Introducción
Los trastornos relacionados con la nicotina son en nuestros días un terreno de máxima actualidad. El uso de psicofármacos en los tratamientos de desintoxicación (tratamientos sustitutivos con nicotina, Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, bupropion) se ha generalizado en Estados Unidos en los últimos años, y probablemente sucederá lo mismo en Europa en un futuro próximo. No obstante, y a pesar de que este área de estudio se encuentra en franco desarrollo en la actualidad, no sucede lo mismo con el estudio de la comorbilidad psiquiátrica existente en algunos fumadores. En este tema ha incidido no hace mucho la American Psychiatric Association en su Guía de tratamiento de la dependencia a nicotina (Hughes y cols, 1996), recomendando realizar un screening de comorbilidad psiquiátrica en aquellos pacientes dispuestos a abandonar el hábito. Un abordaje holístico de esta dependencia requiere considerar factores como la acción ansiolítica de la nicotina, el papel del hábito de fumar en la relación social, el uso del tabaco como mecanismo adaptativo a las adversidades cotidianas, el posible uso de la nicotina como automedicación en algunos estados depresivos, de ansiedad o psicóticos, etc. Presentamos una breve revisión sobre la comorbilidad entre dependencia a nicotina y trastornos de ansiedad, deteniéndonos a continuación en sus bases neuroquímicas y algunas de sus implicaciones clínicas.
Nicotina y ansiedad: bases neuroquímicas. Tabaco y conducta.
La nicotina modifica la biodisponibilidad de neurorreguladores, por lo que actúa como un mecanismo de ajuste o adaptación a las demandas de la vida diaria (Greden y cols, 1997). De este modo, la nicotina estimula el factor liberador de corticotropina hipotalámico (CRF), con una descarga corticoidea proporcional al nivel plasmático alcanzado. Actúa también sobre ACTH, vasopresina (ADH) y endorfinas (Greden y cols, 1997). Las acciones neuroconductuales de la nicotina son complejas y están mediadas por diferentes sistemas de neurotransmisión. De esta forma, sus acciones favorecedoras de la memoria y el aprendizaje están probablemente vehiculadas a través de vías colinérgicas y adrenérgicas, su acción anorexígena a través de circuitos 5-HT, noradrenérgicos y dopaminérgicos, etc. En cuanto a la modulación de la ansiedad, se han implicado también diferentes sistemas neuroquímicos: betaendorfinas, receptores gabaérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos y colinérgicos (ver TABLA I), con diversos lazos de retroalimentación entre los diferentes circuitos de neurotransmisión. Las acciones psicoactivas de la nicotina se presentan, tras revisar diferentes estudios de la última década, en la TABLA I. Los hallazgos experimentales más recientes (File y cols, 1998) (Hughes y cols, 2000) (File y cols, 2000) hacen énfasis en tres conceptos fundamentales:
- la acción de la nicotina puede ser bimodal (ansiolítica/ ansiogénica) dependiendo de la concentración.
- la actividad ansiolítica de la nicotina está fundamentalmente mediada por vías gabaérgicas, pero también intervienen los sistemas catecolaminérgicos, indolaminérgicos, colinérgicos y opioides. La acción ansiolítica es, de esta forma, más compleja que la de las benzodiacepinas.
- la nicotina puede afectar de forma diferente a los distintos tipos de ansiedad (crónica-generalizada, aguda o tipo pánico, social), actuando a través de regiones cerebrales distintas (hipocampo dorsal, septo lateral, amígdala).
Nicotina y ansiedad: aspectos clínicos.
Diversos estudios sustentan la hipótesis de que la prevalencia de trastornos de ansiedad y afectivos está incrementada en los fumadores. Estudios naturalísticos realizados con muestras extensas y entrevistas de evaluación estandarizadas como el NIMH-DIS (Diagnostic Interview Schedule) describen una alta comorbilidad entre todos los trastornos adictivos (lo que es de todos conocido por la clínica diaria), y también una alta frecuencia de trastornos de ansiedad tras controlar la variable otros tóxicos en los fumadores (Breslau y cols, 1991) (Breslau, 1995). Los niveles de neuroticismo y distress emocional inespecífico serían asimismo superiores en los adictos a nicotina (Breslau y cols, 1993). También se ha señalado que el síndrome de abstinencia a nicotina es más severo en pacientes con antecedentes personales de depresión mayor y trastornos de ansiedad (Breslau y cols, 1992). El propio síndrome de abstinencia a nicotina, descrito tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV, se asemeja bastante a un síndrome de abstinencia a benzodiacepinas.
En un reciente estudio, Sonntag y cols (2000) comprobaron con otra entrevista estructurada para personal no experto (Composite International Diagnostic Interview, CIDI) que la prevalencia de miedos aislados y de fobia social clínica es significativamente mayor en fumadores. La prevalencia de fobia social hallada en fumadores fue del 7.2%, y un 27% de casos presentaron al menos algún miedo social aislado. No obstante, es de todos conocida la tendencia a sobreestimar psicopatología en algunas entrevistas estructuradas diseñadas para personal no experto y de carácter cerrado (como es el caso de la CIDI), por lo que estos resultados deben contemplarse con prudencia. La Odds Ratio calculada para los pacientes con fobia social, abstinentes al inicio, y que desarrollaron adicción a nicotina durante los 4 años de seguimiento del estudio, fue de 1.5, mientras que alcanzó valores de 3.85 para aquellos pacientes subclínicos (miedos aislados). Este dato subraya el papel de ansiolítico y favorecedor de las relaciones sociales sociales del tabaco, ya que la Odds Ratio es superior en la muestra no clínica. La ansiedad-introversión podría ser de esta forma modulada o contrarrestada por la nicotina. Otros autores también han encontrado síntomas subclínicos ansiosos en los fumadores (Keuthen y cols, 2000).
Finalmente, algunos trabajos clásicos realizados con el MMPI recogen la frecuente asociación entre el hábito de fumar y la extroversión (Sánchez-Turet y cols, 1981). Se ha señalado también que en los fumadores podrían existir mayores niveles de impulsividad, extroversión y tendencia a lasreacciones coléricas (Greden, 1989). De este modo, la nicotina podría actuar en diferentes formas de ansiedad, tal como recogen ya los estudios experimentales neuroquímicos expuestos previamente. La acción ansiolítica afectaría, de un lado, al síndrome clínico ansiedad/ inhibición/ dependencia, que podríamos asociar con la introversión-rasgo y con el grupo C de los trastornos de personalidad (dependiente, evitativo y obsesivo), y de otro lado al síndrome ansiedad/ inestabilidad emocional, que se asociaría con la extroversión-rasgo y con el cluster B de los trastornos de personalidad (histriónico, límite y disocial).
Se hace necesario, por tanto, un screening básico de comorbilidad psiquiátrica en los fumadores dispuestos a iniciar un tratamiento de desintoxicación, monitorizando la inactividad clínica de los trastornos psiquiátricos (Hughes y cols, 1996). El papel del psiquiatra en los tratamientos de deshabituación, realizando una exploración psicopatológica en aquellos pacientes que sugieran comorbilidad psíquica a otros especialistas médicos (neumólogos, internistas, etc.), parece así importante. También podría ser beneficioso, por último, el uso de escalas autoadministradas de ansiedad y/o depresión en algunos fumadores dispuestos a desintoxicarse, lo que sin duda supondría un abordaje más completo de la conducta adictiva, y tal vez mejoraría los resultados del tratamiento a largo plazo. El manejo de las benzodiacepinas en el tratamiento de los síntomas abstinenciales (ver TABLA II) a corto plazo, junto a la utilidad de ISRS, bupropion y diversas psicoterapias en la acción antiadictiva o anticraving a medio y largo plazo, vienen a resaltar, por último, la necesidad de un abordaje multidisciplinar en el diagnóstico y tratamiento de este importante problema de salud pública, en el que médicos de atención primaria, internistas, psiquiatras, neumólogos, cardiológos, etc. tienen su papel que jugar.
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Tabla 1: Estudios psicofisiológicos y neuroquímicos: acciones psicoactivas de la nicotina
* Gilbert y cols, 1989: la acción ansiolítica de la nicotina podría estar mediada por el hemisferio cerebral derecho. La nicotina actúa como ansiolítico disminuyendo la activación de este hemisferio, con efecto añadido bradicardizante ante un estímulo estresógeno.
* Costall y cols, 1989: existe una posible mediación 5-HT en los modelos animales de ansiedad inducida por cocaína y administración parenteral de nicotina.
* Balfour y cols, 1991: otros sistemas, no benzodiacepínicos, podrían estar implicados en la acción ansiolítica de la nicotina. Hay pruebas de que el incremento de dopamina a nivel mesolímbico, estado que recuerda al de los animales tratados crónicamente con antidepresivos, puede jugar un papel importante en las conductas adictivas. Ello explicaría la acción antiadictiva de antidepresivos como bupropion.
* Chiodera y cols, 1993: la acción de la nicotina sobre el sistema opioide endógeno está mediada por el sistema arginina-vasopresina y oxitocina, con una ansiolisis final al actuar sobre la neurotransmisión gabaérgica.
* Brioni y cols, 1993: existen propiedades ansiolíticas contrastadas de la nicotina y la lobelina en animales de experimentación, que se revierten con antagonistas nicotínicos centrales como mecamilamina y clorisondamina: los receptores nicotínicos centrales están involucrados en la expresión de las emociones.
* O´Neill y cols, 1994: participación de las vías gabaérgicas en la acción ansiolítica de la nicotina. Esta acción se revierte con antagonistas gabaérgicos como flumazenil.
* Salminen y cols, 1996: la acción ansiolítica de la nicotina se ejerce sobre grupos neuronales diversos y de forma más compleja que la del diacepam; la nicotina incrementa la expresión de Fos-like inmunoestatina en el núcleo medial terminal del tracto óptico accesorio, núcleo interpeduncular, núcleos supraóptico y paraventricular y núcleo central de la amigdala. Diacepam sólo en los tres últimos.
* File y cols, 1998: la administración parenteral de nicotina tiene una acción bimodal: bajas dosis producen ansiolisis y altas dosis ansiogénesis.
* Ouagazabal y cols, 1999: altas dosis de nicotina tienen acción ansiógena (¿probable up- regulation?), aunque los efectos de la nicotina sobre el hipocampo podrían ser diferentes en distintos tipos de ansiedad (aguda, generalizada, social, etc.)
* Zhu y cols, 1999: la nicotina puede comportarse como agonista de la neurotransmisión gabaérgica, probablemente a través de la mediación de receptores presinápticos nicotínicos.
* Ouagazabal y cols, 1999: el septum lateral tiene un papel valorable en la ansiedad, mediado a través de proyecciones colinérgicas existentes en este área cerebral.
* Hughes y cols, 2000: existen déficits dopaminérgicos, noradrenérgicos y 5-HT en la adicción a nicotina.
* File y cols, 2000: los efectos ansiogénicos de la administración de nicotina en el hipocampo dorsal y septo lateral (un modelo de ansiedad generalizada) están mediados por una descarga 5-HT, revirtiendo con antagonistas de receptores 5-HT1A. En un modelo experimental de pánico, la nicotina no tuvo efecto tras la administración en hipocampo dorsal, pero provocó ansiedad al inyectarse en septo lateral. En otro modelo de fobia, la nicotina provocó ansiolisis al actuar en hipocampo dorsal, pero fue inefectiva en septo lateral -> dependiendo del lugar de acción el efecto puede ser contrario, y la mediación podría también ser diferente en los distintos tipos de ansiedad.
* Magata y cols, 2000: existe un incremento de receptores benzodiacepínicos en el córtex cerebral de ratas consumidoras crónicas de nicotina (hipersensibilización o up-regulation).
Tabla II: Síntomas de abstinencia a nicotina.
* Estado de ánimo disfórico,irritable o triste.
* Ansiedad psíquica y somática.
* Insomnio.
* Dificultades de concentración.
* Inquietud psicomotriz.
* Hiperorexia.
* Bradicardia.
* Ulceraciones orales.
* Incremento de la tos.
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