El incumplimiento terapéutico: concepto, magnitud, factores relacionados, métodos de detección y medidas de actuación: propuesta de un programa para el hospital de día psiquiátrico

Introducción

El oportunismo despertado en los años 60 e inicios de los 70, con la demostración de que los antipsicóticos podían modificar el curso y la evolución de las esquizofrenias, con la prevención eficaz de recaídas, fue disminuyendo al evidenciarse las altas tasas de incumplimiento terapéutico en estos pacientes y valorarse este hecho como una de las principales causas de dichas recaídas.



A pesar de los innegables avances ligados al desarrollo de nuevos psicofármacos y la evidencia del beneficio de programas terapéuticos integrales, la adherencia al tratamiento (aunque adherencia y cumplimiento terapéuticos no son términos absolutamente equivalentes, de aquí en adelante se utilizarán como sinónimos por las razones que posteriormente se exponen) sigue constituyendo un importante problema de salud pública. El problema es tan grave como lo demuestran los datos aportados por Weiden y cols. (1991) en los que demuestran que en los 2 años siguientes al alta hospitalaria, el 74 % de los pacientes esquizofrénicos ambulatorios con buena respuesta a los antipsicóticos habían dejado de cumplir el régimen terapéutico. Además, este hecho ha sido refrendado por numerosos estudios.



La falta de adherencia terapéutica imposibilita el establecimiento de un tratamiento eficaz, origina una evolución desfavorable de la enfermedad con mayor número de recaídas y rehospitalizaciones y conlleva una peor calidad de vida y del funcionamiento global del paciente.



El Hospital de Día Psiquiátrico, entendido como un dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día y por tanto como un instrumento fundamentalmente de prevención secundaria, según las directrices publicadas recientemente por el INSALUD , posee unas características idóneas para la realización de programas integrales y multidisciplinarios para la mejora del cumplimiento terapéutico.



Pero de forma previa a la implementación de un programa de este tipo, se hace necesario estudiar los factores relacionados con la adherencia terapéutica – fundamentalmente en pacientes con trastornos psicóticos - con el fin de obtener un mayor beneficio de este tipo de intervenciones. En este sentido, Kissling , evidencia en pacientes con esquizofrenias, como al mejorar las tasas de cumplimiento de un 50 % (cifra en la que se estima que se sitúa la tasa de adherencia en pacientes esquizofrénicos) a un 80 % , podrían reducirse las tasas de recaídas en el primer año de un 56 a un 32 %.

En este trabajo se revisan los principales aspectos relacionados con el cumplimiento terapéutico y se presenta a grandes rasgos el programa que se se realiza en el Hospital de Día del Hospital Universitario de Valladolid, cuyos resultados preliminares fueron presentados en parte en el Simposio sobre Hospitales de Día celebrado en el último Congreso Nacional de Psiquiatría de Zaragoza .

Concepto

El concepto de cumplimiento terapéutico es amplio y no se limita únicamente a seguir determinadas indicaciones de pautas posológicas, sino que implica otros aspectos higiénico–sanitarios, como pueden ser el seguir correctamente una dieta, realizar ejercicio regularmente, no fumar, no tomar o al menos no abusar del alcohol u otros tóxicos, etc.

Desde el punto de vista terminológico existe cierta confusión entre cumplimiento terapeútico y otros términos como adherencia u observancia terapéutica. El término cumplimiento conlleva un cierto autoritarismo paternalista por parte de los profesionales médicos y sumisión y obediencia por parte del paciente, por lo que algunos autores prefieren emplear el término adherencia por ser más neutro y por ser parte de un continuum, en la que la adherencia completa es extremadamente rara y la adherencia incompleta también, situándose entre ambas situaciones la mayoría de los pacientes. Otros reservan el término cumplimiento para las recomendaciones estrictamente farmacológicas, significando así una mayor amplitud y globalidad de lo que es la adherencia terapéutica. Sin embargo, en la bibliografía internacional parece imponerse el término cumplimiento terapéutico, por lo que los autores en este trabajo por motivos prácticos, emplearán ambos términos como equivalentes.

Históricamente ya Hipócrates advertía del incumplimiento de los pacientes y decía “... hay que vigilar a los pacientes , quienes mienten con frecuencia sobre haber tomado las cosas prescritas ...“ .



La definición más clásica y mas frecuentemente recogida sobre el cumplimiento terapéutico es la de Haynes (1979) que lo define como “ el grado en el cual la conducta de una persona (en términos de tomar una medicación , seguir dietas o efectuar cambios en el estilo de vida ) coincide con las recomendaciones médicas o higiénico –sanitarias “. Así, en su más amplio sentido el incumplimiento terapéutico sería la falta de seguimiento de las recomendaciones médicas.



En referencia al incumplimiento del tratamiento farmacológico en su sentido más restrictivo, Boyd (1974 ) lo define como “el fallo intencional o accidental de cumplir con las instrucciones implícitas o explícitas del médico relativas a la administración de un medicamento” . Este fallo puede afectar a la dosis del fármaco, a la pauta terapéutica, a la duración del tratamiento o a la utilización de fármacos no prescritos. Así puede extenderse desde no tomar la medicación a tomarla de forma inmediata, no tomarla nunca a tomarla en ocasiones o de no tomar nada a tomarla en diferente dosis a la prescrita.



Es un hecho demostrado que la mayoría de los pacientes no cumplen estrictamente las recomendaciones de su médico (García Cabeza 1999) , no existe el cumplidor perfecto, y por ello para poder hablar de incumplimiento verdadero, es preciso determinar la repercusión que los desajustes en la toma de medicación tiene sobre la situación clínica del paciente.



Así Weiden 1 , en el caso de las esquizofrenias, refiere la existencia de un incumplimiento completo frente al parcial – en el que podría ser que el paciente mantenga dosis mínimas eficaces - y del incumplimiento continuo frente al transitorio en el que se plantea cual es el período de tiempo de interrupción de la medicación para considerar incumplidor a un paciente.



García Cabeza ( 1999)11 basándose en los trabajos de Buchanan y refiriéndose al incumplimiento en pacientes esquizofrénicos , los agrupa en dos categorías: Malos cumplidores : aquellos que tomaron la medicación durante menos del 75 % del tiempo en el año previo y buenos cumplidores si lo hicieron más del 75 % del tiempo.

Importancia del cumplimiento adecuado

La importancia del incumplimiento puede analizarse a distintos niveles. A nivel individual , el incumplimiento socava la posibilidad de un tratamiento eficaz. A nivel de investigación, obstaculiza la demostración de la eficacia de un tratamiento y a nivel de los servicios, reduce los efectos beneficiosos derivados de la aplicación de recursos escasos. En la actualidad, el cumplimiento también adquiere importancia desde un punto de vista profiláctico, ya que el adecuado cumplimiento implica evitar en parte la aparición de nuevo de la enfermedad y por tanto mejora la calidad de vida. Además el cumplimiento deja de ser un fenómeno individual y pasa a ser un fenómeno colectivo por los costes económicos.



La falta de adherencia al tratamiento, tiene una clara influencia desfavorable sobre el curso y evolución posterior de la enfermedad, ensombrece el pronóstico e imposibilita una acción terapéutica eficaz , ocasionando al menos alguna de las siguientes consecuencias en trastornos psicóticos:



- Aumenta la posibilidad de recidivas , el incumplimiento es el responsable al menos , del 40 % de todos los casos de recidivas .

- Aumento del número y duración de las hospitalizaciones

- Aumenta de la gravedad y resistencia al tratamiento en las recaídas.

- Aumento de la tasa de suicidio consumado, de delitos y problemas judiciales

- Aumento de agresiones y homicidios

- Sobreutilizacion de los servicios de salud

- Aumento de absentismo e incapacidad laboral

- Carga emocional en los familiares y rupturas familiares.

- Deterioro de la calidad de vida del paciente y de su nivel de autonomía.



El clínico, que tiende a sobreestimar las tasa de cumplimiento de sus pacientes, suele malinterpretar como una falta de eficacia del fármaco, lo que realmente es un mal cumplimiento terapéutico.



En conjunto, refiriéndose a los pacientes psicóticos, el buen cumplidor presenta menos psicopatología , menos recaídas y rehospitalizaciones , tiene un mayor nivel de funcionamiento global y de calidad de vida.

Epidemiología

En general, las cifras de incumplimiento farmacológico oscilan en los distintos trabajos entre un 10 y 92 %, estas diferencias podrían explicarse por las distintas mediciones empleadas en los diferentes estudios y por las diferentes definiciones empleadas para cada investigador sobre lo que entiende por cumplimento o adherencia11



Globalmente para todo el campo sanitario se aceptan unas tasas de incumplimiento del 50 %.8, y aceptándose con Feischacker (1994), que un tercio de los paciente cumplen totalmente, un tercio cumplen parcialmente y un tercio no cumplen en absoluto.



Las tasas mayores de incumplimiento se dan en enfermedades crónicas, pacientes asintomáticos, tratamientos profilácticos, en enfermedades como los trastorno de la alimentación y en aquellos casos en los que se imponen intensas modificaciones de los hábitos y estilo de vida.



Chen (1991) en un revisión exhaustiva del incumplimiento en psiquiatría comunitaria encontró que entre un 30 y un 80 % de pacientes abandonaba el tratamiento en el primer año.



Estudios de cumplimiento en pacientes esquizofrénicos



La mayoría de los estudios sitúan el incumplimiento terapéutico en pacientes esquizofrénicos alrededor del 50 %.Weiden 1 encuentra unas tasas de incumplimiento del 50 %, al año del alta hospitalaria y del 74 % a los dos años.



En España se habla de cifras de incumplimiento entre un 25-60 %, y García Cabeza y cols.11 ( 1999) encuentran un 45 % de incumplidores en el año previo en su muestra de pacientes esquizofrénicos.



Por otro lado, y en relación con las consecuencias del incumplimiento, los estudios demuestran que:



1. El 55% de los pacientes esquizofrénicos que no cumplen adecuadamente el tratamiento recaen en un año, frente al 14 % de los cumplidores.

2. La probabilidad de rehospitalización descendería , en un período de 7 años , del 100% en los esquizofrénicos no cumplidores al 50 % en los buenos cumplidores.

3. Weiden14 en un metaanálisis de trabajos de seguimiento de pacientes esquizofrénicos concluyó que el incumplimiento era el responsable de un 40 % , como mínimo de todas las recaídas. Resaltaba, sin embargo, la complejidad del tema, dado que el abandono de la medicación es; en ocasiones, de manifestación de una recaída. parece existir una relación bidireccional entre el abandono del tratamiento y recaída.



Como ya se citó el médico suele valorar adecuadamente el grado de cumplimiento de sus pacientes; muchos trabajos evidencian como lo sobreestima y como se muestra incrédulo frente a la magnitud de la tasa de incumplimiento, apoyándose con sus razonablemente buenos resultados terapéuticos. Todo ello lleva a concluir que el resultado terapéutico no es un buen indicador del grado de cumplimiento.

Factores relacionados con el cumplimiento terapéutico

Una vez establecida la magnitud e importancia del adecuado cumplimiento y adherencia terapéuticas en la evolución y pronóstico de los pacientes esquizofrénicos, es preciso conocer los factores principales relacionados con el problema y que junto a las circunstancias particulares del medio asistencial en el que se desenvuelve el clínico, deben marcar las posibles estrategias terapéuticas y de prevención. Probablemente el problema del incumplimiento terapéutico no puede ser abordado desde la misma perspectiva en unidades de hospitalización, donde existe un control y supervisión estrictos del paciente y de la toma de la medicación, que en medios ambulatorios en los que, lejos de actitudes paternalistas, se intenta, como estrategia más adecuada, implicar y responsabilizar al paciente en su propio tratamiento, intentando lograr la máxima autonomía posible al respecto.

Entre los factores relacionados con el problema del mal cumplimiento terapéutico en las esquizofrenias han sido estudiados algunos de los siguientes:



1. Factores relacionados con el paciente.



1.1 Variables sociodemográficas.



1.1.1 Edad



La mayoría de los estudios que han examinado la influencia de la edad en el cumplimiento terapéutico no han logrado demostrar ningún tipo de relación consistente al respecto12 (Buchanan, 1996). A nivel de atención primaria Waters y cols. (1976) encontraron que un 7% de las prescripciones realizadas por el generalista no eran adquiridas en los establecimientos farmacéuticos, y que era principalmente el grupo de edad de 25-30 años el que peor cumplía el tratamiento en comparación con los pacientes más mayores. Los trabajos en pacientes psiquiátricos aportan resultados contradictorios. En una revisión de 51 estudios, realizada por Baekeland y Lundwall (1975) , la edad no se relacionaba con el abandono del tratamiento en 35 de ellos (68,6%). Por el contrario, y en relación con otros aspectos relacionados con la adherencia terapéutica, Myers (1975) encontró una relación inversa significativa entre edad y seguimiento de la consulta psiquiátrica. También en el caso concreto de las esquizofrenias algún autor encuentra un peor nivel de cumplimiento en pacientes jóvenes. Por ejemplo, en el estudio de Agarwal y cols. (1998) , en el que se investigó el incumplimiento terapéutico en 78 pacientes con esquizofrenia con una edad media de 36 años, se encontró que los pacientes más jóvenes eran los peores cumplidores. No obstante, este dato no es soportado por otros estudios, como es el caso de los realizados por Buchanan (1992) , Razali y Yahya (1996) o García Cabeza y cols. (1999)11 en nuestro medio, entre otros.



1.1.2 Género



Al igual que ocurre con la edad, el género no parece ser un marcador de riesgo del problema de la adherencia terapéutica en general, aunque sí se han encontrado diferencias entre sexos en poblaciones específicas de pacientes, como por ejemplo, en el estudio realizado por Kanzler y cols. (1976) acerca de la efectividad de un programa anti-tabaco, en el que se comprobó una recaída en el 57% de los hombres en comparación con sólo el 30% de las mujeres a los 4 años de seguimiento. En el caso de pacientes con esquizofrenia, los estudios citados anteriormente no muestran diferencias entre ambos sexos26, 27,11.



1.1.3 Nivel socioeconómico



A diferencia de lo que ocurre con la edad y el género, diferentes autores han mostrado una asociación entre un menor nivel socioeconómico e incumplimiento terapéutico, tanto en poblaciones médicas generales como psiquiátricas, como es caso de poblaciones paidopsiquiátricas , pacientes con alcoholismo , dependencia de otras sustancias o en tratamiento con fármacos antipsicóticos . No obstante no todos los trabajos encuentran una asociación significativa en este sentido, por ejemplo en el estudio de Razali y Yahya27, ya citado, en el que se analizó retrospectivamente el grado de cumplimiento terapéutico y las características sociodemográficas de 225 pacientes esquizofrénicos de raza malaya, hubo más casos de incumplimiento en pacientes con menor nivel socioeconómico pero la diferencia no fue significativa.

1.1.4 Otras variables sociodemográficas



El aislamiento social, el hecho de vivir solo o los problemas de vivienda afectan negativamente al cumplimiento, mientras que el hecho de estar casado o tener amigos que tomen un papel responsable y poseer un empleo retribuido son factores que se relacionan con un mejor el cumplimiento .



1.2 Características psicológicas del paciente



Las características de la personalidad del paciente y sus actitudes son también factores que se relacionan con su comportamiento y adherencia terapéutica. Los datos aportados por diferentes estudios varían ampliamente en relación los grupos estudiados, las variables examinadas y los instrumentos utilizados para evaluar el cumplimiento terapéutico.



1.2.1 Rasgos de personalidad



Existe una extensa literatura dedicada a estos aspectos en el contexto del psicoanálisis. Rasgos de personalidad “sociopática”, sujetos impulsivos, con dificultad para aceptar reglas y normas, con tendencia al acto en condiciones de estrés u hostiles, etc. han sido algunos factores psicológicos relacionados con un mal cumplimiento terapéutico. No obstante, todos estos estudios presentan problemas metodológicos, como la escasa fiabilidad de los criterios usados en relación con el estudio de la personalidad34, entre otros factores.



1.2.2 Actitudes frente a la enfermedad

Blackwell (1976), tras una revisión de la literatura, argumentó que cada comportamiento individual en relación a la salud y la enfermedad viene determinado por el sistema de creencias personales y culturales del sujeto. Entre otros, el modelo de “creencia en la salud” desarrollado por Becker y Maimon (1975) postula que la probabilidad de adherencia terapéutica de un determinado paciente se relaciona fundamentalmente con cuatro variables: a) beneficios percibidos con el tratamiento (por ejemplo efectos beneficiosos del fármaco sobre la sintomatología), b) obstáculos percibidos en relación con el tratamiento (por ejemplo: efectos secundarios de la medicación, estigma asociado al tratamiento, modificaciones del estilo de vida cotidiano debido al tratamiento), c) susceptibilidad percibida en relación a su problema de salud (por ejemplo mayor probabilidad de presentar recaídas) y d) severidad percibida de la enfermedad y su evolución (por ejemplo grado de preocupación acerca de los problemas que puede acarrear la enfermedad para su salud y funcionamiento cotidiano). Los autores proponen que la adherencia terapéutica será mayor si la amenaza percibida acerca de la enfermedad (susceptibilidad y severidad) es alta y los beneficios superan los costes percibidos del tratamiento.

Este modelo ha sido criticado en el caso de pacientes con esquizofrenia, fundamentalmente en relación con la distorsión de la realidad y del Yo, además de otra sintomatología característica que suele acompañar al trastorno13. Pero por una parte esto no invalidaría su utilidad práctica y por otra dada la variabilidad de formas evolutivas en el caso de las esquizofrenias, es posible que este modelo pueda suponer un marco conceptual adecuado en determinados casos para abordar el problemas del cumplimiento, a pesar de no tener en cuenta otros factores relacionados con el mismo. Adams y Scott (2000) examinaron la influencia de los distintos componentes del modelo creencia en la salud en 39 pacientes con trastornos afectivos o esquizofrenia, y comprobaron que la severidad percibida de la enfermedad y los efectos beneficiosos percibidos del tratamiento diferenciaban significativamente a los grupos de sujetos con buen y mal cumplimiento. Además también se comprobó que los pacientes con mejor adherencia terapéutica pensaban que su salud estaba controlada por factores externos, más que internos (locus de control externo). Otros trabajos en este último caso han puesto de manifiesto que los pacientes con un locus de control interno prefieren tratamientos psicológicos en vez de farmacológicos.

En el caso de pacientes en tratamiento profiláctico con litio se ha relacionado el mal cumplimiento terapéutico al estigma asociado al hecho de padecer una enfermedad mental crónica e incurable, hecho este que puede extenderse al caso de las esquizofrenias. Además, los pacientes con mal cumplimiento es más probable que presenten creencias del tipo de que el hecho de tener una enfermedad es sinónimo de debilidad o de defecto o resten severidad a su problema. McGlashan y Carpenter (1981) entrevistaron con una escala de actitudes a 30 esquizofrénicos un año tras el alta, y comprobaron que aquellos que se mostraban menos negativos respecto a su enfermedad presentaban una mejor evolución desde el punto de vista psicosocial y psicopatológico . Además, como se comentará a continuación, la probabilidad de que el paciente acepte de forma correcta el régimen terapéutico depende en gran parte de la aceptación de la enfermedad, la negación de la misma y la falta de insight son factores de primer orden para la adherencia terapéutica en el caso de las esquizofrenias.



1.2.3 Actitudes frente al tratamiento



Algunas creencias tales como que la medicación sólo debe tomarse cuando uno se siente mal, que puede ocasionar un daño físico o que es antinatural tomar medicación, se asocian con un peor cumplimiento50 . A pesar de esto parece probable, como ya se comentó, al citar el modelo de creencia en la salud, que los pacientes esquizofrénicos que perciben beneficios con el tratamiento cumplen mejor el mismo y al contrario. Por ejemplo Lin y cols. (1979) entrevistaron a 100 pacientes ingresados y objetivaron que de los 49 pacientes que percibían beneficios, 18 cumplían adecuadamente el tratamiento. Por el contrario de los 51 que no percibían dichas ventajas solo 8 cumplían con el mismo. De todas formas las actitudes del paciente en este sentido pueden variar con el tiempo, aunque uno de los mejores predictores de incumplimiento terapéutico es el comportamiento pasado en este sentido. En resumen, en muchas ocasiones el paciente que no cumple adecuadamente el tratamiento es probable que piense y sienta que la medicación no le va a ayudar, no le beneficiará o es ineficaz e innecesaria. Los pacientes buenos cumplidores es probable que manifiesten sentirse mejor y atribuyan un efecto beneficioso, directo o indirecto, a la medicación. No obstante, determinados pacientes de este segundo grupo, tras el episodio agudo, dejarán la medicación al sentirse bien y pensar que ya no necesitan el tratamiento o que deberían dejar descansar su cuerpo por un período. Todas estas actitudes y creencias son modificables, por lo que como ya se comentará posteriormente, deberían ser exploradas y abordadas en el momento más apropiado del proceso terapéutico del paciente.

1.2.4 Insight



Aunque el término insight – del que no existe ninguna traducción satisfactoria en castellano – es quizás uno de los más confusos en el campo de la psiquiatría, y como refería Lewis en 1934 se sitúa en la misma raíz de la psicopatología, es útil y práctico considerar, siguiendo a David , que el concepto de insight en las psicosis incluye al menos tres dimensiones:



a) conciencia de enfermedad,



b) la capacidad para reconocer las experiencias psicóticas como anormales, y



c) el cumplimiento terapéutico. Es posible que el insight no sea un constructo unitario, sino que esté compuesto por distintos elementos independientes más o menos correlacionados, y sea independiente de la severidad de la sintomatología, fluctuando ambos en relación con el estado clínico del paciente. Estudios realizados bajo esta perspectiva encuentran una correlación positiva entre conciencia de enfermedad y cumplimiento terapéutico . En ocasiones puede ser más útil que abordar directamente con el paciente el problema del incumplimiento terapéutico, ayudarle a conocer y reconocer su enfermedad.

En un estudio de seguimiento de cinco años en pacientes esquizofrénicos ambulatorios, se comprobó que un 52% presentaban problemas de cumplimiento terapéutico, y de estos un 18% había incumplido de forma absoluta el tratamiento. Se atribuyó un 30% de la varianza en el cumplimiento a los efectos secundarios y la mitad a la falta de insigh.



Una de las primeras cuestiones que surgen en cualquier discusión acerca del papel que juega el insight en estos casos, es si la pérdida de insight es un reflejo de otros aspectos de la enfermedad. Sin embargo, no parece que el insight dependa del tipo o gravedad de la psicopatología que presenta el paciente.

Un problema añadido es la posibilidad que el déficit cognitivo en la esquizofrenia se relacione con la falta de conciencia de enfermedad . Algunos trastornos como la enfermedad de Alzheimer pueden presentar similitudes en este sentido. La analogía neurológica con la anosognosia puede establecerse sobre todo con la capacidad para reconocer los fenómenos anormales.

De todas formas aunque la relación directa entre insight y cumplimiento parece demostrada desde el punto de vista estadístico, es preciso comentar que un porcentaje nada despreciable de pacientes sin conciencia de enfermedad o que piensan que no necesitan tratamiento, cumplen éste último regularmente.





2. Factores relacionados con la enfermedad.



2.1 Historia evolutiva de la enfermedad

No se ha logrado demostrar una relación consistente entre el grado de cumplimiento terapeútico y determinadas variables evolutivas en el caso de las esquizofrenias, como por ejemplo edad de inicio o duración del trastorno, edad en el primer ingreso o nivel de funcionamiento premórbido. En relación con el número de hospitalizaciones previas los datos son contradictorios; hay autores que encuentran un mayor número de hospitalizaciones previas en pacientes con peor cumplimiento y otros al contrario11. Aunque estos datos no avalarían la idea de que los pacientes pueden aprender a cumplir mejor el tratamiento tras sucesivas recaídas, hay estudios de seguimiento que muestran diferencias a favor de un mejor cumplimiento antes y después del primer ingreso .

Por el contrario, la relación entre incumplimiento terapéutico y riesgo de recaída y posterior rehospitalización sí parece probada. Sullivan y cols. realizaron un estudio de casos y controles en 202 pacientes con esquizofrenia en el que analizaron distintos factores de riesgo de rehospitalización. Los autores comprobaron que el incumplimiento terapéutico era el principal factor de riesgo en este sentido, en concreto la tasa de incumplimiento terapéutico era 8,18 veces mayor en el grupo de estudio en relación con el grupo control. Fenton y cols. (1997) tras revisar 7 estudios al respecto comprobaron que los pacientes no cumplidores presentaban un riesgo medio de recaída, entre 6 meses y dos años, 3,7 veces mayor que los que cumplían bien el tratamiento. Otra serie de estudios, también revisados por los mismos autores, muestran un porcentaje del 38-68% de pacientes que recaen tras el abandono del tratamiento. Sin embargo, debido a que la recaída se manifiesta semanas o meses tras el abandono de la medicación el paciente raramente relaciona ambos factores. De todas formas puede existir un relación bidireccional entre abandono de tratamiento y recaída como sugieren algunos trabajos.



2.2 Aspectos psicopatológicos, gravedad y subtipo de trastorno



Un estudio reciente comparó distintos factores relacionados con el tratamiento en 403 pacientes con esquizofrenia, 349 con depresión mayor y 139 con trastornos de ansiedad. A pesar de que el grupo de pacientes esquizofrénicos mostraban peores puntuaciones en cuanto a funcionamiento psicosocial y ocupacional, mayor número de hospitalizaciones, una edad más temprana de inicio de su enfermedad y una mayor duración del tratamiento, entre otros factores, el porcentaje de pacientes con un adecuado cumplimiento terapéutico fue alto en los tres grupos e incluso superior en el caso de los pacientes esquizofrénicos (79,2%) . En general, distintos autores concluyen que el tipo de diagnóstico psiquiátrico tiene un escaso efecto sobre la adherencia terapéutica con excepción quizás de los episodios maníacos, en los que parecen objetivarse niveles significativamente mayores de abandono de la medicación , probablemente debido a factores relacionados con la propia sintomatología.

En relación con la gravedad o severidad de la sintomatología esquizofrénica hay estudios que muestran una corelación positiva con el incumplimiento del tratamiento . No obstante, los resultados son una vez más contradictorios. Por ejemplo, Wilson y Enoch (1967) o Bartko y cols. (1988) no encontraron ninguna relación entre cumplimiento terapéutico y datos generales de gravedad de los síntomas, tales como trastornos del comportamiento o del pensamiento. El problema para interpretar los resultados de estos estudios es que la severidad de la sintomatología puede ser causa y efecto del incumplimiento terapéutico, siendo éstos dos factores muy difíciles de separar.

También se han intentado delimitar la principales características psicopatológicas del paciente esquizofrénico mal cumplidor así como el subtipo de trastorno con mayor riesgo. Se ha postulado que los rasgos paranoides, los delirios de tipo persecutorio y la esquizofrenia paranoide son predictores de mal cumplimiento, pero los resultados no son corroborados por otros trabajos. Sin embargo, y de forma similar a lo que sucede en los pacientes con episodios maníacos como ya ha sido citado, sí parece existir cierta relación entre incumplimiento y el ítem de grandiosidad en la BPRS.

2.3 Patologías comórbidas



El abuso comórbido de alcohol u otras sustancias es relativamente frecuente en los pacientes esquizofrénicos y muestra una relación consistente con incumplimiento terapéutico y riesgo de rehospitalización. Por ejemplo, Kashner y cols. encontraron que los pacientes esquizofrénicos que presentaban abuso de sustancias tenían 13 veces más probabilidad de incumplimiento del tratamiento antipsicótico que los que no presentaban dicho problema. Owen y cols. (1996) objetivaron que el abuso de sustancias en el mes previo al ingreso era el mejor predictor de incumplimiento terapéutico en el seguimiento.



2.4 Aspectos neuropsicológicos



Algunos estudios que relacionan cumplimiento terapéutico con distintas pruebas neuropsicológicas de deterioro cognitivo no encuentran relación entre ambos. De todas formas no se ha estudiado demasiado la posible relación entre determinados déficits neuropsicológicos e incumplimiento terapéutico en las esquizofrenias.



3. Factores relacionados con el tratamiento



3.1 Tipo de tratamiento



Hay pocos datos disponibles acerca de las tasas de cumplimiento con diferentes tipos de neurolépticos. Algún autor ha objetivado que el cumplimiento terapéutico es significativamente mayor en el caso de pacientes en tratamiento con antipsicóticos de alta potencia en relación con fármacos de baja potencia50. Esto probablemente se relaciona con la eficacia del fármaco. En la misma línea otro estudio mostró un mayor porcentaje de incumplimiento terapéutico en pacientes ambulatorios tratados con enantato de flufenacina en comparación con los que recibían decanoato de flufenacina o decanoato de flupentixol. En este caso, las diferencias se atribuyeron al alto porcentaje de efectos extrapiramidales en el primer caso, tema éste que será objeto de breve discusión a continuación.



3.2 Efectos secundarios



La acinesia, la acatisia, la sedación y somnolencia excesivas, la ganancia de peso, la disfunción sexual, etc. provocadas por determinados psicofármacos son responsables de la escasa adherencia al tratamiento de algunos pacientes. Estudios realizados con antidepresivos muestran un mejor cumplimiento con los fármacos de última generación frente a los antidepresivos clásicos. Este hecho se atribuyó al perfil más favorable de efectos secundarios de los primeros . En el caso de los fármacos antipsicóticos, aunque los efectos secundarios extrapiramidales pueden ser más evidentes, los pacientes refieren como más molestos e incapacitantes aún la acatisia, la disforia subjetiva y el síndrome de déficit inducido por estos fármacos. Sin embargo, según el modelo de creencia en la salud ya comentado, parece ser que los beneficios percibidos influyen más sobre el cumplimiento que los efectos negativos, por lo que además de controlar en lo posible los efectos secundarios de la medicación es preciso convencer al paciente de las ventajas del tratamiento, cuestión en ocasiones difícil debido a experiencias previas negativas y a que los beneficios de la medicación se objetivan a largo plazo, mientras que la aparición de efectos secundarios es inmediata. De todas formas, el conocimiento de la medicación y sus efectos – tanto terapéuticos como efectos secundarios – mejora el cumplimiento.



El concepto de respuesta subjetiva a los fármacos antipsicóticos – etiquetado por diferentes autores como disforia neuroléptica, depresión acinética, descompensación neuroléptica o anhedonia inducida por neurolépticos, entre otros términos – parte de las observaciones de muchos clínicos acerca de que algunos pacientes esquizofrénicos experimentan un cambio en su estado subjetivo tras ser tratados con las primeras dosis de neurolépticos. A menudo refieren sentirse como “un zombie”, “incapaz de pensar con claridad”, “lento”, “momificado”, “apagado”, “confuso”, etc . Belmaker y Wald (1977) comprobaron por si mismos que una pequeña dosis de 5 mg de haloperidol intravenoso les ocasionaba un enlentecimiento subjetivo del pensamiento, sensación de inquietud interna, falta de energía psíquica, dificultades de volición y la experiencia subjetiva de una intensa ansiedad. Clásicamente, se ha prestado más atención a los efectos secundarios de tipo extrapiramidal que a este estado subjetivo disfórico que describen en ocasiones los pacientes, a pesar de que algunos trabajos de los ochenta ya ponen de manifiesto que algunos pacientes esquizofrénicos rechazan el tratamiento debido a experiencias disfóricas previas con el mismo . No obstante, con el advenimiento de los antipsicóticos atípicos – que provocan menor extrapiramidalismo – estos efectos, por otra parte difíciles de separar de los síntomas negativos, cobran si se quiere mayor relevancia. Además parece que los pacientes no son tan conscientes como pudiera pensarse en relación a los efectos motores extrapiramidales. Por ejemplo, un estudio en pacientes tratados crónicamente con neurolépticos de acción prolongada mostró que a pesar de que el 88% presentaba uno o más efectos secundarios extrapiramidales (principalmente hipocinesia: 68%, hipercinesia: 43%, y acatisia motora: 43%), el 88% de los que negaban efectos adversos presentaban de hecho dichos efectos, sobre todo hipocinesia o hipercinesia. Además, los pacientes que sí referían efectos secundarios de la medicación se quejaban con mayor frecuencia de acatisia y efectos secundarios “psíquicos” (dificultad de concentración, astenia, somnolencia).



No obstante los nuevos antipsicóticos atípicos también parecen provocar menores efectos secundarios “mentales” subjetivos. Esto puede guardar relación en parte con los estudios que demuestran su efecto beneficioso sobre los síntomas negativos y la depresión postpsicótica frente a los antipsicóticos clásicos como el haloperidol. Estas ventajas han sido referidas tanto en el caso de la clozapina, como la olanzapina como la risperidona por algunos autores.

3.3 Dosis, vía de administración y pauta terapéutica



Es probable que exista una relación curvilínea entre la dosis de un determinado antipsicótico y el adecuado cumplimiento terapéutico. Lógicamente una dosis baja se asocia con falta de eficacia, con todo lo que ello conlleva respecto al control de la sintomatología, y al contrario, dosis altas se asocian con mayores efectos secundarios. Hay estudios por tanto que relacionan tanto el empleo de dosis altas56 como el de dosis bajas de antipsicóticos con un peor cumplimiento.

Una revisión de 21 estudios en que se utilizó medicación antipsicótica oral objetivó un porcentaje medio de incumplimiento terapéutico del 41% (rango 10-76%). Mientras que en 5 estudios en que se utilizó medicación de acción prolongada el porcentaje medio de incumplimiento terapéutico era del 26% (rango 14-36%). A pesar de existir diferencias metodológicas importantes entre estos trabajos, que les hace difícilmente comparables, los resultados apoyan la ventaja hipotética de las preparaciones tipo depot en este sentido. No obstante, otros 6 estudios controlados que comparaban las posibles ventajas de los fármacos depot frente a la medicación oral en la prevención de recaídas, objetivaron solamente pequeñas diferencias a favor de los primeros. Sin embargo, el cambio de la medicación oral a una forma depot para mejorar el cumplimiento tampoco ha demostrado ser una estrategia demasiado eficaz. Por ejemplo, un estudio objetivó que el 83% de los pacientes con problemas de cumplimiento a los que se les cambió a un neuroléptico de acción prolongada (NAP) no acudieron regularmente para la administración de las inyecciones bimensuales. Otros autores no encuentran diferencias en los porcentajes de cumplimiento entre pacientes con NAP y formas orales a los 2 años de seguimiento. De todas maneras es posible que las formas depot, aunque no aseguran un adecuado cumplimiento, tengan la ventaja de poder detectar más fácilmente los fallos en su administración.

Estudios en pacientes con enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, que se asocia con cifras elevadas de incumplimiento terapéutico , han demostrado que la simplificación del régimen terapéutico en una sola toma mejoraba la adherencia terapéutica. Parece que el cumplimiento no se correlaciona con el número de fármacos prescritos, pero sí con el número de dosis diarias, empeorando notablemente cuando la dosis es repartida en tres o cuatro tomas . En el caso de las esquizofrenias hay algún estudio que relaciona la complejidad del régimen terapéutico con el incumplimiento.

4 Factores relacionados con el entorno



4.1 Actitudes de la familia y otras personas significativas para el paciente, como familiares y amigos, respecto a la enfermedad y la medicación



En un estudio randomizado llevado a cabo en Alemania en 1990 acerca de la actitud de la población general frente a distintas modalidades de tratamiento psiquiátrico, se comprobó que sólo un 20% de los entrevistados citaban el tratamiento psicofarmacológico como de primera elección tanto en la esquizofrenia como en la depresión mayor y el trastorno de pánico, frente a un 50% que prefería la psicoterapia. Los principales argumentos empleados en contra de la farmacoterapia fueron los efectos secundarios de los psicofármacos, el riesgo de adicción y que representaban sólo un tratamiento sintomático de la enfermedad. Aunque es posible que las actitudes de la población respecto a los psicofármacos hayan cambiado en estos últimos años, es probable que los pacientes con un trastorno mental y sus familias compartan este tipo de prejuicios. Este hecho puede ser importante a la hora de determinar las causas de incumplimiento terapéutico de los pacientes. Lo mismo puede aplicarse si cabe al estigma que aún supone hoy en día – tanto para el paciente y la familia como la sociedad en general – el hecho de padecer un trastorno mental crónico, sobre todo una esquizofrenia. En este sentido, puede que determinados diagnósticos sean “mejor tolerados” socialmente que otros.

Es evidente la influencia del entorno familiar, social y cultural en el comportamiento del individuo. Esto por supuesto se extiende al problema que se trata en este trabajo. Pacientes que viven en entornos, por ejemplo en los que la enfermedad mental es rechazada o bajo circunstancias sociales en las que se considera inapropiado “tomar fármacos para solucionar los problemas en vez de combatirlos”, son particularmente proclives a presentar problemas de cumplimiento terapéutico.

Es posible que gran parte de estas circunstancias asienten en la ignorancia y el desconocimiento asociados a la enfermedad mental, posiblemente por razones históricas y de otra índole, y que en razón a la brevedad no es oportuno desarrollar. El paciente con un trastorno mental crónico, además de tener que luchar con su propia enfermedad, debe en ocasiones enfrentarse también con un entorno social desfavorable y que como se citaba en el párrafo anterior rechaza en gran mediada el tratamiento psicofarmacológico. Por tanto, cualquier programa dirigido a mejorar el cumplimiento terapéutico debe abordar desde una perspectiva psicoeducativa, tanto en el caso del paciente como en el de la familia, todos estos aspectos.



4.2 Supervisión y soporte familiar y social



El soporte social en general, y la disponibilidad de familiares o amigos para ayudar a supervisar el tratamiento en particular, han sido factores relacionado de forma consistente con al adherencia terapéutica. Distintos estudios ponen de manifiesto que los pacientes que viven con sus familiares o estos supervisan la toma de medicación cumplen mejor el tratamiento.





5. Factores relacionados con el médico / equipo terapéutico



5.1 Relación médico-paciente y actitud del médico



Se trata de un elemento clave para la mejora del cumplimiento. El terapeuta proporciona el refuerzo y la motivación necesarios para modificar la conducta del paciente con mal cumplimiento. Además, los pacientes son más receptivos a la información cuando ésta se proporciona de un modo informal en el contexto de una adecuada relación médico-paciente. No es la intención de este trabajo realizar un estudio de la relación médico-paciente, en la que intervienen elementos afectivos, cognoscitivos, éticos, etc., pero a modo de ejemplo negativo y relación con otros ámbitos de la medicina un autor ha referido que “demasiado a menudo una prescripción señala el final de una entrevista más que el comienzo de una alianza” . Como decía M. Balint el médico es el primero de los medicamentos que él mismo prescribe. La eficacia del tratamiento depende en gran medida no sólo de las características inherentes al fármaco en cuestión, sino del efecto placebo del propio médico y de los medicamentos que prescribe. Para ello, es de gran importancia informar y persuadir de la forma más adecuada al paciente – en relación a sus expectativas, características individuales y modo de entender la enfermedad – en el contexto de una adecuada comunicación, en la que debe prestarse especial atención tanto a los elementos verbales como a la comunicación no verbal.

Los dos factores fundamentales para lograr un alto grado de satisfacción en los pacientes y familiares y su cooperación con el tratamiento son:



a) ofrecer información adecuada – fácil de entender y memorizar – y eficaz sobre el diagnóstico evolución y pronóstico, así como el programa terapéutico y de manejo del paciente y



b) brindar apoyo emocional, trabajando sin apremios de tiempo, facilitando las verbalizaciones, con contactos regulares y frecuentes, una actitud tolerante y demostrando interés, respeto, aceptación y comprensión, entre otros aspectos.



Se trata en definitiva de estimular y motivar, reforzar positivamente y criticar sólo lo necesario.



5.2 Actitud del médico ente la enfermedad y el tratamiento



Otro aspecto de interés es la actitud del psiquiatra hacia el tratamiento del paciente. Irwin y cols. (1971) investigaron el cumplimiento terapéutico – por medio de determinaciones en orina – en 40 pacientes tratados con fenotiacinas. Comprobaron la existencia de un 25% de no cumplidores entre los pacientes de psiquiatras que la medicación era un aspecto esencial del tratamiento, y un 39% en el caso de psiquiatras que pensaban que la medicación tenía un valor cuestionable.



5.3 Características del medio terapéutico



El entorno terapéutico del paciente también influye en el cumplimiento. Por razones obvias los pacientes son mejores cumplidores durante el ingreso por ejemplo en una unidad de hospitalización de agudos, circunstancia esta que empeora cuando el paciente pasa al medio ambulatorio y/o vive sólo, como ya se expuso al referir la importancia de la supervisión el adecuado cumplimiento. Hay estudios en pacientes del mismo hospital psiquiátrico que muestran como el incumplimiento terapéutico se incrementa de forma progresiva del 19% en pacientes ingresados al 37% en pacientes en dispositivos asistenciales de día y al 48% en pacientes ambulatorios. En este último caso la adecuada supervisión con visitas regulares de profesionales sanitarios como el trabajador social pueden ser de gran utilidad, además de otras posibilidades que deben ofrecer los servicios de asistencia psiquiátrica (pisos protegidos, residencias, etc...). Los Hospitales y Centros de Día, si cuentan con programas integrados de cumplimiento terapéutico, pueden ser especialmente útiles en el caso de pacientes con estos problemas.

Detección e instrumentos de valoración del incumplimiento terapéutico

En la literatura abundan referencias acerca de que el incumplimiento terapéutico está infraestimado debido a la dificultad para detectar el paciente mal cumplidor. De hecho se han realizado múltiples estudio de factores predictores de mal cumplimiento. Todos estos aspectos cobran gran relevancia si se tiene en cuenta la escasa fiabilidad de los médicos para predecir el cumplimiento, generalmente sobreestimándolo.



La medida del cumplimiento debería poder ser útil durante un prolongado período de tiempo, no ser un método intrusivo, no invasivo, practicable y barato . Weiden y cols. dividen los métodos de exploración del cumplimiento terapéutico en cuantitativos y cualitativos.



1. Métodos cuantitativos



1.1 Entrevistas con el médico



Como ya se ha referido este método subestima la magnitud del problema. En este sentido es interesante complementarlo con la valoración realizada por otro profesional que no esté responsabilizado de forma directa del tratamiento del paciente.



1.2 Resultado clínico



Es considerado una de las medidas de incumplimiento menos fiables. No obstante, la reaparición de la sintomatología puede ser indicativo de mal cumplimiento terapéutico. De todas formas, como ya se ha comentado recidiva e incumplimiento pueden tener una relación bidireccional, la recidiva puede ser causa y efecto del mal cumplimiento de la medicación.



Otros signos indirectos que pueden ser indicativos de un adecuado cumplimiento es la aparición de efectos secundarios comunes o la preocupación por los mismos o por determinados aspectos de la medicación.



1.3 Métodos de rastreo directo



Los métodos más prácticos y accesibles en este caso son aquellos que no precisan una alta tecnología (envases electrónicos de pastillas, filmación en vídeo, etc...) como el recuento de píldoras y la realización de calendarios. No obstante, ambos métodos son fácilmente escamoteables.



1.4 Niveles plasmáticos y urinarios de antipsicóticos



Este método está limitado por las grandes variaciones interindividuales en el metabolismo de los antipsicóticos y por tanto en sus concentraciones plasmáticas tanto en fase de equilibrio como a lo largo del tiempo. Sí podrían ser útiles para detectar casos de interrupción reciente del tratamiento. De todas formas en la mayoría de los centros no existe posibilidad de valorar niveles de fármacos antipsicóticos.



1.5 Entrevista multidisciplinaria semiestructurada



Quizás es este método uno de los más eficientes. Los pacientes tienden a mostrar mejor adherencia terapéutica de la real debido en ocasiones a su deseo de mostrar un comportamiento socialmente aceptable. En otras ocasiones la propia sintomatología del paciente determina la respuesta. Por tanto se debe complementar la información con la obtenida a través de familiares o personas próximas al paciente. Weiden desarrolló la Treatment Compliance Interview (TCI), una entrevista semiestructurada que contempla los aspectos antes referidos. A través de la misma se puede establecer un porcentaje global de la medicación tomada desde la última consulta, si se interrumpió la medicación durante ese intervalo y durante cuanto tiempo.

Otros autores utilizan distintos métodos para valorar el cumplimiento, lo que provoca problemas metodológicos a la hora de comparar muchos de los trabajos que se realizan. Por ejemplo, Kemp y cols. utilizan una especie de CGI de siete puntos para valorar el cumplimiento .



2. Métodos cualitativos



Es de gran interés en el contexto de la entrevista psiquiátrica y exploración psicopatológica conocer actitudes y creencias del pacientes en relación con su enfermedad y la medicación y los motivos para el cumplimiento o incumplimiento, todo ello en un ambiente relajado y carente de crítica. Asimismo es fundamental explorar los posibles efectos secundarios del tratamiento y los beneficios percibidos.



2.1 Instrumentos para la valoración subjetiva del cumplimiento terapéutico



2.1.1 Drug Attitude Inventory (DAI)



Hogan y cols. desarrollaron en 1983 esta escala autoaplicada para medir la respuesta subjetiva a los antipsicóticos. La versión larga de 30 ítems valora sentimientos subjetivos, actitudes y valores en relación al tratamiento, e incluye 7 factores: subjetivo positivo, subjetivo negativo, salud y enfermedad, médico, control, prevención y daño. Más tarde se desarrolló una versión más corta de 10 ítems derivada de los factores positivo y negativo. Esta escala muestra una excelente concordancia con la única otra existente que valora también la respuesta subjetiva a los neurolépticos, la Neuroleptic Dysphoria Scale (NDS) de Van Putten y May (1976). Entre las ventajas de la DAI están el que es autoaplicada y no exige entrenamiento; las desventajas son que aún no ha sido probada como medición predictiva del cumplimiento terapéutico y no incluye algunos dominios importantes como el estigma o el entorno entre otros.



2.1.2 Rating of Medication Influences (ROMI)



Weiden y cols. desarrollaron esta escala, en forma de entrevista semiestructurada, para valorar las influencias y preocupaciones de los pacientes con el tratamiento antispicótico de mantenimiento. Las ventajas de la escala es que pregunta directamente acerca de las influencias sobre el cumplimiento, cubre más dominios que la anterior y ha sido probada exitosamente en una amplia variedad de grupos de pacientes y entornos clínicos. Entre las desventajas cabe citar el que se requiere un evaluador entrenado y familiarizado con las esquizofrenias, está sometida a la subjetividad y sesgos del observador, no es muy apropiada para pacientes psicóticos agudos. Es más apropiada que la anterior para estudios longitudinales en pacientes ambulatorios en los que los factores del entorno y psicosociales son importantes.

Una vez identificados los factores principales que determinan el problema del cumplimiento terapéutico, se puede incidir con una serie de medidas en busca de mejorar la adherencia. Básicamente para mejorar el cumplimento podemos establecer dos tipos de medidas: generales y específicas.



A. Medidas generales:



A.1 Medidas educativas:



Son aquellas que se suelen basar en el suministro de información. A veces están diseñadas específicamente, aunque también se ha observado que los pacientes eran más receptivos a la información cuando se proporcionaba de forma informal y en el contexto de una buena relación terapéutica. Otra estrategia para mejorar el cumplimiento es mediante las “ tertulias de café “estos grupos permiten en un ambiente distendido en un grupo homogéneo proporcionar información y detección de problemas.



Hay estudios que establecen que el suministro adecuado de información al paciente sobre la esquizofrenia y su tratamiento, no mejora el cumplimiento. Macpherson y cols. (1990) asignaron randomizadamente en tres grupos a 64 pacientes esquizofrénicos, uno de los grupos recibía información acerca de su enfermedad y medicación en tres sesiones durante tres semanas, otro grupo no recibía información y en el otro grupo sólo recibían una sesión informativa. No encontrándose mejorías en ningún grupo respecto a la cumplimentación, aunque sí en el primer grupo puntuaban mejor en las escalas de conocimiento de la enfermedad.



Por otro lado parece que entrenamientos específicos en áreas relativas a la medicación resultan más efectivas que la información general. Eckman y cols. (1990 ) diseñaron un programa específico de medicación en el que se dividían en cuatro áreas la información suministrada:



a) obtención de información acerca de la medicación,

b) forma de administración y evaluación de beneficios,

c) identificación de efectos secundarios y

d) negociación de la medicación con los cuidadores de salud.



El módulo se desarrollaba a lo largo de 3 horas por semana durante 15-20 semanas. La cumplimentación mejoró de un 67 % previo al entrenamiento a un 82 %.



A.2 Técnicas conductuales :



Encaminadas a cambiar los comportamientos y estrategias de los pacientes que son malos cumplidores. Estas pueden resultar más efectivas. Autores como DiMateo y DiNicola recomiendan en esta línea las siguientes:



- Avisos que faciliten el cumplimiento

- Individualizar las prescripciones

- Procurar la cumplimentación gradual

- Contrato escrito.



B. Medidas específicas: En función de los diferentes factores que influyen en el cumplimiento se puede mejorar el mismo actuando sobre aquellos factores que sean susceptibles de cambio, con



1. Medidas sobre el médico:



a) Favorecer la comunicación médico paciente, que constituye uno de los factores más accesibles y más al alcance del profesional. Como ya se comentó existen pruebas convincentes de que la calidad de la relación terapéutica es la clave para la mejora del cumplimiento.



Se trata de :

- Hallar las preocupaciones reales del paciente, no centrándose sólo en la información médica.

- Averiguar las expectativas del paciente.

- Proporcionar información sobre el diagnóstico y causa de la enfermedad, evolución , pronóstico, programa terapéutico y manejo del paciente.

- Adoptar una actitud amistosa, no burocrática.

- Evitar la jerga médica.

- Dedicar tiempo a la conversación sobre temas no médicos.



Los dos factores fundamentales para lograr un alto grado de satisfacción en los pacientes y familiares y su cooperación en el tratamiento son:



· Ofrecer información precisa

- Adecuada : fácil de entender y memorizar ( concisa-estructurada )

- Eficaz : que modifique la conducta

- Que involucre a los pacientes y a los familiares.



· Brindar apoyo emocional

- Dedicación sin apremios de tiempo

- Facilitación de verbalizaciones ( temores / preocupaciones )

- Mantenimiento de contactos regulares y frecuentes

- Adopción de actitudes de tolerancia

- Demostración de interés- respeto –aceptación –comprensión.



En definitiva apoyar:

- Estimular : mejorar la autoestima.

- Acentuar lo positivo del carácter, los logros.

- Criticar, para cambiar lo negativo el carácter.



b) También se trata de unificar por medio de consensos las pautas de actuación de los diferentes profesionales médicos, sobre como actuar y que dosis y duración del tratamiento se debe emplear. Desde 1989, los psiquiatras alemanes están obligados a participar en programas que chequean sus procedimientos médicos comparados con otros colegas y unos estándares.



2. Medidas sobre la medicación



Blackwell, refiriéndose también al problema de la cumplimentación y del tratamiento psicofarmacológico más específicamente dice "con frecuencia una receta marca el final de una consulta más que el principio de una alianza"



Manejo psicofármacológico



El tratamiento psicofarmacológico abarca varios aspectos :



1) Disminución de los efectos secundarios extrapiramidales



Los efectos secundarios no tratados o no identificados provocan muchas molestias y contribuyen a la resistencia a la medicación. Según Weiden (1989) la acinesia y la acatisia son los efectos más comúnmente registrados. Hay que intentar ajustar las dosis de neuroléptico y poner el tratamiento antiparkinsoniano correspondiente. Con la introducción de los nuevos neurolépticos con menos efectos extrapiramidales se encuentra una posibilidad para mejorarlo. El evitar la aparición de una reacción distónica aguda puede originar una evitación condicionada a largo plazo de la medicación neuroléptica.

No sólo la aparición de efectos extrapiramidales determina el cumplimento sino que también se observa con frecuencia que los pacientes esquizofrénicos en sus primeras dosis de neurolépticos y con dosis bajas experimentan sensaciones subjetivas de cambio de “ disforia“ de “ sensación de sentirse como un zombie” de “ síndrome de déficit inducido por los fármacos” que pueden dificultar más el mantenimiento del tratamiento que los síntomas extrapiramidales. Habría que detectar cuanto antes estas sensaciones para ajustar el tratamiento o cambiar la pauta. Parece que la administración de los nuevos antipsicóticos como la risperidona y la olanzapina, mejoran estas sensaciones subjetivas. También la clozapina mejora el síndrome disfórico pero presenta otros efectos secundarios como el exceso de salivación o aumento de peso que pueden contrarrestar los otros efectos beneficiosos .

2) Prevención de recidivas



En el caso de trastornos psicóticos, la actuación enérgica desde el primer momento sobre los síntomas positivos puede evitar un incumplimiento secundario a la recidiva. Es recomendable alcanzar las dosis de mantenimiento de forma gradual, con una reducción máxima de 10-20 % al mes. Por supuesto existen también distintos programas psicoeducativos y de otros tipos que tratan de entrenar a los pacientes, generalmente con trastornos psicóticos crónicos, y sus familias, en la detección y manejo de síntomas precoces de recaída. No obstante, este tipo de intervenciones no se comentarán en profundidad.



3) Administración de fármacos depot



La transformación de régimen terapéutico de medicación vía oral a medicación depot parece mejorar el cumplimiento, aunque son precisas otras actuaciones. Es mejor iniciar la medicación depot en pacientes hospitalizados que hacerlo tras el alta. Entre las ventajas de la medicación depot se encuentra que permite identificar mejor el incumplimiento e identificar las recidivas independientes del abandono de la medicación. De todas formas el empleo de medicación depot presentará también tasa elevadas de abandono si se convierte en un mero sustituto de un tratamiento integral. Se ha objetivado en pacientes esquizofrénicos tratados con neurolépticos depot que a pesar de realizar el tratamiento adecuadamente presentan una tasa de recaídas en torno al 45 %.





Según Blackwell:



1. 20 % de esquizofrénicos se mantienen bien con placebo o medicación.

2. 40 % recaen independientemente del tratamiento que lleve.

3. otro 40 % en los que la medicación previene las recaídas.



4) Prescripción de nuevos psicofármacos.



Una de las principales ventajas de los nuevos psicofármacos es la producción de efectos secundarios menos severos y mejor tolerados por los pacientes. En 1993 Addington y cols. Objetivaron una mejoría en el cumplimiento terapéutico en pacientes ambulatorios bajo tratamiento con risperidona. En el caso del tratamiento con clozapina, Kane y cols. (1988) observaron unos índices de cooperación al final de la primera semana de tratamiento significativamente más elevados.

Los nuevos antipsicóticos, al presentar menos efectos secundarios, se presentan como una alternativa, no sólo por los efectos extrapiramidales sino también por la mejoría en el síndrome disfórico de inicio de la medicación neuroléptica que provoca una actitud escéptica en los pacientes a la hora de seguir el tratamiento. El mecanismo de acción por su antagonismo de los receptores 5HT2 parece ser el res