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Autor/autores:
Celso Iglesias García, Juan Carlos Illescas Escobar, Ramón Lucio Pellón, Susana, Santamarina Montila y María José Alonso Villa.
IntroducciónEn la actividad clínica tradicional, el paciente transmite al médico una serie de informaciones que, tras un proceso de análisis informal, determinado por la experiencia y conocimientos del profesional, le son devueltos en forma de impresión diagnóstica y propuesta terapéutica (1). Para que el resultado del proceso sea óptimo, el profesional debe hacer encajar, al menos, tres e...
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En la actividad clínica tradicional, el paciente transmite al médico una serie de informaciones que, tras un proceso de análisis informal, determinado por la experiencia y conocimientos del profesional, le son devueltos en forma de impresión diagnóstica y propuesta terapéutica (1). Para que el resultado del proceso sea óptimo, el profesional debe hacer encajar, al menos, tres elementos: las expectativas del paciente, la evidencia científica existente y las posibilidades del sistema sanitario.
La exigencia de introducir rigor en el proceso de análisis de la demanda y su transformación en propuestas asistenciales (2), ha propiciado la aparición del concepto de necesidad asistencial entendido como la diferencia entre lo que en términos de salud es y lo que debería ser (3, 4); es decir, en qué medida el estado de salud es susceptible de ser mejorado con los conocimientos y medios disponibles (capacidad de beneficio) (5, 6, 7, 1). A partir de este concepto se ha desarrollado la metodología de evaluación de necesidades asistenciales, que puede ser definida como: un conjunto de procedimientos sistemáticos realizados con el fin de establecer prioridades y tomar decisiones relativas a mejoras en programas u organizaciones y asignación de recursos (3).
El presente estudio trata de evaluar las necesidades asistenciales de un grupo de pacientes diagnosticados de psicosis esquizofrénica y atendidos en un hospital de día, con el fin de tener una base racional para planificar actuaciones que cumplan los criterios de adecuación y eficacia. En una primera parte se evalúa la situación de salud de los pacientes y en la segunda se revisan las posibilidades de actuación terapéutica a la luz de la evidencia científica.
La investigación fue realizada sobre los pacientes esquizofrénicos que acuden a un Hospital de Día que forma parte de un Servicio de Psiquiatría de área. El Servicio atiende a una población de referencia de 85.000 habitantes y, además del hospital de día, cuenta con una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica para enfermos agudos de 8 camas y un Centro de Salud Mental. No existen en el área de captación establecimientos asistenciales de media o larga estancia o residenciales; todos los pacientes estudiados residían en un domicilio particular.
La muestra está compuesta por 36 pacientes, de los cuales 28 (77,8%) eran hombres y 8 (22,2%) mujeres. La edad media fue de 37,3 años (D.E.= 9,67) con un rango de edades comprendido entre los 21 y los 70 años. Otras características sociodemográficas se muestran en la Tabla 1. Todos los pacientes estaban diagnosticados de alguna forma de psicosis esquizofrénica, siendo la forma paranoide la más frecuente (80,6%).
La evaluación fue realizada a partir de la información aportada por el paciente, la familia y las notas del personal de enfermería del Hospital de Día. Se recogió la información sociodemográfica y clínica del paciente en un cuestionario ad hoc y los datos relativos a necesidades asistenciales se obtuvieron mediante la administración de la escala HoNOS (8, 9); la escala HoNOS está compuesta por 12 ítems que evalúan otros tantos aspectos de la situación del paciente agrupados en cuatro categorías: conducta, deterioro, situación clínica y situación social.
Para el tratamiento estadístico de los datos se utilizaron métodos descriptivos y se analizó la homogeneidad de las distintas variables de la escala HoNOS mediante un análisis de conglomerados jerárquicos que permite reunir en un mismo grupo a las variables de una escala que presentan resultados semejantes entre sí y diferentes a los de los otros grupos.
En la Tabla 2 se muestran los resultados obtenidos en las distintas áreas recogidas en la escala HoNOS. Los problemas que se presentan con más intensidad son: los síntomas mentales no psicóticos ni depresivos y las dificultades para la socialización. Solo en tercer lugar aparecen síntomas psicóticos (delirios y/o alucinaciones). En el polo contrario, encontramos que las conductas autoagresivas y las condiciones de vida son las áreas representadas con menor intensidad.
Mediante el análisis de conglomerados de las variables cuyo resultado promedio fue mayor de 1, se obtuvo la matriz de correlaciones entre las variables de la escala HoNOS restantes (Tabla 3) en la que se observa que las variables psicopatológicas (delirios y alucinaciones y otros problemas mentales no depresivos) aportan información homogénea susceptible de ser resumida en una sola dimensión, lo que nos permite clasificar las necesidades asistenciales más importantes de nuestra muestra de pacientes esquizofrénicos atendidos en Hospital de Día en cinco áreas: problemas con las relaciones; psicopatología no afectiva (psicótica y no psicótica); deterioro de la capacidad cognitiva; síntomas depresivos y limitación en las actividades de la vida cotidiana.
En primer lugar se debe considerar que la evaluación de necesidades está siempre dirigida a aumentar el conocimiento de la situación de salud una población concreta (1), ya que los resultados están mediatizados por circunstancias concretas y cambiantes (características de los pacientes y recursos asistenciales locales). De lo anterior se desprende que, a pesar de la gran utilidad del método, no es posible la generalización de los resultados a otros ámbitos que presenten condiciones diferentes (10). A pesar de lo anterior, nuestros datos coinciden con los de otros estudios realizados en ámbitos geográficos diferentes (11, 12) al considerar los aspectos psicobiológicos y cognitivos y sociofamiliares como necesidades primordiales; diferenciando en nuestro caso, una dimensión psicopatológica no afectiva (psicótica y no psicótica) y otra dimensión depresiva con entidad propia (12, 13).
En el presente estudio llama la atención que no aparezcan necesidades prioritarias en dos áreas como la laboral y la física. Es un hecho conocido que los pacientes con trastorno mental severo y los esquizofrénicos en particular tienen una alta tasa de desempleo, incluso en los casos en que existe un interés manifiesto por el trabajo (14, 15). En nuestro caso, la escasa presencia de necesidad en el área laboral puede deberse a dos características peculiares: en primer lugar, a la existencia de una cobertura importante de este aspecto, derivada de una política asistencial que prima la integración laboral desde el inicio de la enfermedad y que se lleva a cabo en estrecha colaboración con las administraciones local y regional; y, en segundo, porque en la evaluación se consideró como necesidad cubierta la integración de la persona en cualquier actividad remunerada, independientemente que esta no estuviese a la altura de las expectativas que pudiera tener el sujeto antes de contraer la enfermedad. En cualquier caso, en el aspecto laboral existen datos claros que indican que el empleo (más el empleo apoyado o normalizado que la formación prelaboral o actividad ocupacional) mejora la evolución de los esquizofrénicos incrementando la autoestima, disminuyendo los síntomas y reduciendo la dependencia (16, 17).
Los enfermos con trastornos mentales severos suelen tener tasas altas de enfermedad física (18). En nuestro caso, sin embargo, los problemas físicos o la discapacidad derivada de ellos no fueron valorados como una necesidad importante. Este hecho, pudiera deberse a que todos los pacientes que ingresan en el Hospital de Día ya están recibiendo atención psiquiátrica ambulatoria, lo que probablemente da lugar a que en la trayectoria asistencial previa, que en la mayoría de los casos incluye algún ingreso hospitalario, se hayan atendido adecuadamente los problemas de salud física que pudiera presentar el paciente.
Como se ha comentado previamente, todo proceso de evaluación de necesidades asistenciales lleva aparejada la determinación de estrategias terapéuticas efectivas (capacidad de beneficio). En el caso del abordaje de los síntomas psicóticos, sabemos que los antipsicóticos convencionales se han mostrado útiles en la esquizofrenia en el control del síndrome delirante-alucinatorio, en la disminución de recaídas y en la mejoría del funcionamiento de los pacientes. Aún así, su perfil de efectos secundarios (sedación, trastornos del movimiento, parkinsonismo, convulsiones, hipotensión, mareos, incremento de peso) los convierten en un tratamiento imperfecto (19, 20, 21). En cuanto a la clozapina la revisión sistemática de los estudios realizados con esta sustancia indica que mejora la satisfacción de los pacientes y es más efectiva que los antipsicóticos típicos en cuanto a la reducción de los síntomas, aunque aún está por determinar claramente su efecto sobre el funcionalismo a largo plazo (22). El resto de antipsicóticos atípicos puede ofrecer eficacia antipsicótica con menos efectos secundarios; no obstante, no han demostrado una total equivalencia en cuanto a efectividad con la Clozapina y sus afectos a largos plazo aún han de ser estudiados cuidadosamente (23, 24, 25). Las comparaciones indirectas por métodos de meta-regresión no aclaran si existen diferencias entre los distintos antipsicóticos atípicos cuando se utilizan a dosis equivalentes (26).
En cuanto al abordaje de los síntomas no psicóticos, existen datos que muestran que el tratamiento con Quetiapina resulta más eficaz para el control de la ansiedad que los antipsicóticos convencionales (27, 28). En el campo de la patología afectiva nos encontramos con que los antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia para el tratamiento de la depresión residual y secundaria de la esquizofrenia (29). Aunque los nuevos antidepresivos suelen utilizarse de manera preferente por su mejor perfil de efectos secundarios, existen pocos datos sobre su empleo en el tratamiento de la depresión en la esquizofrenia y sobre sus posibles interacciones con las medicaciones antipsicóticas (30). En los últimos años han aparecido estudios abiertos cuyos datos sugieren la eficacia de los nuevos antipsicóticos para el control de los síntomas afectivos (31, 32, 33). En teoría el tratamiento con antipsicóticos atípicos debería redundar en una menor la incidencia de los distintos síndromes depresivos que pueden aparecer en el curso de la enfermedad esquizofrénica.
Existen estrategias de abordaje psicológico que han demostrado efectividad tanto para el tratamiento de los síntomas positivos como los negativos en la Esquizofrenia. En el ámbito de los síntomas positivos, técnicas como la terapia cognitivo-conductual cuando se aplica por profesionales experimentados a pacientes receptivos, produce una disminución sustancial del riesgo de recaídas (34). Las técnicas de economía de fichas son efectivas en el tratamiento de los síntomas negativos, aunque resulta poco claro si los resultados son reproducibles, clínicamente significativos y si se mantiene más allá de la duración activa del programa (35).
En cuanto a la rehabilitación cognitiva, ya Bellack (36) se preguntaba si sería posible en la esquizofrenia y, de ser así, si sería eficaz. Desde estas posturas escépticas se ha pasado a dar una importancia cada vez mayor al papel del déficit cognitivo en esta enfermedad, debido a su impacto en la discapacidad y a la posibilidad de que se comporte como un factor limitante para el trabajo de rehabilitación (37, 38). En el momento actual existen datos suficientes para afirmar que el déficit cognitivo que aparece en los enfermos esquizofrénicos es modificable; pero las investigaciones sobre la eficacia de los programas de rehabilitación psicológica en la esquizofrenia se encuentran en fase preliminar, sin aportar aún argumentos concluyentes (39, 40). En los últimos años ha cobrado importancia la relación entre antipsicóticos y déficit cognitivo. Mientras que los antipsicóticos clásicos no parecen afectar al déficit neuropsicológico (41), existen datos que orientan hacia la aparición de mejoría de las funciones cognitivas en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos atípicos (42, 43). Gallhofer et al (44) encontraron que la Risperidona y la Clozapina preservaba las funciones cognitivas mejor que los antipsicóticos convencionales y, posteriormente, en un estudio comparativo realizado por el Grupo Canadiense de Investigación en cognición y esquizofrenia, se observó que la Olanzapina producía un incremento sustancial en las capacidades cognitivas de los sujetos, superior al observado con Risperidona y Haloperidol (45). A pesar de que estos resultados son prometedores, los datos deben ser valorados con prudencia, debido a los problemas metodológicos inherentes a los estudios neuropsicológicos en la esquizofrenia: algunos relacionados con la complejidad del concepto esquizofrenia (validez de constructo) y otros referidos al método neuropsicológico. (46, 47).
También existen dudas en cuanto la eficacia de las estrategias de entrenamiento en habilidades de la vida cotidiana. Algunos estudios rigurosos realizados en este ámbito han tenido resultados que no permiten asegurar la eficacia del tratamiento, por lo que para que estas técnicas continúen formando parte de los programas de rehabilitación sería deseable que se hiciese sobre la base de los resultados positivos obtenidos en ensayos metodológicamente correctos (48).
En cuanto a las habilidades sociales, nuestros datos abundan en la consideración de que se trata de una dimensión independiente (49) que precisaría de un abordaje específico. La eficacia de los programas de entrenamiento en habilidades sociales en el tratamiento de personas esquizofrénicas ha sido documentada en algunos estudios (50, 51, 52, 53, 54, 55). Sin embargo, los resultados no son tan satisfactorios cuando se evalúa la eficacia en relación con la generalización (transferencia de habilidades adquiridas en la terapia a situaciones de la vida cotidiana) y duración de los efectos de la terapia (53, 56). U trabajo reciente (57) demuestra que la aplicación de un programa de entrenamiento en habilidades sociales centrado en el ámbito laboral mejoraba la capacidad de integración (búsqueda y mantenimiento de trabajo) que se mantenía con contactos periódicos breves tras la intervención; sin embargo, otros autores continúan defendiendo que la mejora de habilidades sociales que se consigue con los programas específicos de entrenamiento, no tiene un efecto claro en la prevención de recaídas, psicopatología o estatus laboral (58). Otro elemento a tener en cuenta viene dado por Hemsey (59), quien postula que la retirada y el aislamiento social de los pacientes esquizofrénicos, serían formas de evitar situaciones sociales demandantes que sobrecargan el sistema cognitivo de los sujetos creándoles un alto grado de estrés. Si esta hipótesis se demuestra cierta, la mejoría en las funciones cognitivas mediada por el tratamiento con nuevos antipsicóticos y la rehabilitación cognitiva facilitaría indirectamente la integración social del esquizofrénico.
En conclusión, los datos anteriores, nos permiten plantear un modelo asistencial para el Hospital de Día que, siguiendo el esquema de discapacidad planteado por la OMS (60), encaje las cinco áreas detectadas por la escala en tres dimensiones: daño (psicopatología no afectiva, psicopatología afectiva y déficit cognitivo), la actividad individual (actividades de la vida cotidiana) y participación social. La diversidad sintomatológica y la existencia de distintas posibilidades terapéuticas eficaces sugieren la necesidad de un modelo de tratamiento multimodal que incluya distintas técnicas psicosociales rehabilitadoras, conjuntamente con un tratamiento psicofarmacológico que permita conseguir una mejoría sintomatológica global sin deteriorar o, incluso mejorando, el déficit cognitivo.
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