Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos.

RESUMEN

Desde fines de 2008 se modificó el programa de tratamiento en una Unidad de día para Trastornos de Personalidad, agrupando en una sola unidad aquellos pacientes que presentaban Trastorno Límite de la Personalidad simultáneamente a Trastornos adictivos. Ese diagnóstico doble condicionaba un alto índice de abandonos de los programas, como observamos en estudios previos. En el artículo buscamos determinar la tasa de abandono que mostraron los pacientes después de la aplicación de un nuevo programa. Las hipótesis eran: en la nueva unidad (grupo experimental) con un programa específico será menor en relación con el que se había producido en la unidad anterior (grupo contraste). En el grupo experimental al igual que en el grupo contraste se produciría mejorías sintomáticas después del tratamiento. La severidad del uso de substancias no se relaciona positivamente con la severidad del trastorno de personalidad ya que son diagnósticos independientes. La severidad adictiva es un predictor de abandono del programa.
La metodología consistió en un diseño cuasi experimental con grupo de ?contraste? no equivalente al experimental, en el que los grupos ya estaban formados de manera natural con anterioridad al primer momento de la medida.
El estudio se realizó con una muestra de 100 pacientes de ambos sexos, adultos que realizaron tratamiento en una Unidad de Día que funcionaba 5 días a la semana, cuatro horas al día. El grupo experimental, contaba con 51 pacientes, y el grupo contraste, con 49. Todos los pacientes reclutados fueron diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad y por lo menos un trastorno adictivo a drogas y/o alcohol. Fueron excluidos los pacientes adictos a la heroína y aquellos con una drogodependencia de cualquier tipo con uso intravenoso.
El abandono terapéutico fue definido como la discontinuidad permanente de la asistencia al tratamiento producida en contra de la opinión del equipo terapéutico tras su admisión no superior a 5 días y en cualquier momento posterior a ésta. El nivel de severidad del Trastorno Límite de la Personalidad se evaluó en 4 niveles de acuerdo con la graduación propuesta por Asnaani.El tipo de adicción se clasificó en abuso y dependencia (DSM-IV) y el grado en leve, moderado, considerable y extremo según EuropASI.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con alto riesgo de heteroagresividad o autoagresividad; pacientes con déficit cognitivos severos; conductas psicopáticas graves consumo de opiáceos; consumos endovenosos de cualquier droga; paciente con enfermedades médicas descompensadas o infectocontagiosas.
Instrumentos: Inventario de Depresión de Beck (BDI); Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI); Escala de Desesperanza de Beck (HS); La Lista corta de síntomas (BSI); ERA (Cuestionario de evaluación de las relaciones con los otros); QFS (Cuestionario de Funcionamiento Social); Entrevista clínica psiquiátrica-Trastornos de la Personalidad.-SCID II ; Índice Europeo de Gravedad de la Adicción-EuropASI.
Programas terapéuticos: Los 49 pacientes del grupo contraste habían participado entre los años 2007 y 2008 y realizaron tratamiento junto a otros pacientes con trastornos de personalidad no TLP y no dirigido específicamente a los trastornos adictivos. En ese programa los dispositivos terapéuticos psicodinámicos grupales ocupaban aproximadamente un 70% de las intervenciones. El resto de las intervenciones consistían en actividades individuales, familiares y grupales que no eran de orientación psicodinámicas (sistémicas, cognitivas, psicoeducativas, artísticas).
En grupo experimental 51 pacientes recibieron tratamiento en la Unidad de Día entre 2009 y 2010 con el nuevo programa. El tratamiento administrado fue un programa psicodinámico basado en Comunidad Terapéutica de orientación grupoanalítica para Trastornos de Personalidad. Si bien se realizaban interpretaciones psicodinámicas, se redujeron hasta alcanzar un 30% de las actividades terapéuticas. En cambio se buscó una mayor estructuración comunitaria, con intervenciones psicoeducativas sobre el grupo de pacientes y las familias, y se favoreció una mayor experiencia de convivencia relacional (ocio, deportes, salidas vivenciales) lo que determinó un clima terapéutico modificado respecto del anterior programa.
Resultados: El nivel de severidad de los dos grupos medido por la escala clínica de severidad para pacientes con diagnóstico de TLP descritas por Asnaani, mostró que los pacientes del grupo experimental presentaban una mayor gravedad clínica.
La severidad adictiva según el instrumento utilizado, el EuropASI, era de considerable en el 37,3% de la muestra, seguida de un 51 % de nivel extremo y un 11,8% de nivel moderado
Si se compara el abandono en el grupo contraste con el del grupo experimental se observa que , mientras en el primero hubo un 47,05% de abandonos, en el segundo se produjo un 21,6% de abandonos.
En el momento del alta la sintomatología depresiva (BDI), el riesgo autolítico (HS) y la ansiedad (STAI), registraron una disminución en ambos grupos. Se evidenció que, con el nuevo programa implementado, se disminuyó el abandono a un 21,6 %, comparativamente con el 47,05% del grupo contraste. En relación con la severidad del TPL, los pacientes con cifras más alta fueron los que más abandonaron (p=0,05). La severidad adictiva fue también un indicador significativo (p=0,01) de abandono. Las variables sociodemográficas no presentaron correlación con el abandono.Since the end of 2008 a treatment programme was modified in a Day Unit for Personality Disorders, grouping in a new unit those patients with a Borderline Personality Disorder and an addictive Disorder. Double diagnosis conditions usually a high rate of dropout from the programmes, as we saw in previous studies. In the article we look to determine the dropout rate of the patients after the application of a new programme. The hypotheses were: in the new unit (experimental group) with a specific programme it would be less in relation to that in the previous group (contrast group). In the experimental group just like in the contrast group there would be symptomatic improvements after the treatment. The severity of the substance use is not positively related to the severity of the personality disorders as they are independent diagnosis. The addictive severity is a predicator of programme dropout.
The methodology consisted in a quasi-experimental design with a ?contrast? group not equivalent to the experimental, where the groups were already naturally formed before the start of the measure.
The study was performed with a sample of 100 patients of both sexes, adults who were treated 5 days a week, four hours a day, in the Day Unit. The experimental group, with 51 patients, and the contract group with 49. All of the recruited patients were diagnosed with Borderline Personality Disorder and at least one drug and/or alcohol addictive disorder. Those patients addicted to heroin and those with any type of intravenous drug dependency were excluded.
Therapeutic dropout was defined as permanent discontinuity from attending the treatment against the opinion of the therapeutic team following their admission of not more than 5 days and at any time after this. The severity level of the Borderline Personality Disorder was assessed on 4 levels in accordance with the degree proposed by Asnaani. The type of addiction was classified as abuse and dependency (DSM-IV) and the level as slight, moderate, considerable and extreme according to EuropASI.
The exclusion criteria were: patients with a high risk of hetero-aggression or self-aggression; patients with severe cognitive deficit; serious psychopathic behaviour; consumption of opiates; IV consumption of any drug; patients with upset or contagious medical illnesses.
Instruments: Beck Depression Inventory (BDI); Stat-Trait Anxiety Inventory (STAI); Beck Despair Scale (HS); The short list of symptoms (BSI); ERA (Evaluation Survey of relations with others); QFS (Social Functioning Survey); Psychiatric-Personality Disorders clinical interview ? SCID II; European Addition Severity Index - -EuropASI.
Therapeutic Programmes: The 49 patients from the contrast group took part between 2007 and 2008 and were treated together with other patients with non-Borderline personality disorders and many of them had substance abuse disorders. In that programme the psychodynamic therapeutic devices took up approximately 70% of the interventions. The other interventions were individual, family and group activities which did not have a psychodynamic orientation (systemic, cognitive, psycho-educational, artistic). In the experimental group the 51 patients received treatment in a Day Unit between 2009 and 2010 with the new programme. The treatment administered was a psychodynamic treatment based on a group-analysis orientated Therapeutic Community for Personality Disorders. Although psychodynamic interpretations were performed, the psychodynamic activities were reduced to 30%. However, greater community structure was sought with psycho-educational interventions on the group of patients and the families, and emphasis was placed on more experience of relational coexistence (leisure, sports, experiential outings) which provided a modified therapeutic atmosphere in relation to the previous programme.
Results: The level of severity of the two groups measured by the clinical scale of severity for patients with Borderline Personality Disorder diagnosis described by Asnaani, showed that the patients from the experimental group showed higher clinical severity. The addictive severity according to the instrument used, the EuropASI, was that of considerable in 37.7% of the sample, following by 51% extreme and 11.8% moderate. If one compares the dropout in the contrast group with the experimental group it can be seen that while in the former there was 47.05% dropout, in the second group there was 21.6% dropout. At the time of discharge, the depressive symptomology (BDI), the autolytic tendencies (HS) and the anxiety (STAI), showed a drop in both groups. In relation to the severity of the Borderline Personality Disorder, the patients with highest figures were those who dropped out most (p=0.05). The addictive severity was also a significant indicator (p=0.01) of dropout. The socio-demographic variables had no correlation with the dropout.