Autor/autores:
Geoffrey M. Reed
Según lo descrito por Krueger et al, el enfoque que está siendo adoptado por el consorcio de Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) para tratar de dilucidar las dimensiones subyacentes de la psicopatología es importante. Estoy de acuerdo en particular sobre la importancia inmediata de identificar conexiones entre las expresiones abiertas de psic...
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Según lo descrito por Krueger et al, el enfoque que está siendo adoptado por el consorcio de Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) para tratar de dilucidar las dimensiones subyacentes de la psicopatología es importante. Estoy de acuerdo en particular sobre la importancia inmediata de identificar conexiones entre las expresiones abiertas de psicopatología y los mecanismos neuronales y la varianza genómica, y creo que HiTOP tiene una importante contribución que hacer en este sentido.
Al mismo tiempo, no creo que HiTOP pueda tener éxito como único enfoque. Al igual que con el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) promovido por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH), parece importante no exagerar HiTOP o pretender que describe un sistema de clasificación per se que será capaz de reemplazar el ICD o El DSM en cualquier momento en el futuro inmediato. Aunque el NIMH ha retrocedido su retórica inicial2 para aclarar que RDoC es en realidad un marco para la investigación, el artículo de Krueger et al comete el mismo error con HiTOP.
El documento también se ve empañado por la tendenciosa repetición de la afirmación de que el ICD y el DSM son clasificaciones “basadas en el consenso”, “autorizadas”, “políticas”, en contraste con HiTOP, que es “empírica” y “científica”. Dichas caracterizaciones, aunque quizás retóricamente útiles para promover un nuevo enfoque, son en realidad inexactas, como sucede con la caracterización repetida y falsa de DSM-I y DSM-II como psicoanalítica, o el mensaje inicial sobre RDoC que caracterizó explícitamente al DSM y al ICD por implicación como responsable de la falta de avances dramáticos en la comprensión de la etiología de los trastornos mentales y la provisión de tratamientos curativos. La denigración similar de este artículo de los sistemas de clasificación "autoritativos" en oposición a los "empíricos" parece basarse, en parte, en los hechos que: a) el ICD-11 y el DSM-5 (y el RDoC) están patrocinados institucionalmente; b) los grupos de trabajo de expertos desarrollaron las propuestas iniciales para cambios a las versiones anteriores de las clasificaciones; yc) hubo una demanda institucional de cierto grado de continuidad entre las versiones.
Con respecto al primer punto, el desarrollo y mantenimiento de clasificaciones internacionales para la salud y la estandarización de los procedimientos de diagnóstico son funciones constitucionales básicas asignadas a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de un tratado internacional por 194 estados miembros. No está claro por qué ser un “consorcio” sin una estructura de autoridad formal clara o una institución responsable haría que HiTOP fuera inherentemente superior en relación con estas tareas. Con respecto al segundo punto, un cargo explícito de los grupos de trabajo para el ICD-11 y el DSM-5 fue realizar un análisis bastante riguroso del estado de la evidencia actual. Sin embargo, Krueger y otros están en lo cierto al afirmar que el rango de posibilidades para transformar las clasificaciones se limitó en cierta medida por la adopción de elementos a priori de la estructura existente, como la existencia de agrupaciones separadas de trastornos del estado de ánimo y ansiedad.
La mayoría de los resultados presentados en el documento en apoyo de los modelos dimensionales jerárquicos de HiTOP se basan en un conjunto de técnicas interrelacionadas que incluyen análisis taxométrico, análisis de clases latentes, análisis de conglomerados y análisis de factores. Si bien estas pueden ser herramientas estadísticas poderosas y sofisticadas, no sirven a la verdad como Venus en una concha. Todavía requieren la interpretación de expertos humanos. El hecho de que la estructura de autoridad de HiTOP y los criterios específicos para la evaluación no sean transparentes o explícitos (al menos en base a este documento) no significa que la evidencia no se esté sintetizando e interpretando con base en juicios de expertos.
Para la OMS, una demanda de continuidad explícita entre el ICD ‐ 10 y el ICD ‐ 11, como mínimo en forma de pasos cruzados claros, se basa en uno de los propósitos principales del ICD: proporcionar un marco para la recolección y informes de estadísticas de salud, así como sobre la necesidad de información de salud longitudinal global, nacional y local. Los gobiernos de los estados miembros de la OMS han integrado cada vez más el ICD en los procesos clínicos y las políticas relacionadas con la cobertura y el reembolso de la atención médica, los servicios sociales y los beneficios por discapacidad5, y también están preocupados por la continuidad de los datos de salud y la aplicación continua de leyes y políticas. Sin embargo, el documento adolece de una falta de familiaridad con el funcionamiento de la OMS y los propósitos de la CIE-11. Aunque Krueger et al incluyen el ICD ‐ 11 en el barrido de sus caracterizaciones, toda la información específica en el documento sobre clasificaciones "tradicionales", "autoritativas" se toma del DSM-5. Esto quizás refleja el hecho de que solo diez de los 45 autores del artículo son de fuera de los Estados Unidos y ninguno de un país en desarrollo.
De hecho, la OMS no "afirma, a través de la tradición y la autoridad supuesta, que las psicopatologías están organizadas en entidades de diagnóstico discretas". Recientemente hemos escrito de forma explícita y extensa sobre la mejor correspondencia de los enfoques dimensionales con los datos observados. La naturaleza categórica del sistema ICD es necesaria para su aplicación en estadísticas de salud globales y en muchos casos para su uso en entornos clínicos (por ejemplo, elegibilidad, selección de tratamiento). En la mayoría de los países, la prestación de atención médica que no sea exámenes de rutina y servicios preventivos está supeditada a un diagnóstico de calificación. Otras decisiones relevantes son típicamente categóricas (sí / no); incluso si la información que subyace a ellos es dimensional, se debe imponer un umbral. La inclusión de trastornos mentales en la CIE facilita la coordinación con la clasificación de otros trastornos, así como la búsqueda de mecanismos relacionados con la etiología, la fisiopatología y la comorbilidad de los procesos de la enfermedad. También proporciona una base para la paridad de trastornos mentales con otros tipos de condiciones de salud5. Los trastornos mentales en la CIE-11 deben seguir el mismo conjunto de reglas estructurales y taxonómicas que el resto de la clasificación.
Dentro de las limitaciones de un sistema categórico, el ICD ‐ 11 se ha esforzado considerablemente para integrar construcciones dimensionales en la clasificación de los trastornos mentales, lo que ha sido posible gracias a innovaciones estructurales específicas en comparación con el ICD-10. Un ejemplo que se discute en el artículo es la incorporación de una clasificación dimensional de los trastornos de personalidad6, 7. De manera similar, los subtipos ICD ‐ 10 de esquizofrenia (por ejemplo, paranoide, hebefrénico, catatónico) se han reemplazado por un conjunto de evaluaciones de síntomas (por ejemplo, , síntomas positivos, síntomas negativos, síntomas cognitivos) que pueden aplicarse a todos los trastornos psicóticos primarios8. Una categoría para la depresión ansiosa basada en dos dimensiones correlacionadas pero distintas se ha incorporado a la versión de la CIE-11 de clasificación de los trastornos mentales en entornos de atención primaria9. Estas innovaciones empujarán el ICD-11 en la dirección prevista por HiTOP, pero es posible que se experimenten como algo más complejo que el enfoque puramente categórico que están reemplazando, lo que puede estimular la resistencia entre los clínicos y los sistemas de salud.
Si bien la OMS parece estar enfrentando este desafío de frente dentro de las restricciones taxonómicas y estructurales del ICD, HiTOP puede asumir una cantidad considerable para facilitar futuras transformaciones de esta naturaleza. Suponiendo que se hayan identificado las dimensiones correctas, se necesita mucho trabajo para traducir los resultados de la investigación a nivel de grupo en medidas y puntos de corte que sean predictivos a nivel individual. Aunque Krueger y otros afirman "una mayor utilidad relativa y precisión empírica de las conceptualizaciones continuas de psicopatología", se ha realizado muy poco trabajo para desarrollar herramientas que puedan demostrarse como sólidamente válidas como base para tomar decisiones individuales sobre la atención médica.
Cualquier sistema dimensional que busque reemplazar las clasificaciones “autoritativas” deberá demostrar que es adecuado para su propósito en el rango de funciones para las cuales el mundo usa el ICD.
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