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Autor/autores:
Francisco Almagro Domínguez.
Introducción.Pocas familias en Iberoamérica han tenido tantos cambios estructurales y dinámicos en las últimas décadas del Siglo XX como las cubanas. País de cultura judeocristiana, donde el aborto, el divorcio y la monoparentalidad eran infrecuentes, pasó en la década de los 60, tras la Revolución Socialista, a tener índices de aborto, divorcio y familias monoparentales o ampliadas desc...
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Pocas familias en Iberoamérica han tenido tantos cambios estructurales y dinámicos en las últimas décadas del Siglo XX como las cubanas. País de cultura judeocristiana, donde el aborto, el divorcio y la monoparentalidad eran infrecuentes, pasó en la década de los 60, tras la Revolución Socialista, a tener índices de aborto, divorcio y familias monoparentales o ampliadas desconocidos hasta entonces. Esas consecuencias, sin dudas negativas para la estabilidad de la familia, quizás eran producto, entre otros factores, del acceso universal y gratuito a la educación de todas las capas sociales, y en especial de la mujer, lo cual favoreció su inserción social y laboral en casi iguales condiciones que los hombres. El mercado laboral que, como toda estructura socialista, garantiza la estabilidad del obrero, permitió a toda la familia cubana una mayor integración social, cultural y económica. En el caso particular que nos ocupa no podemos soslayar el hecho migratorio, teñido en el caso cubano de un fuerte matiz político desde los inicios de la Revolución Socialista.
Por otro lado, los servicios sanitarios crecieron en lo cuantitativo y lo cualitativo. Se creó el Sistema Nacional de Salud donde se integraron todos los hospitales y clínicas existentes. La atención médica, salvo en algunos consultorios privados, pasó a ser estatal y gratuita para todos. Los programas de atención a la población rural llegaron hasta los lugares más apartados de la geografía insular.
Pero a principios de los noventa la familia cubana iba a sufrir un duro golpe con la caída de Europa del Este. Datos conservadores cifran en el 85% la reducción del comercio cubano por desaparición de mercados y subsidios, principalmente soviéticos. La ausencia de insumos para la industria y de mercado para los productos cubanos provocó cambios en la sociedad y consecuentemente en la familia, cuya organización y relaciones debieron ajustarse a cumplir las necesidades vitales .
Este período coincide con la ola neoliberal y postmoderna que recorría Occidente. De modo que si bien Cuba, por su singularidad histórico-política estaba hasta cierto punto ausente del modelo en boga, no dejó de sufrir los efectos globalizadores, aún desde una perspectiva diferente. El desempleo y la reinserción laboral en otras esferas productivas, fenómenos desconocidos por los cubanos, se hicieron evidentes. En 1990 más de la cuarta parte de la población tenía ingresos muy bajos . El turismo, opción para enfrentar la crisis, hizo que también resurgiera el problema de la prostitución y las drogas. Se autorizó la tenencia de moneda libremente convertible (prohibida hasta entonces), lo que hizo que las familias tuvieran acceso directo a algunos servicios y mercancías que hasta entonces eran exclusivos de los turistas. Poco tiempo después el Estado aprobó el trabajo por cuenta propia, fórmulas de pequeña propiedad privada diseñadas para quedar básicamente en el ámbito familiar. El impacto de este cambio ha sido bien documentado: la mujer ha tenido gran protagonismo en la empresa familiar y se cree que por primera vez en muchos años la familia cubana vuelve a estar atravesada por intereses económicos relacionados con el poder y la autoridad basados en el dinero. Para una reconocida autora de este campo, el trabajo privado familiar ha transformado sustancialmente algunas familias y su relación con la sociedad .
El Sistema de Salud en Cuba sufrió un choque. A pesar de que se había venido trabajando desde mediados de los años 80 en el programa del Médico de la Familia, y por lo tanto, reorientar la asistencia sanitaria hacia la profilaxis, la disminución de suministros médicos o su encarecimiento hizo que estos servicios tuvieran que adoptar otras estrategias.
Para el caso de la Salud Mental, y específicamente de la Psicoterapia, no existe esta fuera del Sistema de Salud. La atención psiquiátrica sólo se realiza a nivel estatal, sin pago alguno, y abarca todos los sectores de la población. Las únicas personas autorizadas para efectuar tratamientos psicoterapéuticos son los psiquiatras y los psicólogos. Recién comienza un tímido acercamiento de otros profesionales mediante seminarios a la psicoterapia (enfoque lacaniano), pero estos todavía no han sido formalmente aprobados para ejercer. Es decir, la psicoterapia de todo tipo sólo se da el contexto clínico y por clínicos. Creemos importante subrayar estos datos pues, a diferencia de otros colegas e instituciones, la Psicoterapia que se practica en el país tiene algunas diferencias.
Una de ellas es que su acción está dirigida, en buena medida, hacia la Comunidad. En la década que concluyó se comenzó un proyecto de transformación de la atención psiquiátrica para hacerla primariamente comunitaria. El plan consiste en llevar todos los servicios de salud mental, incluyendo y en uno de los primeros lugares, la Psicoterapia hacia todos los sectores de la población.
Creemos imprescindible dedicar unas líneas para explicar el desarrollo de la modalidad en nuestro país pues así resulta mejor la comprensión del momento actual.
En la década de los años 50 Cuba era uno de los países iberoamericanos donde más había florecido el psicoanálisis. En 1951 se crea la Sociedad Cubana de Psicoterapia (un término sin dudas más abarcador). En ese año, también se inició de manera regular la formación de los terapeutas cubanos bajo la dirección del Doctor Scarizza y más tarde de Leo Bartermier, recomendado por el Doctor Ernest Jones. El Doctor Mira y López, español de origen cubano, tuvo mucha influencia en los psicoterapeutas nacionales de esa década .
Con justicia se considera fundador de la Terapia Familiar en Cuba al Doctor Galigarcía. Por entonces ya profesor de psiquiatría de la Universidad de la Habana, realizaba intervenciones familiares durante el ingreso y el seguimiento de los pacientes. Este detalle es curioso pues existe la tendencia a pensar que los pioneros de la Terapia Familiar sólo habitaban por entonces en Palo Alto o Nueva York. De aquella época, es cierto, apenas queda alguna publicación, pero todos los que recuerdan el trabajo de Galigarcía quedaron fuertemente comprometidos con el papel de la familia en la recuperación y la profilaxis de las recaídas. Son sus alumnos (Castro-López, Martínez, Barrientos, García Besteiros) los que más tarde formarían los primeros terapeutas familiares.
Tras la Revolución de 1959 desaparece la práctica psicoanalítica y en un período de quince años no se trabaja conscientemente el tema familiar en Salud Mental. Es a mediados de los setenta que el Profesor Raymundo Macías visita la Habana y se convierte, con todo derecho, en el mentor de la modalidad en el país. Su influencia era básicamente de la escuela de Epstein y Bishop, en la Universidad de Mc Master, en Montreal. A partir de entonces varios especialistas cubanos visitaron el IFAC (Instituto de la Familia, A.C.) en México recibiendo diversos entrenamientos. De modo que la Psicoterapia Familiar en Cuba debe mucho al modo de hacer y comprender la terapia de la escuela mexicana creada por Macías, o sea, el Modelo Dinámico-Estructural.
Es sólo a finales de los años 80 que en Cuba se logran crear verdaderos servicios de Terapia Familiar en la Habana y Camagüey, adscritos a los servicios de psiquiatría de hospitales clínico-quirúrgicos. Es justo señalar que esa no es la única influencia de la Psicoterapia Familiar en el país. Desde la década de los sesenta un grupo de psicólogos cubanos recibió entrenamiento en el Modelo Transgeneracional, pero su experiencia clínica no ha sido publicada.
Para mediados de los años noventa comienzan a pasar a la asistencia primaria de salud varios especialistas. Para el caso que nos ocupa, desde 1994 se realiza en el Municipio Playa, de Ciudad de la Habana, la Psicoterapia Familiar y de Parejas en el contexto comunitario. Al Modelo Dinámico-Estructural trabajado por nosotros en la formación como terapeutas, se le agregó la influencia del Modelo de la Nueva Sistémica, concurrente en breves estancias en el extranjero.
Para explicar la Psicoterapia Familiar en el Sistema de Salud cubano debemos hacer algunas consideraciones imprescindibles. En primer lugar, ya fue mencionado quienes y donde se efectúa la Psicoterapia. Este proceder, restringido a profesionales de la Salud Mental y en el marco de la Institución de Salud, tiene un enfoque clínico. Existen algunos intentos de extender la mediación y la consejería, otras formas de trabajar con familias en áreas no clínicas, pero son sólo intentos.
Otra consideración es que el Sistema de Salud cuenta con cobertura total por médicos de familia que trabajan en la Comunidad. Es decir, quienes remiten y siguen a las parejas y las familias tras la evaluación y/o tratamiento psicoterapéutico son sus propios facultativos. Este detalle es muy importante porque existe un vínculo entre el terapeuta y el remitente de forma que se crea un Equipo; es fácil saber cómo evoluciona una pareja o una familia tras asistir o desistir a la Psicoterapia.
Un elemento más: en el caso cubano el acceso es gratuito y factible desde el punto de vista geográfico cuando el terapeuta radica en el área. A partir de la llamada Reorientación de la Psiquiatría, casi todos los centros de salud en Ciudad de la Habana cuentan con un psiquiatra, varios psicólogos, trabajadores sociales y psicometristas a tiempo completo. Sin embargo, el hecho de tener fácil acceso tanto geográfico como monetario puede ser contraproducente. Tal vez ello signifique menor compromiso. Es un tema muy interesante para ser debatido.
Por último, como la asistencia a familias y parejas en la Atención Primaria para nosotros está enfocado en el aspecto clínico-preventivo, lo más importante es la visión que tiene la familia de su propio funcionamiento y nunca al revés, o sea, la visión del terapeuta. Esto cambia algo la percepción clásica de la Psicoterapia, pues nosotros, quizás con una concepción sistémica hermeneuticista, trabajamos sobre los problemas que han generado el sistema disfuncional y no en sentido contrario.
¿Cuáles son las metas de la intervención familiar?. Las pone la familia al descubrir un problema concreto. Trabajamos sobre el problema y no sobre el sistema, aunque ello resulte a veces imposible. ¿Cuándo hablamos de disfuncionalidad?. Cuando la familia así lo percibe, al menos a través de un miembro o un grupo de ellos. Nos dicen con un síntoma o un grupo de conductas cualitativamente diferentes a su historia que las cosas no marchan como antes y lo más importante, que este decir tiene suficiente dolor como para aceptar la ayuda ( y no interpretarla como intromisión) de otras personas ajenas al sistema. ¿Cuando consideramos de alta a la familia?. Nosotros no damos alta. Es la familia la que comprende cuán útil resulta buscar alternativas junto a nosotros y en esa misma medida, cuando las encuentra, cuán inútil permanecer en terapia. Nosotros solo podemos leer el momento en que somos necesarios o no para ellos.
Estos detalles que considero esenciales desde mi punto de vista, nos llevan a revalorar los clásicos esquemas de mejoría o empeoramiento de la familia en la terapia. Sólo creemos productivo saber cuando el dolor comienza a desaparecer y la familia se hace cargo, nuevamente, de su historia. Sólo percibimos a la familia o la pareja tomando poco a poco el control, porque vuelven a ser protagonistas de su guión, tal vez reescribiendo cosas un poco más derechas en algunos renglones torcidos. Cuando nosotros somos capaces de advertir ligeras novedades en la familia, la terapia está comenzando a terminarse. Los cambios, es una observación personal, las grandes y definitorias transformaciones en un sistema familiar o en una pareja no se producen en el set terapéutico ni el transcurso de las sesiones. Nosotros solo damos pequeños espacios para facilitar que esos cambios se mantengan más allá del consultorio. He aquí un punto de interés para los terapeutas y el Equipo de Salud Mental en la Comunidad. Porque son ellos los que casi siempre tienen el privilegio de observar si la intervención ha sido provechosa o no.
Básicamente los motivos de consultas de las familias cubanas que son asistidas a nivel psicoterapeutico en la Comunidad no han variado de manera manifiesta en la última década. Estudios realizados por este autor en 1993 sobre familias que habían tenido un miembro suicida hablaban de áreas conflictivas en los afectos, la comunicación y las alianzas o coaliciones . En 1998, con motivo de revisar los datos del servicio de Psicoterapia Familiar en nuestra Area de Salud, encontramos resultados similares.
Los pacientes identificados siguen siendo mayoritariamente niños y mujeres, estas últimas aquejadas de depresiones y ansiedad. Se nos hizo significativo el hecho de que las familias asisten a un máximo de tres sesiones y después abandonan el tratamiento. Ocho de cada diez familias abandonan la terapia entre la primera y segunda sesión. Algunas vuelven en un promedio de seis u ocho meses después de la primera entrevista. El tema de por qué hay tanta deserción entre nuestras familias es asunto polémico. Habría que cotejar distintos resultados. Consultando otros colegas en Cuba, este es un dato generalizado por lo que sería conveniente, como sucedió en el Primer Congreso Virtual, insistir en esos factores .
La mayoría de las parejas que llegan nosotros vienen en un franco proceso de ruptura. El divorcio como problema asociado continua en Cuba teniendo altas índices. Sin embargo, el maltrato infantil y la violencia familiar no son motivos frecuentes de consultas. Las adicciones y su repercusión en la familia se están viendo más que una década atrás. En este problema incide de manera importante la liberalización de la tenencia de dólares, la entrada masiva del turismo y cierta inexperiencia de las autoridades sanitarias y judiciales respecto al asunto. Ha sido necesario establecer un programa a nivel comunitario para abordar el alcoholismo y las adicciones incluso desde la perspectiva familiar dado el incremento del flagelo.
El problema de la adicción al trabajo no tiene las dimensiones epidémicas que alcanza en Europa u otros países donde la familia se reúne para cenar una sola vez a la semana. Pero tras la aceptación de los trabajos privados en pequeñas empresas familiares, la mujer (casi siempre la dueña) está alcanzando estatus y roles por encima de la expectativa que hombres e hijos tienen de su papel en la familia. Este es a veces otro motivo de consulta tal vez aparentemente ajeno a la dinámica clínica.
Otro signo característico de estos tiempos para la familia cubana: la emigración y la desestructuración del grupo. Si bien emigrar es un fenómeno normal y hasta necesario en ciertas condiciones, en los años noventa alcanzó en Cuba proporciones llamativas y singulares. Las remesas familiares, enviadas desde el exterior por familiares a los que quedan en el país, se han convertido para una parte de la población en el medio fundamental de garantizar sus necesidades básicas.
El rescate de valores tradicionales familiares como la solidaridad, la cohesión en torno a tareas específicas y el ejercicio de una paternidad responsable nos parecen básicos como preceptos para todo terapeuta familiar. Este tema, el de la formación del terapeuta y su familia de origen en las circunstancias actuales de nuestro país y del mundo, merecen una discusión aparte. Este autor, cree, con toda humildad, que no es posible ayudar a las familias si no se tiene bien claro sobre qué antropología esa familia y nosotros comprendemos el mundo. Sobran los ejemplos, desgraciadamente, de cómo ser terapeuta familiar no es una forma de vivir como diría C. Whitaker, sino un vivir de la forma. Qué familia tenemos conceptualmente en nuestros registros es muy importante cuando de ayudar a los demás se trata.
Otra experiencia que consideramos útil a este artículo es el trabajo realizado en los últimos tres años con familias en la Clínica del Adolescente donde hay casos de niños y jóvenes etiquetados como problemas por sus propias familias.
Aunque no de forma lineal, los niños siguen siendo con mucha frecuencia los chivos expiatorios de ciertas familias y parejas abocadas al cisma inminente. Los primeros síntomas son reportados por los maestros, que tras citar a los padres al colegio, inconscientemente sobreidentifican al paciente.
En un estudio de varios casos atendidos en la Clínica del Adolescente, la mayoría de las díadas parentales estaban en proceso de separación o divorciadas. Es muy llamativo el hecho de que las reglas familiares y la jerarquía está en los abuelos o en otros parientes a quienes se delegan las tareas de educación de la prole. Tales conflictos se originan muchas veces en la estructuración del Poder y la Comunicación. El primero se desprende de una muy particular situación en Cuba. El Estado Socialista ha sido excesivamente parternalista y protector de la familia, restándole autonomía y capacidad para madurar reglas, leyes y jerarquías imprescindibles. El acceso de la mujer en igualdad de condiciones, al menos formales, al estudio y al trabajo, ha condicionado delegación de tareas en instituciones o parientes, algo que a la larga tiene su precio. Las dificultades lógicas que provocan la escasez de vivienda para los nuevos matrimonios o el hacinamiento, la necesidad de compartir el mismo espacio varias generaciones y familias y la tendencia a veces hasta aceptada de violar los límites subsistémicos son elementos presentes en la mayoría de los grupos. Las remisiones por cuadros psicóticos, violencia familiar o adicciones, a pesar de que existen, en nuestra realidad no son frecuentes.
En cuanto a los adolescentes llama la atención que después de los escolares es el otro gran grupo afectado por la separación de los padres. En este Congreso presentaremos un trabajo sobre el tema que podrá ser discutido con mayor amplitud.
Por último señalar la todavía muy extendida tendencia de nuestros colegas a medicar y etiquetar a los niños y los adolescentes sin valorar la importancia de la familia en el conflicto actual.
El presente artículo quiere subrayar los cambios ocurridos en la familia cubana durante la última década del Siglo XX. En consonancia a esto y a las particularidades del ejercicio de la psicoterapia en el país (sólo insertada en el Sistema Nacional de Salud y practicada por psiquiatras y psicólogos), la Terapia Familiar a nivel comunitario es un servicio que complementa otras intervenciones que sobre la familia se llevan a cabo.
Existe alta deserción de las familias y las parejas una vez que asisten conscientemente al tratamiento, y ello quizás esté condicionado por factores diversos que van desde una falta de compromiso hasta una característica idiosincrásica de las familias cubanas.
Pudiéramos resumir que en la Comunidad hemos trabajado pocas sesiones, enfocados sobre el problema que trae la familia y la pareja y retroalimentados por el Equipo del Médico de Familia. Los resultados han estado siempre en dependencia de las expectativas que trae la familia y sobre todo el conflicto por el que se consulta. No podemos entonces hablar de familias mejoradas o empeoradas sino de aquellas que han retomado su funcionamiento previo, menos sintomático, menos doloroso, y visto así, casi todas han estado en el rango de mejoradas.
Por último, decir que a nivel de niños y adolescentes preocupan las rupturas de los vínculos parentales como causas asociadas a la psicopatología infantojuvenil. Muchos de nuestros colegas todavía insisten en una visión lineal e individual de la enfermedad mental sin valorar en toda su importancia la familia del paciente identificado.
Espinosa, E. La economía cubana en 1989-1995. Crisis, reformas, relanzamiento, vulnerabilidades y perspectivas estratégicas. Cuadernos de trabajo FLACSO. FLACSO-Cuba y Rosemary College, Chicago, 1996.
Torres, J. Pobreza. Un enfoque para Cuba. INIE-CETSS. Cuba, 1993.
Arés, P. Estudio de la relación familia-sociedad en el sector privado de la economía emergente en Cuba. IV Conferencia Iberoamericana sobre Familia. Cartagena de Indias, Colombia. Septiembre 1997.
Barrientos, G. Hiram Castro-López. Capítulo V: Panorámica de la Psiquiatría en Cuba; en: Tendencias actuales en Psiquiatría. Experiencia Cubana. Editorial Cientifico-Técnica, La Habana, 1989: 81-83.
Almagro, F. Validación del Cuestionario de Evaluación Familiar (CEF) en el intento suicida. En: Manual para la Escala de Funcionamiento Familiar, de Espegel y cols. Universidad de Tlaxcala, IFAC, México, 1997.
En la Lista de Psicoterapia del I Congreso Virtual el tema de la deserción en Psicoterapia Familiar recibió varios aportes, algunos completamente opuestos entre sí.
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