Metodología de investigación en Psiquiatría y Salud Mental: Dilemas, retos y vías de solución. (Reflexión de Popper a Wagensberg)

Metodología de investigación en psiquiatría y Salud Mental: Dilemas, retos y vías de solución. (Reflexión de Popper a Wagensberg)

José Luis Pedreira.

Paidopsiquiatra. Fundación Augusto Vidal Parera.

 

Introducción

La última década del siglo recientemente finalizado ha supuesto un avance relevante en el campo de las denominadas neurociencias. La llamada “década del cerebro” cumplió ampliamente su papal sensibilizador frente a profesionales, instituciones y opinión pública.

Quizá nunca a lo largo de la historia se ha hablado tanto y con tanto impacto sobre los problemas mentales. Los medios de comunicación se hacen eco, en ocasiones con distorsiones evidentes o sesgos patentes y clamorosos, de diversos trastornos mentales. Unas veces lo hacen por sensacionalismo, otras ocasiones es por un cierto esnobismo, aún quedan situaciones noticiables con evidentes contradicciones y alarmismo y corporativismo y. . . tantas y tantas cosas más. Pero el dato irrefutable es que aparece en la prensa y la mayoría de la población aborda cuestiones relativas a trastornos mentales.

Este impacto ha ido parejo con un cierto mimetismo en la utilización de los sistemas de clasificación internacionales de los trastornos mentales al uso, unas veces con insuficiencias manifiestas y otras con sesgos relevantes, pero esa cierta unificación del lenguaje ha favorecido sobremanera la exposición a la opinión pública, pero también a la opinión profesional y científica.

Esa gran difusión no se ha correspondido, en medida equiparable, con un abordaje terapéutico de similar impacto. De hecho existe una gran disarmonía entre las potencialidades diagnósticas de los trastornos mentales (sistemas de clasificación, escalas de evaluación, técnicas de neuroimagen, las aportaciones del proyecto genoma) y su abordaje terapéutico. Todo ello a pesar del indudable avance que supone la utilización de los nuevos psicofármacos, haciéndolos más manejables y con menores efectos secundarios.

Pero todo lo anterior, con ser cierto, le falta una análisis más en profundidad de tipo metodológico, pues con demasiada frecuencia lo que parece ser clave y fundamental, podría ser un espejismo de la moda del momento. No podemos olvidar que, siguiendo a Wagensberg: “Todas las verdades científicas son mentira. El trabajo diario del científico consiste en equivocarse intentando cambiar la verdad. La verdad científica es la única que tiene una vigencia limitada”.

Toda una verdadera invitación a la reflexión de “falsación” enunciada por Popper como fundamento de la ciencia.

Primer dilema: sobre el progreso del conocimiento

Desde las formulaciones fenomenológicas de Jaspers sabemos de forma sistematizada que la imaginación produce objetos mentales. Pero para que éstos sean comunicables a otras mentes, hay que transformarlos en objetos reales. Es la representación. Y, en algunos casos, aún se recomienda una fase más, la tercera la interpretación, que sirve para consumar la inserción del nuevo objeto, real y finito, en la realidad preexistente. El compositor musical, el autor de teatro o el arquitecto, aunque también interpreten, sobre todo imaginan y representan. Y el actor de cine o de teatro, el violinista o el maestro de obra, aunque también pueden llegar a crear y representar, sobre todo ejecutan.

Todo progreso, con sus indudables ventajas, tiene sus riesgos y es bien cierto que una deficiente o mala utilización de las nuevas tecnologías duermen la imaginación. Pero ése es, al mismo tiempo, el síntoma inconfundible de un falso progreso creativo: es cuando uno se percata de que, en lugar de pensar más, está pensando menos (Tabla I).

La ciencia es una forma de conocimiento en la que la imaginación, representación e interpretación se estimulan, se provocan, se insinúan, se acarician, se golpean, se corrigen, se refutan y se confirman mutua y continuamente. Por ello y sólo por ello la ciencia necesariamente progresa. Magnífica formulación la realizada por Popper a la hora de señalar el principio de falsación para determinar las aportaciones científicas.

Siguiendo a Wagensberg, la imaginación depende de la condición humana, por lo que es dudoso que el progreso del arte, si tal cosa existe, se deba al progreso de la imaginación. La representación, en cambio, depende del dominio de la materia y éso sí que galopa al son de los tiempos. El progreso del arte depende, en todo caso, del progreso de la representación. Y de la interpretación en la que, por cierto, también participa el consumidor del conocimiento artístico. De ahí el concepto de genio incomprendido, una idea que solo se disuelve con el progreso de la audiencia. Por lo tanto: el arte, aunque no necesariamente, progresa.

La religión es una forma de conocimiento en la que la imaginación se nutre de la revelación, por lo que la representación es, por sagrada, también intocable. El progreso de la religión tiene, en todo caso, el mismo estrecho margen que aquel que corresponde a la interpretación (. . . donde, cuando este estrecho margen se anula, surge el fundamentalismo). Sin riesgo a exagerar: la religión, necesariamente, no progresa. Siempre podremos probar, éso sí, cambiar de religión.

Cada una de las tres formas de conocimiento, que hemos expresado hasta aquí siguiendo a Wagensberg, necesita algo del aliento de las otras dos. Pero “el fastidio empieza cuando alguien quiere gobernar un país en nombre de una divinidad, cuando una vanguardia del arte se explica en nombre de la ciencia, cuando la ciencia holgazanea con la investigación”. Duras palabras que provienen de una profunda reflexión y resultan de una aplicación práctica fundamental en la investigación acerca de los trastornos mentales.

 

Tabla 1


Por si quedara poco claro, dos apuntes de A. Einstein de una entrevista que le realizó G. S. Viereck (Glimpses of the Great, 1930):

1º El sentido de la relatividad ha sido ampliamente malinterpretado.

Los filósofos juegan con las palabras como podría hacerlo un niño con un muñeco. La relatividad, tal y como yo la veo, denota simplemente que ciertos hechos físicos y mecánicos, que habrían sido considerados establecidos e inmutables, son relativos respecto a otros hechos en el campo de la física y de la mecánica. No quiere decir que todo en la vida sea relativo y que tengamos derecho a poner patas arriba el mundo entero como quien hace una travesura.

2º Todo hombre que lea demasiado y utilice poco el cerebro cae en hábitos de pensamiento lastrados por la pereza. Tendemos a poner excesivo énfasis en las influencias materiales sobre la historia, los valores intelectuales y las influencias étnicas, la tradición y los factores emocionales son igualmente importantes. La imaginación y la intuición son más importantes que el conocimiento. El conocimiento es limitado. La imaginación abarca al mundo entero.

Un ejemplo paradigmático proviene del análisis del impacto del proyecto egenoma en nuestro campo del saber. Las historias del desarrollo de los seres vivos derivan de la interacción única entre los genes y el ambiente, es decir: entre el programa inicial y la constante entrada de los nuevos datos, incluso con nuevas instrucciones. El fenotipo, cambiable y mutable, no lo heredamos, sino que se desarrolla a lo largo de nuestra vida, en parte por acción de nuestro genotipo, pero solo en parte. Siguiendo a Lewontin (1. 984), existe un error frecuente: según sea el genotipo, el fenotipo está fijado; esta afirmación es un error: baste con señalar la variación de la talla en relación con la modificación de los patrones alimenticios en diversas partes del planeta o, incluso, en una misma sociedad a lo largo del tiempo, p. e. en España la talla media de los españoles a la edad de 18 años se ha incrementado en más de 2 cm. en los últimos diez años.

Solo si los ambientes afectan del mismo modo a organismos de distintos genotipos sirve, como método, para describir diferencias genéticas, es lo que se denomina como "tendencia genética". Pero hay que saber que cada genotipo tiene su propia norma de reacción característica frente a las presiones del ambiente. De tal suerte que la norma de reacción describe la relación real entre el ambiente y el fenotipo para el genotipo en cuestión.

Pero este tipo de investigaciones no es posible realizarla en el género humano, ya que precisaría producir partos múltiples y educar al producto de esa gestación múltiple en diferentes ambientes y otra serie en los mismos ambientes; es lógico que existen trabas biológicas, pero sobre todo es inaceptable desde la perspectiva ética y social.

El fenotipo de un organismo no se halla completamente especificado, aún cuando se den con el mismo genotipo y en el mismo ambiente de desarrollo. Lewontin (1. 984) muestra varias fotografías de hermanos gemelos univitelinos educados en ambientes diferentes y su fenotipo es absolutamente diferente cuando, tras un periodo de tiempo, han conseguido su reencuentro. Sin ir tan lejos, algo parecido ha conseguido el programa de TV "Quien sabe dónde" en alguna ocasión.

Otro factor de singular relevancia para diferenciar el resultado es la concurrencia de acontecimientos aleatorios durante el proceso de desarrollo y que se le denomina como "ruidos del desarrollo".

De esta suerte los genes son los moldes y los factores ambientales la materia prima que se transforma hasta obtener el producto final: el organismo. Lewontin profundiza este aspecto en su reciente publicación (2001) en la que sólo el título es toda una declaración, por parte de uno de los genetistas del comportamiento de mayor prestigio internacional: “El sueño del genoma humano y otras ilusiones”.

La variación fenotípica se debe a la interacción de tres factores: la diferencia genética, a que cada persona tiene su propia historia ambiental y social y, por fin, que a lo largo del desarrollo ocurren accidentes que trascienden la mera fluctuación ambiental externa. En este sentido la heredabilidad no es propiedad de un rasgo, sino de un rasgo en una población determinada en un conjunto determinado de ambientes. En otras palabras, el mismo rasgo puede tener heredabilidades distintas en diferentes sociedades sometidas a ambientes distintos.

Smalley (1997) ha investigado la heredabilidad de dos trastornos psiquiátricos que aparecen precozmente en el desarrollo humano, el Autismo (AD) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). Señala que su aparición en etapas muy precoces del desarrollo y una cierta prevalencia por sexos, hizo que múltiples grupos de investigadores se interesaran por el origen genético y la heredabilidad.

Pero con gran rapidez los diferentes investigadores se encontraron que había una elevada co-morbilidad, en ambos procesos, con otros trastornos del desarrollo psicomotor (p. e. retrasos mentales, trastornos del aprendizaje) o bien con otras trastornos psiquiátricos (p. e. trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos de conducta) lo que hacía que la delimitación fenotípica se encontrara sumamente dificultada. Por otra parte, los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos y/o del aprendizaje sugieren que el fenotipo pudiera alterar de forma variable la naturaleza de ambos trastornos y su severidad. A la heterogeneidad clínica de estos trastornos mentales se une, según esta investigadora, la heterogeneidad etiológica. La herencia multigénica es común a ambos trastornos, por medio de la acción génica multiplicativa en el AD y una acción génica aditiva en el ADHD. Sin embargo la marcada diferencia entre los sexos que existe en ambos trastornos permanece aún desconocida.

Anormalidades inmunológicas y anomalías físicas menores son comunes tanto en Ad como en ADHD, lo que sugiere que puede jugar un papel importante el entorno prenatal o fallos en el desarrollo que irrumpen en el desarrollo del SNC en esas condiciones. La investigadora concluye que la tarea para futuras investigaciones consiste en identificar los factores susceptibles, la susceptibilidad genética, y sus interacciones en el desarrollo del SNC y, en último término, en los trastornos de conducta.

No basta con descubrir la heredabilidad de un rasgo para saber cómo cambiarla. Aquí se encuentra uno de los retos de la llamada ingeniería genética. Investigaciones en poblaciones amplias han evidenciado que de la cantidad de varianza genética no puede inferirse la consecuencia de un cambio ambiental. Todo lo que nos dice la heredabilidad es cuánta variación genética existe para ese rasgo en un momento concreto y en una población determinada (Lewontin, 1. 984 y 2001).

En conclusión: Existe una falsa dicotomía entre naturaleza (genética) y educación (ambiente); a la creencia que gen y ambiente son determinantes aislados y aislables de los organismos, en vez de entenderlos como coformadores e inseparables en mútua interacción del desarrollo. Por lo tanto cobra sentido la aportación de Sameroff y Emde de sumar a genotipo y fenotipo un tercer factor en perfecta sintonía interactiva con los otros dos: el “entornotipo”.

El análisis de la heredabilidad de los rasgos humanos adolece de uno o varios errores metodológicos de los que enumeramos a continuación (Lewontin, 1. 984; Alvarez de Uría, 1. 997):

1) Suelen basarse en muestras muy pequeñas, p. e. es el caso de los resultados contradictorios obtenidos sobre el origen genético del autismo infantil.

2) confusión de la correlación observada entre pacientes diferentes, con correlación de causa genética; p. e. alguno de los estudios realizados sobre la causa genética de origen racial o de sexo en las diferencias sobre el CI, en algunas ocasiones han originado libros universitarios con singulares errores en la formulación y han precipitado opiniones radicales, en uno u otro sentido, con pobreza expositiva.

3) Adopciones selectivas en estudios sobre la adopción. P. e. la selección de muestras clínicas o de la demanda de alteraciones conductuales o adaptativas o de otro tipo en los casos de niñ@s adoptados no manifiesta exactamente el origen genético, sino que también influyen otra serie de factores como experiencias previas a la adopción, edad de adopción, etc y, en todo caso, supone que los padres adoptivos conocen más y mejor el funcionamiento y ubicación de los servicios asistenciales para la infancia (Ajuriaguerra, 1. 979; Verhulst & cols. , 1. 990).

4) Evaluación subjetiva de las semejanzas.

5) Ajustes estadísticos a posteriori que pueden acomodar los datos a las expectativas genéticas.

Van Os (1998) exponía que analizados los factores de riesgo de origen genético hacia la esquizofrenia, los trastornos depresivos y los sujetos normales, se veía una diferencia estadística que no llegaba a ser significativa para ninguno de los grupos, lo que le hace concluir que las diferencias son meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. De hecho cada vez con más fuerza se defiende la multifactorialidad en el desencadenamiento de los trastornos mentales, se necesita la interacción de la genética con factores ambientales para que la enfermedad aparezca, pero también se puede estar sano -clínicamente hablando- y, sin embargo, trasmitir la vulnerabilidad a determinada enfermedad mental de forma genética. Este es el fundamento por el que, en la actualidad, se plantea el continuum entre la población sana y la población con trastornos mentales, concluyéndose que una cosa es la transmisión genética -dependiente de las cargas genéticas- y otra la heredabilidad de los procesos, que es más dependiente de la interacción con el contexto ambiental con esa carga genética.

 

Segundo dilema: enunciación versus clasificación

Es cierto que los sistemas de clasificación de los trastornos mentales han contribuido a una cierta unificación del lenguaje y a una aproximación a que se hagan acuerdos desde las diferentes perspectivas científicas, con mayor o menor grado de desacuerdo, pero al final todos se refieren, nos referimos, a lo expresado en dichos sistemas categoriales.

Pero no es menos cierto que su uso reiterado, fuera del contexto epidemiológico, estadístico y de investigación, ha generado utilizaciones un tanto perversas, en ocasiones plenas de simplificaciones, cuando no simplismo. Ya sus propios mentores, Spiltzer & cols. en 1985, avisaban que si bien la utilización de estos sistemas favorecía la coincidencia diagnóstica mayor, favorecía el trabajo de interconsulta y de urgencias, favorecía la comunicación con otras profesiones sanitarias y no sanitarias, lo que estaba aconteciendo ya entonces lo detectaron en los Residentes de USA!- era un abandono paulatino de los fundamentos de la ciencia psiquiátrica: la psicopatología estaba cayendo en el olvido. Desde entonces acá este uso perverso de confundir DSM con clínica e incluso con psicopatología ha ido in crescendo, sobre todo por estos pagos.

Aparece entonces la insuficiencia de algunas categorías o que un mismo paciente puntuaría en varios criterios de varias categorías del mismo o diferente eje, pero no en plan de perspectiva multiaxial, sino en descripción plana y lineal. Para soslayar este problema se ha ideado el concepto de co-morbilidad, juego semántico y que en esta conceptualización científica podría resultar un tanto equívoco, por lo que hay que reflexionar más profundamente sobre el particular. Wagensberg (2000) plantea que clasificar es una forma de inteligibilidad científica, siempre y cuando haya más situaciones o circunstancias o problemas que clases de ellos; puesto que clasificar consiste en asignar a una clase o categoría de entre un conjunto de ellas y sólo a una circunstancia, situación o problema. Ahora bien, a la hora de ponerlo en práctica pueden acontecer cuatro situaciones:

1ª La situación o problema encaja en una sola clase o categoría, entonces la teoría se confirma.

2ª La situación no encaja en ninguna clase o categoría, es la paradoja de incompletud y pone de manifiesto que se precisa una ampliación de la teoría.

3ª Una circunstancia, problema o situación encaja con igual derecho en dos clases o categorías diferentes, constituye la paradoja de contradicción e implica que la teoría actual debe ser corregida.

4ª Una clase o categoría permanece vacía, lo que sugiere que problemas, situaciones o circunstancias verosímiles aún no han sido encontrados, lo que equivale a una predicción de la teoría vigente.

Estas consideraciones de Wagensberg constituyen el soporte científico general para los criterios de exclusión generales de las tablas diagnósticas categoriales de los trastornos mentales, que debemos recordar por mor que se silencien: cuando un trastorno mental es debido a causa médica responsable de alguno o todos los síntomas; cuando un trastorno mental generalizado incluye síntomas definitorios o asociados a los de un trastorno parcial y, por fin, cuando la complejidad, dificultad o sutileza son tales que se debe primar la experiencia y el juicio clínicos sobre el criterio descriptivo de la categoría. Es decir que los criterios diagnósticos categoriales, incluso los más específicos, deben servir como guías y usarse con juicio clínico y “no seguirse a rajatabla como un libro de cocina” (DSM-IV, pág. Intr. . XXII).

De igual forma emplear el término co-morbilidad en castellano no tiene la misma dimensión que su homónimo inglés. De hecho, siguiendo a María Moliner, el término co-morbilidad sería “cooperar o acompañar a una enfermedad”, por lo que está en la dimensión del azar y, por lo tanto, con muy escasa capacidad de discriminación, teniendo más la de acompañamiento descriptivo que no implica relación causa-efecto, lo que le enmarcaría en una concepción operativa de modelo. Por el contrario, en castellano es más preciso referirse a multiaxialidad ya que, siguiendo la misma fuente lingüística, se refiere a “las múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”. Por lo tanto es un proceso en el que existen múltiples posibilidades y múltiples facetas tanto en su constitución como en su contenido, es decir posibilita la discriminación de dimensiones en el seno de una misma categoría y, por lo tanto, se refiere a una visión en perspectiva, mucho más científica, flexible, rigurosa y actual.

La generalización de la utilización de los sistemas categoriales de clasificación de los trastornos mentales no ha resuelto el dilema sistema categorial versus sistema dimensional.

Como en el apartado anterior se pueden poner varios ejemplos de este “traje a medida” en que acaba resultando el abuso de los sistemas categoriales actuales, según se están utilizando mayoritariamente. Un primer ejemplo: Aún está por explicar de forma suficiente si los TCA son un trastorno específico o simplemente una forma de expresión de los trastornos mentales.

La noción de co-morbilidad resulta, a todas luces, insuficiente y confusa: ¿aceptaríamos que la tos, la fiebre o los vómitos son co-mórbidos con la amigdalitis o, más bien, son los síndromes básicos presentes en la amigdalitis? ¿Trataríamos como forma específica la tos o la fiebre o el dolor de costado de la neumonía, o bien diagnosticaríamos de forma adecuada la neumonía y la pondríamos el tratamiento pertinente? ¿Tienen el mismo tratamiento la bronconeumonía estafilocócica que la bronconeumonía miliar tuberculosa? Entonces ¿Porqué no buscar sistemas de reflexión y análisis similares, donde prime la evidencia y no la creencia ni siquiera la pertenencia a tal o cuál grupo, en el caso que nos ocupa?

Otros dos ejemplos de similar impacto: las dificultades para sistematizar los trastornos generalizados del desarrollo y su diagnóstico diferencial con las psicosis infantiles y/o con los retrasos mentales hizo que se acuñara otra término: “espectro TGD” o “espectro autismo”. Algo similar está ocurriendo con los TOC, ante la dificultad de poder encuadrar en un única categoría las obsesiones y compulsiones, dado que no se establece un diagnóstico estructural y dimensional que lo complemente (p. e. obsesiones y/o compulsiones en un cuadro de esquizofrenia incipiente en la adolescencia) aparece el “espectro TOC”. Los matices y la semántica sustituyen al quehacer clínico. Se adapta el paciente al sistema, en vez de hacer lo contrario, de tal suerte que la (confusión) semántica suple al concepto (consistente y claro).

Merece la pena recordar un brillante y arriesgado, riguroso y contundente editorial de Nancy Andreasen en la revista científica de la que es editora: la autora denomina “falacia ahistórica” y se basa en tres premisas:

1ª La proposición X debe ser cierta porque es lo que los expertos enseñan; 2ª la proposición X debe ser cierta porque es la más reciente, y 3ª si la información aumenta, el conocimiento también aumenta. No queda la menor duda que esta formulación científica sostiene la idea manifestada por un gran escritor español de forma un tanto directamente en fechas recientes: “las estupideces se difunden con mayor rapidez que las ideas sensatas” (A. Muñoz Molina, “La incredulidad”, 2001).

Tercer dilema: ¿Causa o efecto?

No es poca cosa este dilema, todo lo contrario es uno de los fundamentos claves para entender las formulaciones científicas y, por lo tanto, el desarrollo de investigaciones científicas. Es tan relevante que los debates internacionales acerca de la psiquiatría Basada en la Evidencia (PBE) que se desarrollan en la actualidad están exponiendo un retorno al conocimiento fisiológico y a su incardinación psicopatológica, con el fin de comprender el planteamiento del abordaje de los trastornos mentales con suficiente evidencia científica.

En este orden de cosas se encuentra también la matización conceptual acerca de la clarificación de los términos vulnerabilidad, principio psico-biológico, y riesgo, principio psico-social. aclaración extensible a términos como genético, lo que se trasmite por los genes, y su diferencia con innato, aquello con lo que se nace pero que no necesariamente es trasmitido. O bien a la matización entre afección genética y heredabilidad de una proceso, que hemos expresado con anterioridad.

De aquí lo importante que resulta actualizar, al menos para el campo de la psiquiatría, el concepto ampliamente expuesto por Wagensberg de “inteligibilidad científica”, alguna de cuyas dimensiones nos han servido de base para apartados anteriores. Pues ahora toca el proceso de buscar la esencia, este gran teórico de la ciencia reconocido internacionalmente, profesor de Física en la Universidad Autónoma de Barcelona y director del arriesgado y novedoso Museo de la Ciencia, nos señala unas líneas maestras a reflexionar y que son ampliamente aplicables a la profundización acerca del dilema causa y efecto:

1. Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas aparentemente diferentes equivale a comprender, por ello la gravitación comprende tanto la caída de una manzana madura, como las órbitas de los planetas.

2. La inteligibilidad es lo que ayuda a comprender, incluso cuando dos fenómenos aparentemente iguales resulta que, en esencia, no lo son, como la reflexión lunar en la selva y la difracción solar en el desierto.

Simplemente con estos dos principios se nos vuelve a cuestionar el término de co-morbilidad y lo sitúa, sin más relevancia, en una mero neologismo semántico con mayor o menor impacto oportunista. Al menos desde una concepción científica y metodológica, pues induce a confusión entre causas y efecto y simplifica en exceso la incertidumbre real de los procesos mentales.

De nuevo Wagensberg nos aporta unas características, no exentas de inteligente ironía, acerca de los requisitos del investigador para adentrarse en el intrincado mundo de la investigación, realiza una comparación metafórica brillante al situar al científico en la dimensión del conversador, al producto del científico su saber y la ciencia, en el rango de la conversación, de la expresión lingüística, de la palabra, Wittgenstein es elevado a un altísimo grado de valor científico, “la filosofía es praxis analítica y crítica del lenguaje, un estilo de vida y de pensar”, y sus aportaciones rezuman claridad en esta lúcida metáfora de Wagensberg:

1. Virtudes del científico o conversador:

a. imaginación con la metáfora. En nuestra profesión el uso de las metáforas imaginativas ayudan a comprender y, sobre todo, a pensar y buscar nuevos contenidos.

b. Olfato para lo contradictorio e incompleto. Clave en los trastornos mentales, con el fin de poder integrar y buscar siempre el trastorno más generalizado, como dice el manual de la propia DSM-IV.

c. Afición por convergencias ocultas. Lo que pasa más desapercibido resulta ser, en muchas ocasiones, lo más fundamental. No hemos de olvidar lo que sentenció Albert Szent-Gyorgyi: “El secreto del éxito en la investigación es ver lo que todos han visto y pensar lo que nadie había pensado”.

d. Más interés por las preguntas y negaciones que por respuestas y afirmaciones. Principio popperiano allá donde los haya, las respuestas y afirmaciones son confirmaciones, remiten a lo ya dicho, a lo establecido, poca investigación aporta, pues cierran el debate y la investigación debe abrir nuevos caminos, incluso de incertidumbre.

e. Alegría por el cambio (incluida la propia opinión). Que las aportaciones existentes, incluidas las realizadas por el propio investigador, sean modificadas por razonamientos sensatos y sólidos, por razonamientos consistentes y coherentes, llenan de alegría al investigador, puesto que abre nuevas vías, nuevas posibilidades y se amplía el marco del conocimiento científico.

f. pánico al aburrimiento. Baste esta mera formulación para comprender el porqué los investigadores se entusiasman con aspectos novedosos, evitan la tediosa repetición. Es mucho más osado y concentra mucho más la atención aquella investigación que tiene pocas citas en el medline de turno, que aquella otra que recoge en la búsqueda cientos de citas, entre otras cosas porque: o está todo dicho y queda poco espacio o se sigue la norma como una religión y reflexionar de otra forma conlleva el peligro del anatema.

g. Afición a la discrepancia. De la discrepancia científica y argumentada surge una nueva síntesis y emerge el conocimiento. Los seguidismos en ciencia son siempre sospechosos y, desde luego, poco rigurosos. Solo con la discrepancia se buscan nuevos argumentos, por ello es la base para profundizar y avanzar. Ejemplar fue el libro de “Proceso al azar” basado en un encuentro en el Castillo de Pubol en Figueres entre científicos deterministas liderados por René Torn y científicos antideterministas liderados por Yllia Prygogine, estaban nada menos que seis Premios Nobel de diversas disciplinas y los moderaba el Prof. Wagensberg, el resultado no es un tratado, por el contrario es una obrita tamaño cuertilla de unas cien páginas, suficiente para confirmar la altura científica y la belleza del razonamiento científico desde la más rotunda discrepancia, hermoso libro para releer y repensar.

h. disposición a reirse de uno mismo ¿Se puede confiar en alguien que te cuenta algo como verdad y no tiene capacidad de poder reirse de lo que dice? El envaramiento y la rigidez que trasmite, quien no tiene esta capacidad, son contrarios, por pura lógica, al pensamiento científico.

Reirse de uno mismo no consiste en decir superficialidades o someterse a la fácil carcajada, sino que remite a la toma de distancia y a la presencia de una suave pero contundente sonrisa.

En conclusión: el científico y el conversador virtuosos creen que el interlocutor es un lujo.

2. Vicios del científico o conversador:

a. Navegación a la deriva: Dar vueltas como una noria a los mismos temas con los mismos fundamentos, no es más que abrir más paréntesis que los que se cierran. En el primer Congreso de la Federación Internacional de epidemiología Psiquiátrica celebrado en Madrid se planteó, en casi todas las mesas y ponencias, el modelo de Goldberg & Huxley; la repetición edaba la impresión de ser ya un tema demasiado manido; en esto que en una de las salas Goldberg pidió la palabra, con voz pausada pero can gran firmeza dijo: “Ya está bien de repetir el modelo de Goldberg sólo con los datos de las tasas ¿para cuándo los desarrollos que estaban esbozados en dicho modelo, como por ejemplo los instrumentos a desarrollar para cada uno de los filtros y su impacto en las formas de trabajo?”. El silencio que siguió a esta intervención, por otra parte llena de sensatez y de rigor, fue sepulcral. El devenir histórico no le ha dado la razón y se sigue repitiendo.

b. apego a la verdad vigente: En nuestro campo del saber se interviene por modas y es muy constatable. Basta con hojear las revistas con el denominado impact-factor, se repiten los temas y, casi casi, con idénticos planteamientos. Se comprueba que es una ciencia basada en el quedar bien, en hacer lo que es esperado y que su conversar lo es sólo para conservar, luego sus desarrollos y aportaciones novedosas serán más bien escasas. Un ejemplo: el abandono en que se ha sumido a los contenidos dimensionales y psicopatológicos, el abandono de las discusiones y presentaciones clínicas, el escaso desarrollo de metodologías de investigación de N=1; el temor a las precisiones metodológicas de tipo cualitativo; la contumaz búsqueda de una objetividad a todas luces imposible; confundibles aspectos medibles con realidades clínicas. . . tantos y tantos temas que podríamos señalar.

c. Propensión a usar el turno ajeno o síndrome bicicleta: ¿Se han fijado lo prolijo que se hacen, en ocasiones, los razonamientos (pseudo)científicos? “Si no pedaleo me caigo”, es como si mantener el equilibrio de la incertidumbre y de la escucha fuera imposible. Wagensberg contó una anécdota demostrativa en un taller de investigación científica, al que tuve el placer de asistir: el mejor y más brillante alumno de la Facultad de Físicas de la UAB estaba haciendo la Tesis doctoral en su Departamento Universitario, se presentó con una Tesis de más de mil folios; el tema era para rebatir la teoría de la relatividad de Einstein; el Prof. Wagensberg hojeó la pila de folios y de forma tranquila le comentó: “ese tema me tranquiliza, porque las conclusiones no serán buenas”; el alumno brillante le recordó respetuosamente que no la había leido aún, a lo que Wagensberg introdujo su mano en el cajón, sacó dos folios y los puso encima de la mesa: “este es el trabajo original de Einstein, cuando Vd. Sea capaz de formular la réplica en folio y medio, nos acercaremos a las razones para rebatirlo”. Simplemente es un dato para pensar.

d. No hay tiempo para ponerse a pensar ¿Cómo es posible que salgan “investigaciones” como churros?

La reflexión necesaria a toda investigación es contraria a la productividad por la productividad.

En este caso, el científico y el conversador viciosos no creen en la conversación y el interlocutor (mente ajena o naturaleza) es un fastidioso trámite a sortear.

3. Vicios menores de científicos para arañar tiempo a la reflexión, son posiciones que se sitúan entre una y otra posición desarrolladas en los puntos precedentes:

a. Físico: Levantar cejas, golpe de hombro y dicen: “¿Y. . . ?”

b. Biólogos: Arquean las cejas con sorpresa y dicen: “¿Ah, sí?. . . ”

c. Arqueólogos y paleontólogos: Cabecean con preocupación y dicen: “No creas, no creas, . . . ”

d. Matemáticos: Fruncen el ceño y murmuran: “Eso es trivial” o bien “Eso no tiene sentido”

e. Psiquiatras: Cabecea, mirada más o menos sostenida en una (in)determinada inmensidad, se sostiene la barbilla y dice: “Quizá, pero. . . Es más complejo”.

Un ejemplo ilustrativo consiste en las informaciones que aportan los nuevos métodos de diagnóstico por imagen. En efecto el avance que la neuroimagen ha tenido en el último decenio es de una trascendental importancia para comprender alguno de los mecanismos funcionales de la actividad cerebral a los que, hasta el momento actual, no había sido posible acceder, aunque en alguna ocasión se hubieran descrito, con mayor o menor fortuna, con una buena dosis de intuición científica por parte de algún científico de singular relevancia. Recientemente los PET y SPECT aportan imágenes acerca del metabolismo de glucosa y consumo de oxígeno y la perfusión sanguínea por las diferentes áreas cerebrales. Desde estos resultados se ha inferido, afortunadamente sólo por determinado grupo de profesionales, que la imagen que se detectaba equivalía a la alteración básica de éste o aquél trastornos mental, en otras ocasiones se explicitaba como referencia neurobiológica, neurofisológica y neuropatolólogica de determinados trastornos. Pero. . . las imágenes son de aspectos funcionales indirectos referidos a actividad metabólica y de incremento de perfusión sanguínea, lo que se interpreta como actividad funcional. Es decir, la imagen detectada no es la causa sino, de forma más precisa, el mecanismo funcional en tal o cuál situación por lo que es muy difícil poder deslindar el efecto de la causa en cada uno de los procesos. Dos ejemplos: las imágenes detectadas en TCA, existen algunos trabajos sobre el particular, pero no se aclara en ninguno de ellos la comparación de esas imágenes con la malnutrición calórico-protéica derivada del hambre real en zonas geográficas donde ello acontece.

El segundo ejemplo se refiere al silenciamiento del trabajo que hace unos meses se publicó acerca del impacto sobre corteza frontal y temporal que ejercían los nuevos antipsicóticos. La evidencia nos dice que es preciso no olvidar que las exploraciones funcionales se refieren a la actividad funcional y fisiológica, con o sin estímulo, derivada de la actividad metabólica de un área cerebral en tales o cuales circunstancias de base, p. e. la presencia de un trastorno mental, pero no hace referencia a causa-efecto en relación con ese trastorno, en otros términos: PET y SPECT evidencian el funcionamiento de una determinada función en unas determinadas condiciones de normalidad o patología, pero no significa relación causal.

Cuarto dilema: la inteligencia operativa

Con la vida, la materia gana identidad; con la inteligencia, la identidad se anticipa a su entorno; y con la cultura, la inteligencia llega a preguntarse sobre ella misma. Reflexión acertada, una más, de Wagensberg, por ello es importante plantearse unos niveles acerca del funcionamiento operativo de nuestra inteligencia en una serie de grados crecientes según su complejidad:

1. inteligencia grado 0 (p. e. piedra):

a. No percibe el entorno, simplemente se encuentra situad@ en ese entorno.

b. Depende mansamente de su incertidumbre, sometida los movimientos del entorno.

2. inteligencia grado 1 (p. e. hormiga, medusa, bacteria, calamar):

a. Recibe y emite información de su habitat, pero es un plan escrito en los genes y conforme a ese plan responde.

b. No obstante, consigue grabar en su cerebro una secuencia ordenada de imágenes y es capaz de ejecutar esa secuencia (sigue un único plan A).

c. Lo que hace que este ser sólo es capaz de anticiparse a lo previsible en ese entorno (p. e. defenderse según el plan inscrito en sus genes).

d. Sus verdades no caducan, si la repetición no cumple su efecto entonces desaparece.

3. inteligencia grado 2 (p. e. pulpo):

a. Recibe y emite información de su habitat, también es un plan escrito en los genes, pero

b. consigue buscar en su cerebro un plan alternativo si falla o no resulta suficiente el plan inicial (sigue el plan A, ahora bien si fallaes capaz de buscar un plan B).

c. Por lo que es capaz de aprender de ciertas contingencias del entorno.

d. Sus verdades, inscritas en sus códigos genéticos, sólo caducan frente a ciertas contingencias, pero con el permiso de sus instintos más fuertes (p. e. el de supervivencia).

4. inteligencia grado 3 (p. e. perro):

a. Este ser ya es capaz de evaluar una situación particular del entorno y, en función del resultado, desprogramar ciertos automatismos preexistentes en su código genético.

b. Por lo que ya es capaz de administrar sus propios instintos.

c. Siendo capaz de aprender de las contingencias del entorno.

d. Sus verdades cambian, mal que le pese a su instinto, pero no se eleva mucho más allá de lo particular. Continúa siendo un perfecto alumno de Paulov.

5. inteligencia grado 4:

a. Es capaz de descubrir una esencia común en dos casos diferentes o con la mera apariencia de ser distintos, es decir es capaz de comprender el mecanismo por el que acontece algo, e incluso la diferencia entre ambas opciones.

b. inteligencia de la inteligibilidad, en tanto comprende e intenta hacerse comprender: nombra, prioriza, sistematiza, clasifica, abstrae y concretiza.

c. Es la cultura, como fundamento de la continuidad en lo artístico y en las aportaciones teóricas.

d. Consigue cambiar por oficio y es, por lo tanto, idónea para seguir vivos en un mundo cambiante. Base fundamental a la adaptación a situaciones nuevas, a las catástrofes y, sobre todo, a superar las dificultades aprendiendo de aciertos y de errores.

e. Con ella, incluso, se puede organizar la convivencia humana, aunque se nos olvide cien veces al día.

Una clave para comprender este apartado lo podemos encontrar en la emergencia de un proceso que está alcanzando importantes proporciones, también mediáticas. Se inició el estudio del síndrome del profesional quemado o burn-out profesional, pero en la actualidad se ha dado un paso más: El acoso moral en el trabajo o “mobbing”. Schuster distingue una serie de individuos en riesgo para padecer este síndrome del acoso moral:

1. Los envidiables, que son personas brillantes y con cierto atractivo, pero que son consideradas como peligrosas o competitivas por el resto del grupo, sobre todo para los que pretenden erigirse como grupo de referencia o de poder en esa organización.

2. Los vulnerables, que son sujetos con cierto hábito depresivoide o que están necesitados de afecto y aprobación constantes, en definitiva dan la impresión de ser inofensivos y encontrarse indefensos.

3. Los amenazantes, se presentan como sujetos activos, eficaces y trabajadores, pero con su actitud y comportamiento pueden poner en evidencia los límites de lo establecido, por lo que pretenden que acontezcan reformas o luchan por conseguir una nueva cultura.

Lo fundamental es que, a su vez, se acompaña de un silencio inquietante por parte de los campañer@s, un silencio con claros matices de (auto)defensa y que hace que exista una tríada de pares funcionantes enfrentados en el seno de la dinámica institucional ya que el sujeto acosado suele ser un libre-pensador lo que comporta la relación dialéctica, pero mantenida, entre esos pares: el sujeto acosado/libre pensador busca la verdad, mientras que la organización acosadora (los sujetos que llevan a cabo el acoso en su nombre) se basa en anteponer la seguridad, su seguridad; el sujeto acosado/libre pensador prima el funcionamiento racional, funciona por la fuerza de la razón, mientras que la organización se ampara en la fuerza y, por lo tanto, en la razón de la fuerza; por fin, el sujeto acosado/libre pensador trasmite en la relación la búsqueda de la libertad como principio, del convencimiento como instrumento, de la argumentación como medio de intercambio y el rigor como desarrollo expositivo, mientras que la organización que acosa tiene como único objetivo trasmitir autoridad, exigiendo su ejercicio sea de forma numérica o bien con rotundidad y exclusivismo.

 

Por ello, podrán aparecer leyes, incluso sensibilidad e interés en grupos de profesionales, en centrales sindicales y en medios de comunicación social, pero la investigación y la circulación del saber se corresponderá con las directrices del poder. Tres datos: la dificultad de comercializar la vacuna antipalúdica de Patarroyo; la imposición del sistema nacional americano DSM frente al sistema internacional de la OMS CIE-10; la dificultad real de poder abordar, con sensatez, rigor y exigencia la especialización de psiquiatría de la infancia y la adolescencia en España.

Quinto dilema: la ética en la investigación y el diagnóstico

La ética aplicada al diagnóstico y a la investigación de los trastornos mentales es de aplicación reciente, por lo que el dilema está planteado sobre la mesa. Para poder acercarnos a este planteamientos de forma complementaria, es preciso plantear las similitudes entre ambos procesos (Tabla II)

 

Tabla II. Comparación entre las tareas de la investigación científica y de la actividad clínica


Como se puede advertir con claridad las tareas son parangonables, ya que el buen clínico sería algo así como un investigador en miniatura, en cuya investigación el objeto último es aplicar su ciencia para poder establecer un diagnóstico adecuado que permita un tratamiento certero con los datos actuales de la evidencia científica. El clínico es un científico que aplica sus conocimientos a un sujeto en concreto: el paciente. Aquí es donde podemos comprender los componentes de ciencia y arte que comporta nuestra actividad.

Por lo tanto se incluye en nuestra actividad la cuestión de los valores y hablar de valores es referirse, directamente, a la ética. Efectivamente hablar del valor de tal o cual trabajo o grupo de investigadores o resultado de una investigación. Valor al diagnóstico como proceso de evaluación multiaxial o como sistematización de cumplimiento de tales o cuales criterios de una determinada categoría.

Valor a la hora de priorizar el sufrimiento del paciente o la referencia (a)teórica del profesional que le atiende. En conclusión: estamos hablando de valores, pero en una acepción de lo intangible y, a la par, más visible y eso es a lo que se refiere la ética, sobre todo en los acertadísimos términos en los que aplica la bioética el Prof. Diego Gracia y en las formulaciones que el Parlamento Europeo estableció en la conocida como Declaración de Oviedo, liderada por el médico asturiano Dr. Marcelo Palacios. Mención específica merece reseñar la llamada “Declaración de Madrid” patrocinada por la WPA y consensuada con el liderazgo del Prof. Juan José López-Ibor Aliño sobre la ética en la atención de los trastornos mentales.

No podemos olvidar que el Prof. Gracia insiste que cada acto humano está revestido de un sistema de valores, entendiendo por tal el concepto de Ortega y Gasset de una sutil suma de objetividades. En efecto el valor moral o ético es algo fundamentalmente subjetivo, pero como tal sistema y sutil suma también puede tener una acepción para el conjunto de valores de una colectividad. Hay que considerar que en las consideraciones éticas solo se pueden hacer señalizaciones generales y que la aplicación práctica depende de la responsabilidad individual de los integrantes de los equipos de investigación, de los integrantes de los equipos asistenciales y de la propia institución que los alberga.

1. PRIMER PRINCIPIO: RELACION RIESGO-BENEFICIO ADECUADA: No se debe perjudicar más con la investigación a desarrollar que dejado el sujeto a la libre evolución del proceso, según los datos de la evidencia científica conocidos hasta el momento actual. La valoración de la relación riesgo-beneficio requiere que la posibilidad de riesgo sea minimizada en proporción con los beneficios que se presuponen.

El mínimo riesgo es definido por la USDHHS en 1. 983 como "el equivalente al que de forma corriente y diariamente podría encontrarse en la vida cotidiana o que no sería superior a los cambios producidos durante la realización de pruebas físicas o psíquicas de evaluación".

a. clasificación de las categorías del riesgo: De acuerdo con estas premisas los condicionantes éticos sobre las investigaciones acerca de procedimientos terapéuticos están en relación directa con los beneficios terapéuticos esperados. Las investigaciones sobre procedimientos que no sean terapéuticos no están, en general, éticamente justificadas cuando comportan más de un riesgo mínimo o bien deben incluir entre sus objetivos principales la adquisición de conocimientos relevantes para otros pacientes. Un ejemplo claro de esta situación lo representa la utilización de niñ@s "normales" como grupo control en determinados protocolos de investigación para discernir posibles factores de riesgo, o de ansiedad o disconfort.

i. riesgo mínimo.

ii. Aunque existe un riesgo, éste es mínimo en comparación con el beneficio directo para el sujeto individualmente considerado.

iii. Aunque existe un riesgo y el beneficio directo es mínimo para el sujeto, de los resultados de la investigación se pueden extraer conocimientos que podrán ser generalizables sobre el trastorno o la condición del sujeto.

iv. Aunque los planteamientos anteriores no se cumplen con exactitud, la situación representa una oportunidad para comprender, prevenir o aliviar problemas serios que pudieran afectar al conjunto de los sujetos.

b. Obtención de datos clínicos: En las investigaciones sobre temas de psicopatología de la infancia y la adolescencia es más difícil anticipar el riesgo posible. No obstante se pueden recomendar unas mínimas condiciones dependiendo del tipo de investigaciones que se vayan a realizar:

i. Se debe ser respetuoso con los datos obtenidos en investigaciones realizadas en centros escolares, investigaciones sobre patrones de conducta en público, utilización de test educativos y datos procedentes de dossieres o documentos. La única excepción posible es cuando entre los resultados existen datos suficientes sobre problemas legales.

ii. Investigaciones sobre obtención de datos de niñ@s utilizando entrevistas estructuradas o semiestructuradas, para la obtención de datos tanto terapéuticos como epidemiológicos. La mayoría de las entrevistas no suelen producir un gran disconfort a los participantes. Aunque algunos niñ@s perciben este tipo de entrevistas como un juego, más o menos agradable, es preciso saber que existe un pequeño grupo de niñ@s para los que estas entrevistas pueden resultar un serio problema. Hay que valorar el contenido de las entrevistas, la duración, el estilo en que se detectan los problemas, la edad del niñ@ y el contexto en el que se desenvuelve.

iii. Estudios epidemiológicos: NO REALIZAR ESTUDIOS DE prevalencia DE TRASTORNOS MENTALES, INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD, SINO SE TIENE LA COMPLETA SEGURIDAD DE POSEER SERVICIOS ASISTENCIALES ADECUADOS QUE PUEDAN DAR LA RESPUESTA ADECUADA AL PROBLEMA DETECTADO. Esta máxima hay que tenerla presente con lo planteado en el punto anterior, el cuidado ético máximo se debe tener para investigaciones en las que se pretende profundizar sobre trastornos de conducta, agresividad, ideación suicida, malos tratos físicos o emocionales, abusos sexuales o bien en aquellas otras investigaciones en las que aparecen alguno de estos datos por azar.

iv. Investigaciones de neurociencias:

Dos grandes apartados están hoy día de gran actualidad: el proyecto genoma humano y los estudios de funcionalismo cerebral. En efecto la investigación genética debe tener presente, con los datos científicos suficientemente contrastados que se poseen hoy en día, que la detección de alteraciones genéticas no están directamente ligadas a la presentación de trastornos o desórdenes clínicos de esa naturaleza en la infancia y la adolescencia (p. e. homosexualidad, alcoholismo, psicosis), mucho más difícil es la clonación de seres humanos en que hay que señalar que el hecho de tener una misma carga genética no implica, necesariamente, tener a la misma <a

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