay otros discursos posibles?
¿Qué nos dicen las opiniones de los psiquiatras, expresadas en los grupos de discusión, sobre el futuro?
¿Se trata de una cuestión local (España, Europa) o hay similitudes con otros países?
¿La formación es un asunto de forma o de contenido? ¿Cuánto de cada?
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