EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DOLOR CRÓNICO: DESCRIPCIÓN
DE UN CASO CLÍNICO
Ismael Puig Amores y Beatriz Vallejo Sánchez
ipuigamores@gmail.com
Dolor crónico; psicoterapia; terapia cognitivo conductual.
Chronic pain; psychotherapy; cognitive behavioral therapy.
RESUMEN
Introducción: El dolor crónico constituye un importante problema de salud debido a su alta
prevalencia y consecuencias a nivel económico y social. Las intervenciones psicológicas en el
contexto de un tratamiento multidisciplinar han mostrado una gran efectividad. En este trabajo
se presenta un caso clínico de una persona con un problema de dolor crónico y síntomas
ansiosos y depresivos asociados.
Metodología: Se realiza una descripción del proceso de recogida de información del paciente,
sobre la historia clínica y de dolor, y de los instrumentos de evaluación y resultados obtenidos.
Así mismo, se describe el protocolo de tratamiento utilizado, compuesto por las técnicas
psicológicas que se han considerado más eficaces en el tratamiento del dolor, en concreto:
técnicas psicoeducativas, técnicas de autorregulación
emocional
(por ej. técnicas de
relajación); terapia de activación conductual; técnicas de focalización de la atención; técnicas
de reestructuración cognitiva para la modificación de ideas disfuncionales; y otras técnicas
como la solución de problemas o técnicas operantes para la modificación de conductas de
dolor.
Conclusiones: La intervención psicológica con pacientes con dolor crónico deber ser
individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente, requiriendo de una evaluación
previa de las variables psicosociales implicadas en el origen y/o mantenimiento del dolor.
INTRODUCCIÓN
El dolor crónico supone un problema de salud muy importante y prevalente, que se asocia a
gran malestar y limitaciones funcionales, presentando una alta comorbilidad con problemas de
ansiedad, depresión e insomnio (Langley et al, 2011).
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Actualmente el dolor es entendido desde un enfoque biopsicosocial, con múltiples factores
asociados a su inicio, mantenimiento y cronificación. Las intervenciones psicológicas, en el
contexto de un tratamiento multimodal, han mostrado gran eficacia en el abordaje del dolor,
especialmente la terapia cognitivo-conductual (Williams, Eccleston y Morley, 2012).
Este trabajo presenta un caso clínico de una persona con un problema de dolor crónico y
síntomas ansiosos y depresivos asociados. El objetivo principal de la intervención era dotar al
paciente de estrategias de afrontamiento que le permitieran manejar adecuadamente los
aspectos emocionales y cognitivos que influyen en la experiencia de dolor. Además, atendiendo
a la demanda del paciente se buscaba generar un cambio en los niveles de ansiedad,
depresión e ira. Para ello, se diseñó e implemento una intervención cognitivo conductual
basada en las técnicas que mejores resultados han ofrecido en el contexto del dolor crónico
BREVE HISTORIA CLÍNICA
Varón de 42 años, divorciado hace 13 años, con una hija de 14, vive con los padres desde que
se divorció, no trabaja desde hace un año debido a incapacitación laboral.
MOTIVO DE CONSULTA
Acude a consulta de psicología clínica en octubre de 2017, tras la interrupción durante cuatro
meses de tratamiento psicoterapéutico anterior, y dado el empeoramiento en los últimos seis
meses del problema de dolor y la sintomatología ansiosa y depresiva asociada.
Antecedentes personales
A nivel médico, presenta principalmente varias hernias discales L4-L5 y L5-S1; intervenidas
quirúrgicamente en 2008, por Discectomía L5-S1 Izquierda, con Radiculopatía residual L5
derecha, con déficit de movilidad en columna vertebral del 50% (desde 2008); en 2016, por
flavectomía derecha con retiro de L4-L5; y en 2017 por artrodesis L4-S1, con espaciador
intersomático
y
retiro
de
fibrosis.
Actualmente
en
tratamiento
farmacológico
con
antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos, antiinflamatorios, analgésicos locales, y con
analgésicos opioides. Derivación en noviembre de 2017 a la Unidad de Dolor correspondiente,
donde se ha iniciado tratamiento con bloqueos de la articulación sacroiliaca, con escaso
resultado.
Había realizado tratamiento psicoterapéutico previo, tras derivación de su Médico de Atención
Primaria, entre noviembre de 2016 y junio de 2017, debido a reacción adaptativa con síntomas
mixtos ansiosos y depresivos secundaria a problemática médica y laboral (refería situación de
acoso laboral), con tendencia a la cronificación e interrupción del seguimiento por causas
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ajenas al paciente. Mantenía también seguimiento en consulta de psiquiatría desde mayo de
2017.
Antecedentes familiares
Sin antecedentes familiares de interés
Enfermedad actual
El paciente refiere principalmente problemas médicos, iniciados tras accidente laboral en 2008,
y que requirieron de varias intervenciones quirúrgicas debido a malos resultados, habiendo
sido los últimos 6 meses antes. Desde entonces, presenta dolor importante y constante en
miembro inferior derecho y tobillo, que se asocia a limitaciones funcionales importantes (que
han supuesto una valoración de incapacidad laboral permanente para su trabajo habitual, hace
un año) y síntomas ansiosos y depresivos reactivos. A esta problemática, se unen otros
estresores laborales, económicos, legales y personales-familiares, muchos de ellos derivados
de la problemática referida.
Exploración funciones psíquicas
Consciente y orientado. Aspecto triste, cabizbajo distraibilidad ligera. Déficits leves de
memoria. No alteraciones en el curso del pensamiento, contenido caracterizado principalmente
por
pensamientos
rumiativos
y
negativos.
No
síntomas
delirantes.
No
trastornos
sensoperceptivos. Afectividad muy influida por la intensidad del dolor, con predominio de
marcada angustia, ánimo depresivo, sensación de agotamiento, desesperanza, anhedonia,
desinterés generalizado, irritabilidad, sentimientos de insuficiencia, fracaso, culpa, vergüenza.
Cuando el dolor mejora, la afectividad es adecuada. Ideación autolítica ocasional No
alteraciones significativas en el lenguaje, cierta verborrea. No alteraciones significativas del
apetito. Insomnio mixto, con horarios alterados (le cuesta conciliar el sueño, duerme por el
día, pasa gran parte del día acostado debido al dolor).
Pruebas de evaluación utilizadas (ver Tabla 1)
Además de las variables expuestas en la tabla 1 se aplicaron pruebas de evaluación
psicopatológica, de personalidad, inventarios de pensamientos, autorregistros diarios de dolor
e inventario de actividades para un diseño individualizado de tratamiento basado en los datos
obtenidos y, realizar las modificaciones y ajustes necesarios a lo largo del proceso de
intervención.
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Tabla 1. Pruebas de evaluación aplicadas
Variable
Nombre
Historia
Entrevista Ad-Hoc
Cuestionario de dolor de McGill MPQ (Melzack, 1975)
Cuestionario de Conductas de Dolor PBQ (Appelbaum et al., 1988; adaptación de
Dolor
Rodríguez, Cano y Blanco, 2000)
Afrontamiento dolor CAD-R (Sociedad Española del Dolor, 2002)
Ansiedad
Beck Anxiety Inventory BAI (Beck et al., 1988)
Depresión
Beck Depression Inventory BDI - II (Beck et al., 1996)
Ira
Autoestima
Calidad
de vida
Autoeficacia
Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo STAXI - II (Spielberg, 1999;
versión Miguel, Casado; Cano-Vindel, Spielberg, 2011)
Escala de Autoestima de Rosenberg EA (Rosenberg)
Cuestionario de salud SF - 36 (versión española de Alonso, Prieto y Antó, 1995)
Cuestionario de Autoeficacia en Dolor Crónico CADC (Anderson et al.,
1995; adaptación de Martín-Aragón et al., 1999)
El paciente describe el dolor, a nivel sensorial, como continuo, de intensidad máxima y bien
delimitado, punzante, de quemazón, escozor, con sensación de espasmos y calambrazos.
Salud autopercibida mala, especialmente a nivel físico, que considera le limita mucho para
hacer esfuerzos intensos (correr, levantar peso, deporte), moderados (caminar más de una
hora) y actividades de la vida diaria (llevar bolsas de la compra, subir escaleras, agacharse),
aunque también en actividades más básicas como asearse o vestirse por sí mismo, y en la
mayoría de actividades de ocio y sociales.
A nivel comportamental, las conductas de dolor que predominan actualmente en su repertorio
son pasivas y evitativas (destaca la toma de medicación, con patrón de uso abusivo, la
evitación de actividad y de relaciones, y la manifestación de quejas no verbales como gemir o
llorar). Escaso uso de otras estrategias de afrontamiento más activas, como buscar
información, mostrando serias dificultades para buscar apoyo social, que ha repercutido en
percepción de apoyo escaso.
A nivel emocional, informa de intensa ansiedad, depresión e ira (puntuaciones indicativas de
síntomas severos), con escaso uso de estrategias de manejo, y autoestima baja.
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A nivel cognitivo, pensamientos de inutilidad, dependencia extrema, autodesprecio, percepción
de escaso apoyo social o interés de los demás en él, también, creencias relacionadas con que
cualquier actividad empeorará el dolor. Muy baja autoeficacia o percepción de control sobre el
dolor.
No obstante, se observa una tendencia de respuesta consistente en magnificar los
sentimientos y pensamientos relacionados con los signos o síntomas que, aunque sí presenta
en múltiples momentos y situaciones, queda por determinar con mayor exactitud la frecuencia
e intensidad de éstos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se realiza diagnóstico diferencial con Trastorno depresivo y trastorno de ansiedad, pues
aunque refiere síntomas intensos, están en clara relación con el estresor, además de que se
observa tendencia a la magnificación de los síntomas.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Reacción adaptativa mixta de ansiedad y depresión (CIE-10; F43.22)
Trastorno por dolor crónico asociado a enfermedad médica y a factores psicológicos (F45.4)
TRATAMIENTO (ver Tabla 2)
Diseño de tratamiento compuesto por un total de 11 sesiones de aproximadamente 90
minutos. Las dos primeras sesiones estaban dirigidas a evaluar las variables de interés antes
de la intervención, las siguientes 8 sesiones para la intervención y una última sesión para la
evaluación post-intervención.
Tabla 2. Sesiones de tratamiento y técnicas aplicadas
SESIÓN
NOMBRE
CONTENIDO
1y2
Evaluación inicial
Entrevista clínica y aplicación de pruebas estandarizadas
Información del encuadre y compromiso
Encuadre
Motivación para el cambio según modelo transteórico
3
Motivación
Modelo del dolor (control de la puerta)
Psicoeducación I
Tareas: Entrega bibliografía dolor; registros dolor-depresión-
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ansiedad y uso de medicación y servicios sanitarios
Aprender técnica respiración diafragmática
Relajación I
Explicación foco de atención y distracción
4
Focalización I
Entrenamiento en ejercicios de sugestión
Hipnosis I
Tareas: práctica intersesión de lo aprendido (siempre)
5
6
7
Psicoeducación II
Relación pensamiento-emoción-conducta
Reestructuración
Reconocer y manejar pensamientos automáticos
cognitiva (RC) I
Tareas: Entrega de bibliografía de autoayuda, y Registros A-B-C
Relajación II
Entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson
Focalización II
Técnicas de distracción
Hipnosis II
Entrenamiento en ejercicios de hetero-hipnosis
Activación
Analizar beneficios de actividades gratificantes
Conductual I
Elaborar programa de actividades
Reestructuración II
Identificación y manejo Creencias irracionales
Tareas: Entrega cuestionario de actividades y
registro actividades
8
9
Relajación III
Entrenamiento en relajación progresiva
Hipnosis III
Generalización Hipnosis
Gestión del sueño I
Información y pautas higiene sueño
Activación C. II
Planificación exposición graduada actividades
Reestructuración III
Entrenamiento manejo de pensamientos disfuncionales
Resolución problemas
Trabajo en resolución de problemas y mejora de la comunicación
y comunicación
asertiva
10
Prevención Recaídas
Diferencia entre caída y recaída
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Detectar y manejar momentos y situaciones críticas
11
Evaluación final
Aplicación de cuestionarios post-tratamiento.
EVOLUCIÓN
Al inicio del seguimiento, el paciente centra su discurso en quejas de "dolor insoportable" e
incapacidad, y en el proceso médico. Manifiesta escasa expectativa de mejoría si no es a
través de los procedimientos médicos convencionales, aunque su actitud es de colaboración y
compromiso con el plan de tratamiento sugerido.
Desde las primeras sesiones de tratamiento, y a medida que se inicia el trabajo en
psicoeducación (sobre el dolor, factores psicosociales implicados en el inicio, mantenimiento o
agravamiento del dolor, tratamientos psicológicos disponibles y beneficios asociados, etc.), en
motivación para el cambio y en el aprendizaje de las primeras estrategias de autorregulación
emocional, se va observando en el paciente una creciente sensación de control sobre ciertas
experiencias internas, así como tomando conciencia de las posibilidades reales de cambio.
El trabajo se ve dificultado por episodios de agravamiento del dolor, con tendencia al
afrontamiento pasivo (p.ej. acudir a urgencias, tomar medicación), ausencias a las citas
establecidas, y escaso uso de las habilidades aprendidas. En cada sesión se hace
imprescindible repasar los contenidos aprendidos, el cumplimiento de las tareas, reforzar la
práctica, analizar y resolver obstáculos, etc.
A partir de la octava sesión, se observa un notable avance, con la puesta en marcha por propia
iniciativa de acciones encaminadas al cambio, y un afrontamiento más activo de los problemas.
RESULTADOS
Tras la instauración del plan de tratamiento, de aproximadamente 3 meses de duración, la
valoración posterior arroja los siguientes resultados:
Gráfico 1. Comparación Pre-Post
100
100
80
60
40
20
0
60
62
57
25
21
33
51
53
57
10
ANTES
DESPUÉS
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CONCLUSIONES
En este caso, los informes de la unidad del dolor y traumatología ofrecían un pronóstico poco
optimista, así, se asumió que los resultados de la intervención podrían estar fuertemente
condicionados por los resultados del proceso médico y por la evolución a nivel fisiológico del
paciente. En este sentido, la falta de soluciones médicas a corto plazo, la severidad del dolor
experimentado durante todo el proceso y los niveles extremos de sintomatología ansiosa y
depresiva, han supuesto, a nivel motivacional, un obstáculo importante durante todo el
proceso de intervención.
No obstante, a nivel emocional, el paciente parece haberse beneficiado moderadamente de la
intervención, presentando una reducción de 24 puntos en los valores de ansiedad (-42%) y en
menor medida de depresión (-17,7%), aunque sin cambios en expresión de la ira o
afrontamiento activo. Por otro lado, se observa un aumento de la autoestima en 8 puntos
(80%) si bien, ésta sigue siendo baja. En cuanto a la intensidad del dolor, aunque se ha
mostrado oscilante durante todo el proceso de intervención en un rango 70-100, se observa
una reducción considerable (40%) al comparar el dolor puntual expresado en la sesión pre y
post intervención.
Respecto a la mejoría observada, teniendo en cuenta que el tratamiento farmacológico se ha
mantenido estable dentro de un patrón abusivo, los cambios a nivel emocional podrían
atribuirse al tratamiento psicológico implementado. Es importante señalar que el paciente
continúa presentando valores clínicos de ansiedad y depresión, algo que, podría explicarse en
parte, por la gravedad del caso, pero en alguna medida, por la tendencia del sujeto a emitir
respuestas polarizadas en los cuestionarios. En cuanto al diseño de intervención, sería
conveniente revisar y ajustar la duración del tratamiento y el espacio intersesiones. Así,
prolongar el período de intervención y dilatar el período entre sesiones podría facilitar la
adquisición habilidades y conductas adaptativas.
En general, los resultados obtenidos muestran la utilidad de un tratamiento cognitivo
conductual en personas con dolor crónico. Así, creemos que la intervención psicológica en este
contexto deber ser individualizada y adaptada a las necesidades de cada paciente, requiriendo
de una evaluación previa de las variables psicosociales implicadas en el origen y/o
mantenimiento del dolor.
BIBLIOGRAFÍA
1. Langley, P.C., Ruiz-Iban, M.A., Tornero, J., De Andrés, J. y González-Escalada, J.R. (2011).
The prevalence, correlates and tretament of pain in Spain. Journal of Medical Economics,
14, 367-380. https://doi.org/10.3111/13696998.2011.583303
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2. Williams, A.C., Eccleston, C.
y Morley, S. (2012). Psychological therapies for the
management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev.
http://dx.doi.org/10.1002/
1465185
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