Insomnio crónico refractario a propósito de un caso.

Introducción

El insomnio es un trastorno del sueño caracterizado por la dificultad para la conciliación o mantenimiento del sueño, por disminución del tiempo, fragmentación o mala calidad del sueño y sensación de cansancio al día siguiente. Esta alteración se da a pesar de que las condiciones para dormir sean favorables, persiste durante al menos 3 meses y es el más común de los trastornos del sueño.

El insomnio tiene repercusiones en la vida cotidiana del paciente a nivel de atención, memoria o rendimiento.

La prevalencia en la población general varía en gran manera según los síntomas que presenten y su intensidad, si tenemos en cuenta síntomas nocturnos y diurnos, se sitúa entre el 15-25%.

Tiene elevada comorbilidad con otra patología como depresión, ansiedad, consumo de tóxicos y esquizofrenia

Objetivos

Revisar el tratamiento del insomnio refractario, comorbilidades asociadas

Material y métodos:

Revisión de las publicaciones más recientes sobre el tratamiento del insomnio y análisis y discusión de un caso clínico

Resultados:

Se debe realizar inicialmente un abordaje no farmacológico siendo las Medidas de higiene del sueño las primeras indicaciones a realizan.

La terapia cognitivo conductual es el tratamiento psicológico más empleado para el insomnio

se trata de eliminar las creencias irracionales en relación al insomnio y se trabaja la motivación para el cambio de los conductas que pueden estar influyendo en la aparición o en el mantenimiento del insomnio.

También se emplea el control de estímulos para intentar cambiar las asociaciones de ideas que pueden estar en relación con el insomnio y establecer nuevas asociaciones que favorezcan del sueño.

En pacientes con ansiedad las técnicas de relajación ayudan a mejorar la sintomatología

Otras técnicas que se emplean son Mindfulness o restricción del sueño,aunque está última se emplea menos quizás por la dificultad en la supervisión.

En cuanto al tratamiento farmacológico se lleva tiempo intentando encontrar el hipnótico ideal,que induzca rápido el sueño, que conserve la arquitectura del sueño, mantiene el sueño entre 7 y 8 horas, sin síntomas residuales por la mañana, no produce dependencia, tolerancia ni abstinencia y no produce insomnio de rebote. Por el momento no se ha conseguido un fármaco con estas características para el tratamiento del insomnio.

En caso de patología psiquiátrica asociada se debe priorizar el tratamiento y la estabilidad de la misma para la mejoría del insomnio, optimizando el tratamiento y reduciendo el número de fármacos.

Existen diferentes grupos farmacológicos :

Las benzodiazepinas, los hipnóticos benzodiazepínicos son los más utilizados, tienen una elevada eficacia a corto plazo pero en el insomnio mantenido reducen su eficacia y aparece tolerancia y se puede presentar dependencia.

Los hipnóticos no benzodiazepinicos o compuestos Z tienen una eficacia similar a los anteriores y en algunos estudios se observa un perfil clínico más seguro y menores efectos secundarios.

Los antidepresivos son utilizados en casos de insomnio persistente por la elevada comorbilidad con trastornos depresivos y de ansiedad. Además no generan tolerancia ni dependencia.

Otros fármacos que se emplean son los agonistas del receptor de la melatonina, antihistamínicos, antipsicóticos, antiepilépticos y productos naturales como la valeriana.

Conclusiones

Los tratamientos no farmacológicos, en especial la terapia cognitivo-conductual y las medidas de higiene del sueño han demostrado ser más efectivos a largo plazo, además pueden ayudar e disminuir la excesiva medicalización. Sin embargo estas medidas en muchos casos son difíciles de aplicar por diferentes motivos como la falta de tiempo en consulta y la dificultad de los pacientes en el cambio de hábitos o la falta de motivación.

Es fundamental realiza un buen diagnóstico y valorar y tratar si hay comorbilidades somáticas o psiquiátricas.

El tratamiento farmacológico del insomnio transitorio es muy eficaz, pero las pautas se complican en el insomnio crónico y refractario.