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Autor/autores:
Luis Beato Fernández y Teresa Rodríguez Cano-
INTRODUCCIÓNPreviamente a desarrollar el enfoque de la técnica de entrevista motivacional para los familiares de pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario, es preciso hacer un análisis de la relación de las familias con su hija enferma, ya que, sin un mejor conocimiento de la interacción que se establece, es difícil dar las indicaciones apropiadas para motivar al cambio y con...
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Previamente a desarrollar el enfoque de la técnica de entrevista motivacional para los familiares de pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario, es preciso hacer un análisis de la relación de las familias con su hija enferma, ya que, sin un mejor conocimiento de la interacción que se establece, es difícil dar las indicaciones apropiadas para motivar al cambio y conseguir una modificación en la conducta problema. Nuestro objetivo será fundamentalmente modificar el ambiente de la casa de tal manera que se facilite el cambio hacia unas conductas más saludables.
No es adecuado dar indicaciones generales que sirvan para todos los pacientes y en todos los momentos evolutivos de la enfermedad, ya que tanto la situación clínica del paciente como el clima familiar, van a condicionar una actitud de mayor o menor imposición o control. Aspectos como el grado de conciencia de enfermedad del paciente, su estado físico, o la capacidad de la familia para aceptar nuestras indicaciones, condicionarán en gran medida la actitud a tomar.
Nuestro análisis se va a centrar por tanto, en una serie de aspectos generales del manejo de estos pacientes, pero siempre que tras una valoración profesional, no se aconseje el ingreso hospitalario y por consiguiente, el estado físico permita la flexibilidad en las intervenciones.
La consideración de este aspecto es fundamental como punto de partida en el análisis de las relaciones de las familias con un hijo enfermo. Las creencias de cada miembro sobre lo que ocurre, o sobre sus causas, van a condicionar, en último término, la interacción que se establezca entre el hijo enfermo y sus padres; y por supuesto, esto mediatizará la capacidad de la familia para incorporar nuestras indicaciones. Estas explicaciones que los componentes de la familia hacen de la enfermedad en uno de sus miembros, van a venir determinadas por aspectos culturales, biográficos, y por el aprendizaje realizado en sus propias familias de origen. En definitiva, por los factores que habrán influido en la configuración del propio sistema explicativo de los padres.
De forma sucinta podemos señalar que los padres pueden interpretar la enfermedad de su hija de dos formas básicamente:
Como un problema básicamente de actitud y no tanto como problema de salud, aunque pueda acompañarse de complicaciones físicas.
Como un problema de salud y en concreto de enfermedad mental.
En el primer caso, los padres atribuyen la responsabilidad de lo que está ocurriendo a la propia paciente y es a ella a la que se atribuye el deterioro de la situación familiar. La voluntariedad de la paciente para mantener estas situaciones se le presupone y el papel que cumpliría el profesional sanitario, cuando se le pide colaboración, casi se reduce aumentar la presión que previamente había iniciado la familia para que modificara su conducta.
Cuando el trastorno de la paciente se atribuye a una enfermedad es frecuente, de forma más o menos velada, la aparición de 'la culpa' en los padres. Ellos pueden sentirse responsables de la patología y pueden atribuir su aparición a:
1. Que siempre le han dado lo que ha querido y el hijo no ha aprendido a soportar la frustración.
2. No haberle proporcionado un clima adecuado durante su infancia. Se pueden responsabilizar de crisis pasadas en la familia, de los posibles efectos de separaciones, o de faltas de atenciones en su infancia.
3. No haberla corregido a tiempo, sobre todo 'haberse descuidado' en el momento en el que se inició la enfermedad.
En conclusión, cada miembro de la familia tendrá su modelo explicativo, 'consciente o no', de lo que le ocurre al paciente y de lo que pasa en la casa y, hacer un análisis por conocerlo, es el primer punto de partida en este enfoque.
Solicitar la 'explicación' a los miembros de la familia puede ser el punto de partida, pero es preciso que el terapeuta articule una hipótesis etiopatogénica inicial que le ayude a hacer más comprensible el proceso de la enfermedad en ese paciente. Ningún modelo teórico da una explicación completa y satisfactoria en todos los casos de los pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario, pero nos parece acertado hacer un planteamiento distinguiendo los posibles aspectos predisponentes, los que consideraríamos como precipitantes y otros como mantenedores.
2.1. ¿Qué factores podrían relacionarse con la aparición de un Trastorno del Comportamiento Alimentario?
Multitud de factores han sido señalados en la literatura como predisponentes para el desarrollo de un trastorno del comportamiento alimentario. Posiblemente en la mayoría de los casos es necesario para el desarrollo del cuadro el concurso de aspectos genéticos ( , , ), biológicos ( , , ), de personalidad ( , , , , ), biográficos o culturales. Dentro de los aspectos psicológicos como predisponentes del trastorno alimentario es importante señalar la baja autoestima ( , ) ya que es una característica fundamental de estos pacientes. La conjunción de posibles 'hallazgos' en los antecedentes de los pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario que pudieran justificar en cierto modo el cuadro no suelen ser explicativos por sí mismos del trastorno.
Dentro de nuestra hipótesis de trabajo podemos considerar que los trastornos del comportamiento alimentario emergen como la expresión de un conflicto psíquico. El aprendizaje de los modos de relación, del 'estar en el mundo' y del papel en él se va incorporando en la niñez y van adquiriendo su máxima expresión en la adolescencia. En estos años se comienza a poner en juego el aprendizaje de la infancia y las 'reglas de juego' previamente introyectadas. En la adolescencia se va culminando la fase de autoconocimiento y de autoafirmación.
Dentro de este contexto podríamos entender la enfermedad como:
2.1.1. Una forma de compensar sentimientos de fracaso de la infancia
La pérdida de peso, o el control sobre la ingesta, pueden compensar sentimientos de fracaso en sujetos que se han sentido frustrados previamente en su interacción social, familiar o académica. El fracaso que ellos perciben puede ser real (sufrir o haber sufrido el menosprecio de su entorno) o figurado en el sentido de que la vivencia de éxito o fracaso es algo personal y puede depender, no tanto de los hechos, como de las metas propuestas tanto sociales como familiares y académicas.
2.1.2. Una forma de conseguir mayor demanda afectiva de su entorno
Puede entenderse como una forma de reclamar mayor atención o apoyo en su entorno. Esta 'necesidad' puede surgir no sólo como una reacción natural en los que han sufrido cualquier tipo de agresión o de deprivación emocional previa, sino en pacientes que han tenido altas compesaciones afectivas y siguen manteniendo unas altas expectativas de gratificación cuando llegan a la adolescencia. El nivel de gratificación previo les lleva a necesitar ese mismo grado de aprobación social que encontraron en su familia de origen. Esta aprobación pueden intentar conseguirla modificando su aspecto físico o, con su rendimiento académico, o con otras alteraciones de conducta en entornos receptivos.
2.1.3. Una forma de adquisición de la identidad en el adolescente
La 'entidad' a escala social que han adquirido los trastornos del comportamiento alimentario y, especialmente la anorexia, puede favorecer que algunos adolescentes asuman, de forma más o menos consciente, la enfermedad como forma de adquirir una identidad diferenciada. De esta forma pasaría a entenderse mejor el trastorno como una forma de individualización, un modelo de vida y seña de identidad de algunos adolescentes.
2.2. ¿Que factores pueden ser precipitantes?
Se han relacionado múltiples factores como precipitantes de los trastornos del comportamiento alimentario. No es útil para el tema que nos ocupa hacer un desarrollo exhaustivo de estos, sino simplemente remarcar algunas características del adolescente que pueden intervenir de alguna manera en el desencadenamiento del trastorno.
2.2.1. Las nuevas exigencias de la edad
La adolescencia supone unas nuevas exigencias que, fundamentalmente, se centran en el mayor interés por el grupo social. En esta etapa la integración en el grupo llega a ser un aspecto prioritario. La presión cultural hacia la delgadez, en pacientes con baja autoestima y por lo tanto, con mayor sensibilidad a la aprobación o rechazo, condicionará la búsqueda desmesurada de un aspecto físico acorde con los valores estéticos culturales.
2.2.2. Una experiencia de fracaso, o de ruptura de la trayectoria vital
Con frecuencia es posible encontrar una relación temporal con pérdidas o rupturas a nivel familiar, académico o social que no son reconocidas por el paciente, pero han tenido repercusión en el cambio de sus hábitos o en su propia concepción.
2.2.3. Cambios corporales.
La adolescencia es una época de importantes cambios corporales que van a poner a prueba la capacidad del adolescente para integrarlos. A veces en estos pacientes se pueden sumar a los cambios fisiológicos normales, otros cambios de su aspecto físico que serían secundarios a la modificación del peso tras enfermedades o viajes. Estas modificaciones podrían precipitar el trastorno.
2.3. ¿Qué aspectos pueden ser relevantes como mantenedores?
Los factores mantenedores son especialmente significativos en esta patología, y justifican que se perpetúen las alteraciones aún cuando se han resuelto aspectos que podían haber tenido un papel tanto en la predisposición como en el desarrollo del trastorno. Circunstancias tales como la propia desnutrición o el vómito tienen una capacidad por sí misma mantenedora del cuadro clínico. La falta de un enfoque terapéutico apropiado puede tener una importancia también decisiva. Nos parece útil señalar como propios del adolescente las siguientes características:
2.3.1. Su necesidad de individualización
Durante la adolescencia es fundamental el desarrollo de la propia diferenciación. Desgraciadamente para los pacientes con un trastorno del comportamiento alimentario, y por diferentes factores, su individualización no suele hacerse de forma correcta. Sus características psicológicas (fundamentalmente el perfeccionismo y la baja autoestima) hace que aparezca con frecuencia la culpa en este proceso de diferenciación con la familia. La ambivalencia y la confusión en los propios sentimientos ante sus actos no le van a permitir una adecuada diferenciación.
2.3.2. El aprendizaje anómalo de la interacción
Los adolescentes aprenden de sus padres y de su entorno a negociar sus necesidades. El clima que se genera ante las alteraciones de conducta de un adolescente que no desarrolla una forma correcta de diferenciación puede ser fundamental en el mantenimiento de estas alteraciones. Las formas de comunicación familiar será por tanto responsabilidad de todos.
2.3.3. La necesidad de autonomía y de demostrarse su capacidad.
Es una característica especialmente relevante en adolescentes y sobre todo, en pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria. Necesitan demostrarse su capacidad y sentir el control de su propio cuerpo. A veces se sienten tan agobiadas por las exigencias externas que llegan a sentir el control del peso o la restricción alimentaria como el único acto autónomo y propio.
3.1. Una amenaza al proyecto vital
La aparición de toda enfermedad se vive siempre como una amenaza al proyecto vital ideal que todos hemos imaginado. Cada individuo ha ido desarrollando desde que adquiere conciencia de sí mismo un proyecto de futuro propio. Por supuesto, los padres de forma más o menos consciente, cuando inician su relación de pareja también proyectan unas expectativas con su futura familia y con sus hijos. Este proyecto futuro individual se complementa con una perspectiva de su familia futura ideal. La enfermedad aparece como una amenaza que arruinará este proyecto inicial y sus expectativas de felicidad.
3.2. Un 'cuestionamiento' de sus funciones parentales
Un segundo efecto de la enfermedad es que va a cuestionar especialmente la competencia de los padres. Estos sentimientos de incompetencia se van a referir principalmente a tres funciones que tendrán asumidas en mayor o menor grado: la función normativa (queda en entredicho por las frecuntes alteraciones conductuales asociadas), la función de alimentarlos (por sus alteraciones en la ingesta) y en algunos casos, la función de socializarlos (por sus dificultades en las relaciones sociales).
3.3. Un riesgo para la felicidad y la vida de su hijo
Por último, un factor que con frecuencia se señala como único con desconsideración de los anteriores, es el miedo de los padres a un desenlace fatal o a que el proceso sea crónico. Generalmente estos temores se alimentan de otros casos conocidos o de experiencias previas en la familia, o de comentarios de anteriores terapeutas.
El análisis de las alteraciones que el trastorno del comportamiento alimentario puede provocar tanto en la familia, como en los pacientes, no es suficiente para intervenir de forma adecuada en la interacción familiar. Es necesario que además conozcamos como se pueden expresar los síntomas de la enfermedad. Podríamos resumir las manifestaciones psíquicas de este cuadro en dos tipos fundamentalmente:
1. En un temor intenso a los efectos de la comida, o de algunas comidas, en su cuerpo.
2. Provocando una grave distorsión 'emocional' de su imagen corporal que afectará sus relaciones, sus conductas, sus emociones y sus juicios.
Es importante por lo tanto, reconocer si las alteraciones que aparecen en la interacción familiar son congruentes con los síntomas anteriores. Desgraciadamente con mucha frecuencia los trastornos del comportamiento alimentario se asocian a otras alteraciones mentales como cuadros depresivos, trastornos de personalidad (límite, ansiosa, obsesiva), consumo de tóxicos o a otras alteraciones de conducta graves que pueden ser secundarias a sus problemas de diferenciación. La asociación con otros trastornos complica el manejo de las situación familiar. Como norma general podemos señalar que la enfermedad no justificaría que el paciente:
No cumpla otras normas de la casa (horas de llegada, realización de las tareas domésticas, conflictos habituales en la interacción con los hermanos, no aceptar otros compromisos familiares, etc.).
No acepte la autoridad de los padres, ni los respete.
No pueda comunicarse con normalidad en otras áreas de su vida (explicar algunos de sus actos o aceptar lo que todos aceptan, etc.)
O que habitualmente tenga 'excepciones' en las tareas que todos realizan.
Por último, el terapeuta debe estar atento ya que puede ocurrir que los padres intenten aprovechar el tratamiento instaurado para corregir malos hábitos que ya estaban presentes previamente a su trastorno y no son derivados propiamente de su psicopatología. Habitualmente no se consigue el cambio y si la paciente no ha integrado normas básicas de urbanidad o no estaba habituada a algunos sabores antes del trastorno, no sería adecuado que esto entrara como objetivo del tratamiento.
La actitud que mantenga la familia con el hijo enfermo puede influir tanto en el mantenimiento de la conducta problema como en sentido contrario, facilitando su resolución. Como hemos señalado antes no es posible dar una norma general que se pueda aplicar a todas las familias y en todas las situaciones clínicas del paciente. La actitud vendrá individualizada y será consecuencia del análisis de cada caso concreto. Sin embargo, puede ser conveniente plantearnos un análisis de los pros y los contras que tendría el mantener tanto una actitud impositiva y controladora por parte de los padres, como el que adopten una actitud más tolerante y permisiva con su hijo enfermo.
5.1. La actitud impositiva de los padres
5.1.1. Pros:
1) La presión hacia la ingesta podría lograr que comieran algo más de lo que sus hijos previamente habían decidido.
2) Su control tras la ingesta podría evitar que su hijo se provoque algún vómito y podrían conseguir limitarle el ejercicio físico.
3) Tendrían la impresión de 'estar haciendo algo'. (se sentirían más eficaces y que cumplen con su papel). Esto les suele provocar una disminución de la culpa.
4) Habitualmente es lo que se les pide que hagan (otros familiares, amigos, conocidos, algunos profesionales, etc.)
5) Da la impresión de ser la solución del problema 'que su hijo les haga caso' y que si hubiésen empezado antes el control no se habría llegado a ese extremo.
5.1.2. Contras:
1) Se aceleraría una separarían emocional con sus hijos.
2) Serían más frecuentes las discusiones y se produciría un empeoramiento del clima familiar.
3) Los hijos empezarían a engañarlos con más frecuencia.
4) Podrían aparecer conductas más patológicas (vómitos en anoréxicas restrictivas, esconder comida, robar dinero para poder darse atracones, etc.) y se sentirían más impulsados a buscar 'refugio' emocional fuera de la casa.
5) Puede convertirse en una forma de 'agredir' a los padres. Su falta de diferenciación les van a llevar a originar los mismos sentimientos que ellos tienen en las personas próximas a ellas. Cuando ellas están enfadadas todos tienen que estar enfadados, transmitirán su sufrimiento a su entorno sin ninguna contención y sobre todo a los que estén más cerca. Las alteraciones alimentarias pueden perder su función originaria de conseguir una modificación en su aspecto físico para convertirse en una forma de agresión a personas significativas.
6) Las alteraciones alimentarias pueden monopolizar toda la interacción entre los padres y el hijo enfermo. Los pacientes acaban aprendiendo una forma de comunicación anómala para expresar su sufrimiento y para reclamar su necesidad de afecto. La reactivación de su psicopatología alimentaria puede convertirse en una forma de resolver sus necesidades afectivas, y acentuando la gravedad de sus síntomas pueden conseguir ser el centro de la casa.
7) Este aprendizaje tiende a perpetuarse y a condicionar la forma de relación familiar de manera que posteriormente es muy difícil de modificar y puede condicionar la cronicidad del cuadro.
5.2. La actitud tolerante
5.2.1. Pros:
1) El ambiente de la casa no sería tan tenso.
2) El paciente se enfrenta solo a sus dificultades alimentarias. Su problema ya no lo reduciría a que no le dejan en paz.
3) Podrían pedir ayuda a los padres y en ese momento articular entre ambas partes la forma más adecuada de colaboración.
4) Sería posible salvar el futuro de la relación familiar.
5) Es más fácil proporcionar el clima familiar adecuado que facilite el desarrollo del resto de los hijos.
6) Atribuimos sus problemas de conducta a la enfermedad - encapsulamos la enfermedad - y podemos seguir el resto del proceso de diferenciación en la familia.
7) Una actitud menos impositiva con el hijo enfermo conllevará menor número de discusiones entre los conyuges, esto puede facilitar a la larga una mayor unión entre los padres.
5.2.2. Contras:
1) Les asaltaría con frecuencia el pensamiento de que 'si no alimentan a su hija se moriría'. Hay que tener en cuenta en relación con este punto, que la reposición nutricional en estos pacientes es una labor que debe ser asumida por el terapeuta. Los padres intervendrán en mayor o menor medida según las indicaciones que les vaya dando el profesional que esté tratando el trastorno.
2) 'Si no la vigilo no dejará de vomitar'. Habitualmente los controles externos de conductas patológicas son eficaces cuando son aceptados voluntariamente por el propio paciente y una vez que haya intentado previamente por si mismo y con poco éxito controlar su conducta problema.
3) Se deja en entredicho la autoridad de los padres. Estos pueden pensar que: en la casa hay que tener un orden y tienen la obligación de mantenerlo. Desgraciadamente la enfermedad deja fuera de control conductas o emociones que sólo responderían a un programa de tratamiento especializado.
4) Los temores a los peligros de fuera. Con frecuencia estos serán una proyección de los propios miedos de los padres basados en su propia biografía. El control de las amenazas de fuera (limitando amistades, salidas o controlando los sitios que frecuenten) suele ser poco efectivo por parte de los adultos.
5) 'No puedo dejarla sin llevarla al médico'. Por supuesto, este debe ser el primer paso que los padres deben dar cuando sospechan un trastorno del comportamiento alimentario en sus hijos.
En conclusión; nuestra actitud con la familia se debe basar en:
Darles a conocer el problema y su relevancia. Esto puede provocar que se sustituyan los sentimientos iniciales de desconcierto y angustia por un sentimiento de tristeza y preocupación.
Clarificar la situación identificándola como un problema de salud. Hacerles capaces de distinguir lo que serían síntomas de la enfermedad de otras situaciones 'normales. Esto puede darles seguridad en el trato con su hijo enfermo y en su relación con el resto de los hijos.
Hacerles entender que la comprensión de la realidad no se basa en aspectos lógicos o causales, sino fundamentalmente en aspectos emocionales que 'colorean' el momento y que pueden hacer que el análisis o los recuerdos de circunstancias previas sea totalmente sectario y erróneo - en ese momento recordamos los hechos pero no sentimos las emociones que nos acompañaban -.
Podemos concluir que no hay una explicación simple y única para cada caso, lo que anteriormente hemos expuesto puede ser ilustrativo pero no es un modelo cerrado. Nuestra actitud final podrá depender de la gravedad y de la edad del paciente. En pacientes muy jóvenes o muy graves puede no ser prudente dejar a la paciente todo el control de su situación.
6.1. Aprender a dialogar.
Esto significa varias cosas:
1) Sólo una persona habla al mismo tiempo.
2) Se habla con alguien más que se habla de algo.
3) El tiempo de diálogo debe ser ecuánime.
4) Los dialogantes se esfuerzan por entender lo que el otro habla.
5) No tener miedo a expresar sentimientos positivos o cambios de opinión.
6.2. Evitar la crítica, el ridiculizar, la venganza o los reproches.
El interés de los padres debe ser el salvar situaciones y no tener razones. Favorecer la expresión y el diálogo facilita el conocimiento y poder llegar a descubrir el trasfondo de las cosas. Argumentar y discutir va a llevar a afianzar la postura contraria del otro.
6.3. Respetar los puntos de vista diferentes aunque sean claramente equivocados desde nuestro punto de vista.
Hay que saber dar autonomía. En los padres es más importante la actitud de espera. Con frecuencia, aunque se impongan, no van a conseguir que dejen de hacer lo que ellos no quieren que sigan haciendo. Por lo tanto es importante que aprendan a respetar las opiniones de sus hijos enfermos y sus puntos de vista. Esto tiene el límite de las lesiones irreversibles o de las alteraciones que puedan tener secuelas fatales.
6.4. Enseñar a afrontar los problemas.
Esto significa que no pueden engañarse ni engañar con el problema. Es importante que aprendan a cambiar la actitud o la óptica de la situación. Quizás no sea el momento de que se enfrenten a situaciones imposibles pero si de hacer algo.
6.5. Recuperar su papel.
Esto se refiere que se vuelve a establecer la jerarquía. Los padres no son 'amigos' de sus hijos, sino algo más importante 'sus padres'.
7. ¿Cómo generar un ambiente familiar que facilite el cambio?
El punto de partida inicial es conseguir que en la familia se vuelva a ser capaz de expresar el afecto a sus hijos independientemente de que cumplan o no las expectativas o acierten en sus decisiones. Este afecto se debe además manifestar a pesar de las dificultades que surjan en la interacción. Los terapeutas deben saber contar con una ayuda que puede ser decisiva en las pacientes que aun conviven con sus padres. Los padres pueden hacer algo que nadie podrá hacer por ellos, esto es: quererles por ellos mismos, con sus elecciones, con sus fracasos, con sus angustias, con su inmadurez, con su sufrimiento, con su confusión, con su carácter.
Este afecto será un gran aliciente para ellos, que han iniciado su madurez con un grave problema existencial y que desgraciadamente en algunos casos no podrán resolver. Si los padres pueden transmitirle su afecto sin esperar nada a cambio, incluso con una actitud de respeto a su elección, siempre les estarán dejando una puerta abierta para que puedan volver a ellos.
No sería adecuado condicionar la relación entre padres e hijos a la evolución de la enfermedad, ni usarla como elemento de presión para intentar modificar los síntomas del trastorno. Independientemente de la resolución o no del cuadro los hijos pueden requerir del apoyo o cuidado de sus padres en otras situaciones difíciles.
Puede ser útil a modo de conclusión una cita de William R. Miller y Stephen Rollnick extraida del prólogo de su libro 'La entrevista motivacional': 'El estilo que ofrecemos aquí evita específicamente la persuasión basada en la discusión con el paciente y en su lugar asume operativamente la validez de las experiencias y perspectivas subjetivas del paciente. Esto implica escuchar, reconocer y practicar la aceptación de una amplia gama de preocupaciones, opiniones, preferencias, creencias, emociones, estilos y motivaciones del paciente... Le deseamos el goce del jardinero, cuyo placer y objetivo se encuentra en la utilización de sus habilidades para nutrir la vida y el crecimiento de las plantas. El jardinero nunca es la fuente, sino tan sólo un vital participante'. ( ).
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