Psiquiatria.com. 2019 VOL 23
Caso clínico
Criterios para el cambio de tratamiento en TOC estabilizado
Pedro Padilla Romero1,Carlota Romero Martín2,Teresa López Arteaga3
1. Médico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría, Hospital Nuestra Señora del Prado.
2. Farmacéutica Hospitalaria. Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Nuestra Señora del Prado.
3. Médico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría, Hospital Nuestra Señora del Prado.
Resumen
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno debilitante y frecuentemente incapacitante.
Los dos enfoques principales para el tratamiento considerados de primera elección son: tratamiento
psicofarmacológico con Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o el
antidepresivo tricíclico clomipramina, y la terapia cognitivo conductual. Sin embargo, hasta el 40%
de los pacientes no se benefician de estos tratamientos de primera línea, siendo necesario un
seguimiento estrecho hasta conseguir encontrar el antidepresivo más adecuado y el ajuste de dosis
preciso, que cada paciente necesita para mantener una estabilidad clínica. Ante casos graves, con
historial previo de diversos ajustes farmacológicos necesarios para alcanzar la estabilidad clínica, es
de gran trascendencia valorar las ventajas e inconvenientes de llevar a cabo nuevas modificaciones
del tratamiento dado el gran riesgo de recaídas que ello supondría. En los casos que se opte por
modificar el tratamiento, y esto desencadene una recaída grave con ideación suicida, es muy
importante valorar la conveniencia de ignorar el periodo de evaluación de 6 semanas con la nueva
medicación a dosis máxima y volver a retomar el tratamiento previo más eficaz.
Palabras claves:Trastorno Obsesivo Compulsivo, Tratamiento Farmacológico, Estabilidad Clínica.
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Introducción
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno debilitante y frecuentemente incapacitante,
que se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones que causan angustia y un
deterioro significativos en el funcionamiento diario, pudiendo tener un efecto sustancial en la calidad
de vida del paciente (1). Afecta entre el 2% y el 3% de la población y se estima que es la cuarta
enfermedad mental más común. Existe una prevalencia igual entre hombres y mujeres, aunque las
mujeres se ven afectadas con una tasa ligeramente más alta en la edad adulta. El TOC se había
considerado un trastorno resistente al tratamiento durante años. Según las guías internacionales, los
dos enfoques principales para el tratamiento considerados de primera elección son: tratamiento
psicofarmacológico con Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o el
antidepresivo tricíclico clomipramina, y la terapia cognitivo conductual. Sin embargo, hasta el 40%
de los pacientes no se benefician de estos tratamientos de primera línea, siendo necesario un
seguimiento estrecho hasta conseguir encontrar el antidepresivo más adecuado y el ajuste de dosis
preciso, que cada paciente necesita para mantener una estabilidad clínica (2,3). A continuación
presentamos el caso de una paciente que tras varios ajustes de medicación se encontraba en un
periodo de estabilidad clínica, pero debido a un efecto secundario del tratamiento a largo plazo
solicitó un cambio de mediación, lo cual desencadenó una recaída grave.
Caso Clínico
Presentamos el caso de una paciente que acudió al servicio de urgencias, remitida desde la consulta
de psicología, por empeoramiento de una semana de sus obsesiones y fobias, y reaparición de
compulsiones intensas, comentando que ayer se tragó una grapa.
Se trataba de una mujer de 35 años, soltera, menor de una fratria de 4 hermanos. Independizada.
Cursó estudios de empresariales, actualmente trabaja en una empresa.
Antecedentes Médicos No Psiquiátricos
-No reacciones alérgicas medicamentosas
-No patología orgánica de interés
Antecedentes Médicos Psiquiátricos
En seguimiento en consultas de Psiquiatría y Psicología desde hace 5 años con diagnóstico de
Trastorno Obsesivo Compulsivo. No constan ingresos previos en Unidad de hospitalización
psiquiátrica.
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Familiares: familiar de 1º grado con Trastorno de Ansiedad generalizada
Tóxicos: No referidos
Tratamiento psicofarmacológico:
-Previos: al inicio estuvo en tratamiento con fluoxetina y escitalopram, con poca eficacia. Último
tratamiento clomipramina 75mg 1comp./24horas (8 meses de duración), con gran eficacia en el
control de sus síntomas, pero que fue sustituido por venlafaxina hacía 6 semanas a petición de la
paciente por ganancia de peso.
-Actuales: clonazepam 0.5mg /12horas, trazodona 100mg/24horas, venlafaxina 150mg/ 24horas.
Enfermedad actual:
La paciente refería que desde hacía 6 semanas (coincidiendo con cambio de medicación) se habían
intensificado sus pensamientos obsesivos, y que estos se habían acompañado de aumento en la
intensidad y frecuencia de aparición de las conductas compulsivas de tipo comprobatorias: revisión
del orden y comprobación de no deglución de objetos externos en cavidad bucal, hasta el punto de
que en el día anterior se metió una grapa en la boca y accidentalmente acabó tragándosela. Tras este
suceso, describía angustia anticipatoria a nuevas ingestas accidentales y fobias de impulsión.
Únicamente relataba como posibles factores estresantes relacionados el ajuste reciente de
tratamiento (cambio de clomipramina por venlafaxina) y mayor estrés laboral.
Refería que debido a las obsesiones y la gran angustia asociada, se encontraba muy limitada en su
trabajo y en su ámbito social, con gran dificultad para concentrarse y relacionarse con sus amigos, y
que debido a este nivel de incapacidad funcional había retornado al domicilio de la familia de origen
por inseguridad hacia sí misma.
Exploración:
·
Exploración física:
-Consciente y orientada en tiempo y espacio. Buen estado general. Buena coloración e hidratación.
-GSC=15. No alteración de pares craneales. Movilidad cervical conservada.
-Auscultación Cardiopulmonar: Tonos rítmicos, normofrecuentes. No soplos ni roces. Murmullo
vesicular bilateral conservados.
-Abdomen: Blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación en epigastrio sin defensa. Ruidos
conservados.
·
Exploración psicopatológica:
Consciente, orientada auto y alopsíquicamente. Abordable, colaboradora, ansiedad reflejada. Rigidez
cognitiva, con hipomnesia e hipoprosexia. Lenguaje coherente centrado en sus obsesiones, sin
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alteraciones en el contenido ni producción del discurso. Pensamientos obsesivos egodistónicos con
repercusión afectiva y conductual.
Fobias de impulso auto y heterolíticas. Compulsiones de
comprobación. No clínica psicótica. Ansiedad idéica y somática. Ideación autolítica no estructurada
ni planificada. Insomnio de conciliación. Incapacidad funcional.
Pruebas complementarias:
-Radiografía de Tórax: no cardiomegalia, no condensación, no derrame pleural, no se observa cuerpo
extraño.
-Radiografía de Abdomen: se aprecia imagen radiopaca en antro gástrico.
Imagen adjunta:
Juicio clínico
-Cuerpo extraño en vía digestiva
-TOC grave
Dada la inestabilidad psicopatológica, se decide ingreso en la unidad de hospitalización de Psiquiatría
de acuerdo con la paciente.
Evolución
Al ingreso, en las primeras 24 horas, la paciente se plantea solicitar el alta voluntaria debido a la
ansiedad que le genera la estancia en la planta de Psiquiatría. Pasado el primer día, la paciente
presenta menor ansiedad, mostrando una adecuada adaptación a la unidad y aceptando mantener
el ingreso hasta alcanzar la estabilidad.
En la primera entrevista clínica, se explica a la paciente la relación entre la recaída y el cambio
reciente en su medicación, comentándole que para su trastorno el tratamiento de elección actual
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sería la clomipramina y que los beneficios que supondrían la reintroducción de dicha medicación
superarían los posibles riesgos por efectos secundarios. La paciente, tras aclarar sus dudas, acepta el
reajuste del tratamiento, suspendiéndose la venlafaxina y pautándose la reintroducción de
clomipramina a razón de 25mg/al día.
Tras un ingreso de 2 semanas, se produjo un ajuste progresivo hasta alcanzar una dosis de
clomipramina a razón de 75mg/día, sin referir la paciente u objetivarse efectos secundarios
moderados, mostrando mejoría de la clínica obsesiva, con disminución de los pensamientos
intrusivos, y desaparición de las compulsiones, así como de la angustia asociada. Previo al alta la
paciente vuelve a encontrarse eutímica, y con un buen nivel de funcionamiento.
Juicio clínico y tratamiento al alta
Juicio clínico: F.42.2 Trastorno obsesivo-compulsivo grave con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos
Tratamiento: clomipramina 75mg/24horas, clonazepam 0.5mg/12horas, trazodona 100mg/24horas.
Discusión
Los medicamentos indicados para el tratamiento del TOC incluyen la clomipramina (un antidepresivo
tricíclico específico de serotonina), un ISRS (por ejemplo, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o
sertralina) o la venlafaxina, siendo la evidencia para esta última más débil (4). La clomipramina es
generalmente menos tolerada que los ISRS; por lo tanto, se recomienda un ISRS como el tratamiento
farmacológico inicial de elección (5,6). Si un ensayo adecuado del ISRS no produce ninguna respuesta,
el siguiente paso sería probar un tratamiento con un ISRS diferente, clomipramina o venlafaxina. En
general, los ISRS y la clomipramina conducen a una mejoría al 40-60 por ciento de las personas con
TOC. En promedio, los pacientes con TOC que reciben un tratamiento adecuado de uno de estos
agentes experimentarán una reducción del 20 al 40 por ciento en sus síntomas (7,8).
Los pacientes deben comenzar con una dosis baja para mejorar la tolerabilidad. La dosis se puede
aumentar cada semana o cada dos semanas (según lo tolere). El paciente debe mantenerse en una
dosis dentro del rango terapéutico durante al menos 6 semanas antes de llegar a la conclusión de
que es resistente al agente; La curva de respuesta al tratamiento parece seguir una forma logarítmica,
con los mayores beneficios incrementales en promedio en la semana 6 (9). Por lo tanto, un ensayo
adecuado de medicación para el TOC se ha definido como la dosis máxima tolerada durante un
mínimo de 6 semanas (10). Es importante explicárselo a los pacientes, para que no detengan
prematuramente el medicamento antes de que tenga la oportunidad de funcionar. No es raro que se
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alcance la dosis máxima tolerada antes de que los pacientes la encuentren útil (11). Si los pacientes
no han logrado al menos una reducción del 25% en la puntuación Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale) después de 12 semanas con la dosis completa, se recomienda cambiar a un
medicamento diferente, ya que los pacientes pueden responder a un medicamento mejor que otro
(4).
En el caso expuesto, siguiendo el algoritmo terapéutico del TOC, ante la inefectividad clínica previa a
dos ISRS, se optó por pautar clomipramina a dosis ascendentes hasta conseguir un control
sintomático a dosis de 75mg. El nuevo tratamiento fue bien tolerado por la paciente, aunque debido
al efecto secundario de la ganancia ponderal, solicitó un cambio de medicación pautándose
venlafaxina 150mg. Al cabo de 6 semanas la paciente presento una recaída en su TOC que precisó
ingreso hospitalario, planteándose el caso de seguir con venlafaxina a dosis mayores o volver al
tratamiento previo. El rango de dosis terapéutica sugerido para el tratamiento del TOC con
venlafaxina es 225 a 350 mg / día (12).
En este caso, el siguiente paso sería pautar un ascenso hasta alcanzar una dosis de venlafaxina de
225mg/día y mantener el tratamiento durante otras 6 semanas. Dado que se trataba de una recaída
grave con ideación suicida asociada y necesidad de ingreso, se decidió no probar el ascenso de dosis
junto con el periodo de evaluación de 6 semanas para ver si era eficaz. En su lugar se optó por volver
al tratamiento previo, dado que el motivo de abandono no estaba justificado (efecto secundario de
leve ganancia ponderal) y puesto que la clomipramina fue el tratamiento previo más eficaz en el
control de los síntomas de la paciente.
Además, se debe tener en cuenta que también hay pruebas que sugieren que los pacientes que no
respondieron al medicamento inicial pueden ser menos propensos, que los pacientes sin tratamiento
previo, a responder a ensayos adicionales de otros medicamentos (13).
Cuando los pacientes tienen una respuesta adecuada al tratamiento, las guías de práctica clínica de
la Asociación Americana de Psiquiatría recomiendan que se mantengan con el medicamento durante
al menos uno o dos años, aunque se necesita más investigación sobre este tema (4, 14, 15). En este
caso se actuó de acuerdo a las guías, volviéndose a pautar el tratamiento previo eficaz (con el cual
solo estuvo 8 meses) con el objetivo de mantenerlo un mínimo de 2 años.
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Conclusiones
El TOC grave es una enfermedad muy invalidante, siendo de vital importancia establecer un
tratamiento adecuado a cada paciente para el control de los síntomas y evitar las recaídas.
Ante casos graves, con historial previo de diversos ajustes farmacológicos necesarios para alcanzar la
estabilidad clínica, es de gran trascendencia valorar las ventajas e inconvenientes de llevar a cabo
nuevas modificaciones del tratamiento dado el gran riesgo de recaídas que ello supondría. En el caso
que se optara por modificar el tratamiento, y esto desencadenara una recaída grave con ideación
suicida, es muy importante valorar la conveniencia de ignorar el periodo de evaluación de 6 semanas
con la nueva medicación a dosis máxima, volviendo a retomar el tratamiento previo más eficaz y
mantenerlo un mínimo de 2 años, tal como indican las guías de práctica clínica.
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