Factores implicados en la cumplimentación terapéutica de los pacientes bipolaresEl mal cumplimiento de las pautas terapéuticas es una característica muy frecuente entre aquellos pacientes afectados por una enfermedad crónica. Los trastornos mentales no sólo no son una excepción a esta afirmación, sino que por sus peculiares caracterísiticas- ofrecen las tasas más altas de mal cumplimie...
Factores implicados en la cumplimentación terapéutica de los pacientes bipolares
El mal cumplimiento de las pautas terapéuticas es una característica muy frecuente entre aquellos pacientes afectados por una enfermedad crónica. Los trastornos mentales no sólo no son una excepción a esta afirmación, sino que por sus peculiares caracterísiticas- ofrecen las tasas más altas de mal cumplimiento; así, se sabe que hasta un 80% de pacientes con algún tipo de psicósis presentan baja adherebcia terapéutica (Corrigan et al, 1990). En los pacientes bipolares, la baja adherencia parece afectar a casi un 70% de la población (Jamison et al, 1979; Keck et al, 1996).
El abandono súbito del tratamiento es la causa más frecuente de recaída entre los pacientes bipolares (Baastrup, 1969; Strakowski et al, 1988); aproximadamante la mitad de los pacientes que abandonan el tratamiento con litio recaen en un plazo de seis meses (Suppes et al, 1991).
Si revisamos la literatura existente, podemos encontrar una gran dispariedad de tasas de mal cumplimiento que abarca desde el 12% hasta el 64%. Estas espectaculares deferencias pueden ser debidas, en gran parte, a la forma de evaluación del mal cumplimiento. En un reciente artículo, nuestro grupo (Colom et al, 2000) propone la combinación de tres actuaciones para obtener una evaluación óptima de la conducta de cumplimiento, a saber: (1) entrevista semiestructrada con el paciente, centrada en aspectos de cumplimiento (2) la aplicación de una entrevista similar con la familia o la pareja del paciente (3) determinación de niveles séricos de eutimizante en los dos últimos años. Podemos considerar como buenos cumplidores a aquellos pacientes en que los tres criterios coincidan en indicarlo así, los pacientes mal cumplidores serían aquellos en los que los tres criterios así lo indicaran. Un tercer tipo serían aquellos pacientes con un patrón de cumplimiento insatisfactorio, pacientes en los que dos criterios apuntan a un buen cumplimiento y el tercero a la mala adhesión, o al revés, o cuando el paciente admite abiertamente un cumplimiento parcial o intermitente del tratamiento. La entrevista administrada a los pacientes debe incluir cuestiones relativas a la actitud del paciente ante la medicación, la conciencia de enfermedad, el número de tomas olvidadas por mes, el abandono selectivo de medicación, la motivación para el tratamiento, y los antecedente personales de mala adhesión. La entrevista administrada a la familia debe incluir preguntas acerca de la actitud de la familia hacia el tratamiento y la observación de conductas de baja adhesión terapéutica en el paciente (Colom et al, 2000).
Hay un gran número de factores relacionados con el mal cumplimento en los trastornos bipolares, que se resumen en la Tabla 1. EL peso relativo de cada factor es aún un tema de gran controversia y los datos existentes hasta la fecha son bastante contardictorios. Los factores relacionados con la baja adherencia fueron divididos por el grupo de Jamison en cuatro categorías: relacionados con el paciente, Relacionados con la enfermedad, relacionados con el fármaco y relacionados con el terapeuta (Jamison et al, 1979). En nuestra opinión, esta clasificación es todavía vigente.
1. Factores relacionados con el paciente
Los pacientes suelen dar muy variadas explicaciones a su conducta de baja adhesión. Los más frecuentes son la negación total o parcial de la enfermedad, efectos secundarios de los fármacos, sentir su estado de ánimo bajo control o echar en falta los periodos de euforia (Jamison et al 1979; Jamison and Akiskal 1983; Keck et al 1996).
Los factores culturales pueden jugar asimismo un importante papel. El estigma social aún asociado con las enfermedades mentales puede llevar a muchos pacientes a rechazar el tratamiento. La presión familiar o del entorno socio cultural del paciente podrían ser otro factor decisivo. Los grupos de apoyo al paciente que no cuentan con una monitorización por parte de clínicos expertos están, a menudo, contra el tratamiento farmacológico. El uso de programas psicoeducativos centrados en la información acerca de la enfermedad y el tratamiento son decisivos muchas veces para resituar la adhesión terapéutica entre estos pacientes (Colom et al, 1998).
Otro factor de peso es el hecho de que los pacientes pueden estar mal instruidos acerca del tratamiento y pueden dejar de tomarlo si no perciben sus efectos terapéuticos a menudo sobrevalorados- en un plazo más o menos corto de tiempo. El mal cumplimento se ha asociado normalmente a los pacientes de edad joven (Keck et al, 1997) aunque en nuestro estudio con una muestra de 200 pacientes bipolares (Colom et al, 2000) este factor no parecía ser relevante.
Otras variables demográficas como sexo masculino (Danion et al, 1987) y estado civil de soltería (Aagard et al 1988) han sido clasicamente relacionadas con el mal cumplimiento, pero los datos al respecto son todavía motivo de gran controversia.
2. Factores relacionados con el fármaco
Algunos estudios presentan a los efectos secundarios de los fármacos como el principal factor implicado en el mal cumplimiento (Weiss et al 1998). Así, los fármacos con un menor número de efectos secundarios inducirían un menor número de casos de baja adhesión. Lo cierto, es que la mayoría de estudios no hallan diferencias significativas en este aspecto (Keck et al, 1996). Tampoco las halla nuestro estudio (Colom et al, 2000).
El papel de los efectos secundarios en la conducta de baja adhesión ha sido probablemente sobreeestimado por algunos psiquiatras que tienden a subestimar otros tipos de demandas realizadas por sus pacientes (Jamison et al, 1979).
3. Factores relacionados con la enfermedad
El uso comórbido de tóxicos es otro factor que se relaciona de forma clara con la baja adhesión terapéutica (Tohen and Zarate 1999, Winokur 1999). Existe una marcada tendencia por parte de los pacientes con un trastorno por uso de subsatncias comórbido a un trastorno bipolar a tomar más medicació de la prescrita. Esto sucede tanto con los ansiolíticos (Woods et al, 1988), como con los antidepresivos (Delisle, 1990), neurolepticos (Buckley et al, 1991), los antipsicóticos atípicos (Vieta et al, in press) y los nuevos eutimizantes (Colom et al, in press).
Otras variables como la personalidad pueden influenciar la conducta de cumpliento, aunque la información al respecto es todavía escasa (Danion et al 1987; Maarbjerg et al 1988). En nuestros estudios (Colom et al, 2000), la comorbilidad en el eje II, sobre todo con el trastorno histriónico era la variable que explicaba de forma más clara la conducta de baja adhesión.
Las disfunciones y déficit cognitivos presentes en aproximadamente un tercio de pacientes bipolares pueden explicar una parte de las conductas de mal cumplimiento (Martínez-Arán et al, 2000).
4. Factores relacionados con el terapeuta
La relación entre el paciente y el terapeuta tiene, obviamente, una gran influencia sobre el cumplimiento (Zaretsky and Segal, 1995). La actitud del clínico hacia el fármaco prescrito afectará al concepto emergente que el paciente se está constantemente creando acerca de su enfermedad. Aquellos clínicos que aun muestran ambivalencia acerca de la naturaleza biológica de los trastornos bipolares y, por lo tanto, acerca de la necesidad de un tratamiento biológico, transmiten esta duda a sus pacientes, pudiendo ocasionar un mal cumplimiento (Cochran and Gitlin, 1988). Por otra parte, el psiquiatra no debe nunca convertirse en el defensor solitario de la medicación ya que, algunas veces, esto podría ocasionar un abandono de la medicación por parte del paciente cuando éste se enfade con su clínico, situación que todos sabemos que es muy común, por ejemplo, en las fases mixtas. La familia tiene una respomsabilidad ineludible en promover un buen cumplimiento en colaboración con el psiquiatra. La intervención psicoeducativa, bien individual o en grupo, resultará en muchos casos imprescindible.
Referencias
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-Cochran SD and Gitlin MJ. Attitudinal correlates of lithium compliance in bipolar affective disorders. J Nerv Ment Dis 1988; 176:457-464.
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-Zaretsky A.E. and Segal Z.V. Psychosocial Interventions in Bipolar Disorder. Depression 1995; 2:179-188.
Main Factors Associated with Poor Compliance in Bipolar Disorders
Study |
Sample Size |
Main Factor |
Jamison et al, 1979 |
38 |
Hypomania denial |
Cochran, 1984 |
26 |
None |
Connelly et al, 1982 |
40 |
Hyperthymia, female patients |
Frank et al, 1985 |
216 |
Young age, single status, low educational level, past history of poor compliance |
Danion et al, 1987 |
36 |
Cognitive dysfunction, personality disorders, high number of episodes |
Maarbjerg et al, 1988 |
61 |
Early onset, hospitalizations, personality disorder, substance abuse |
Lenzi et al, 1989 |
53 |
Low social support, grandiosity, manic type |
Goodwin and Jamison, 1990 |
71 |
Young age, male patients, low number of episodes |
Miklowitz, 1992 |
23 |
Mood-incongruent psychotic features |
Comtois et al, 1994 |
28 |
Substance abuse |
Keck et al, 1996 |
101 |
Manic symptoms severity, combination of mood stabilizers |
Weiss et al, 1998 |
44 |
Lithium side-effects |
Colom et al, 2000 |
200 |
Personality disorders, lower number of episodes, higher number of hospitalizations |
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