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Autor/autores:
José Mª Ayerra Balduz.
1. INTRODUCCION.En el presente trabajo trato de resumir la experiencia acumulada a lo largo del tiempo, primero como psicoterapeuta, nunca entendí mi oficio sin el psico, función ésta siempre prevalente en mi quehacer; y en segundo lugar como responsable desde hace dieciséis años de una institución pública peculiar, que desde su nacimiento se planteó como meta la integración armónica...
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En el presente trabajo trato de resumir la experiencia acumulada a lo largo del tiempo, primero como psicoterapeuta, nunca entendí mi oficio sin el psico, función ésta siempre prevalente en mi quehacer; y en segundo lugar como responsable desde hace dieciséis años de una institución pública peculiar, que desde su nacimiento se planteó como meta la integración armónica y creativa de los recursos terapéuticos, superando las tradicionales posturas disociadas y antitéticas, haciendo girar el eje de la asistencia en un equipo caracterizado por la heterogeneidad e incluyendo la psicoterapia como un objetivo fundamental a desarrollar dentro de la misma y a ofertar a la población de nuestra área geográfica.
Dos palabras en torno a nuestra Institución: Es un Servicio extrahospitalario y comunitario. En su comienzo se denominó "AREA EXPERIMENTAL URIBE COSTA SALUD MENTAL", en referencia al área geográfica que atendía. Contaba con autonomía de funcionamiento, tanto administrativo (era un Consorcio de los Ayuntamientos de la zona y del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. La financiación era del 50% por cada uno); como asistencial (presuponía la búsqueda del modelo de desarrollo extrahospitalario y comunitario alternativo y complementario al hospital psiquiátrico tradicional, que en aquel tiempo era la respuesta asistencial psiquiátrica prevalente, salvo excepciones extrahospitalarias concretas, de escaso peso específico en la asistencia de salud mental en nuestra comunidad y dos servicios psiquiátricos incluidos en hospitales generales).
En el largo camino recorrido en nuestro desarrollo, son algunos los aciertos y muchas las equivocaciones que hemos tenido que superar, transformando su sufrimiento y coste en nuestro bagaje experiencial y de conocimiento. Son algunas de las reflexiones realizadas al hilo de la práctica asistencial en nuestro Servicio a las que a continuación me referiré, pues suponen el soporte de mis actuales concepciones y que intentaré trasmitir a lo largo de éste artículo.
Comienza nuestro Servicio en febrero de 1.982. El espíritu de la conformación del equipo era la heterogeneidad, aunque una mayoría nos inclinábamos por una comprensión dinámica de la enfermedad mental.
En aquél tiempo el psicoanálisis, en nuestro entorno, gozaba de un gran prestigio y se constituía en el ideal de los profesionales más ambiciosos e inquietos. Eventualmente buscábamos referentes en profesionales venidos de otros países, fundamentalmente Suiza, aunque también Argentina, Estados Unidos, Inglaterra, profesionales con formaciones psicoanalíticas; era de la teoría psicoanalítica de la que esperábamos las respuestas fundamentales.
El modelo psicoanalítico se impuso en dos de los tres equipos asistenciales del Servicio, el equipo de Psiquiatría Infantil y el equipo de Psiquiatría de Adultos, éste último incluía una de las primeras estructuras intermedias que se crearon, un Hospital de Día en el que se realizaban tratamientos intensivos de pacientes esquizofrénicos y psicóticos. En él hemos podido hacer una importante apuesta, tanto en el tratamiento, como en la investigación de la psicoterapia de pacientes graves, habiendo llegado con el tiempo a una gran complejidad teórico-técnica y a un desarrollo del que nos sentimos orgullosos. La actividad mas evolucionada a la que hemos accedido en el transcurso del tiempo es el Grupo Multifamiliar, que hace más de 15 años que se reúne y en el que semanalmente nos juntamos entre 35-50 personas, durante 90 minutos, siendo un grupo verbal, de asociación libre, donde se analizan los conflictos presentes y pasados.
En el Servicio de Toxicomanía, prevalecía un modelo menos dinámico y más concretizado en lo biológico y conductual. Con el tiempo el Servicio de Psiquiatría General y el de Toxicomanías se unificarían en el Servicio de Psiquiatría de Adultos. Entendíamos que en una concepción dinámica de la patología mental, eran más importante las estructuras subyacentes de personalidad, los recursos yoicos internos, el entendimiento de las consecuencias de desarrollos de malentendidos comunicacionales entre los seres humanos con los sufrimientos subyacentes, que la expresión externa que adopten los conflictos, articulándose en sintomatologías temporalmente prevalentes, como por ejemplo la toxicomanía.
2.1.- El pionerismo.
Nacíamos con prematuridad. Nuestro proyecto institucional se anticipaba a los tiempos. Han tenido que pasar mas de veinte años para que muchos de los supuestos y reflexiones que nos hacíamos los podamos ver de cierta actualidad en la avanzadilla de la psiquiatría de estos momentos.
La anticipación conllevaría un avance dificultado por infinidad de resistencias de todo tipo. -Considero que la evolución social e institucional se comporta como una carrera ciclista que en el discurrir de su avance, los mayores sufrimientos y esfuerzos recaen en las personas que saltan por delante en busca de un puesto relevante, o las personas que por circunstancias quedan descolgadas del pelotón-. Igualmente el coste del avance en el pionerismo se hace especialmente difícil y atractivo por lo que de reto implica.
Sólo de la confortabilidad de mi propia existencia he podido extraer la fuerza necesaria para el sostenimiento en el tiempo de dicho proyecto. Ha sido alto el coste, como proporcionados al mismo los beneficios obtenidos, tanto en forma de experiencias atractivas y enriquecedoras, como de conocimientos estructurantes, frecuentemente en contradicción con supuestos teóricos de todo tipo hoy sostenidos por las corrientes influyentes. Finalmente tengo que reconocer que nada se puede aprender sin un coste elevado.
Aunque situábamos el ideal de abordaje asistencial en torno a la psicoterapia dinámica individual, entendíamos la necesidad de otros modelos de psicoterapia más adaptativos a la demanda asistencial en las instituciones públicas, por lo que los modelos grupales de psicoterapia se impusieron casi desde los primeros momentos. Igualmente el modelo ideológico institucional hacía que tuviéramos presente como objetivo desde el principio, aspectos preventivos que implicaban acciones y programas concretos de intervención comunitaria e institucional, intervenciones cuyo análisis implicaba siempre conceptualizaciones grupales.
3.1.- La psicoterapia en general.
La medicina, superadas ya las enfermedades tradicionales (infecciosas, vasculares, quirúrgicas, endocrinas, etc.), ha ido derivando hacia la inclusión de los aspectos psicoemocionales y relacionales, resultantes de la propia evolución y aparecidas tras la superación de las necesidades básicas. Hoy, todavía existen millones de personas en nuestro mundo esperando una oportunidad para centrar sus problemas en torno a desesperanzas psicoemocionales, indicativo de la superación de los problemas inmediatos de su supervivencia. En nuestro camino hacia la racionalidad, -hoy todavía lejano-, lo mental ha cobrado un gran protagonismo. Actualmente, la inmadurez psicoemocional de una persona es más riesgosa para su vida que otras muchas enfermedades hasta hace poco tiempo graves.. La evolución hacia la creciente complejidad social implica la necesidad de un aparato psíquico, individual y grupal, con un nivel de desarrollo mayor cada día, capaz de confrontarse con los nuevos retos y dificultades, sin fracasar ante los mismos. El desbordamiento, frecuentemente genera disfunciones que tienen una repercusión global en el individuo y la colectividad , traduciéndose en disfunciones, síntomas, malentendidos y sufrimiento; paralizando el avance y crecimiento.
Nuestro equipamiento genético e instintual, brújula fiel orientadora de las conductas de los individuos en tiempos pretéritos, ha sido sobrepasado. Su adaptabilidad requiere de grandes periodos de tiempo, siglos y milenios. Actualmente los cambios se precipitan en un tiempo rápidamente cambiante y son los aparatos psíquicos individuales y colectivos los encargados de integrar desde el entendimiento el reto de la evolución y adaptabilidad, habiendo pasado el protagonismo de lo biológico a lo mental.
Solo un aparato psíquico amplio y flexible puede ayudar en la adaptación integrada e integradora al ser humano. La anorexia nerviosa, la bulimia, la frigidez, son unos de tantos ejemplos del fracaso de los instintos frente a las necesidades de los nuevos tiempos, encontrando su equivalencia en nuestro pensamiento, anorexia afectiva, voracidad emocional, frigidez mental (equivalente a rigidez).
La psiquiatría no puede permanecer ajena a esta realidad y pese a la frecuente tendencia, -consecuente con la complejidad de su cometido-, de confundir la parte por el todo, poco a poco tendrá que superar la tradicional respuesta biológica, como única respuesta, para incluir la psicoterapia como la respuesta a las disfunciones aparecidas por el desbordamiento del aparato psíquico, que incapacitado para pensar, se ve abocado a actuaciones siempre riesgosas, pues ni la dirección, ni el sentido han podido ser planificados racionalmente.
En la medida que en el entendimiento de la causalidad del enfermar psíquico, además de los factores internos biológicos, aceptamos otros factores ambientales de aprendizaje, comunicacionales, relacionales y objetales; otras formas de entendimiento se han hecho necesarias, así como la inclusión de respuestas alternativas y complementarias a las biológicas. En nuestro entorno, hasta los estamentos políticos se han sensibilizado a estas necesidades, incluyendo la psicoterapia como una oferta asistencial necesaria para una mejora de la calidad asistencial.
Las distorsiones emergidas de un desarrollo comprometido como el actual, implican lugares institucionales que restituyan la capacidad de pensar, perdida en la vorágine de unos tiempos caracterizados fundamentalmente por actuaciones frecuentemente irreflexivas y dañinas, que se traducen en insatisfacción y sufrimiento y que es lo que caracteriza la llegada de las personas que solicitan nuestros servicios.
3.2.- La psicoterapia grupal en particular.
Como sabemos por nuestra experiencia, a veces es lo obvio lo mas difícilmente visualizable y entendible. Tener que justificar la Psicoterapia Grupal, como el modelo de psicoterapia mas adaptativo a las dinámicas de las instituciones públicas me parece de una obviedad tan grande, que redundar en ello me resulta cansado no hay peor ciego que el que no quiere ver, entendiendo el no querer ver como fruto de la represión y de dificultades internas, y no desde el boicot racional y mal intencionado. Pese a todo, pasaré a continuación a exponer algunas de las reflexiones en las que me baso para considerar tanto la formación grupal, como el grupo como el instrumento fundamental de psicoterapia en las instituciones públicas.
3.2.1.- El instrumento de trabajo es grupal.
Tanto la organización a la que pertenece la institución, como ella misma, se encuentran constituidas por grupos humanos con sus dinámicas propias. El funcionamiento institucional viene condicionado por éstos fenómenos grupales, en el que participan tanto las personas que forman la institución, con sus historias, formaciones y capacitaciones técnicas; como la organización en su conjunto.
La coherencia en el funcionamiento institucional tiene una determinante repercusión en el quehacer del personal clínico, más transcendente si cabe cuando se trata de un quehacer psicoterapéutico y dinámico. La institución tiene que conformar una matriz grupal capaz de contener emocionalmente al personal asistencial, debe de preveer cauces para el análisis y resolución de sus conflictos. Es necesaria una estructura organizativa, racional y madura con vías de comunicación abiertas, con lugares de reflexión diseñados por la misma como parte de la tarea; al igual que una permanente incentivación de la formación, fundamental en su desarrollo. En nuestro caso, los espacios formativos, además de un elemento de enriquecimiento personal y profesional, cuando incluyen la reflexión sincera en un ambiente fiable, se constituyen en sí mismos en magníficos lugares de evacuación y transformación de angustias provenientes de la tarea y del equipo, comportándose como espacios psicohigiénicos y preventivos, imprescindibles para el sostenimiento en el tiempo de una ilusión necesaria. Cuando la institución puede asumir esta tarea, personalizando a las personas que la constituyen, -evitando la despersonalización que por tendencia natural generan las dinámicas institucionales-, es decir, cuando la institución tiene un funcionamiento adecuado, se posibilita la tarea asistencial del equipo, consistente en escuchar, ser depositarios y contener los aspectos de sufrimiento, de indiscriminación, de agresividad, de los conflictos relacionales de la población, pudiéndose hacer cargo de los mismos para su transformación. La secuencia es la siguiente: - la organización suprainstitucional, si es una matriz creativa, posibilita instituciones coherentes, que a su vez se convierten en matrices creativas, facilitando al equipo para constituirse en un grupo que actúa, a su vez, a modo de matriz receptiva, necesaria para contener a un grupo de población donde la creatividad está pospuesta como consecuencia del sufrimiento, inherente a toda demanda psiquiátrica.
Evidentemente una organización desorganizada, constituye una matriz abortiva, impidiendo la coherencia institucional e imposibilitando una tarea psicoterapeútica estructurante. En este caso los profesionales se escinden, el equipo rompe su coherencia, habitualmente cada uno se parapeta en la parcialidad de sus conocimientos, que defienden como verdades absolutas, y en este ¡sálvese quien pueda!, aunque los pacientes numéricamente vienen a las institu-ciones, no pueden albergar en ellas la confianza de ser acompañados, atendidos y entendidos, para ser rescatados de los círculos viciosos en los que han quedado atrapados en su vida como efecto de malentendidos y sufrimientos.
Evidentemente hablo metafóricamente de dos situaciones extremas, porque ninguna organización permanecerá en exclusividad en un parámetro u otro.
3.2.2.- El equipo terapéutico.
La complejidad de nuestro trabajo presupone la integración de recursos terapéuticos, necesitando contar con un equipo integrado e integrador para el desarrollo de la tarea. La dialéctica de la diversidad de profesionales con las diferentes técnicas y con las diferentes formas de entender los conflictos, constituye un puzzle de aspectos parciales complementarios, que cuando son aportados por los diversos miembros del equipo, configuran una imagen más abarcativa de lo que está ocurriendo. Estar en una institución pública implica estar dispuesto a compartir, armonizarse con el otro, a incluir la duda como elemento permanente de análisis y a renunciar, no sin cierta generosidad, a supuestos personales en beneficio del sentido común que implica el grupo, trascendiendo el sentido más individual y subjetivo, más susceptible de equivocaciones. Frecuentemente nuestros modelos de formación han sido altamente individuales y nos han llevado a actitudes poco útiles para el desarrollo actual de una psiquiatría pública, cuyo peso fundamental es grupal, en detrimento de la individual de otro tiempo. En ello la psiquiatría va pareja al resto del contexto social en plena transformación de los modelos individuales, líderes carismáticos, a modelos más horizontales y democráticos, que priman el grupo sobre el individuo.
Una vez más, el conocimiento sobre dinámicas grupales se hace necesario cuando el instrumento de tratamiento lo concebimos grupal. Frecuentemente los grupos de trabajo pierden su operatividad por problemáticas internas que los parasitan, diluyendo la energía disponible en las mismas e imposibilitándose para el desarrollo de la tarea encomendada. El conocimiento de las dinámicas grupales da criterios para el análisis y entendimiento de dichos acontecimientos.
3.2.3.- La psicoterapia grupal se adapta mejor a la realidad institucional.
La psicoterapia a desarrollar tiene que ser, no la que ideológicamente deseamos, ya sea individual o grupal; sino aquella que responda mejor a la realidad asistencial concreta, compaginando las ventajas e inconvenientes de las mismas. Tiene que adaptarse a la realidad asistencial y en esta adaptabilidad, a mi modo de ver, son los modelos grupales los que presentan mayor número de ventajas.
En los primeros años de funcionamiento de nuestra institución considerábamos que la psicoterapia individual era el modelo fundamental, pues pensábamos que era la única en la que se posibilitaba una mayor capacidad de profundización en la historia íntima de la persona y en su inconsciente. El tiempo y la experiencia, tanto en modelos de psicoterapia individual y grupal, nos ha ratificado una y otra vez lo erróneo de dicha afirmación inicial. La psicoterapia individual, en la institución, sigue siendo necesaria, fundamentalmente como complemento de un proyecto terapéutico más global en pacientes graves, conjuntamente con psicoterapias familiares, grupales y multifamiliares.
La psicoterapia individual como único instrumento terapéutico cuenta con grandes inconvenientes y riesgos, no así la psicoterapia grupal.
 a) La movilidad de las personas que componen el equipo en las instituciones públicas compromete la continuidad de cuidados necesaria en todo tratamiento, más si se trata de un tratamiento psicoterapéutico.
Los cambios de lugar de trabajo, la asistencia a cursos y congresos, las bajas laborales, los permisos temporales, etc., son factores de la realidad asistencial pública, que amenazan la continuidad en el tiempo de cualquier proceso psicoterapéutico; por tanto, si tenemos que ofertar una psicoterapia necesitamos asegurar una estabilidad temporal suficiente en el desarrollo de la misma. Es el modelo de psicoterapia grupal el que puede garantizar dicha continuidad, dado que al realizarse en coterapia, disminuye la posibilidad de ausencia de ambos profesionales en el mismo tiempo, pero aún en el supuesto de que esto se produjera, el grupo en sí daría continuidad al proceso terapéutico, siendo facilitador de la incorporación de otro u otros terapeutas y disminuyendo los riesgos de traumatismos abandónicos permanentemente presente en los modelos individuales. Como en la vida, cuando se produce la horfandad, es la continuidad de uno de los progenitores quien posibilita la restitución de la pérdida; cuando ambos progenitores desaparecen, el efecto es menos traumático si los hermanos pueden continuar juntos.
 b) Factores inherentes al personal.
No somos los responsables institucionales los que habitualmente podemos elegir al personal asistencial que compondrá nuestros equipos, por tanto, las técnicas a desarrollar tienen que tener en cuenta este aspecto, si se pretenden evitar los factores de iatrogenización. No basta con ver muchas personas de nuestras poblaciones, ha llegado el momento de decir, no el número que vemos, que es lo que frecuentemente hacemos, sino cómo lo vemos y qué aportamos a lo que vemos.
 Inclusión de personas jóvenes.
La incorporación al equipo de personas jóvenes bien intencionadas, pero con una escasa experiencia, supone una dificultad que puede paliarse en la realización de psicoterapia grupal, ya que esta puede realizarse en coterapia, evitando los inconvenientes de dicha situación.
Nuestra tarea trasciende nuestros saberes individuales. Nuestro conocimiento implica al conocimiento teórico y técnico, pero éste no es suficiente, quedándose superficial e insuficiente sin un conocimiento introspectivo nuestro más profundo, desde el que poder empatizar y reconocer las situaciones que tenemos que abordar. Una persona joven, inteligente, magníficamente preparada, puede encontrarse en una extremada indefensión ante situaciones vitales desconocidas, quedando abrumado por las expectativas puestas en él de respuestas de las que carece. Queda demasiado superficial el aprendizaje teórico adquirido, cuando se necesita abordar muertes de personas significativas, de duelos y de separaciones traumáticas, de dificultades de crianza, es entonces cuando el bagaje experiencial personal se hace necesario. Los terapeutas noveles pueden encontrar en la coterapia la referencia, enriqueciéndose de la experiencia del otro compañero, tomándose el tiempo necesario para la adquisición de su propio bagaje existencial.
- Las peculiaridades personales.
No son todo lo casual que creemos las elecciones que realizamos en nuestra vida. Muchos de nosotros hemos sido atraídos hacia la psiquiatría o psicología, con la expectativa latente de resolver nuestros conflictos y nuestras desorientaciones, por lo que no es infrecuente que nos convirtamos en posibles miembros iatrogenizadores. En el modelo individual, es el terapeuta el único referente para el paciente, la única expectativa de orientación, de él se esperan todas las respuestas. En un grupo además de la existencia de dos personas del equipo, hay otros miembros del propio grupo implicados también con sus conocimientos más saludables, al servicio del grupo y de sus miembros, disminuyendo por tanto la capacidad de iatrogenización y enriqueciendo los diversos procesos con otras aportaciones, además de las del equipo terapéutico.
Evidentemente el contexto grupal implica una renuncia a la omnipotencia técnica en la que nos parapetamos frecuentemente los profesionales, cuando nos sentimos indefensos. En los modelos grupales, el terapeuta se ve cuestionado en su narcisismo al tener que ocupar lugares más humildes, confrontado con sus equivocaciones y aciertos ante terceras personas. Sus planteamientos tienen que ser más relativos, menos absolutos. Los niveles de dependencia psicoemocional de los pacientes hacia el terapeuta se hacen menos intensos que en los procesos individuales; -aquí la transferencia incluye también al grupo y a los otros miembros-, teniendo los conductores o terapeutas que aceptar su papel de miembros cualificados, miembros importantes, pero no el todo, constitutivo de la relación individual. Es conveniente apuntar a la autonomía, a los recursos creativos de los pacientes, aceptando sus situaciones regresivas, pero no yendo en el camino de perpetuarles en los mismos. El grupo es un contexto triangular que rescata tanto a los pacientes, como a los terapeutas, de las relaciones duales más primitivas, -permanentemente presentes en todo los seres humanos y que son justamente las que tenemos que resolver y no recrear-, para posibilitar los procesos de individuación interrumpidos en el tiempo.
No siempre en nuestras formaciones se nos ha preparado para soportar la parcialidad de nuestros planteamientos. Es desde la escucha atenta y la capacidad de dudar, desde donde los terapeutas deben de aprender de sus propios procesos terapéutico-pedagógicos. Las certidumbres y verdades absolutas, -fruto de la omnipotencia, encubridora de la impotencia-, impiden el aprendizaje y crecimiento en el entendimiento, encerrándose en la rigidez, la repetición compulsiva de errores y el desfase temporal. (Hago un gran énfasis en le entendimiento, pues a él atribuyo la responsabilidad de lo mejor y lo peor del ser humano. Lo agresivo, cualquiera que sea su intensidad y la expresión que adopte, lo entiendo más como la resultante de una falta de entendimiento, de un error, que como un problema genéticamente determinado, hasta ese punto confiero importancia a nuestra capacidad de pensar y nuestros esquemas mentales individuales y colectivos incluidos en las ideologías).
c) Cuestiones administrativas y de eficacia.
En estos momentos la discusión de psicoterapia sí o no, ya no está en el ámbito técnico. Es el estamento político quien ha decidido que la psicoterapia debe de ser incluida como oferta asistencial; por tanto, la discusión gira en torno a los modelos de psicoterapia que consideremos más adecuados.
La complejidad asistencial trasciende a un solo tipo de psicoterapia: dinámica, conductual, existencial, de aprendizaje; realizadas individual o grupalmente (en lo grupal incluyo también lo familiar).
c.1. - Cuestiones Administrativas:
La psicoterapia debe de responder a una demanda asistencial creciente.
Es frecuente que confundamos evolución con patología y la toma de conciencia de nuestras dificultades la consideremos como una enfermedad, mientras y por el contrario, la inconsciencia y descerebración los confundamos con salud psíquica. No es infrecuente que la demanda de ayuda a nuestros centros se realice como consecuencia de una mejoría psíquica y tras mucho tiempo de búsqueda y trabajo personal; de aquí la trascendencia de la atención en estos primeros momentos.
En los últimos años los servicios extrahospitalarios de psiquiatría hemos sido solicitados de más y más lugares: de estamentos judiciales por actuaciones de nuestros pacientes, separaciones traumáticas, malos tratos, actuaciones delincuenciales de dependientes; de los servicios asistenciales de atención primaria donde en la medida en que los médicos van sensibilizándose a una patología psicosomática que contiene factores sociológicos y relacionales, como elementos causantes unas veces, desencadenantes en otras de patología psíquica, haciendo que cada día su sensibilidad les lleve a contar más con nosotros, derivándonos personas con situaciones que en tiempos recientes hubiesen sido impensables. Esta situación ha llevado a una demanda creciente en número y que finalmente tenemos que atender. No es infrecuente que muchos psiquiatras se resistan a la aceptación de esta patología aparentemente menor. En mi forma de entender los problemas psiquiátricos, el tiempo es un factor fundamental y la intervención cuanto antes menos costosa y más fácilmente resoluble. En mi investigación clínica sobre la causalidad de los problemas psiquiátricos mayores, frecuentemente en el camino inverso que implica la investigación en psicoterapia, acabo encontrando estos problemas aparentemente menores en el origen del desarrollo de malentendidos que, en el tiempo, suponen una enorme destructividad, con efectos terribles en las personas sigue habiendo demasiada mitificación en los profesionales de la psiquiatría en torno a la patología mental grave. Un afamado psicoanalista dedicado al trabajo psicoterapeútico de pacientes graves me confesaba hace muchos años, que los peores psicóticos se encontraban en la cabeza de los psicoanalistas; yo haría extensiva esta afirmación a los trabajadores de Salud Mental en general y, tengo que reconocer, aunque implique una inmodestia por mi parte, que pocas personas han tenido la oportunidad de conocer tan profundamente la opinión de dichos profesionales, como los que hemos impartido docencia grupal en la que se incluían experiencias emocionales, desde hace ya muchos años. Un síndrome de Down sin una apoyatura a la madre y a la familia, puede ser una bomba de relojería, que en el tiempo se transforme en varias demandas psiquiátricas difícilmente resolubles en los diversos miembros de dicha familia. Muertes traumáticas, acompañamientos a duelos comprometidos, evitando la instauración de duelos patológicos, con la destructividad que implica para los vivos, etc. Frecuentemente la patología mayor no es más que una errónea transformación en el tiempo de problemas que en su momento, siendo importantes, no constituían una patología manifiesta en sí mismos.
Una vez más, es el modelo grupal el más abarcativo, posibilitando un mayor número de personas tratadas al mismo tiempo y reduciendo los elevados costes que implican las psicoterapias.
- ¿Es necesaria o no la limitación temporal de la psicoterapia?
El alta tiene que estar presente en la cabeza del terapeuta desde la primera entrevista. Al igual que la madre tiene que ver en su hijo recién nacido a alguien diferente de sí misma para que el proceso de crecimiento e individuación se posibilite. Todo el quehacer psicoterapeútico no es, sino un trabajo para posibilitar la autonomía, que posibilite la separación y el alta.
En los primeros tiempos de nuestro servicio y basándose en el ideal de ir por detrás del paciente, esperábamos que, como consecuencia de nuestra intervención, poco a poco, pudiésemos dar el alta por mejoría del paciente, siempre a largo plazo. En la ya dilatada experiencia en psicoterapia que voy teniendo en los diversos contextos institucionales, la falta de limitación temporal de la psicoterapia, en el contexto público, implica en la mayoría de los casos una largueza injustificada e indeseable. Son muchos los factores que en ello intervienen, tanto por parte de los terapeutas: -inseguridad en la estabilidad de la mejoría obtenida, la idealización del propio proceso, la confortabilidad y menor desgaste que implica el trabajo sobre pacientes conocidos, la propia autogratificación a través de los pacientes mejorados -como de los pacientes que recrean sus dependencias infantiles en nosotros y en la institución perpetuándose en las mismas-. La ausencia de coste económico incide agravando igualmente ésta situación. En ambos, terapeuta y paciente, se establecen alianzas profundas que evitan la confrontación con el acontecimiento fundamental de la vida, que es la aceptación de la separación, la individualidad y finalmente la muerte.
Todos estos acontecimientos inciden alargando injustificadamente los tratamientos psicoterapeúticos, por lo que considero aconsejable un límite temporal. En los pacientes neuróticos, consideraría entre 1 y 1 1/2 un tiempo suficiente para realizar cambios significativos. Evidentemente considero con menos riesgos la vuelta a la inclusión en otro grupo en un futuro, si se viese necesario, que los riesgos de dilatación excesiva que la falta de límite temporal acarrea.
c.2.- Cuestiones de eficacia.
El abaratamiento de los costes psiquiátricos, los considero más en relación con el aumento de la eficacia de sus intervenciones, que con la aplicación engañosa y a veces evidentemente perversa de criterios económicos y administrativos, que en nada tienen en cuenta la tarea asistencial a la que se deben.
Como ya he señalado anteriormente, no solamente el coste es menor en la psicoterapia grupal, sino que la eficacia de la psicoterapia grupal, como instrumento de transformación y cambio, es superior a la psicoterapia individual, como ya he tenido la oportunidad de pormenorizar en otros artículos y que trasciende la intencionalidad de éste, aunque sí realizaré algún comentario al respecto.
En ninguna otra técnica como la grupal se recrean los acontecimientos de la vida cotidiana, estableciéndose un eficaz aprendizaje emocional y entrenamiento para el reconocimiento y resolución de los mismos en la vida. El grupo supone una metáfora que recrea nuestro contexto familiar, nuestras múltiples transferencias se expanden y visualizan sin demasiadas dificultades. Igualmente, el grupo incluye los mismos conflictos fundamentales de la vida cotidiana en su evolución, de los que resaltaré dos de ellos. Se dice frecuentemente que agua corriente no mata a la gente igualmente en la vida grupal se encara las frecuentes incorporaciones de miembros, al igual que las altas de otros de ellos, que van finalizando el proceso. El trabajo sobre la incorporación, que moviliza conflictos inherentes a la llegada de un hermano, a la incorporación de un extraño o extranjero, a la incorporación de lo nuevo, implicando por tanto trabajos sobre las dificultades de incorporación, la aceptación de lo nuevo, lo desconocido, fenómenos que frecuentemente trascienden a las terapias individuales. De la misma manera las altas, implicarán en todos los miembros una revisión profunda de sus conflictos de separación, la aceptación de la diferencia e individualidad del otro, la rotura de la omnipotencia, al igual que una revisión de las separaciones y duelos habidos en sus vidas.
En el grupo apenas existen tiempos muertos, el conflicto está permanentemente presente, el control individual se pierde. Siempre existe un emergente que finalmente implica y resuena en todos. A la interpretación y análisis se añaden otras situaciones específicamente grupales como la relación en lo real, la confrontación, el consejo y acompañamiento, recursos todos ellos enriquecedores y al servicio de la evolución y de la mejoría.
Trabajando con personas profundamente heridas, los conflictos, malentendidos y denuncias son situaciones previsiblemente presentes en nuestro que hacer, más allá de la oportunidad o inoportunidad de las intervenciones, aunque en este último caso el riesgo es mucho mayor. En mi práctica, decisiones importantes, a veces riesgosas, pierden su potencialidad de riesgo pleitista, si son analizadas y tomadas en grupo, más si el grupo es un multifamiliar, en el que la propia familia participa en esta decisión.
El grupo reduce el riesgo de denuncias por mala praxis y evita la realización de una psiquiatría defensiva en el profesional, abocada de antemano al fracaso. No se puede trabajar con miedo, pues la presencia de éste, a un nivel inconsciente o consciente, nos dirige en la dirección de su confirmación.
Con el tiempo se ha comprobado que la psicoterapia, cualquiera que sea la concepción teórica que la sostenga, se ha mostrado útil, mejorando los resultados de otras intervenciones que no la incluyen (frecuentemente, las técnicas posibilitan inconscientemente al profesional un elemento contrafóbico facilitador de un encuentro humano estructurante, del que se deriva gran parte de la mejoría). Mucho se ha comentado en torno a los factores no específicos de las psicoterapias como el origen de las mejorías, un factor relacional, la continuidad en el tiempo, la implicación tanto del paciente como del terapeuta, etc. condiciones comunes a todas ellas.
Evidentemente, la psicoterapia como objetivo asistencial compromete íntimamente al profesional, pero también a la organización de la institución, que tiene que tener en cuenta, tanto la necesidad de tiempo de estos profesionales, como sus necesidades de formación, de espacios de reflexión, supervisión, etc. La institución no puede quedarse al margen de la evolución asistencial, necesita evolucionar con ella, deberá de aspirar a una cierta madurez organizativa para hacer posible la psicoterapia dentro de ella, mucho más si la psicoterapia es grupal. De otro modo, cualquier grupo, puede ser vivido por la organización paranoidemente, como una reunión subversiva, ya que ese grupo cuestionará la coherencia de la institución en su conjunto y de sus profesionales.
El grupo rescata al paciente de su indefensión, aportándole capacidad para plantear quejas e inconvenientes y no en pocas ocasiones he tenido que asistir a un determinado grupo, realizado en nuestra institución, para hacer aclaraciones organizativas surgidas en el seno de los mismos, que me aludían como responsable institucional, quejas que probablemente jamás se hubiesen realizado si el contexto de la terapia hubiese sido individual. Frecuentemente estas quejas pueden suponer un buen estímulo para un funcionamiento más adecuado.
Es a la formación de los profesionales de Salud Mental a los que en mi vida profesional he dedicado mas energía y tiempo, después del tiempo asistencial, siempre prioritario.
Desde mis comienzos entendí que cada persona da lo que tiene o le sobra. No siendo éste el supuesto que nos trae al mundo de la psiquiatría a los profesionales sino, por el contrario, habitualmente son nuestras carencias y dificultades de todo orden. Es por ello que uno de mis objetivos prioritarios haya sido el cuidado del cuidador. Entendiendo que la formación es uno de estos cuidados fundamentales, otro lo haré recaer en la coherencia y racionalización de las organizaciones e instituciones.
Como responsable del Servicio de Uribe-Kosta, me encontré que la planificación de objetivos debía de tener en cuenta la formación de los componentes del equipo asistencial para hacerlos posibles. En nuestros comienzos, la mayoría de los componentes del equipo tenían una carencia importante de formación en psicoterapia en general y de una psicoterapia dinámica en particular -no debe olvidarse de que estoy hablando de hace 17 años- por lo que tuve que priorizar e implicarme en el desarrollo de programas de formación tanto dentro como fuera de la institución:
- Dentro de la institución, seminarios, sesiones clínicas, reuniones de equipos, puestas en marcha de un programa de rotación de becarios para médicos y psicólogos, la invitación a profesionales cualificados (Jorge E. García Badaraco, Juan Campos, Manolo Trujillo
).
- Fuera de la misma, implicándonos en la organización y desarrollo de programas formativos que con el tiempo derivarían en cursos de postgrado pensados específica y fundamentalmente para trabajadores de instituciones públicas. Realizados en colaboración con el Profesor José Guimón. Aunque fueron programas diseñados especialmente para el entrenamiento de nuestro personal, (Del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Basurto y del Servicio de Uribe-Kosta) trascendieron al mismo, incluyendo a otros profesionales de otras instituciones, al principio cercanas, desde hace ya tiempo, más alejadas. En la actualidad los programas se siguen realizando desde la Fundación OMIE y la Universidad de Deusto, modificados y enriquecidos por la experiencia de estos años, tanto en Bilbao, Barcelona y Ginebra.
Esta ha sido, y sigue siendo, nuestra particular contribución a un cambio, fundamentalmente interesante, si se tiene en cuenta que por nuestros programas han pasado un número superior a dos mil profesionales de otras tantas instituciones, en un principio del País Vasco, posteriormente de todo el territorio Español y en la actualidad también de otros Países Europeos.
Parto del supuesto, largamente confirmado, que toda persona tiene una tendencia innata al aprendizaje, a implicarse e ilusionarse con el mismo, siempre que la realidad en general y la institucional en particular, lo facilite.
Toda formación que no tenga en cuenta la realidad institucional y asistencial es una formación inadecuada que se transformará con el tiempo, en una hipoteca personal e institucional y asistencial.
Metafóricamente denomino el efecto Big-Bang de la psiquiatría, al que se produce como consecuencia de los primeros encuentros, -frecuentemente encontronazos-, de muchos profesionales con las instituciones psiquiátricas y con la locura. Es de tal naturaleza y magnitud que, muchos profesionales, en su momento de improntación profesional, quedan tan mal parados, que se marcan como objetivo profesional prioritario, consciente o inconsciente, el alejamiento del epicentro de los conflictos derivados de las relaciones con los pacientes graves y con las instituciones psiquiátricas, cambiando de especialidad si es necesario, o yendo a la docencia e investigación, a la administración, hacia formaciones reactivas y sectarias... Sólo un número reducido permanece dedicado a la asistencia consentida e ilusionada y disfrutando de ella. (En general, coincide que estos clínicos suelen ser los que menos peso específico tienen en las instituciones y organizaciones profesionales).
Éstos son unos de otros tantos supuestos que hemos tenido en cuenta en nuestros programas de formación y en el tipo de actividades elegidas para el entrenamiento de profesionales.
A continuación haré una breve descripción de uno de los programas específicos que hemos desarrollado para el entrenamiento de las personas que vayan a ejercer en instituciones públicas y presumiblemente con las patologías más graves y situaciones más extremas.
En él condensamos una experiencia que va mas allá de la teoría y técnica grupal de inspiración grupoanalítica. Tratamos de que cada uno se encuentre consigo mismo, con los otros (grupo pequeño) y con la institución (grupo grande), de forma dinámica y complementaria. Individuo, grupo e institución, son tres aspectos de una misma realidad en la que cada uno da y complementa el sentido de los otros. Los tres constituyen las piezas de un puzzle dinámico en continuo intercambio y transformación. La modificación de una de ellas influye y modifica las otras dos. Las tres instancias se encontrarán presentes en todos los acontecimientos, aún participando en proporciones diferentes.
Incluimos a los candidatos en una institución formativa, cuyo funcionamiento intentamos que sea lo más coherente y dinámico posible. Se encuentra compuesta por:
- Una parte administrativa al servicio de la tarea y en permanente contacto con la misma, para evitar su distanciamiento con el consiguiente riesgo de pérdida de su función. Es de especial trascendencia para el desarrollo de la tarea y es a ella que se apelará en los momentos más regresivos y confusionales, momentos, en los que tendrá que responder con la coherencia y racionalidad de su organización y funcionamiento.
- Un staff ampliamente formado y profundamente comprometido con la tarea. Compuesto por: conductores -son las personas de más experiencia y años- y observadores, que son los alumnos que, acabados los años de formación, pasan por un tiempo de observación grupal, tratando de encontrar la conceptualización racional de su propio proceso, al igual que acabar de diluir los aspectos transferenciales con sus antiguos conductores, al encontrarse compartiendo un tipo de relación más real y horizontal.
El staff en nuestra institución formativa se encuentra en un proceso de permanente reflexión y análisis tanto de sus dinámicas internas, reflejo del momento de la tarea, como del análisis del momento y desarrollo de la misma. Son los miembros más comprometidos en el proceso, incluyendo la sinceridad en la comunicación de las diferentes situaciones que van percibiendo en la tarea y de la que son depositarios y que se convertirán en el elemento de reflexión y análisis, cuyo resultante final apuntará al entendimiento de lo que va ocurriendo, posibilitando la toma de decisiones operativas. En general, el staff cuenta con un supervisor, que restituye la distancia y la capacidad de análisis en los momentos más comprometidos.
- Los participantes, personas ávidas de respuestas, ambivalentes siempre, -aunque generalmente pocos son los abandonos a lo largo de tantos años-; dispuestos a pagar los costes de todo orden, pero fundamentamente el coste emocional necesario en la confrontación con sus aspectos más íntimos, al igual que en las fricciones y malentendidos propios de contacto con los demás, y con la propia institución, en momentos fuertemente regresivos.
No tratamos de falsear la realidad dulcificándola o dramatizándola, sino reproducirla lo más fielmente posible, aún a sabiendas de que estamos en un laboratorio con unas variables más controladas y riesgos mucho más medidos que los emergentes en las propias instituciones, para que la experiencia sea posible sin más costes que los estrictamente necesarios, ya suficientemente importantes. La única diferencia con la realidad es que, en el contexto de nuestra experiencia cotidiana institucional, prevalece la actuación sobre la reflexión y lo que no podemos contener con nuestro entendimiento, tendrán finalmente que ser resuelto en la actuación irreflexiva o en el sufrimiento de nuestros propios cuerpos, -en cuántas ocasiones me ha tenido que parar mi cuerpo, cuando he hecho caso omiso de mi desbordamiento-. En nuestra experiencia tratamos que las somatizaciones, actuaciones y vivencias, encuentren un sentido en nuestro pensamiento, puedan ser contenidas en nuestros aparatos psíquicos y se transformen en comunicaciones más evolucionadas (los síntomas y conductas encuentran en el lenguaje hablado el instrumento de comunicación y entendimiento) y estos intercambios comunicacionales dan como resultado un mayor entendimiento de la subjetividad y de los espacios intersubjetivos.
Es necesario este contexto de seguridad psicológica para poder profundizar en lo íntimo, en nuestra vulnerabilidad, inherente a nuestra naturaleza. La toma de conciencia, tanto de los problemas personales -las culpas, los malentendidos-, como relacionales, puestos de manifiesto en los aspectos transferenciales no aclarados en el tiempo. Es en esta oportunidad, continuada en unos años, donde nuestras repeticiones compulsivas, en un momento u otro, encuentran sentido y solución, ayudándonos en nuestro proceso de maduración psicoemocional, o proceso de humanización, que es como a mí me gusta conceptualizarlo. Es infinitamente más fácil hacer un técnico que una persona con niveles de madurez necesarios con capacidad de generosidad, de agradecimiento, de reconocimiento del otro- Sólo de nuestra madurez psicoemocional y de nuestro entendimiento dependerá la posibilidad de un desarrollo profesional en la creatividad y el disfrute. En caso contrario, los riesgos de un importante daño están asegurados. Las mil expresiones de terapeutas quemados dan buena cuenta de lo afirmado y del desarrollo que tratamos de evitar, anticipándonos a él.
La formación a la que apuntamos consiste en ayudar a desarrollar la capacidad de sentir y pensar de la forma más integrada e independiente posible, estimular el desarrollo de la curiosidad, acompañar posibilitando la pérdida del temor ante lo nuevo, -Foulkes definía el entrenamiento como un preparación para soportar la incertidumbre de la vida-, generar en el formando una actitud reflexiva y de aprendizaje de su propia experiencia, ayudándole a confrontarse permanentemente con la saludable capacidad de dudar y animándole en el camino de hacer de los errores cotidianos elementos de conocimiento y no un camino de transformación en horrores, que es en lo que se convierten cuando son reprimidos y negados.
- La utilización técnica del tiempo. La condensación en un espacio de tiempo pequeño de un número importante de actividades, al igual que una concentración de acontecimientos -el comienzo, un tiempo medio y un final- en tres o cuatro días, generan un atentado para nuestra capacidad de adaptación. Nuestras defensas psíquicas se ven desbordadas por el proceso, nuestras pseudoidentidades se desvanecen en los primeros avatares. En general, cada uno acaba encontrándose donde auténticamente está como ser humano, para en un ambiente de sinceridad y espontaneidad, seguir avanzando. Hasta los más recalcitrantes especialistas en el no cambio, se ven inundados en uno u otro momento de la experiencia.
En este corto espacio, condensamos a su vez toda la problemática de la existencia, el comienzo con sus dificultades, sus expectativas realistas y las idealizadas, sus miedos..; y el final, periodo evaluativo, el coste emocional, lo conseguido y lo pendiente, la despedida vivida como separación, abandono o muerte... Ambas asignaturas siempre presentes en todos los acontecimientos humanos y situaciones especialmente fundidas y confundidas en nuestros pacientes, que se han visto paralizados en sus crecimientos permaneciendo dependientes psicoemocionalmente de los demás y de las instituciones.
Existe una continuidad psicoemocional entre los diversos fines de semana intensivos, posibilitando el proceso. No acabamos de sorprendernos, al comprobar una y otra vez, cómo pasados los primeros minutos del comienzo, reaparecen las problemáticas y conflictos donde los dejamos y es que el tiempo interno no existe sin sus transformaciones. El conflicto no resuelto queda tal cual está, desafiando el paso del tiempo cronológico
Si bien hasta el momento he hablado de la institución formativa como organización y el staff como el aparato mental de dicha organización, a continuación hablaré someramente de las actividades del programa formativo. En ellas se apuntan a la puesta en escena, visualización y toma de conciencia de los aspectos más primitivos, a los más evolucionados de los participantes.
. Grupo pequeño
Es el lugar donde procuraremos un aprendizaje emocional y relacional siempre necesario para el desarrollo posterior de nuestra tarea.
En él reproducimos el grupo terapéutico que realizamos con nuestros pacientes, sólo que en esta ocasión los pacientes son los propios participantes del grupo. Las normas, el encuadre y objetivos son los mismos que los de los grupos de pacientes orientados grupoanalíticamente. El número de participantes entre siete y diez con un conductor y un observador mudo. El trabajo que en él desarrollamos recae sobre el análisis de las resistencias, defensas, identidades superficiales y pseudoidentidades, la transferencia múltiple, propia del grupo, el inconsciente individual y grupal, los tipos de comunicación utilizados, la resonancia emocional... Es un lugar privilegiado, como lo debe de ser todo contexto terapéutico, un lugar fiable y cálido donde incluir nuestros aspectos mas primitivos, donde compartir nuestra fragilidad, nuestras dudas y nuestros sentimientos de impotencia, rabia y culpa, al igual que nuestros miedos y fragilidades, un lugar donde explorar el mundo de nuestros deseos más íntimos; en la esperanza de que su inclusión facilitara una revisión y entendimiento, además de un crecimiento psicoemocional que nos es necesario.
El grupo se convierte en un lugar de desmitificación, de desvelamiento de muchos de nuestros equívocos, que cuestionados, se desvanecen, generando un espacio de confusión necesario en todo encuentro con nosotros, a través de los otros; o con los otros, a través de nosotros. De su aclaramiento surgirán las identidades más profundamente sostenidas y auténticas, a las que apelar cuando en el desarrollo de nuestra tarea nos vemos comprometidos en nuestros aspectos más íntimos. Si el paciente al que tenemos que tratar, por principio nos pone en la situación en la que él está y de la que ha fracasado en los múltiples intentos de salir por sí mismo, requiriendo de nosotros que podamos acompañarle en ese viaje, pero sin quedarnos atrapados en el mismo. Razonablemente de nosotros espera la posibilidad de que le enseñemos la salida, o le acompañemos en la búsqueda de la misma. Es necesario que nuestra integración personal sea mayor, para encontrar las claves de la integración del otro, previamente reconocidas en nosotros.
Lo importante y novedoso es que este tipo de experiencias emocionales puedan ser realizadas en el marco de programas universitarios, que es el marco en el que nosotros hemos realizado la experiencia desde hace más de 16 años.
. Reflexión de tarea.
En este espacio, es el aprendizaje operativo y práctico el que tratamos de proporcionar.
Es un espacio donde se articula lo emocional y lo racional. Los participantes incluyen sus experiencias clínicas, institucionales o de las dinámicas de sus propios equipos, siendo éste el material de análisis y reflexión grupal. Integra tanto las resonancias emocionales y vivenciales de los participantes, como los aspectos teórico-técnicos de unos y otros, tendentes al esclarecimiento del abordaje de la situación de la forma más adecuada.
La participación en estos espacios es fundamental para la posterior inclusión activa y creativa en los espacios de sesiones clínicas, seminarios, la confianza en la posibilidad de compartir dificultades clínicas concretas, los post-grupos...
. Seminarios teóricos.
(El saber racional y el emocional pertenecen a dos ámbitos distintos. El racional al ámbito de fuera de uno mientras que el emocional al de dentro de uno, alimenta nuestra intuición y no se pierde con el paso del tiempo.)
En ésta tercera actividad, se apela a la parte racional de la experiencia. Es el aprendizaje más evolucionado, también el más vulnerable a la pérdida, la memoria juega un papel fundamental en el mismo, y sólo en el reconocimiento en nuestra práctica permitirá que quede más firmemente anclado, sobreviviendo en el tiempo. Supone el saber de lo que los otros saben, sin que sea nuestro, lo podemos recitar y examinar, es un saber basado en la fe y confianza en el otro, peligroso cuando lo adquirimos dogmáticamente. Es una anticipación racional que acorta los tiempos de aprendizaje, que facilita el reconocimiento de la realidad, cuando previamente se ha adquirido como conceptos y posibilidades, pero sólo en la articulación de nuestra propia experiencia pasarán de ser aprendidas a aprehendidas y quedar disponibles en nuestro bagaje más íntimo.
. Grupo grande.
El cuarto espacio implica también un aprendizaje emocional intenso. Es la experiencia en un grupo grande sin más instrumento técnico que el de la reflexión libre flotante. Es el espacio mas comprometido y complicado de la experiencia emocional, donde los momentos regresivos y, consecuentemente, los progresivos son más intensos. Es un contexto de entendimiento de las dinámicas y tensiones que un profesional tiene que soportar en el seno de las instituciones, acostumbrándose a contar con ellas y adquiriendo los instrumentos emocionales y racionales que le eviten el atrapamiento mental, resultante de la dilución de los límites yoicos individuales y atribuyéndose a sí mismo situaciones institucionales o, por el contrario, diluyendo en el grupo o institución, proyectivamente, aspectos y dificultades propios. No es infrecuente en mi experiencia repetida, que profesionales magníficamente preparados y cuya intencionalidad es de incluirse creativamente en la institución, acaben fundidos y confundidos con dinámicas institucionales, atribuyéndose a sí mismos culpas, conflictos, impotencia, que en nada tienen que ver con ellos, confundidos inconscientemente por situaciones regresivas que les impide pensar y entender, atribuyéndose situaciones propias de determinados momentos institucionales. Se reproduce el mismo fenómeno que en la vida cotidiana, en la que un niño confiesa en nuestro despacho ser el responsable de los conflictos e inmadureces de sus progenitores.
El grupo grande nos empequeñece devolviéndonos a nuestra condición básica de indefensión, situación permanentemente presente en nuestra vida y puesta de manifiesto en nuestro quehacer psicoterapeútico cotidiano, -se requieren grandes dosis de humildad en el acompañamiento de pacientes graves en el largo y costoso camino de sus mejorías-. Es necesaria la aceptación de la indefensión, sin negaciones, ni renuncias. De ella sólo podemos salir en colaboración con los otros, del equipo, creciendo todos y compatibilizando persona y grupo como dos realidades necesarias y complementarias.
Tan importante para los profesionales es la toma de conciencia de que son arte y parte de la institución, influyendo determinántemente en su funcionamiento, sea cual sea su función en ella, como para los responsables institucionales la toma de conciencia de que el instrumento de trabajo son los seres humanos, ya que éstos requieren de gran sensibilidad y cuidado y, que se implicarán con la institución, si previamente ésta se implica con ellos.
El grupo grande es un lugar privilegiado para el entrenamiento de las personas en la tolerancia, el cuestionamiento de la rigidez, el entendimiento de la xenofobia y el racismo, trascendiendo las diferencias en un trabajo integrador de los aspectos externos desde el aclaramiento e integración de lo interno y personal.
Muchos de los fenómenos descritos los podemos visualizar y contener, frecuentemente no sin dificultad, en estos grupos, para realizar un trabajo de comprensión y elaboración e integración psíquica, individual y grupal, con la resultante de una mayor madurez y el aumento de la creatividad en ambas.
Evidentemente ésta es una somera descripción, ya que todo ello lo he desarrollado ya más específicamente en otros artículos previos, donde incluyo más pormenorizadamente los objetivos y los instrumentos de formación, a los que he llegado en compañía de una multiplicidad de compañeros, entre los que destacaría al Profesor José Guimón, al Dr. Miquel Sunyer, al Dr. José Luis López Atienza, y a otros muchos, con los que comparto en el día a día la mayoría de los programas.
La integración de las instituciones requiere de la integración de sus componentes, pese a que la frecuente infantilización de los profesionales que las componen y su frecuente despersonalización, faciliten un funcionamiento falso, en el como si del sometimiento, donde los conflictos quedan reprimidos y contenidos en la estructura latente, estando permanentemente presentes y expresándose en actuaciones.
Para finalizar éste apartado referente a la formación, me cabe añadir que, aunque estos programas se han diseñado específicamente para trabajadores de salud mental, en ellos han participado también otros profesionales como educadores, sociólogos, médicos de otras especialidades... Todos los profesionales en cuyo trabajo quede implicada su subjetividad y tengan responsabilidades y presiones institucionales, deberían adquirir un cierto entrenamiento y conocimiento de sí mismos y de las dinámicas de los grupos y organizaciones humanas, suficiente para el desarrollo de su tarea, tratando de evitar el riesgo tan frecuente de la fusión con la misma e indefectiblemente la consiguiente confusión. Este modelo de formación con ligeras variantes sería fundamental para jueces, periodistas, políticos, sociólogos y analistas en general, en un intento de restituir la distancia necesaria para acometer la tarea con un mínimo de garantía. En todos ellos la característica común es la implicación profunda como seres humanos necesaria y previa al desarrollo técnico posterior, a todas luces insuficientes.
Después de más de 20 años implicado y comprometido en la formación y desarrollo de la psicoterapia en las instituciones públicas, aún reconociendo que se ha producido un gran avance, éste es menor al que cabría esperar. Sólo en las enormes resistencias que hay que vencer encuentro la explicación de este fenómeno.
Hace quince o veinte años, vimos florecer un creciente interés hacia la psicoterapia en las instituciones públicas, las instituciones privadas se encontraban en entredicho. En el momento actual, son las instituciones privadas las que se encuentran en auge y la psicoterapia en las instituciones públicas se encuentran en sus horas más bajas. Cuando preguntamos el porqué de dicho fenómeno, cada uno responsabiliza a otros estamentos; los psiquiatras y psicólogos a los administradores, éstos a los técnicos, y los pacientes a ambos. En realidad, las resistencias nos incluyen a todos y éstas son una parte con la que hay que contar, pues están siempre presentes en el discurrir evolutivo de la vida (mas vale pájaro en mano que ciento volando).
A continuación referiré, de pasada, algunos ejemplos sobre la forma de expresión de dichas resistencias:
. Resistencias Institucionales:
La inadecuada elección por parte de los políticos de responsables institucionales más pendientes de los avatares de los partidos políticos que de los objetivos institucionales a posibilitar.
Objetivos institucionales grandilocuentemente prometidos a la población, no acordes con las posibilidades de los recursos, generando una frustración, que recaerá sobre los profesionales e instituciones más en contacto con la misma.
Es frecuente que las personas que jerárquicamente sostienen los niveles de responsabilidad institucional más altos, sean los menos implicados y comprometidos, tanto con la tarea, como con la propia institución, presuponiendo un gran obstáculo para el desarrollo de cualquier objetivo.
El consentimiento institucional del funcionamiento perverso, una inadecuada o inaplicable ley de incompatibilidades, la desimplicación personal, el abuso en la utilización de sus recursos en provecho propio, etc.
En el momento presente, muchas instituciones formativas y asociaciones, están más interesadas en la acreditación de los profesionales interesados por la psicoterapia, que en la facilitación de espacios formativos coherentes y asequibles para los mismos.
. Resistencias profesionales.
Los profesionales de la psiquiatría también comparten un entorno cultural y son consciente e inconscientemente influidos por el mismo, pese a poder tener más conciencia del efecto de muchos supuestos culturales falsos y por tanto dañinos para los seres humanos. Frecuentemente son influidos y atrapados por los mismos, entrando en la contradicción de sufrir de muchas de las circunstancias que implican a nuestros pacientes, ante las cuales perdemos la objetividad y distancia.
Frecuentemente son los modelos sanitarios que implican mayores beneficios económicos y de reconocimiento social, los que más atractivos resultan y mayor número de profesionales interesa, -modelos biológicos concebidos abusivamente de manera excluyente, técnicas breves con planteamientos ingenuos, cuando no engañosos, y otras muchas técnicas planteadas co
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