INTRODUCCION
El abordaje sanitario de los problemas mentales, ha estado tradicionalmente marginado de los dispositivos asistenciales generales. Esta marginación se ha justificado históricamente por el carácter asilar de la atención a los enfermos mentales, ante la falta de respuesta dada en el pasado por la medicina a este tipo de trastornos.
Desde el final de la II Guerra Mundial y, paralelamente al auge de la psicofarmacología y al desarrollo de la psicología científica, se han venido produciendo una serie de propuestas de organización de la asistencia en salud mental, que han tenido una desigual relevancia dependiendo de la situación concreta de cada país.
Ya en 1955, en los Estados Unidos de América, se promulga el Acta de Estudio sobre Salud Mental que daría lugar a la consideración de las estrategias preventivas propuestas por la Comisión de Enfermedad y Salud Mental[1]. Autores como Caplan[2], conceptualizan los niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria y proponen modelos de intervención comunitaria.
El trabajo en la comunidad, parte de concepciones ecológicas de los problemas humanos[3] y entiende que es en el contexto social natural, donde se deben de resolver los problemas de salud y trabajar para reducir su incidencia.
Una referencia suficientemente conocida en este sentido, es la conferencia de la O.M.S. en Alma-Ata[4], en la que se proponía el incremento de los dispositivos de asistencia primaria frente al modelo tradicional, responsable de lo que algunos autores denominan como "Crisis Mundial de la Salud"[5].
Junto a este modelo comunitario y de atención primaria que se perfila para la asistencia sanitaria, convergen los movimientos desintitucionalizadores italiano y británico en el campo de la salud mental, en los que se niega el papel rehabilitador del manicomio y se genera una dinámica reivindicativa del estatus del enfermo mental.
En nuestro país, mas focalizado en la transición política, estos movimientos apenas tienen eco. La estructura sanitaria está dividida y tiene unas características mas cercanas a la beneficencia que a lo que debiera ser un servicio público. La atención a los problemas de salud mental, es asumida por las Diputaciones Provinciales a través de los Hospitales Psiquiátricos que administran, manteniendo de esta forma el modelo de organización que en otros países del entorno se pretendía superar. Precisamente por el momento político del país en los años setenta, la reforma sanitaria no es abordada hasta muy recientemente una vez consolidada la transición. La Ley General de Sanidad[6], es el marco de referencia para cualquier debate sobre organización de servicios de salud.
A este respecto, habría que comenzar por reseñar lo establecido en el artículo 20 de la L.G.S., que especifica:
"La atención a los problemas de Salud Mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.
Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría.
La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran, se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales."
Así pues, se establecen los dispositivos asistenciales en dos niveles, ambulatorio y hospitalario, centrando la asistencia en el primero y restringiendo, en la medida de lo posible, la utilización del segundo.
La organización que propone la L.G.S., no sólo supone una propuesta funcional. Responde a las necesidades preventivas reiteradas por la O.M.S. y a los avances del conocimiento sobre el comportamiento humano en tanto que inmerso en un contexto social.
Definida la forma genérica en que se estructurarán los recursos en Salud Mental, nuevamente la L.G.S. en su artículo 56, delimita el marco territorial en el que los servicios de salud deberán actuar:
"Las Areas de Salud son las estructuras fundamentales del Sistema Sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos."
La forma en que se organizan los Servicios de Salud Mental en el Area, quede esbozada por el principio XV del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica[7]:
"A nivel de Area de Salud, los recursos psiquiátricos y de salud mental, públicos y concertados, deben constituir una unidad integrada, al menos, funcionalmente. Dicha unidad contará con los dispositivos asistenciales que le permitan desarrollar eficazmente sus actividades preventivas, curativas y rehabilitadoras, pudiendo tener un coordinador de la misma, dependiente de la dirección de área."
El concepto de Unidad de Salud Mental, como referencia a un dispositivo integrado de recursos disponibles en el Area, delimitaría el criterio organizativo de los mismos, de tal manera que, en consonancia con lo expuesto anteriormente:
1. Se considera que la atención a la Salud Mental debe realizarse fundamentalmente en el ámbito comunitario y restringiendo en lo posible la hospitalización psiquiátrica.
2. Los dispositivos asistenciales se organizan en el Area Sanitaria a través de la Unidad de Salud Mental constituida tanto por los recursos extrahospitalarios, como hospitalarios.
El modelo de organización funcional de la Unidad de Salud Mental que proponen los asesores Ejecutivos del Ministerio de Sanidad en materia de Salud Mental[8], queda definido como sigue:
"Para un adecuado desarrollo de las funciones de los Equipos de Salud Mental (ESM), cada Unidad de Salud Mental dispondrá de un Jefe de Unidad, vinculado al Gerente de Area de Salud
Cada ESMC, contará con un coordinador que tendrá entre sus funciones el establecimiento de relaciones fluidas y actividades de interés común con los EAPS de las ZBS, adscritas a su ámbito.
Asimismo, deberá existir una figura de coordinación en el ESMH. Los responsables de los Equipos Comunitarios y el Hospitalario, estarán vinculados al Jefe de la Unidad de Salud Mental, colaborando con él en las tareas de Dirección, Organización y Gestión.
Así, la atención a cada Area de Salud, estaría por un lado unificada (Unidad de Salud Mental, Area de Salud) y por otro diversificada (diferentes Equipos de Salud Mental), unidad organizativa, diversidad funcional."
Las experiencias andaluza y asturiana[9] [10] constituyen un modelo de desarrollo legislativo en la dirección enunciada anteriormente, que aún no exento de problemas en su aplicación práctica, suponen un auténtico esfuerzo de transformación de las estructuras sanitarias dedicadas a la salud mental.
La normativa respecto de las relaciones entre los diversos niveles de intervención en Salud Mental, aporta un escenario sobre el que organizar el entramado de los distintos recursos existentes, de tal manera que a pesar de su diversidad, puedan coordinarse las diferentes formas de trabajo y objetivos asistenciales.
2. EL PROGRAMA DE SALUD MENTAL DEL INSALUD.
En el año 1985, se inicia por parte del Insalud, un programa de Salud Mental con tres líneas básicas de actuación[11-12]:
1. "Creación de Unidades de Salud Mental extrahospitalarias, con funciones asistenciales, preventivas y de apoyo a los Equipos de Atención Primaria.
2. Puesta en marcha de Unidades de Hospitalización Psiquiátrica en Hospitales Generales.
3. Elaboración de acuerdos de colaboración Insalud-Comunidades Autónomas que permitan dar pasos en la integración de recursos de una red sanitaria única."
Las directrices de este Plan, están en consonancia con las propuestas del Comité de Expertos de la O.M.S. en Organización de Servicios de Salud Mental en los Países Desarrollados[13], entre las cuales podemos destacar:
* La descentralización de los Servicios de Salud Mental y su integración en los Servicios Generales de Salud.
* La Asunción de determinadas funciones asistenciales en Salud Mental, por parte de los trabajadores de Atención Primaria de Salud.
* La dedicación de una buena parte de la jornada laboral de los especialistas en Salud Mental a la formación y supervisión del personal no especializado.
En lo que se refiere a las Unidades de Salud Mental Extrahospitalarias, el Programa se inicia con la creación en 1985 de 20 de estas Unidades. Un psiquiatra, un psicólogo y un ATS, constituyen la dotación mínima de personal para asumir las labores de asistencia, prevención y promoción de la salud de una población estimada entorno a los 50.000 habitantes.
En las Normas de Funcionamiento de las mismas[11], se concretaban las funciones que debían ser asumidas y el porcentaje de tiempo que a título orientativo se debía dedicar a cada una de ellas, tal y como se señala en el siguiente cuadro:
Las Unidades de Salud Mental, aún siendo dispositivos especializados del área, tienen funciones específicas y diferenciadas de la Unidad de Hospitalización. Con un equipo compuesto por un psiquiatra, un psicólogo y un ATS, se responsabiliza de la prevención y promoción, asistencia e investigación epidemiológica de una población estimada de 50.000 habitantes. Una de sus funciones primordiales es la de establecer la coordinación adecuada con los E.A.P., de manera que éstos puedan asumir una cobertura amplia y eficiente en el ámbito de la atención primaria de salud mental.
La prestación directa de asistencia, se debería realizar en la U.S.M. sólo en aquellos casos en los que por su peculiaridad diagnóstica se requiriese de una atención terapéutica especializada. Como ya se ha señalado, la información, la docencia y la supervisión, deberían ser las actividades primordiales de las Unidades de Salud Mental en la relación con los Equipos de Atención Primaria.
La puesta en funcionamiento del Plan de Salud Mental, no ha estado exenta de dificultades y contradicciones. Al ser considerado un Plan con carácter experimental, no se han previsto adecuadamente las necesidades de infraestructura, siendo así, que en dos años de funcionamiento, la Unidad de Salud Mental ha tenido dos ubicaciones diferentes. De manera semejante, la situación laboral de los componentes del equipo se ha mantenido con carácter temporal y dependiendo alternativamente de la Sectorial o del Hospital. Debido a esta situación, se ha producido el cambio obligatorio de la enfermera, después de dos años de trabajo eficiente.
Bibliografía.
1. Joint Commission on Mental Illness and Health. (1961). "Action for Mental Health". New York: Basic Books.
2. Caplan, G. (1964). "Principles of Preventive Psychiatry". New York: Basic Books.
3. Moos, R.H. (1974). "Evaluating Treatment Environments: A social Ecological Approach". New York: John Wiley & Sons.
4. Organización Mundial de la Salud. (1978). "Alma-Ata 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud." Ginebra: OMS.
5. San Martín, H. (1982). "La Crisis Mundial de la Salud. Problemas Actuales de Epidemiología Social." Madrid: Karpos.
6. Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad. B.O.E. nº 102 de 29/4/86.
7. Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. (1985). "Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica." Madrid: Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo.
8. Espino, J.A.; Fraile, J.C.; Mateo, I.; Moriñigo, A.. (1983). "Atención Primaria y Salud Mental (II)." Madrid: Papeles del Colegio de Psicólogos, 12, 31-32.
9. García, J. (1986). "La Reforma de los Servicios de Salud Mental en Asturias: una aproximación político organizativa y epidemiológica." Papeles del Colegio de Psicólogos, 26, 15-21.
10. Comité de Expertos en Salud Mental. (1986). "Bases para la Reforma Psiquiátrica en Andalucía." Sevilla: Consejería de Salud y Consumo.
11. Instituto Nacional de la Salud. (1987). "Programa de Salud Mental. Memoria de Actividades 1986." Madrid: Ministerio de Snidad y Consumo.
12. Instituto Nacional de la Salud. (1986). "Programas de Salud en Atención Primaria. Estado del Programa de Salud Mental." Boletín de Indicadores Sanitarios, vol. 3, nº6, pp. 134-137.
13. Organización Mundial de la Salud (1975). "Organización de Servicios de Salud Mental en los Países en Desarrollo: 16º Informe del Comité de Expertos de la O.M.S. en Salud Mental." Ginebra: OMS.
Explora el artículo con IA