Psicología.com. 2018 VOL 22
Artículo original
Abordaje de Patología Dual Trastornos de la personalidad
Trastorno por abuso de sustancias en contextos de encierro
SOCIEDAD ARGENTINA DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATÍAS
Resumen
La comorbilidad de los distintos trastornos en salud mental constituye un fenómeno sanitario
emergente, que cada vez tiene mayor comprobación en la literatura científica y más presencia
en el acervo clínico cotidiano. En este contexto, cuando uno de estos trastornos es causado
por el abuso en el consumo de sustancias psicoactivas, con repercusiones patológicas en la
salud psicofísica y disruptivas en términos conductuales, nos encontramos ante un
"Diagnóstico Dual" o Patología Dual.
La elevada prevalencia entre el abuso de sustancias y los trastornos de la personalidad en las
personas privadas de libertad en contextos de encierro es lo que nos ha estimulado para
investigar acerca de las causas, los mecanismos neurobiológicos, genéticos y epigenéticos, las
variables intervinientes y concurrentes, y por último, la construcción de la personalidad que
es el producto de estas complejas interacciones.
Desde la práctica asistencial cotidiana en los servicios de salud mental tanto de consulta
externa, de internación, como de urgencias, se sabe que una de las "comorbilidades" más
importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de Personalidad.
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El Trastorno por abuso de Sustancias (Alcohol, Tabaco y otras Sustancias) presenta elevada
prevalencia en pacientes con Trastornos de Personalidad y viceversa y se asocia con una
elevada carga social, económica y de salud general Dada la elevada prevalecía y gravedad
clínica y social, consideramos que la detección y el tratamiento adecuado de los pacientes
duales es uno de los desafíos más grandes para el equipo de salud especialmente en contextos
de encierro.
Palabras clave: Patologia Dual, Trastornos de la Personalidad
Abstract
The comorbidity of the different disorders in mental health is an emerging health
phenomenon, which is becoming more and more evident in the scientific literature and more
present in the daily clinical heritage. In this context, when one of these disorders is caused by
abuse in the consumption of psychoactive substances, with pathological repercussions in
psychophysical health and disruptive in behavioral terms, we are faced with a "Dual
Diagnosis" or Dual Pathology. The high prevalence between substance abuse and personality
disorders in people deprived of liberty in confinement contexts is what has stimulated us to
investigate the causes, the neurobiological, genetic and epigenetic mechanisms, the
intervening and concurrent variables , and finally, the construction of the personality that is
the product of these complex interactions. From the daily care practice in the mental health
services of both outpatient, inpatient, and emergency, it is known that one of the most
important "comorbidities" is the one that exists between addictive behaviors- and Personality
Disorders. Substance Abuse Disorder (Alcohol, Tobacco and other Substances) has a high
prevalence in patients with Personality Disorders and vice versa and is associated with a high
social, economic and general health burden Given the high prevalence and clinical and social
severity, we consider that the detection and adequate treatment of dual patients is one of the
greatest challenges for the health team, especially in confinement contexts.
Key Words: Dual Pathology Approach Personality Disorders - Substance Abuse Disorder in
Confinement Context.
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INTRODUCCIÓN
La comorbilidad de los distintos trastornos en salud mental constituye un fenómeno sanitario
emergente, que cada vez tiene mayor comprobación en la literatura científica y más presencia
en el acerbo clínico cotidiano. En este contexto, cuando uno de estos trastornos es causado
por el abuso en el consumo de sustancias psicoactivas, con repercusiones patológicas en la
salud psicofísica y disruptivas en términos conductuales, nos encontramos ante un
"Diagnóstico Dual" o Patología Dual.
La elevada prevalencia entre el abuso de sustancias y los trastornos de la personalidad en las
personas privadas de libertad en contextos de encierro es lo que nos ha estimulado para
investigar acerca de las causas, los mecanismos neurobiológicos, genéticos y epigenéticos, las
variables intervinientes y concurrentes, y por último, la construcción de la personalidad que
es el producto de estas complejas interacciones.
A partir de estos estudios y la comprobación empírica de los mismos en nuestra labor
cotidiana, nos proponemos generar herramientas terapéuticas alternativas al programa
vigente con respecto al tratamiento de las adicciones (AGA), con el fin de dar una respuesta
integral a la demanda que se genera en términos de disrupciones cognitivas, afectivas y
conductuales en estos pacientes.
En América Latina, el 40 % de pacientes que abusan del alcohol con manifestaciones clínicas
de este abuso, y la mitad de los que abusan de otras drogas, recibe en algún momento de su
vida algún diagnóstico por salud mental. A la inversa, los trastornos en salud mental se asocian
cada vez más frecuentemente al abuso de sustancias. Por ejemplificar; la ansiedad constituye
un síntoma habitual en los pacientes con diagnósticos de Trastorno por abuso de sustancias,
especialmente en pacientes alcohólicos, mientras que la cocaína o el cannabis pueden
provocar estados de ansiedad y crisis de angustia o incrementar la sintomatología ansiosa
previa y el síndrome de abstinencia a diversas sustancias puede cursar con síntomas de
ansiedad y otros síntomas vegetativos. Existen marcadas semejanzas neurobiológicas entre
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el síndrome de abstinencia y el trastorno de pánico. Del mismo modo el Trastorno por estrés
postraumático (TEPT) aumenta la posibilidad de abuso de sustancias, como un modo posible
de autoremediar los síntomas de ansiedad, hipervigilancia o pensamientos intrusivos, en
función de alivianar la sensación de frialdad y evitación social. Así también los pacientes con
trastornos afectivos pueden recurrir a sustancias psicoestimulantes, que dado su abuso y
consumo crónico pueden ocasionar un déficit en el funcionamiento de los sistemas de
transmisión serotoninérgicos, dopaminérgicos y opiode similar al que se observa en los
cuadros depresivos. También podemos observar con bastante frecuencia clínica que el abuso
de diferentes sustancias psicoestimulantes ocasionan intoxicaciones que se presentan de
modo similar a un cuadro psicótico.
Desde la práctica asistencial cotidiana en los servicios de salud mental tanto de consulta
externa, de internación, como de urgencias, se sabe que una de las "comorbilidades" más
importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de Personalidad.
El Trastorno por abuso de sustancias (Alcohol, Tabaco y otras Sustancias) presenta elevada
prevalencia en pacientes con Trastornos de Personalidad y viceversa y se asocia con una
elevada carga social, económica y de salud general (?)
Los Trastornos de Personalidad y las Adicciones constituyen un área problemática de la salud
Mental y han dado lugar a un gran debate en todos los intentos de reformular las
clasificaciones en la psicopatología. Hasta el DSM V, tanto los Trastornos de la Personalidad
como Los trastornos por abuso de sustancias ocupaban un rol secundario en las
construcciones nosológicas clásicas, y aún se discutía si eran enfermedades mentales per se.
El término personalidad, descrito por Allport como una de las palabras más abstractas de
nuestro lenguaje, se utiliza de diferentes maneras, desde una forma coloquial (manera que
no debemos permitirnos los que trabajamos con este tipo de trastornos en nuestra práctica
asistencial) hasta la más técnica empleada por los profesionales de la salud mental.
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El origen de la palabra se remonta a los anfiteatros griegos y romanos, en los cuales a los
actores les resultaba difícil hacerse oír, por lo que a alguien se le ocurrió colocar un pequeño
megáfono tras la abertura de la boca de las máscaras que llevaban por (p er-) el cual el sonido
(sona) podía ser magnificado. La personalidad, entonces, representaba la intensificación de
los rasgos individuales de cualquier carácter que el actor intentaba representar.
«Persona» era, de hecho, la palabra latina para máscara, subrayando así lo externo de los
aspectos de lo que se entiende ordinariamente por «personalidad ». El término griego actual
para personalidad, prosopikotes, procede del antiguo para «máscara» prosopeion;
únicamente esta máscara derivaba de la palabra «cara» (prosopon), es decir, lo que estaba
ante (pros) el ojo (ops).
De nuevo se enfatiza lo que uno muestra al mundo exterior, aunque la palabra griega lo hacía
sobre lo que se ve y la latina sobre lo que se oye.
En la actualidad se asume que la personalidad es la suma de temperamento y carácter, es
decir, el producto de las interacciones entre aspectos constitucionales, experiencias del
desarrollo temprano y de la vida posterior; esta compleja interacción se encuentra en la base
de la relación entre los TP y el consumo de sustancias.
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DEFINICION DSM V:
Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas en torno a la cultura del
sujeto; es un fenómeno generalizado y poco flexible, tiene un comienzo en la adolescencia y
en la adultez temprana, es estable en el tiempo y da lugar a malestar o deterioro"
Este patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:
1. Cognición (formas de percibir o interpretarse a uno mismo, a los demás o a los
acontecimientos).
2. Afectividad (gama, intensidad, labilidad o adecuación de la respuesta emocional)
3. Actividad interpersonal
4. Control de los Impulsos
Este patrón persistente es inflexible y se extiende a otras esferas personales y sociales del
paciente.
NIVELES DE FUNCIONAMIENTO
Propio (self): identidad (Experiencia como ser único, límites entre uno y los demás, estabilidad
de la autoestima, capacidad de regular experiencias emocionales) y autodireccionalidad
(capacidad de dirigirse hacia objetivos coherentes y significativos, capacidad de
autorreflección productiva).
Interpersonal: Empatía (comprensión y aprecio de las experiencias de los otros, de las
consecuencias de la propia conducta sobre los otros) e intimidad (Profundidad y duración de
la conexión con los otros).
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TP Y PATOLOGIA DUAL
La prevalencia estimada de TP en la comunidad varía ampliamente según distintos estudios,
desde un 5,9 hasta un 22 ,5%, y también varían las tasas de prevalencia de cada trastorno,
considerándose en general que el cluster C es el más prevalente. Suelen tener considerables
dificultades en su funcionamiento general y su salud, afectando su existencia el curso y
pronóstico de otros trastornos psíquicos.
Aunque la alta comorbilidad entre TP y consumo de sustancias está suficientemente
documentada, quedan todavía muchas incógnitas por resolver.
Sin embargo, hay distintos factores que han dificultado el reconocimiento de esta amplia
comorbilidad, como la conceptualización relativamente reciente de las conductas adictivas
como enfermedades sistémicas de origen cerebral y no meros problemas sociales, la aún
persistente controversia sobre los TP en tanto si son entidades nosológicas o no, la antigua y
desechada conceptualización de la «personalidad preadictiva» y las discrepancias sobre el
concepto de comorbilidad.
En la actualidad, no poseemos estudios concretos al respecto, dado que las nuevas
clasificaciones tienen muy poco tiempo y los estudios al respecto de estas
conceptualizaciones están todavía en curso. Sin embargo, el empirismo nos lleva todo el
tiempo a pensar estas entidades como conmórbidas en términos sobre todo terapéuticos, y
por qué no, pronósticos.
El diagnóstico de TP en adictos a sustancias ha sido y continúa siendo en parte un tema
controvertido, especialmente en cuanto a la dificultad de valoración de rasgos disfuncionales,
que pudieran resultar condiciones transitorias secundarias a los problemas adictivos más que
a verdaderos TP.
Esta cuestión ha sido rechazada por diferentes estudios, demostrándose, por ejemplo, que la
prevalencia de TP es similar entre los consumidores activos de sustancias y los que tienen un
diagnóstico antiguo de tales trastornos, o que la remisión del uso de sustancias no se asociaba
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de forma significativa con la de la patología de personalidad, es decir, no serían artefactos
relacionados con el uso de sustancias (lo que sí ocurre, al menos parcialmente, con trastornos
afectivos y ansiosos), aun cuando no se pueda excluir el hecho de que algunos síntomas
presentes en adictos no estén favorecidos por las sustancias de consumo.
Desde nuestro posicionamiento, consideramos que siempre se debe investigar, y de ser
necesario abordar para tratar la construcción y estructuración de la personalidad en los
pacientes adictos a sustancias, puesto que la mayoría de nuestros pacientes tienen algún
rasgo distorsivo en alguna de estas etapas del establecimiento de la personalidad.
Verheul refiere que los TP y los trastornos por Abuso de sustancias coocurren de forma mucho
más destacada de lo que sería simplemente casual, sugiriendo que adicción y personalidad
están relacionadas causalmente de algún modo en los individuos con comorbilidad; así,
plantea potenciales relaciones causales, como por ejemplo el modelo de estrés-diátesis
bioconductual en el que el inicio y evolución de la adicción resultaría de una interacción
recíproca continua entre las vulnerabilidades biológicas y los recursos del individuo, por un
lado, y sus circunstancias psicosociales por el otro.
El mismo autor muestra que se pueden distinguir, al menos, tres vías diferentes hacia la
adicción, en las cuales los factores de personalidad tendrían un importante papel etiológico:
1. La vía de la desinhibición conductual: predeciría que los individuos que puntúan alto
en rasgos como antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva o evitación del daño
tienen umbrales más bajos hacia conductas como el consumo de sustancias. Esta vía
destacaría en la comorbilidad del trastorno antisocial de personalidad y, hasta cierto
punto, la del trastorno borderline, y las sustancias más habitualmente relacionadas
(aunque no necesariamente las únicas, como en el resto de vías) serían cocaína y
anfetaminas. Ésta se consideraría, por el momento, la mejor documentada por
diferentes estudios.
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2. La vía de la reducción del estrés: predeciría que individuos que puntuaran alto en
rasgos como reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad y neuroticismo son
vulnerables a acontecimientos vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y
labilidad afectiva, lo que, a su vez, puede convertirse en motivo de uso de sustancias
como automedicación. Esta vía destacaría en la comorbilidad de los TP evitativo,
dependiente, esquizotípico y borderline. Las sustancias utilizadas más habitualmente
en este caso serían alcohol, tabaco, heroína y benzodiacepinas. Varios estudios han
aportado igualmente amplia evidencia sobre esta vía.
3. La vía de la sensibilidad a la recompensa: predeciría que individuos que puntúan alto
en rasgos como búsqueda de novedades, búsqueda de recompensa, extraversión y
gregarismo consumirían sustancias por sus propiedades reforzantes positivas.
También diferentes estudios muestran resultados consistentes con esta hipótesis.
Destacaría en la comorbilidad de los TP histriónico y narcisista, y las sustancias podrían
ser la mayoría, aunque la elección de cocaína u otros estimulantes parecería la más
congruente. Estas vías propuestas podrían relacionarse con alteraciones en distintos
circuitos neurales o sistemas de neurotransmisión:
a) La desinhibición conductual y la impulsividad podrían relacionarse
primariamente con déficit serotoninérgicos
b) La reactividad al estrés o sensibilidad a la ansiedad con excitabilidad neuronal
aumentada por inhibición reducida desde el sistema glutamato-GABA;
c) La sensibilidad a la recompensa o la extroversión podrían relacionarse con
hiperreactividad dopaminérgica u opioidérgica.
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Patología Dual en contexto de encierro en Complejo Penitenciario Federal 1 De
Ezeiza, en la Repùblica Argentina
Los conocimientos en la bibliografía científica actual son coincidentes con lo que hemos
observado en la práctica cotidiana en salud mental en contexto de encierro. Específicamente
en que estos pacientes presentan mayor número de intervenciones de urgencia, mayores
tasas de hospitalizaciones en salud mental y una mayor prevalecía de suicidio que aquellas
personas con trastornos mentales comorbidos. Además muestran más conductas de riesgo
violentas o criminales que conllevan a problemáticas sociales. Por otra parte la práctica clínica
nos demuestra que los trastornos comorbidos son recíprocamente interactivos y cíclicos y
conllevan un mal pronóstico si no se abordan de manera conjunta.
Hemos observado además que el consumo de sustancias se asocia a los trastornos de la
personalidad especialmente con el trastorno límite y el trastorno antisocial. A la inversa el
abuso de sustancias más fuertemente observado se da con el consumo de psicofármacos sin
fines terapéuticos, especialmente con las benzodiacepinas que generan más rápidamente,
tolerancia, dependencia, abstinencia y adicción.
Hemos podido valorar la disminución en el consumo de ansiolíticos incide en la reducción de
episodios de violencia en términos convivenciales en los lugares de alojamiento en los que
hemos podido aplicar esta medida terapéutica.
Inferimos a partir de esta observación y en coincidencia con la bibliografía consultada que el
tratamiento en pacientes duales disminuye los comportamientos criminales. Resta, como
desafío del presente programa en este punto, transferir esta observación clínica en datos
estadísticos y epidemiológicos.
Dada la elevada prevalecía y gravedad clínica y social, consideramos que la detección y el
tratamiento adecuado de los pacientes duales es uno de los desafíos más grandes para el
equipo de salud especialmente en contextos de encierro.
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PROPUESTA DE ABORDAJE
Dado que la situación de encierro condiciona los modos de abordaje de las diferentes
patologías que tratamos desde el área de salud mental, pensamos una propuesta adecuada
a las posibilidades reales de tratamiento intramuros. Siempre nos atraviesa el objetivo de
hacer salud en contextos de encierro sin que las limitaciones propias y ajenas con las que
tenemos que lidiar a diario nos desvíen de ese camino.
Para el tema que nos ocupa pensamos que sería factible realizar una cantidad de encuentros
acotada con grupos reducidos. En principio serían 4 encuentros con grupos entre 5 y 10
integrantes (dependiendo de las posibilidades de reunirlos, la seguridad que debe verse
resguardada tanto para los integrantes como para el personal interviniente, el espacio físico
etc).
Los encuentros deberán ser de una a una hora y media de duración. En los mismos se realizará
psicoeducación y psicoprofilaxis acerca de los riesgos del abuso de sustancias psicoactivas y
psicofármacos sin fines terapeúticos. Cada encuentro tendrá un objetivo específico y se les
brindará material para examinar y con el que podrán trabajar en sus lugares de alojamiento
hasta el siguiente encuentro.
Se implementará la puesta en común de experiencias personales, el debate y la reflexión.
También técnicas de expresión a través del juego de roles, expresión corporal y o artística
dependiendo de las características del grupo de trabajo y de las herramientas del equipo
terapéutico. Al finalizar, se otorgarán certificados a cada participante por su participación y
se seleccionarán aquellos que voluntariamente se propongan para transformarse en agentes
multiplicadores de salud brindando esta información a los compañeros que no han asistido a
los encuentros.
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De esta manera se intentará llegar con los contenidos mínimos a la mayor cantidad de
pacientes posibles, sabiendo que la realidad de la problemática que implica el abuso de
sustancias psicoactivas, sumada a un cuadro de diagnóstico de Patología Dual en contexto de
encierro no es posible de ser abordada en profundidad con los recursos profesionales que se
cuenta en las Unidades actualmente.
MODELO DE PROPUESTA INICIAL
PRIMER ENCUENTRO PRESENTACION
Definiciones y conceptos
Puesta en común
Historia familiar en relación al abuso de sustancias
SEGUNDO ENCUENTRO PSICOEDUCACIÓN Y PSICOPROFILÁXIS
Creencias sobre las consecuencias del abuso del consumo (evaluación de conciencia
de enfermedad)
TERCER ENCUENTRO PSICOEDUCACIÓN Y PSICOPROFILÁXIS
o Conocimiento previo acerca de las sustancias consumidas
o Consecuencias neurobiológicas del abuso de sustancias psicoactivas
CUARTO ENCUENTRO DEBATE Y CIERRE
Introducción al conocimiento de las consecuencias del consumo de psicofármacos sin
fines terapéuticos
Debate de las ideas expuestas
Cierre
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