Psicoterapia Sistémica en la USMC “Macarena Norte”, Sevilla: Optimización de resultados.

PSICOTERAPIA SISTÉMICA EN LA USMC "MACARENA NORTE" (SEVILLA): OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS
del Pino Montesinos, José Ignacio
joseidelpino@msn.com

RESUMEN
El trabajo cotidiano en una Unidad de Salud Mental Comunitaria, centro sanitario público de
segundo nivel asistencial de Andalucía, precisa del habitual tratamiento farmacológico y de otros
recursos técnicos que faciliten la ansiada "curación". En este cometido la Psicoterapia Sistémica de la
Persona (P.S.P.), simple plasmación práctica de una intervención sistémica practicada por la Escuela
de Sevilla, ayuda al profesional facilitando el abordaje psicoterapéutico en las dimensiones
intrapsíquica y relacional del paciente, lo que le capacita para intervenir también en la patología
psicosomática.

1. EL TRABAJO EN SALUD MENTAL
«El propósito de los problemas no es su solución definitiva sino el hacernos trabajar
incesantemente en ellos.Sólo esto impide que nos estulticiquemos y petrifiquemos.»
Carl Gustav JUNG (1875-1961)
La necesidad de validar la práctica sanitaria obliga a un tratamiento estadístico del trabajo. Por
desgracia a veces se olvida qué éste sólo puede ser una consecuencia de la labor terapéutica realizada
y nunca el objetivo de la misma. El ser humano no puede reducirse a una mera suma de datos aunque
estos sean clínicos. Un abordaje curativo completo se centra en el tratamiento del trastorno que sufre
el paciente (de pathos, sufrimiento) pero abarcando otras dimensiones imprescindibles a partir de la
«interpretación psicobiológica» de la vida del paciente.
Fue Adolf Meyer (1866-1950) quien en 1909 introdujo el término de Psicobiología, destacando
la importancia del estudio biográfico de la persona para una comprensión integral del síntoma. Como
profesionales de la salud no debemos contentarnos con luchar contra los síntomas aislados, ni siquiera
concentrarnos sólo en vencer la enfermedad, pues como el psiquiatra y psicoanalista argentino Luis
Chiozza nos advierte en su libro ¿Por qué enfermamos? (1994):
"La enfermedad actual es la «mejor solución» que el enfermo ha logrado
[...] y su desaparición, por sí sola, restablece un problema."
Aceptando que el problema no es sólo la enfermedad, sepamos a qué nos enfrentamos y con
qué recursos contamos.
1.1 Organización de la asistencia sanitaria pública andaluza
En Andalucía la red de Salud Mental está dividida en tres niveles y plenamente integrada en el
Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.):
1)Primer nivel: Atención Primaria (A.P). A cargo de los Médicos de Familia quienes
deben identificar y tratar los problemas psiquiátricos. Si la complejidad o gravedad del caso
les supera se remiten al:

2)Segundo nivel: Psiquiatras y Psicólogos trabajan en las 77 Unidades de Salud Mental
Comunitaria (U.S.M.C.). Cuando su actuación se muestra insuficiente pueden apoyarse
en el:

3)Tercer Nivel: También con Psiquiatras, Psicólogos y, al igual que en niveles previos, el
imprescindible personal sanitario de Enfermería y Trabajo Social. En total hay 20
Unidades de Hospitalización de Agudos para internamientos urgentes y de corta
duración. En caso que se precise media o larga estancia se cuenta con las Comunidades
Terapéuticas y otros recursos asistenciales coordinados con la Fundación pública Andaluza
para la Integracion Social de personas con Enfermedad Mental FAISEM (Vg. Casas hogar,
pisos tutelados...). En este nivel existen además otros servicios específicos como
Hospitales de Día, Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil, Unidades de
Rehabilitación de Agudos, Equipos de Terapia Intensiva Comunitaria... que
completan la asistencia sanitaria.

Conozcamos ahora cuál es la magnitud real del problema.
1.2 Algunos datos
En Europa en el año 2.000, coordinado por la World Mental Health Surveys de la O.M.S., se
realizó el proyecto ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) en pacientes
con 18 o más años y que presentaban ansiedad, trastornos del ánimo y consumo de alcohol. La
prevalencia vida como media en Europa fue 1 de cada 4 (25%) y afortunadamente en España algo
inferior (19,5%).
En Andalucía los datos del año 2012 muestran que en el tercer nivel se formalizaron 10.448
ingresos en las veinte unidades de hospitalización. Se atendieron 1.121 personas con Trastorno Mental
Grave en las Comunidades Terapéuticas, 1.711 en Hospitales de Día, 1.646 en Unidades de
Rehabilitación de Agudos y 21.312 fueron los menores atendidos en las Unidades de Salud Mental
Infanto-Juvenil.
¿Hay algo que pueda aumentar esta presión asistencial?
Pues sí, el que nuestro paciente llegue al límite de lo soportable. Según datos del Instituto
Nacional de Estadística desde principios del siglo pasado hasta la actualidad la escalada de cifras de
suicidio es lenta pero constante: de 1.458 fallecidos en el año 1906 a 3.158 en 2010. En 2012 el
suicidio fue, de nuevo, la principal causa externa de mortalidad. Mientras los fallecidos en accidente
de tráfico descendieron un 9,5%, los muertos por autolisis aumentaron un 11,3%, hasta un total de
3.539 personas. Y como dato persistente encontramos que a partir de los 25 años el suicidio causa
más muertes que los accidentes de tráfico.

2. MEDICINA PSICOSOMÁTICA
«Considero que el cuerpo humano es una máquina. Mi pensamiento confronta mi idea de un
hombre enfermo y un reloj mal construido, con mi idea de un hombre sano y un reloj bien construido.»
René Descartes (1556-1650)
Parece claro, como diría el psiquiatra, psicólogo y psicoanalista Moty Benyakar, que los datos
referidos constituyen per se un hecho disruptivo para cualquier profesional. Y como este autor explica
(2001) ante una amenaza sentimos estrés, la reacción somática defensiva que nos evita de sufrir el
trauma, esto es, la reacción psicológica consecuente al fallo en la detección de dicha amenaza.

Lo físico y lo psicológico están inextricablemente unidos en cada persona, aunque no siempre se
ha visto así. El citado filósofo francés René Descartes (1556-1650) fue el culpable de esta separación:
En el concepto del cuerpo res extensa no está incluido nada que pertenezca
al alma; ni en el concepto del alma res cogitans está incluido nada que pertenezca
al cuerpo.»
¿Cómo volver a unir ambos conceptos?
2.1 orígenes de la psicosomática

Dado el tremendo peso y la gran repercusión de la obra cartesiana no es de extrañar que se
necesitasen un par de siglos para que reunir lo que él separó. Fue un médico alemán, Johan C. A.
Heinroth (1773-1843), quien en 1818 acuñó el concepto de «Psicosomática» al discutir las causas
del insomnio. Hubo de pasar más de un siglo para que el médico personal de Freud, Félix Deutsch
(1884-1964) al plantear sus hipótesis sobre el origen de ciertas enfermedades acuñara el concepto
de «Medicina Psicosomática».
Otro médico alemán, George Grodeck (1866-1934), pionero de la Medicina Psicosomática y
creador del concepto del Ello, nombre que el creador del Psicoanálisis tomaría para una instancia de
su «Aparato Psíquico», insiste en la íntima y vital relación entre la persona y la enfermedad que ésta
padece:
«Cuanto más trato al enfermo, más se arraiga en mí el convencimiento de
que el médico influye infinitamente poco en la curación del enfermo, que el
enfermo se cura a sí mismo y que el médico, también el analista, sólo tiene la
tarea de descubrir de qué artimañas se vale el Ello del enfermo para poder seguir
privado de salud.»

Incluso nos advierte de la dificultad que encierra la tarea del sanador y del increíble problema
al que deberemos hacer frente:
«Es, en efecto, un error el suponer que el enfermo se presenta a la consulta
del médico para poder ser ayudado por éste. Solamente una parte de su Ello quiere
sanar; el resto quiere seguir enfermo."

Parece evidente que al separar el proceso morboso de la persona que lo sufre puede
proporcionar a nivel de investigación, pero a cambio de una terrible limitación: impide aprehender el
significado de la enfermedad, el por qué ha aparecido la enfermedad en este preciso momento de la
biografía del paciente.
Así el psiquiatra gallego Manuel Cabaleiro Goás (1918-1974) insiste en aclarar:
«La verdadera Medicina Psicosomática o Antropológica ha puesto de relieve
de un modo especial la trascendencia y la necesidad de estudiar al hombre enfermo
como un todo; no es otra cosa que un nuevo enfoque que no considera a la
enfermedad en abstracto sino al hombre-enfermo concreto como totalidad, como
unidad de lo psíquico y lo somático, e inmerso en su mundo.»
Y el médico ensayista Juan Rof Carballo (1905-1994) en su defensa de la Medicina
Psicosomática --«nacida de la falta de prisa del médico»-- reconoce que: «No hay apenas un solo
médico que ponga en duda la necesidad de los estudios del hombre entero como clave de la crisis
actual por la que pasa la Medicina». Pero también advierte del riesgo de malentender su verdadero
significado:
«Hay una pretendida medicina psicosomática que en muchos casos no es más
que manuales de lo que hoy se sabe sobre neurofisiología, neurorreceptores y
neurotransmisores.»
2.2 Psicosomática y terapia sistémica familiar

El psiquiatra italiano Luigi Onnis en su Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos
(1990) incide en los riesgos de polarizar los distintos componentes del ser humano:
«...la exigencia de la visión unitaria para la enfermedad psicosomática
requiere utilizar diversos métodos que reflejen la complejidad de fenómenos
observados, la coparticipación simultánea de los múltiples componentes en juego
y, en particular, la correlación entre dichos componentes que [...] interactúan
recíproca y circularmente entre sí. [...]
La crisis de la medicina psicosomática nace de la contradicción entre una
exigencia inspiradora de "unidad" y "totalidad" e interpretaciones dicotómicas que
inexorable-mente traicionan dicha exigencia y escinden dicha unidad; [...] de que el
problema psicosomático es "complejo" y de las metodologías reduccionistas
[biomédicas o psicológicas] que aplanan su complejidad."
Seis años más tarde (La palabra del cuerpo, 1996) insiste en el tema:
«En las teorías "somato-genéticas" todo factor psico-emocional queda
reducido a la mera reacción neuro-fisiológica de un organismo biológico; o en las
teorías "psico-genéticas" toda manifestación del cuerpo queda explicada por un
proceso de simbolización. Pero inevitablemente ninguna de estas teorías consigue
restituir al fenómeno psicosomático el sentido global de su manifestación y
evolución.»
El objetivo de la Medicina Psicosomática es curar la enfermedad pero no centrándose sólo en el
mal que se padece ni tampoco aislando la persona de su corporalidad, sino ampliando el foco e
incluyendo en el estudio el ser humano en su totalidad.

3. LA PERSONA Y SUS CIRCUNSTANCIAS
«No hay hombre en el mundo sin tribulación o angustia, sea Rey o Papa.»
Thomas de KEMPIS (c. 1380-1471)
Es cierto que nadie está libre de problemas sean intrapsíquicos o relacionales. Y, parafraseando
al filósofo malagueño José Ortega y Gasset (1883-1955), si estudiamos a la persona debemos incluir
también sus circunstancias, entre las que la enfermedad, por muy importante que ésta sea, es sólo
una parte de la crisis existencial que enfrenta.
3.1 Crisis
Y es que sabemos que ante un hecho externo disruptivo, un problema vital que parece
irresoluble, existe la tentación de buscar la huida de la crisis a través de tres «falsas soluciones
permanentes» [del Pino et al., 2012]:
1)Las adicciones: Se evita afrontar el problema mediante la toma de sustancias o la
realización de acciones que han resultado agradables, y son susceptibles de repetirlas hasta
no poder prescindir de ellas.

2)Los trastornos: Con la irrupción de la patología «olvidamos» el problema que inició el
malestar. Aquí se incluyen no sólo los clásicos trastornos somáticos de etiología psicógena,
sino también a la inversa; es decir, en sentido amplio todos los trastornos mentales.

3)La muerte: «Muerto el perro se acabó la rabia». Sabemos que un cerebro asustado busca
la salida sin medir las consecuencias, y ya hemos comentado el creciente aumento de los
suicidios en el último siglo. Y todos somos responsables, pues somos parte de una sociedad
que continuamente realiza una apología sobre la falsa «libertad de quitarse la vida» o
ensalza acríticamente conductas de riesgo, tan de moda en la actualidad.
servidumbres propias de la asistencia pública: aumento creciente de la demanda que agrava la ya
elevada presión asistencial, escasez de espacios apropiados (v.g. ausencia de salas acondicionadas
con cámara de Gesell o circuito interno de video), constante atención de urgencias...
Ante esta realidad incuestionable y cotidiana, ¿debemos renunciar a realizar una buena praxis
sanitaria?

3.2 ¿Oportunidad?
Al contrario, estas limitaciones no son óbice sino acicate. Es una oportunidad de acrecentar la
motivación y buscar soluciones que optimicen nuestros recursos: «La necesidad hace maestros».
En nuestro caso, la perspectiva sistémica ha significado una ayuda eficaz y segura. Es como un
bisturí afilado que acorta los tiempos de evolución al permitir nuevas vías de abordaje y técnicas
novedosas. Permite trabajar con el paciente en distintos encuadres: Terapias de Grupo, Pareja o
Familia. Y cuando esto no es posible por los condicionamientos anteriormente reseñados, siempre
podremos realizar las «Terapias Familiares sin la familia» de John Weakland. Y es que coincidimos
con Cloé Madanes cuando asegura que lo que califica a una terapia como Sistémico-Familiar no es el
número de personas que acude a la entrevista sino la orientación y el trabajo que se realice durante
la misma.
Si alguien aún duda de la importante contribución que aporta la Psicoterapia Sistémica en el
tratamiento de la patología psicosomática recurriremos al ya citado terapeuta Luigi Onnis (La palabra
del cuerpo,1996) que ha desarrollado gran parte de su labor en este campo:
«A la enfermedad psicosomática se le ha restituido su característica
fundamental, la del punto doloroso de integración de factores biológicos y
psicosociales, de encrucijada entre naturaleza y cultura. [...] Y el síntoma, aunque
sea síntoma corpóreo, puede ser sustraído de la oscuridad sin significado de los
accidentes biológicos, y recuperar el sentido histórico de un lenguaje, de una
comunicación; un sentido que si se descifra, revela un nudo de sufrimiento en el
que se intersecan biología y emotividad, relaciones interpersonales y reglas
comunicativas del contexto en el que aparece. [...]
La enfermedad psicosomática se convierte también en indicador de un
malestar que hay que entender y que hace referencia no sólo al individuo que es su
portador sino también al contexto al que pertenece.»

¿Y qué ocurre en concreto con la patología psicosomática stricto sensu?


3.3 Patología psicosomática
«Cada hombre hace su enfermedad. [...] Toda enfermedad tiene un sentido
[...y] tiene que ver con una falta de verdad, [...] siempre supone una pérdida.»
Viktor Von Weizsacker (1886-1957)
Dentro de la Psicoterapia Sistémica un autor como Salvador Minuchin, creador del abordaje
estructural, señala las características familiares del paciente con problemas psicosomáticos. Son las
familias quienes generan el contexto que permite utilizar la enfermedad como un modo de
comunicación y protección de la homeostasis del sistema. Dichas pautas transaccionales son cuatro:
1) Amalgamamiento;
2) Sobreprotección;
3) Rigidez; y
4) Falta de resolución del conflicto.
Sabíamos que una causa generadora de la patología mental es la evitación permanente de un
problema. Es oportuno recordar las enseñanzas de un Maestro de ajedrez, el ruso Xaviely Tartakover,
cuando distingue:
«La táctica consiste en saber qué hacer cuando hay algo que hacer. La
estrategia, en saber qué hacer cuando no hay nada que hacer.»
Hay distintas etapas en el afrontamiento de un problema. Si se declara un incendio la táctica
consiste en saber utilizar el extintor, pero la estrategia es decidir dónde había que colocarlos antes de
iniciarse el fuego.
En nuestra experiencia hemos encontrado las siguientes características en las personas con
problemas psicosomáticos:
1) Poseen una buena capacidad táctica pero
2) Adolecen de una insuficiente planificación estratégica.
Si volvemos al trabajo con el paciente, en Andalucía se organiza a través de Procesos
Asistenciales Integrados, entre ellos el de «Ansiedad, Depresión y Somatizaciones» que incluye los
trastornos somatomorfos. Por sí solo este proceso es responsable de más de la cuarta parte de los
casos totales Esta elevada frecuencia exige una fluida coordinación con Atención Primaria y consume
un gran número de recursos.
En el año 2013 de un total de 268.000 personas que solicitaron asistencia en todos los centros
USMC el 26% (más de 69.000) se debieron a este proceso. Necesitamos herramientas que permitan
una asistencia de calidad en circunstancias no siempre fáciles y aquí es donde entra la perspectiva
sistémica.

4. PSICOTERAPIA SISTÉMICA DE LA PERSONA
«En numerosas oportunidades he subrayado que el enfoque sistémico de la
familia no es otra forma de terapia, ni una técnica más, sino un modelo
radicalmente distinto para abordar la condición humana.»
James Framo
No es posible en este ámbito explicar los orígenes, bases o tipos de Psicoterapia Sistémica.
Tan sólo recordaremos que el psiquiatra romano Luigi Cancrini define como sistema relacional
el conjunto de unidades vinculadas entre sí de modo que el cambio de estado de una se sigue
por un cambio en las otras; éste va seguido de nuevo por un cambio de estado en la primera
unidad modificada y así sucesivamente (La caja de Pandora, 1991).
La Psicoterapia Sistémica de la Persona (PSP), es no una nueva escuela teórica --pues el
filósofo Karl Popper ya advirtió del riesgo de aferrarse a postulados como realidades inamovibles
y eternas-- sino la aplicación práctica del abordaje sistémico practicado por la Escuela de Sevilla.
En ella asumimos conceptos psicodinámicos de autores como Alfred Adler, Ronald
Fairbairn, Harry S. Sullivan, Erich Fromm...; aunque abandonando el axioma central
psicoanalítico de hacer indefectiblemente consciente lo insconsciente, ya que como recuerda Jay
Haley (1993-2007):
«Suministrar prematuramente el «insight» tiende a crear una actitud
esencialmente mágica hacia los problemas, en lugar de una actitud introspectiva.
[...] Mientras que si se retrasa el aporte de la introspección, se obtiene la
generalización, una extensión del aprendizaje que puede utilizarse en gran variedad
de contextos».
La simplicidad del Análisis Transaccional de Erick Berne, la motivación de Abraham
Maslow, la autorrealización de Carl Rogers, el sentido de la vida de Viktor Frankl, las
técnicas Naturalistas de Milton Erickson y seguidores... Estos aspectos tienen cabida en la
PSP, pero también, por su naturaleza sistémica, la validez del Enfoque Intergeneracional en
las familias y el valor de la Relación Terapéutica para la persona. Además como principio
metateórico sobre la naturaleza del Trastorno Mental emplea el Constructivismo. Y como
recursos procedentes de las Terapias Sistémicas empleamos los mapas relacionales de la
Estructural, las intervenciones de la Estratégica, la reconstrucción de la realidad en términos
de Salvador Minuchin, el reencuadre de Paul Watzlawick la Doble anilla de Ortega... El único
requisito ineludible es que quien utilice algún recurso u orientación particular lo conozca y domine.
Pero recordemos de que cualquier juego relacional es siempre una persona quien lo juega y tiene
la última palabra. Por ello debemos conocer no sólo el trastorno clínico, la queja aparente, sino el
problema completo y en toda su magnitud. Y es Francisco Ortega, máximo representante de la
Escuela de Sevilla, quien advierte:
«Nos movemos en la relación asistencial en un espacio muy cercano al cliente.
En un espacio cohumano en el que participamos de sus preocupaciones, su dolor,
su sufrimiento...; como lo hacemos, también, al cambiar, con la esperanza, el
reconocimiento de sí mismo, el sentido de su vida, etc.
La Escuela de Sevilla ha aportado muchas cosas a la Terapia Familiar, pero
si algo la caracteriza es el distintivo espacio del encuentro terapéutico
antropológicamente tan cohumano y tan próximo que define la condición de
Projimidad.»
La visión sistémica se acompaña de un reconocimiento explícito del valor único de
cada persona, Debemos evitarle el sufrimiento inútil de la patología, y de nuevo este autor
recordaba años antes las dificultades que enfrentaremos «Le jeu et les règles », Therapie
Familiale 1994:
"Cuanto mayor es el sufrimiento, mayor el esfuerzo para evitar el cambio."

Necesitamos todo aquello que pueda aumentar nuestra capacidad terapéutica, y es el momento
de recordar a uno de los más reconocidos seguidores de Erickson, Jeffrey Zeig y su «Terapia cortada
la medida»:
«Si quieren agregar poder a la terapia es necesario cortar a la medida del
paciente la meta para que encaje dentro de su estilo particular. El punto central del
trabajo de Erickson es el concepto de «utilización». Significa que sea lo que sea lo
que el paciente traiga ¡úsenlo!».
Y más adelante añade que para aumentar más la efectividad:
«La psicoterapia debe ser un «Acto Emocionalmente Significativo» debe tener
drama, y con el drama le damos poder a las ideas»

5. EJEMPLOS DE CASOS
«Lo mejor que podemos hacer por otro no es sólo compartir
con él nuestras riquezas, sino mostrarle las suyas».
Benjamín Disraeli
La necesidad de generar una alianza terapéutica individual o la creación de un sistema
terapéutico es algo irrenunciable en la primera entre, Además, como profesionales de la salud,
debemos transmitir la esperanza de que superaremos el problema aceptando lo que no dependa de
nosotros y esforzándonos en lo que sí es nuestra responsabilidad. Erik Erikson definía la esperanza
como:
«La creencia perdurable en la posibilidad de realizar deseos fervientes, a pesar
de las oscuras urgencias y rabias que caracterizan el comienzo de la existencia.»
La persona necesita creer que existe una salida del problema, aunque inicialmente haya sido
desestimada y pareciera que todo estaba perdido.
A continuación exponemos brevemente y a modo de ejemplo algunos casos con patología diversa
trabajados exitosamente con la PSP.
Varón de 21 años con Alopecia Areata: « El venir la familia aquí es una
tontería. Mi problema es la alopecia y un psicólogo no puede ayudar... [La madre
comenta de él] No tiene un pelo de tonto..."
Varón de 29 años con Dismorfobia: «He tenido una vida normal, jugaba al
fútbol. Tenía acné juvenil... Me hice una dermoabrasión, una estafa... dos años sin
hacer nada. Me puse peor... No salgo desde hace seis años, no quiero que me vean
así.»
Mujer de 18 años con Crisis psicógenas: «Estoy mala desde el verano, tuve
una crisis y me mordí la lengua. Me dijeron que podía ser Epilepsia... Aunque tengo
gente que me apoya, como mi novio, me siento sola, como una carga...»
Mujer de 26 años con Trastorno de somatización: «Vómitos sin parar día y
noche... Todo tipo de pruebas, al no encontrar nada me dieron de alta. Se pensó en
algo vírico o de nervios."
Los casos citados fueron trabajados mediante la PSP, interviniendo en el ajuste con las
relaciones familiares pero sin olvidar el trabajo con la persona para aliviar el sufrimiento que les
impedía continuar adelante con sus vidas.
Alguien podría decir dado que los ejemplos citados son jóvenes, ¿y qué ocurre con las
personas mayores?
Valga como botón de muestra el caso de una mujer de 65 años con Distimia y Fibromialgia
de evolución crónica. Su evolución favorable fue pareja a la capacidad de desvelar un secreto
oculto hasta entonces, pudo hablar por primera vez de los abusos que sufrió por parte del padre
desde la infancia hasta la adolescencia.

6. EXPLICACIÓN DEL VALOR TERAPÉUTICO
«El mapa no es el territorio»
Alfred Korzybsky

Si tuviéramos que explicar cómo se efectúa la labor clínica y terapéutica podríamos recordar
la anécdota de aquella guía novata del museo de ciencias que en su primer día de trabajo al ser
preguntada por cómo funcionaba una de las máquinas allí expuestas y desconociendo la
respuesta respondió sin titubear:
«Muy bien, funciona muy bien... Como no hay más cuestiones proseguimos la
visita.»
Para intentar explicar el modo de trabajo de la PSP lo primero, como en cualquier acto
médico, es saber qué le ocurre a la persona que pide ayuda. Esto se logra a través del pertinente
Análisis Psicopatológico que conduce al Diagnóstico Nosológico según las clasificaciones
pertinentes, en la actualidad la CIE-10 de la O.M.S. o el DSM5 de la A.P.A.
Así una vez conocido QUÉ problema enfrentamos podemos tratarlo farmacológicamente,
decidir una hospitalización, etc.; pero para el abordaje psicoterapéutico necesitamos otros tres
diagnósticos:
1º) Diagnóstico Psicodinámico: Hace referencia a la dimensión del PASADO. Nos
permite saber POR QUÉ esta persona ha encontrado en el trastorno la mejor solución
para seguir adelante con su vida. No se trata aquí, como antes comentábamos, de
hacer consciente sus problemas infantiles, sino que sabiendo el terapeuta cuáles han
sido ayudarle a superarlos. En palabras de Abraham Maslow, la psicoterapia no es
más que:
«Proporcionar a la persona enferma aquellas cualidades que ella
debería haber conseguido de otras buenas relaciones humanas.»

2º) Diagnóstico Sistémico: Desvela la dimensión del FUTURO. Con él podemos conocer
PARA QUÉ le sirve el trastorno y el motivo por el que se perpetúa.
La idea es conociendo cuál es la función relacional del trastorno para el paciente
sustituirla por otra opción más sana de conseguirlo. Siguiendo a Carl Rogers:

«Durante los primeros años de mi carrera solía preguntarme:
"¿Cómo puedo tratar, curar o cambiar a esta persona?"; pero ahora mi
pregunta sería: "¿Cómo puedo crear una relación que esta persona
pueda utilizar para su propio desarrollo?"»
3º) Y aún podríamos completar el abordaje con un tercer y último diagnóstico que
completa los dos anteriores, el Diagnóstico Existencial: ¿Qué significado tiene su
trastorno en el PRESENTE?, ¿CÓMO ha interferido, negativa o más bien--
positivamente, en el sentido de su vida? ¿Cuál es el sentido que le da el paciente? A
este respecto Viktor Frankl insistía que:
«...más importante que la vida placentera o penosa de una
persona es que esa vida tenga un sentido, y la mayor o menor duración
de una vida humana también pierde relevancia ante la cuestión del
sentido.
[...] El hombre víctima de dudas o de desesperación acudía antes
al director espiritual; pero hoy acude al psiquiatra en demanda de
consejo y ayuda. Este hecho no sólo autoriza al médico sino que le
compromete a interesarse (más allá de la enfermedad somática y
psíquica) por la dolencia espiritual del paciente como ser humano y no
como enfermo.»
Pero para que sea útil debemos añadir algo que hace años adelantamos [2002]:
«Como condición sine qua non consideramos una adecuada unión
con el sistema, ya que de otro modo se hace imposible el acercamiento
terapéutico.
Es fundamental la aplicación empática de la técnica huyendo de
comportamientos impersonales, mecánicos o inhumanos y permitiendo
el encuentro personal».
Francisco Xavier PINA PRATA (1924-2011) Family therapy as a process",
1979 insiste en este aspecto:
«Bajo la luz de la dimensión socio-afectiva se pueden comprender
los fenómenos y los procesos [patológicos] más diversos [...] todos
ellos tienen como denominador común el hecho de desvalorizar la
imagen que cada uno hace de sí mismo. [...] También pone de relieve
lo que parece constituir el éxito de cualquier terapia: el sentimiento del
"paciente" de que hay alguien que se interesa por él.»
Y la recientemente desaparecida Elisa Pérez de Ayala nos aclara: Trabajando con
familias. Teoría y práctica, 1999
«El clima familiar ha de ser abierto, natural, espontáneo, libre,
sincero [...] Un clima abierto se logra cuando se une el respeto a la
acogida que todo receptor debe brindar al que desea comunicarse.
...se da un valor fundamental a una comunicación afectiva
como requisito indispensable para la efectividad de la intervención. [...]
Los tratamientos realizados atienden no sólo a los signos patológicos
que forman el cuadro nosológico, sino también a la situación
intrapsíquica vivida por el paciente Identificado y a la vertiente
relacional en la cual se desenvuelve.»

7. CONCLUSIÓN
«Ver lo que se tiene frente a los ojos exige un esfuerzo constante.»
George Orwell (1903-1950)
Conociendo las dificultades tanto de la patología psicosomática como las condiciones
laborales, que no son siempre las ideales, mantenemos que la PSP y su triple vertiente posibilita
actuar a nivel intrapsíquico y relacional. Sólo así podemos entender además del qué del trastorno,
los por qué, para qué y cómo "juega" la persona a ser paciente, y sóloasí conoceremos
realmente quién es la persona qué tenemos que ayudar.
La terapeuta portuguesa Celia Sales (2005) estudió mediante el Modelo HSCED (método
para inferir el cambio y la influencia terapéutica en diseños de caso único mixtos) a pacientes y
sus familias tratados desde la perspectiva PSP y les preguntó dos cuestiones:
1) «¿Cambió el paciente en el transcurso de la terapia?»
2) «¿Es la terapia la responsable del cambio?»
La respuesta fue afirmativa en ambos casos. En un trabajo reciente la autora (2012) insiste
en la necesidad y pertinencia de la evaluación personalizada y no sólo cuantitativa en los
tratamientos psicoterapéuticos.

8. IMÁGENES
Fig.1

16º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis
2015 www.interpsiquis.com - Febrero 2015
Psiquiatria.com



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