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La infancia en la familia con violencia: Factores de riesgo y contenidos psico(pato)lógicos.

  • Autor/autores: J.L. Pedreira Massa.

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Artículo | 30/01/2004

Introducción

No siempre se ha admitido la existencia de los malos tratos a la infancia, de hecho su identificación ha pasado por momentos delicados, hasta el hecho de que Tardieu, forense francés, cuando describió el cuadro tras identificar que las lesiones en cadáveres de niñ@s no eran accidentales y habrían sido producidas por sus cuidadores, entonces fue propuesto para ser expulsado del Consejo de Médicos de Francia.



A esa etapa de inexistencia, le sucedió la etapa de reconocimiento y caracterización, que culmina con la descripción realizada por Kempe & Kempe del síndrome de niño apaleado.



A partir de este reconocimiento y tipificación, aparece la clara determinación para que se haga algo, las legislaciones y el desarrollo de servicios de infancia son un primer escalón para plantearse la posibilidad de la prevención y el desarrollo de actividades de sensibilización a la población y a los profesionales, así como la instauración y desarrollo de líneas de investigación acerca del tema.

Componentes del concepto de malos tratos en la infancia

Revisadas las diferentes definiciones que se utilizan para los malos tratos a la infancia, quizá sea más pertinente acercarse a exponer cuáles son los componentes más constantes en la mayoría de las definiciones y, por lo tanto, que integran dicho concepto:



1. Polimorfismo: en efecto se incluyen aspectos tanto de malos tratos activos como pasivos, tanto aspectos de maltrato físico como emocional o psicológico.

2. Se subraya la desatención a las necesidades de la infancia, tanto en la cobertura a las necesidades físicas como al cuidado de los vínculos, incluyendo las conductas de apego y el nivel de interacciones.

3. Se incluye el contexto de desarrollo del niñ@, por lo tanto hace referencia al entorno en el que aparecen, sea la familia, la escuela u otra institución infantil, referida, en este caso, al tipo de función que desarrolla en la infancia.

4. En los últimos años existe una progresiva sustitución del concepto de maltrato en la infancia por el de “violencia familiar”, donde también se incluye este tipo de malos tratos a la infancia.



En la Fig. 1 se sintetiza el círculo vicioso del maltrato en la infancia, expresado por Garfinkel & cols. (1990), donde se establece un continuum entre las diferentes tipologías, aunque no es menos cierto que suele existir un predominio de una u otra tipología. Es una constante el impacto en la esfera psicológica, sea de forma inmediata o a medio o largo plazo, constituyendo esta una complicación de las más frecuentes y difíciles de abordar.

Figura 1

Aproximación epidemiológica

Más que una descripción de frías cifras epidemiológicas, parece más pertinente aportar algunos datos de epidemiología analítica, buscando aproximaciones realizadas en nuestro país.



El trabajo más fiable es el realizado por Jiménez & cols. (1995), donde se comparan datos registrados con estudios de investigación de algunas CC.AA. (Tabla I).El dato más significativo es que las tasas estimadas confirman que por cada caso registrado por denuncia, existen, al menos, 10-12 casos que no denuncian la situación. Un segundo dato muy relevante consiste en que tres de cada cuatro casos, tanto en casos denunciados como en los derivados de trabajos de investigación, es de situaciones de negligencia y en uno de cada dos se presentan malos tratos emocionales. No sorprende, sin embargo, la baja tasa de abusos sexuales, pero sí emergen con fuerza situaciones y tipologías nuevas como son la explotación infantil, la corrupción sexual y, lo que es más preocupante, el descrito como maltrato prenatal.



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Tabla I

Un segundo grupo de trabajos de interés son los referentes a estudios acerca de factores de riesgo, tanto en la aparición de malos tratos en la infancia, como sobre las tipologías de presentación de ellos. El trabajo más riguroso es el metanálisis realizado por Brown & cols (1998), a continuación resumimos los datos más relevantes que resultaron estadísticamente significativos y, por lo tanto, poseen la cualidad de ser considerados como evidencias científicas:



<B>1. Factores de riesgo socio-cultural: Resultaron estadísticamente significativos para:</B>



a. Maltrato físico: escasas creencias religiosas, maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, familia monoparental y expediente en servicios sociales.



b. Negligencia y abandono: Escasas creencias religiosas, maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, bajos ingresos económicos, familia numerosa, familia monoparental, separación precoz de la madre (> a 3 meses de edad) y expediente en servicios sociales.



c. Abusos sexuales: Maternidad adolescente, Muerte figura paterna, figura paterna descalificada.



d. Sin maltrato de forma específica: Escasas creencias religiosas, maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, Bajos ingresos económicos, escaso soporte social, familia numerosa, familia monoparental y expediente en servicios sociales.



<B>2. Factores de riesgo familiar:</B>



a. Malos tratos físicos: Desencanto materno, La figura materna “actúa” para controlarse, pobres relaciones maritales y Sociopatía de figura materna.



b. Negligencia y abandono: Conflictos entre las figuras parentales, desencanto de la figura materna, la figura materna “actúa” para controlarse, problemas de salud en figura materna, alienación de figura materna, baja autoestima materna, angustia materna, sociopatía en figura materna, sociopatía en figura paterna, pobres relaciones maritales, psicopatología en figura paterna y baja autoestima en figura materna.



c. Abusos sexuales: Acontecimientos vitales negativos, sociopatía en figura materna, castigos parentales severos y figura paterna “descalificada”.



d. Sin maltrato de forma específica: Madre “actúa” para controlarse, problemas de salud en figura materna, alienación en figura materna, baja autoestima materna, angustia en figura materna, sociopatía figura materna y pobres relaciones maritales.



e. No alcanzan significación estadística de ningún tipo: Descontento social de figura materna y historia previa de ambas figuras parentales traumática.



<B>3. Factores de riesgo en la parentalidad:</B>



a. Malos tratos físicos: Escasa calidez de la figura paterna, figura materna poco acogedora y contenedora y figura paterna escasamente contenedora y acogedora.



b. Negligencia y abandono: Hostilidad de figura materna hacia hij@, Escasa calidez en figura paterna y figura paterna escasamente acogedora y contenedora.



c. Abusos sexuales: Castigos poco asertivos y embarazo no deseado.



d. Sin maltrato de forma específica: Escasa calidez en figura paterna, padre y madre con escasa capacidad de contención y escasamente acogedores.



e. No alcanzan significación estadística de ningún tipo: Escasa calidez de figura materna



<B>4. Factores de riesgo en el niñ@:</B>



a. Malos tratos físicos: Problemas en el curso del embarazo y en el parto.

b. Negligencia y abandono En caso de retraso mental, el factor que más satura la significación es el bajo nivel cognitivo verbal, otro factor es la respuesta del niñ@ de tipo ansioso de aparición precoz y con ansiedad difusa.



c. Abusos sexuales: Minusvalías y discapacidades y, en caso del género, obtiene significación el género femenino.



d. Sin maltrato de forma específica: Dificultades temperamentales precoces.



e. No Alcanzan significación estadísticamente significativa: el peso bajo al nacimiento, padecer enfermedades en la primera infancia y la aparición de conductas inmaduras de forma precoz.



En resumen de este completo e interesante estudio se pueden extraer una serie de conclusiones de gran relevancia en la aplicación correcta de los factores de riesgo:



1º Los listados de factores de riesgo son mera orientación, pero cada caso debe confrontarse con este tipo de listados.



2º Lo más representativo es que se precisa la asociación de varios factores de riesgo y no sólo la presencia de uno, por muy significativo que sea. A partir de una asociación superior a cinco factores de riesgo se multiplica, hasta por cinco veces, la posibilidad de presentar malos tratos en la infancia (Fig. 2).



3º Los factores de riesgo tampoco adquieren una especificidad para cada una de las tipologías de malos tratos en la infancia, ni siquiera se es capaz de diferenciar el riesgo de maltrato en la infancia de riesgo de trastorno mental por otro tipo de causa.



4º En el momento actual algunos factores de riesgo que habían adquirido un gran prestigio, se ha confirmado que no poseen la suficiente consistencia como para ser considerados como tales para la población general (p.e. antecedentes parentales de situaciones de malos tratos en su propia infancia u otras situaciones traumáticas en la infancia de las figuras parentales). Su valor se limita a contextos muy particulares, muy precisos y minoritarios.

Figura 2

Interacciones en la violencia familiar

Thomas Wolfe (1995) describe el círculo vicioso que acontece en los casos en los que se detecta una situación de violencia familiar (Fig. 3). El inicio de la violencia familiar acontece con la violencia de género que luego suele generalizar al conjunto de los integrantes de la familia, dando cumplimiento a la excelente señalización realizada por Paul Breitner (1990) donde exponía que los malos tratos a la infancia están ligados a la consideración que en esa sociedad poseen las mujeres, para lo que se basó en una comparación transcultural e histórica en sociedades como la judía, la mahometana, la china y la cristiano-occidental.

Figura 3

Cuando aparece violencia familiar se constata que aparecen carencias simbólicas que se corresponden con los contenidos de la función materna que se suman a los trastornos que acontecen en el desarrollo de la función paterna, ambas carencias fundamentales hacen que exista un trastorno muy evidente de la organización jerárquica de la familia, en el caso paterno por la alteración tan evidente de la función paterna que no es capaz de generar contención y respeto, siendo sustituido por el temor/miedo cuando no por un franco rechazo a la labor de dicha figura y, en segundo lugar, los cuidados maternos se ven comprometidos por la afectación funcional al ser objeto de los malos tratos desde la otra figura parental. Una segunda consecuencia, que cierra el círculo vicioso señalado, es la aparición de trastornos que afectan a la apertura y cierre de las “fronteras” tanto intrafamiliares (descalificación de la función parental por la forma en que resuelven/crean los conflictos) como extrafamiliares (tendencia al aislamiento social y al encerramiento en el seno del propio habitat para la expresión de la agresividad).

Con este planteamiento de base, hace unos años describimos lo que denominamos: “círculo interactivo de la violencia familiar” (Fig. 4). La mujer que recibe maltrato en el seno del contexto familiar hace que desempeñe la función materna con una alta tasa de estrés lo que origina un proceso vincular donde predomina el estrés originando un incremento real de síntomas físicos (p.e. trastornos somatoformes, descompensaciones de procesos crónicos como diabetes o hipertensión arterial) que lleva a una reducción manifiesta de realizar un manejo eficaz de los hij@s.

Figura 4

Una segunda consecuencia del maltrato en la mujer es que los hij@s padecen una situación de estrés, fundamentalmente referido a la respuesta al proceso vincular y al establecimiento y desarrollo de las conductas de apego, incrementándose los síntomas emocionales (p.e. irritabilidad, trastornos afectivos tipo reacciones depresivas, trastornos somatoformes) y comportamentales (p.e. descargas agresivas, oposicionismo, pasividad y acomodación extrema); en estas condiciones es fácil que el modelo de identificación sea de tipo agresivo, sobre todo a la hora de resolver conflictos o bien que reaccionen con un exceso de precaución, cuando no franco replegamiento, ante cualquier estímulo.



La alteración del proceso vincular afectado va a potenciar en el polo materno un incremento en el estrés a la hora de poder establecer la parentalidad y en el polo filial se constata una tensión creciente en las relaciones madre-hij@. El conjunto de toda esta situación se detecta como un incremento manifiesto del estrés en la relación marital, con lo que la posibilidad/probabilidad de acontecer un nuevo maltrato se incrementa de forma manifiesta.

Impacto psico(pato)logico de la violencia familiar en los hij@s

Realizamos un trabajo sobre el Síndrome de Estrés postraumático en la infancia y la adolescencia (SEPT-IA) haciendo un estudio de prevalencia anual, recogiendo los datos del Registro Acumulativo de Casos Psiquiátrico (RACP). Los resultados de este estudio nos depararon algunas sorpresas, los 13 casos recogidos suponían una prevalencia detectada del 5.86% de la demanda al Centro de Salud Mental Infantil. En tres de cada cuatro casos diagnosticados con SEPT-IA, los tipos se referían a los tipos II de Terr (situaciones traumáticas crónicas) y tipo III de Terr (situaciones traumáticas crónicas con fases de exacerbación aguda y con escaso control) y en uno de cada cuatro eran del tipo I de Terr (presentación aguda e incontrolable).



La clínica de presentación se resume en la Fig.5, donde destacan síntomas y signos inespecíficos (Trastornos del comportamiento, inhibición, trs. del sueño, ánimo depresivo, trs. Esfinteriano y exceso de apego a la figura materna, como más representativos), lo que es coherente con la forma de presentación del SEPT-IA en los tipos II y III de Terr. En casi el 60% de los casos estaba presente la violencia familiar y en algo menos del 50% se repartían por igual el proceso de separación de las figuras parentales con importantes dificultades y el ser espectador directo de hechos violentos (uno de los casos fue el acuchillamiento de la figura materna por parte de la figura paterna), de donde se deduce que la violencia familiar es de una presentación crónica y persistente y, en ocasiones, aparecen fases de exacerbación con acciones violentas incontrolables de presentación aguda, sobre todo en los hij@s, propia de las tipologías II y III de Terr tal y como detectamos en nuestra investigación.

Figura 5

Como no podía ser de otra forma en todos los casos aparecía el diagnóstico de SEPT (Fig. 6), pero se acompañaba de otra serie de trastornos mentales que de forma co-mórbida o evolutivamente aparecían, fundamentalmente la aparición de importantes Códigos Z de la CIE-10 y las reacciones depresivas y trs. no órganicos del sueño.

Figura 6

Este trabajo nos obligaba a profundizar acerca del impacto psico(pato)lógico de la violencia familiar en el proceso de desarrollo de los niñ@s en el seno de esa familia en la que acontecen situaciones de violencia. En las tablas II-V, incluimos diversas aproximaciones dimensionales de esta situación: comportamental, cognitivo-emocional, déficits de autoestima y el desencadenamiento o mantenimiento de trastornos psicopatológicos.

Tabla II
Tabla III
Tabla IV
Tabla V

De una manera más precisa la Tabla VI resume la interacción entre las conductas de agresión de la figura maltratadora, el impacto en el otro polo de la pareja maltratada y la repercusión en los hij@s de esta situación de violencia familiar

Tabla VI

Un dato de especial relevancia se refiere a la forma de presentación de este contexto de violencia familiar en los hij@s y que se modifica su forma de expresión según la etapa de desarrollo del niñ@ (Tabla VII).

Tabla VII

Con aplicación práctica se conocen algunos datos derivados de estudios que se analizan con la técnica de Psiquiatría Basada en Pruebas (lo que hace poco se conocía como Psiquiatría Basada en la Evidencia). En un trabajo realizado por Zeanah & cols. (1995) se comprobó que los hij@ de mujeres que habían sido maltratadas, tienen una posibilidad cuatro veces mayor de tener problemas psicológicos que los niñ@s que se desarrollaban en familias no violentas.



McIntosh (1997) y otro trabajo posterior de Margolin & Gordis (2000), realizaron trabajos de investigación para evidenciar el impacto de la violencia intra y extrafamiliar en los niñ@s. Estos autores aportan de forma consiste que la violencia en la pareja marital conduce a mayores tasas de trastornos psicopatológicos en los niñ@s, que cuando la violencia era extrafamiliar.



Estos trabajos se complementan con los hallazgos de Mertin (1995) que comunica que las reacciones iniciales de los niñ@s a situaciones de violencia doméstica son de tipo depresivo o disociativo, pudiendo pasar frecuentemente de forma desapercibida. Casi simultáneamente aparece un trabajo de Spaccarelli (1994) donde constata que la violencia doméstica en la infancia se asocia con cuadros depresivos en chicas adolescentes y con un patrón disociativo en la edad considerada adulta. Completa este trabajo uno de Cummings & Devies (1994) donde se avisa que en aquellos casos de violencia familiar en los que no ha habido una intervención terapéutica adecuada, las consecuencias traumáticas de la violencia doméstica son: trastornos comportamentales (agresivos y regresivos), bajo rendimiento académico, sociabilidad deficiente y baja nivel de control de impulsos con baja autoestima.



Perry & Pollard (1998) señalan que el daño psicológico ocasionado por la violencia doméstica en la primera infancia se relaciona con el concepto de trauma psicológico y con la deprivación aguda y crónica de cuidados. Ya Zeanah & cols (1999) alertan que en niñ@s menores de un año muestran trastornos emocionales y psicológicos antes de seis meses de estar inmersos en una situación de violencia familiar, estos hallazgos se matizan con otro trabajo del mismo grupo (Boris & Zeanah, 1999) en el que comunican que en niñ@s menores de tres años de edad expuestos a violencia doméstica, están gravemente en riesgo de padecer trastornos vinculares con la figura materna.



Un trabajo de gran interés es una investigación más reciente desarrollada por Mc Guigan (2001) donde realiza un seguimiento de 2544 recién nacidos en riesgo de maltrato, a los cinco años 155 casos han sufrido maltrato o negligencia. En estos casos el 38% padecían cuadros de violencia doméstica y en el 78% la violencia doméstica precedió al maltrato efectivo a los niñ@s. De igual forma, la violencia doméstica se asocia de forma estadísticamente significativa a que en un plazo inferior a los seis meses aparecen cuadros de maltrato en la infancia, tanto físico como psicológico o negligencia.



También se han realizado estudios retrospectivos para valorar el impacto de antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de cuadros psicopatológicos en la etapa adulta. El trabajo de Brodsky & cols. (2001) aporta que los malos tratos en la infancia pueden constituir un factor de riesgo ambiental para que indivíduos adultos con depresión mayor puedan desarrollar rasgos de impulsividad, agresividad y tentativas de suicidio. Aunque estos datos pudieran ser relevantes, para obtener evidencia científica se precisan más trabajos de investigación tendentes a determinar en qué medida contribuyen la herencia y la situación ambiental al desarrollo de esos rasgos dimensionales de impulsividad, agresividad y tentativas suicidas, ya que la impulsividad y la agresividad podrían constituir rasgos ligados a algún tipo de herencia que subyacen tanto a que en la etapa infantil se sufran malos tratos, como al desarrollo de conductas suicidas en los trastornos psicopatológicos de la edad adulta.

Un segundo trabajo de interés, en la misma dirección, es el desarrollado por McMillan & cols. (2001) que investiga entre la asociación de antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de trastornos psicopatológicos a lo largo de la vida adulta en una muestra comunitaria. Los sujetos que refirieron antecedentes de malos tratos físicos durante la infancia presentaron tasas significativamente más elevadas de presentar, a lo largo de la vida adulta, trastornos de ansiedad, abuso o dependencia de alcohol y comportamientos antisociales, con una probabilidad mayor de presentar más de un trastorno que aquellos sujetos que no presentaban este tipo de antecedentes personales.



En el caso de las mujeres que habían presentado malos tratos físicos en su infancia presentaron tasas más elevadas de depresión mayor y abuso o dependencia de sustancias ilegales que las mujeres que no presentaban malos tratos en sus antecedentes y que los hombres. Si el antecedente era de abusos sexuales, las mujeres presentaban tasas más elevadas de forma significativa de trastornos mentales en general. En el caso de los hombres la prevalencia de los trastornos mentales tendió a ser superior en los que tenían antecedentes de abusos sexuales, aunque sólo fue significativo el incremento de la tasa de abuso o dependencia de alcohol y la asociación de varios trastornos psicopatológicos. La única categoría que obtuvo tasas similares en ambos sexos fueron los trastornos de ansiedad para los antecedentes de malos tratos físicos en la infancia.



Más recientemente (Roelofs & cols, 2002) se aporta la evidencia de la relación existente entre abusos sexuales de larga evolución, experiencias incestuosas y maltrato físico en los trastornos conversivos de la vida adulta, sobre todo en mujeres.



En trabajos recientes se señala la relación existente entre trastornos por dolor crónico y trastornos somatoformes con tendencia a la forma de presentación crónica con antecedentes de situaciones de maltrato o violencia familiar de evolución crónica (Kendall-Tackett, 2001). Cabría investigar la relación existente entre este tipo de trabajos y el de Roelofs & cols, referido con anterioridad.



En resumen: los antecedentes de malos tratos infantiles incrementan la probabilidad de presentar psicopatología en algún momento de la vida adulta; esta relación es más sólida, estadísticamente hablando, en las mujeres que en los hombres.

Valoración de los malos tratos a la infancia

<B>1. Características básicas para la consideración de malos tratos a la infancia:</B> Existen cuatro características fundamentales que deben tenerse en cuenta: la intencionalidad clara de dañar al niñ@; que los actos cometidos (por acción u omisión) se presenten de forma persistente en el tiempo, lo que aporta una constancia en la realización de estas conductas hacia los niñ@s y, por fin, que esas conductas sean la forma dominante o prioritaria de relación o de establecer un concepto de “educación” hacia la infancia.



<B>2. Valoración del riesgo: Debe incluir los contenidos siguientes:</B>



2.1. Historia clínica: donde se evalúe la coherencia y gravedad de lo narrado y lo detectado, así como la secuencia de intensidad-tiempo-lugar, que nos pueda determinar si el maltrato es agudo o crónico.



2.2. Recursos disponibles: Para lo que se debe saber tanto el tipo de recursos disponibles y su dependencia administrativa, así como su accesibilidad y funcionamiento.



2.3. Notificación: se realizará al amparo de lo dispuesto de la Ley 1/96. Como aspecto práctico se recomienda evaluar realizar la pertinente notificación de forma simultánea a los Servicios Sociales y al Fiscal a quien corresponde, por la citada Ley, la defensa de la infancia.



2.4. Desarrollar, desde la evaluación, un diseño de seguimiento basado en la co-responsabilización de los diferentes servicios involucrados.



2.5. Utilizar los instrumentos de evaluación como orientación y saber integrar su información en el conjunto de la evaluación. En el Anexo I incluimos una escala de evaluación de violencia familiar diseñada por Wolfe y más recientemente Kempe elabora la Escala de Estrés familiar (KFSI) donde los items clave se exponen e la Tabla VIII.

Tabla VIII

<B>3. Análisis de caso:</B> Es una técnica muy relevante en estos casos, dada la complejidad que entrañan (Fig. 7). Bien está considerar al niñ@ inmerso en el contexto del que depende de forma continuada, pero la evaluación concreta de cada caso nos debe alejar de simplismos y reduccionismos, por ello se deben considerar tres aspectos fundamentales:

Figura 7

3.1. Vía de entrada para el análisis de caso: Efectivamente dos vías son posibles o partir y priorizar desde el núcleo a la perifería, con el peligro potencial de una cierta descontextualización del sujeto infantil. La segunda posibilidad consiste en realizar el camino inverso, es decir de la perifería al núcleo, donde se puede describir muy bien el contexto, pero "olvidarse" de los efectos que la violencia familiar origina sobre el sujeto infantil.



3.2. Soportes: Si bien es necesario conocer y tender hacia los recursos necesarios para cada caso, no es menos cierto que es una obligación ética de los profesionales constituir un equilibrio entre los recursos posibles y los realmente existentes con el fin de no crear falsas expectativas, en ningún sentido.



3.3. Funcionamiento de los servicios: Evitar la respuesta burocratizada es una meta para que la accesibilidad, la disponibilidad y el establecimiento de las prioridades de cada caso, sitúen a la legítima, pero insuficiente, perspectiva teórica en el lugar que le corresponde: contención y forma de comprensión por parte de los profesionales, pero no como un pesado mazo que “caiga” sobre los usuarios.



<B>4. Factores de riesgo, factores protectores y resiliencia:</B> Hasta hace relativamente poco tiempo interesaba detectar los factores de riesgo, pero pronto se comprobó que era insuficiente pues su impacto real venía determinado por la existencia de factores protectores eficaces que intentaran “desactivar”, al menos parcialmente, a los factores de riesgo (Tabla IX). Esta relación entre ambos tipos de factores, se denomina “resiliencia”, término tomado de la física, adaptado a la existencia de trastornos mentales por Rutter, para nominar la capacidad de resistencia de un organismo o sistema ante las agresiones externas e internas y seguir con un funcionamiento tendente al mayor nivel de adaptación y mejor tipo de rendimiento, tanto social como personalmente hablando.

Tabla IX
Tabla IX
Tabla IX

<B>5. Mitos y “engaños” frecuentes a desterrar acerca de los malos tratos a la infancia:</B>



5.1. No confundir causa con efecto, por ejemplo aún hoy hay quien asegura que el autismo puede ser una evolución de la existencia de malos tratos a la infancia, ¿no será más cierto que los casos de autismo son más propensos a recibir malos tratos, simplemente por incomprensión de sus conductas?



5.2. No todas las alteraciones psicológicas y/o comportamentales de la infancia son causa o efecto de la presencia de malos tratos o violencia familiar.



5.3. No se debe confundir pobreza e incultura con malos tratos a la infancia o con la violencia familiar, por mucho que exista una cierta asociación entre ambas situaciones.



5.4. Los factores de riesgo son meros datos orientativos, que deben confirmarse en cada caso y en cada contexto.



5.5. No confundir malos tratos a la infancia con la expresión sintomática de otros procesos mentales presentes en figuras parentales, profesores u otros cuidadores de la infancia.

Intervenciones terapeuticas en los casos de violencia familiar

Wolfe (1986) resumió de forma didáctica las intervenciones posibles en casos de violencia familiar, de acuerdo a las características parentales (Tabla X). Estableció un pronóstico según estas tipologías, destacando las siguientes características:



Tabla X
Figura 8

<B>1. Buen pronóstico:</B> suponían uno de cada cinco casos posibles y se relacionaban con tipologías parentales de crisis de rol o de identidad, que presentaban una personalidad inmadura y cuya forma de presentación de la violencia suele ser de forma aguda a severa, pero puede ser controlable; en este caso el tratamiento se basa en abordar el control de impulsos, técnicas psicoeducativas para el manejo del niñ@ en casa y donde resulta eficaz la ayuda domiciliaria.



Una segunda tipología parental, en orden de frecuencia, es la rígido-compulsiva, caracterizada por escasas expectativas y bajo grado de calidez afectiva. El tipo de personalidad es compulsivo y el maltrato llega a ser controlable. Potenciar el ejercicio de la disciplina no punitiva y adecuar las expectativas para que sean más realistas, es el tipo de intervención adecuada, por lo que grupos psicoeducativos son de gran utilidad.



En el caso de tipologías parentales de tipo compulsivo, donde suelen acontecer conflictos familiares, bien sea en la relación o en la composición de sus miembros. La característica de la personalidad es de tipo explosivo, pero la violencia familiar suele ser de tipo controlable. La terapia de pareja y el trabajo sobre el control de impulsos, resultan ser los abordajes más eficaces.



<B>2. Mal pronóstico:</B> En cuatro de cada cinco ocasiones el pronóstico va de moderado a severo, destacando:



2.1. El tipo hostil-agresivo: su dinámica principal se refiere a figuras parentales frustradas, con rasgos evidentes de impulsividad; aparentemente son extrovertidos, pero son escasamente tolerantes con los niñ@s y presentan cierta tendencia a la negligencia. El maltrato es bastante incontrolable, ligado a características antisociales. El abordaje es difícil, precisando equipos multidisciplinarios e intervenciones multidimensionales tanto para la enseñanza del control de impulsos como a técnicas destinadas a recanalizar la hostilidad. Aún así el pronóstico no pasa de moderado y es el segundo grupo más prevalente (28%).



2.2. La presencia de enfermedad mental hace que las figuras parentales resulten bastante poco predecibles y el maltrato resulta ser incontrolable, ya que se acompaña de suspicacia, ritualizaciones y no es extraño que tengan antecedentes de malos tratos emocionales o abusos sexuales en su propia infancia. El abordaje consiste en tratar la afección básica de forma pertinente (psicosis, depresión mayor, ...), pero a ello hay que añadir apoyos sociales. Aún así se constata una tasa elevada de abandonos del tratamiento, por lo que el pronóstico resulta grave.



2.3. Las figuras parentales de características pasivo-dependientes, resultan ser las de mayor prevalencia (38%) y también las que tienen un pronóstico severo. Son figuras parentales que se presentan como inmaduros, no es extraño que existan intercambios de roles y serias dificultades para identificar los problemas del niñ@. En estas circunstancias el maltrato es incontrolable al presentarse de forma aguda, en forma de descargas de agresividad, llegando a tener consecuencias severas. El abordaje es difícil y complejo: Las psicoterapias son necesarias y se deben realizar en forma secuencial y combinada (p.e. iniciar abordajes individuales o en grupos de pares, para finalizar la propuesta de abordajes familiares). Las ayudas domiciliarias y actividades que faciliten intercambios afectivos, relacionales y sociales, son aplicables en estos casos.



En nuestra experiencia, cuando los malos tratos en la infancia han desarrollado un Síndrome de Estrés postraumático el tratamiento fundamental ha sido integrado, precisando psicofarmacología y psicoterapia individual en más del 60% de los casos. Además técnicas de counseling familiar (40%) y de consulta terapéutica (35%) se combinaron con las prescripciones anteriores. Destacamos que en el 10% de los casos desarrollamos psicoterapias diádicas, fundamentalmente en la primera infancia.



No obstante la evolución al cabo de 12 meses (Fig. 8) fue poco esperanzadora, ya que en casi la mitad de los casos la evolución fue mala o sin cambios apreciables en el cuadro psicopatológico.

Figura 8

Analizando las posibles causas de este resultado tan escasamente esperanzador, llegamos a una conclusión similar a la expresada por McGuigan (2001): Se precisan desarrollar servicios de apoyo para las familias que presentan riesgo de desarrollar violencia familiar, para lo que es preciso comprobar la presencia de antecedentes de violencia familiar en los casos de maltrato infantil con edades inferiores a los 5 años, de igual forma hay que descartar la presencia de malos tratos en los niñ@s que son acogidos porque en su ambiente familiar existen antecedentes de violencia familiar. Este incremento de la sensibilidad hacia el problema debe permitir diseñar intervenciones rápidas cuando los niñ@s tienen edades menores de 1 año, si existen datos de violencia familiar. Además las intervenciones terapéuticas y de apoyo social deben ser conjuntas sobre la violencia familiar y sobre el maltrato en la infancia.



En algún trabajo previo, basado en nuestro trabajo de colaboración con OMS-Europa, hemos defendido que la forma más precisa de intervenir ante el maltrato y la violencia familiar, consiste en diseñar intervenciones de promoción del desarrollo psicosocial en la primera infancia (5 primeros años) desde los servicios de Atención Primaria (Fig. 9 y Tablas XI y XII).

Figura 9
Tabla XI
Tabla XII

El pobre resultado de intervenciones tardías o escasamente contrastadas científicamente, incluso las basadas en la buena intención. Tienen un impacto relevante en los costes económicos (Tabla XIII) tanto en necesidad de gastos médicos, gastos de salud mental, los derivados de la presencia de fracaso escolar o los derivados de daños a la propiedad y el tener que desarrollar programas públicos. El conjunto de estos costes económicos asciende a 12.410.000.000.000 de dólares, según un estudio realizado por el Instituto de Servicios Públicos de USA en 1.998, bajo los auspicios de OMS, UNESCO y UNICEF. De esos gastos, destaca que casi la mitad de ellos se destinan a la atención de salud mental (5.110.000.000.000 de dólares).

Tabla XIII

Conclusiones

El maltrato a la infancia es una entidad compleja, en la que los factores de riesgo son sólo meros orientadores, no siendo diagnósticos ni pronósticos en sí mismos. Por ello es preciso desterrar mitos y retahílas que parecían verdades, pero que la evidencia científica ha demostrado como creencias, p.e. la denominada “cadena repetitiva”, hoy no puede sostenerse con pruebas y evidencias, dado que para que la cadena sea repetitiva se precisa la concurrencia de, al menos, situaciones de cierto aislamiento social (p.e. comportamientos marginales o premarginales) y un funcionamiento de encerramiento relacional (disminución de interacciones e intercambios con el contexto socio-cultural circundante, viviendas con hacinamiento), en estas condiciones es cuando revierte al seno de la propia familia el descontrol de impulsos y el desencadenamiento de acciones agresivas.



Cuando existen datos de violencia familiar, es preciso investigar de forma pormenorizada y decidida la presencia de malos tratos en la infancia, sobre todo en el curso de los primeros tres años de vida de los niñ@s convivientes.



Para investigaciones futuras se debieran priorizar intervenciones precoces, incluso sobre los factores de riesgo detectados. También se necesita incrementar investigaciones tendentes al diseño y desarrollo de instrumentos de evaluación.



Existen dos prioridades muy patentes en las investigaciones acerca de la violencia familiar: las investigaciones sobre factores protectores (definición y acción de la resiliencia) y el desarrollo de un Plan Integrado dirigido a abordar la violencia familiar.



Por todo ello se precisa el trabajo multidisciplinar real, tendente a una eficaz co-responsabilidad de los diferentes servicios y profesionales de un territorio determinado, lo que representa una práctica y un estilo de trabajo preciso, más allá de la mera “recolección” de informes o llamadas telefónicas.



No se puede intervenir de forma adecuada en los malos tratos a la infancia si se desconoce el proceso evolutivo y el funcionamiento mental infantil. Por ello es básico y prioritario el desarrollo de programas formativos en esta dirección que cumplan con estándares de calidad.

Anexo

<B>ENTREVISTA SOBRE ACTITUDES Y RESPUESTA INFANTIL ALOS MALOS TRATOS FAMILIARES</B>



(Th. Wolfe. Traducción y adaptación: J. L. Pedreira-

autorizado por autor)



I- ACTITUDES Y RESPUESTAS A LA ANGUSTIA:

====================================



1.1- Cuándo estás muy enfadado o mosqueado ¿qué sueles hacer?





1.2- Cuando has estado muy enfadado o mosqueado en tu familia ¿te las has arreglado por tu cuenta, tú solo?





¿Cuándo sueles hacerlo?





¿Qué hiciste?





1.3- Alguna vez, cuando tú estás muy enfadado o mosqueado con alguien ¿qué sueles hacer?

(Forma de señalar: 0 = nunca

1 = a veces

2 = muchas veces).

a) Gritar, chillar, decir palabrotas y palabras

feas. 0 1 2

b) Pelear, pegar puñetazos, pegar. 0 1 2

c) Hablar con alguien. 0 1 2

d) Marchar lejos. 0 1 2

e) Ir a tu habitación. 0 1 2

f) Otras cosas, explicar ..................................................................... 0 1 2



1.4- Si alguien de tu misma edad te hace una broma ¿qué sueles hacer tú? Además de éso (pon un "X" en lo que estés más de acuerdo):

a) Ignorarle ...............

b) Decirle que pare y lo deje. ...............

c) Decírselo a alguien. ...............

d) Amenazarle. ...............

e) Pegarle. ...............

f) Otras, explicar............. ............................ ...............







1.5- Si alguien de tu misma edad te coge algo sin decírtelo ¿qué sueles hacer? Además de eso (pon un "X" en lo que estés más de acuerdo):

a) Ignorarle ...............

b) Decirle que lo devuelva. ...............

c) Decírselo a alguien. ...............

d) Amenazarle. ...............

e) Pegarle. ...............

f) Otras, explicar............. ............................ ...............

1.6- Si alguien de tu misma edad te pega ¿qué sueles hacer? Además de eso (pon un "X" en lo que estés más de acuerdo):

a) Ignorarle ...............

b) Decirle que no lo haga más. ...............

c) Decírselo a alguien. ...............

d) Amenazarle. ...............

e) Pegarle. ...............

f) Otras, explicar............. ............................ ...............



1.7- Si mamá o papá hacen alguna vez alguna cosa que ti no te gusta, ¿qué haces tú?





1.8- Si una persona mayor, distinta de papá y de mamá, hace alguna cosa que a ti no te gusta ¿qué haces tú?





1.9- Cuando tú estás de verdad muy enfadado o mosqueado por algo ¿qué piensas que es lo mejor que se puede pactar o acordar contigo?





1.10-¿Cuáles son tus tres programas favoritos de T.V.?





1.11-De todos los programas de T.V. que has visto: dibujos

animados, deportes, películas, música,... ¿qué personaje te gustaría ver?



¿Por qué?



1.12-Si oyes discutir a tus padres y tienes la sensación que la

discusión es sobre ti ¿qué haces tú? (Señala con una "X" lo que creas más parecido a lo que tú sientes):

a) Asustarte, sobresaltarte. ............

b) Entristecerte. ............

c) Enfadarte o mosquearte. ............

d) Te sientes confuso, despistado. ............

e) Otros, explica................. ............

1.13-¿Piensas que deberías hacer algo para prevenir o evitar que

papá y mamá discutan?



Si dices sí, ¿qué es lo que harías?



II. CAUSA MANIFIESTAS DE LAS DIFERENCIAS Y DISCUSIONES ==================================================

FAMILIARES.

==========



2.1- Cuando papá y mamá discuten ¿por qué piensas tú que es?





2.2- Además de lo que tú has dicho ¿sobre qué temas de los siguientes piensas que papá y mamá discuten?

(Puedes señalar 0 = nunca

1 = a veces

2 = con frecuencia o muchas veces.)



a) Dinero. 0 1 2

b) Trabajo. 0 1 2

c) Beber (mamá; papá). 0 1 2

d) Mamá o papá se preocupan por los demás. 0 1 2

e) Por causa de tu hermano o hermana. 0 1 2

f) Desorden en casa. 0 1 2

g) Otras cosas, escríbelo:..................................................... 0 1 2

h) Por ti. 0 1 2





III- COSTUMBRES Y HABITOS DIARIOS:

============================



3.1- Cuando papá y mamá están discutiendo ¿qué haces tú?









Además de eso ¿qué haces? (pon una "X" en lo que tú creas más parecido):

a) Quedarte en la misma habitación. .....

b) Marcharte/esconderte. .....

c) Llamar por teléfono a alguien. .....

d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....

e) Hacer como de hermano mayor. .....

f) Decir a los papás que lo dejen y paren. .....

g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. .....

h) Otras, especificar............................ .....



3.2- Cuando papá y mamá están discutiendo ¿podrías saber cuándo papá va a pegar el primero a mamá?





¿Cómo lo sabes?





3.3- Cuando papá y mamá están discutiendo ¿podrías saber cuándo mamá va a pegar la primera a papá?





¿Cómo lo sabes?





3.4- Cuando papá está pegando a mamá y tú estás en la misma habitación ¿qué haces tú?





Además de eso ¿qué otra cosa haces? (pon una "X" en lo que se parezca más):

a) Quedarte en la misma habitación. .....

b) Marcharte/esconderte. .....

c) Llamar por teléfono a alguien. .....

d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....

e) Hacer como de hermano mayor. .....

f) Decir a los papás que lo dejen y paren. .....

g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. .....

h) Otras, explicar.............................. .....



3.5- Cuando papá está pegando a mamá y tú estás en otra habitación ¿qué haces tú?





Además de eso ¿qué haces? (pon una "X" en lo que tú creas más parecido):

a) Quedarte en la misma habitación. .....

b) Marcharte/esconderte. .....

c) Llamar por teléfono a alguien. .....

d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....

e) Hacer como de hermano mayor. .....

f) Decir a los papás que lo dejen y paren. .....

g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. .....

h) Otras, especificar............................ .....

3.6- Si papá o mamá te hubieran pegado ¿qué harías tú?





Además de eso ¿qué haces? (pon una "X" en lo que tú creas más parecido):

a) Quedarte en la misma habitación. .....

b) Marcharte/esconderte. .....

c) Llamar por teléfono a alguien. .....

d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....

e) Hacer como de hermano mayor. .....

f) Decir a los papás que lo dejen y paren. .....

g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. .....

h) Otras, especificar............................ .....



3.7- Si vieras a papá o mamá pegar a tu hermano/a ¿qué harías tú?

a) Quedarte en la misma habitación. .....

b) Marcharte/esconderte. .....

c) Llamar por teléfono a alguien. .....

d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....

e) Hacer como de hermano mayor. .....

f) Decir a los papás que lo dejen y paren. .....

g) Hacer algo fuera de casa para atraer atención. .....

h) Otras, especificar............................ .....





3.8- ¿Has hablado alguna vez de estas cosas con alguien?





3.9- En caso de urgencia (p.e. peligro para mamá o para ti mismo/a) ¿a quién llamaría?





Su número de teléfono es:........................



¿Qué le dirías?



3.10-Dentro de tu propia familia ¿cuánto se pega cada uno con

los demás? (pon una "X" según tu opinión):

Nunca ............

A veces ............

Muchas veces ............



3.11-En la gente que no es de tu familia, pero que tú conoces por

el barrio, amigos, etc. ¿cuánto se pega cada uno con los demás? (pon una "X" según tu opinión):

Nunca ............

A veces ............

Muchas veces ............



3.12- ¿Piensas que estás de acuerdo con que un hombre pegue a una

mujer?





¿Por qué?





(Incidir con sutileza en buscar alguna situación en la que el niño/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon una "X" en lo más adecuado):

a) Volver a casa tarde. .......

b) Tener la casa desordenada. .......

c) No hacer las cosas como se dijeron

que se hicieran. .......

d) Beber alcohol o consumir drogas. .......

e) Autodefensa. .......

f) Otros, explicar................. .......



3.13-¿Piensas que estás de acuerdo con que una mujer pegue a un

hombre?





¿Por qué?





(Incidir con sutileza en buscar alguna situación en la que el niño/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon una "X" en lo más adecuado):

a) Volver a casa tarde. .......

b) Tener la casa desordenada. .......

c) No hacer las cosas como se dijeron

que se hicieran. .......

d) Beber alcohol o consumir drogas. .......

e) Autodefensa. .......

f) Otros, explicar................. .......





3.14-¿Piensas que estás de acuerdo con que los padres peguen a los hijos/as?





¿Por qué?



(Incidir con sutileza en buscar alguna situación en la que el niño/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon una "X" en lo más adecuado):

a) Volver a casa tarde. .......

b) Tener la casa desordenada. .......

c) No hacer las cosas como se dijeron

que se hicieran. .......

d) Beber alcohol o consumir drogas. .......

e) Autodefensa. .......

f) Otros, explicar................. .......

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