Psicología.com. 2018 VOL 22
Artículo de revisión
Revisión sobre maltrato infantil y terapia EMDR en pacientes
con trastorno bipolar y síntomas postraumáticos
García-Dantas, A.
Hospital Universitario Reina Sofía
Resumen
Esta revisión expone el papel tan importante que presentan las experiencias traumáticas
infantiles en el desarrollo y gravedad de los Trastornos Bipolares (TB). Debido a la influencia
que tiene el ambiente en estos trastornos, se justifica la necesidad de potenciar la
investigación y el tratamiento psicológico como complemento al psicofarmacológico para
mejorar la regulación y la estabilidad emocional de estos pacientes. Más adelante, se analizan
las diferentes terapias que más se aplican en la práctica clínica y con mención especial, por su
novedad en el tratamiento del trauma, a la Terapia EMDR (en castellano, Reprocesamiento y
Desensibilización por el Movimiento de los Ojos). Por último, se describe la eficacia de los
escasos y recientes estudios sobre este tema y se concluye con la recomendación de ampliar
la evidencia científica existente sobre EMDR y otras terapias más tradicionales con el fin de
mejorar la estabilización de estos pacientes.
Palabras clave: EMDR, Trastorno Bipolar
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1. Experiencias traumáticas en la infancia como factor de riesgo para la aparición de los TB
Las experiencias de abuso y negligencia durante la infancia son frecuentemente referidas por
los pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar (TB) (Fowke, Ross, y Ashcroft, 2012). De
hecho, una historia de abuso y negligencia emocional en la infancia está presente en más del
80% de los pacientes con este diagnóstico estando asociada con sus síntomas prodrómicos
(rechazo social, bajo funcionamiento y anhedonia) (Noto, et al., 2015). En esta línea, los
pacientes diagnosticados con TB presentan significativamente más negligencia física, abuso y
negligencia emocional que pacientes unipolares (Serafini, et al, 2016) y con otros trastornos
afectivos (Lee y Park, 2016).
Dentro del grupo de pacientes con TB, se ha descubierto que la exposición a maltrato en la
infancia se asocia a trastornos de ansiedad, lo cual, según algunos autores, podría constituir
un tipo etiológicamente separado de TB con una gran contribución del ambiente temprano
(Pavlova et al., 2016). Relacionado con la ansiedad, se ha descubierto que los niveles de
vergüenza internalizada en los adultos con TB es significativamente mayor que en la población
general (Fowke, Ross, y Ashcroft, 2012).
Park (2017) realizó una investigación con 132 personas con TB y los dividió según habían
tenido maltrato infantil o no. El grupo que sí lo había experimentado (2/3) puntuaba más alto
en depresión, intentos de suicidio y síntomas maníacos, por lo que a mayor trauma infantil
mayor gravedad de la sintomatología clínica.
Como es sabido, aunque las personas hayan sufrido maltrato en la niñez, no todas terminan
desarrollando TEPT. Un estudio reveló que el TEPT es dos veces más frecuente en TB que en
población normal y que la comorbilidad entre estos dos trastornos supone mayor severidad
en la sintomatología, mayor probabilidad de presentar otros trastornos del eje I, menor
adherencia al tratamiento, peor resultado y curso del trastorno (Daeyoung y Daeho, 2014) y
mayor síntomatología psicótica (Cakir, Tasdelen, Oxyildirim, Ince y Sar, 2016).
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Se ha hallado una asociación entre trauma infantil y trastornos del ánimo, estando el abuso
sexual específicamente unido al TB. Como novedad se ha encontrado que el trauma infantil
funciona como un mediador en la asociación entre historia familiar de trastorno del ánimo y
padecer en la adultez el trastorno del ánimo (Jansen, et al, 2016).
Parece que el mecanismo psicológico por el cual el trauma influye en la aparición del TB está
relacionado con el impacto que éste tiene sobre la regulación afectiva, el control de impulsos
y el funcionamiento cognoscitivo pudiendo todos ellos disminuir la capacidad para hacer
frente a factores de estrés más adelante (Aas, et al., 2016). A nivel biológico, estos autores
han demostrado que las experiencias estresantes en la infancia interactúan con varios genes
pertenecientes a diferentes vías (hipotalámico-pituitariosuprarrenal (HPA), eje transmisión
serotonérgica, neuroplasticidad, inmunidad, señalización de calcio y los ritmos circadianos).
Algunos estudios han puesto de manifiesto que afecta principalmente a la actividad central
de la serotonina siendo más baja en las personas con TB que habían recibido maltrato en la
infancia que aquellas que no lo habían sufrido (Lee y Park, 2016; Park, 2017).
En una revisión de 415 artículos científicos se encontró que el maltrato infantil en los
pacientes con TB presentaba una asociación fuerte con tres aspectos: la aparición temprana
del trastorno, el suicido y el abuso de sustancias. Algunas de las posibles explicaciones es la
influencia de dichas experiencias en el neurodesarrollo, pues con frecuencia se encontraban
alteraciones cerebrales a nivel estructural y funcional a largo plazo, especialmente
disfunciones en el lóbulo frontal, amígdala e hipocampo. Los cambios en estas áreas son parte
de la patofisiología del TB (Daruy-Filho, Brietzke, Lafer, y Grassi-Oliveira, 2011).
Otra evidencia que muestra la interrelación entre las experiencias traumáticas y la aparición
y gravedad de síntomas bipolares es que aquellos con TB y TEPT respondían peor al uso de
antidepresivos y litio que aquellos con TB sin TEPT (Cakir, Tasdelen, Oxyildirim, Ince y Sar,
2016).
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Aún no se conoce la etiología del TB y quedan muchas cuestiones por resolver sobre este
trastorno. Parece que los factores genéticos juegan un rol importante en la etiología, sin
embargo, se encuentran altas tasas de discordancia en estudios entre gemelos idénticos (De
Codt, Monhonval, Bongaerts, Belkacemi, y Tecco, 2016). Sobre lo que existe cierto consenso
es que los factores ambientales influyen en la aparición y el curso de este trastorno (De Codt,
2016). Por este motivo, después del metanálisis realizado con 700 artículos sobre este tema,
se justifica la necesidad de realizar intervenciones psicológicas de corte dinámico que tengan
en cuenta las experiencias de vida de estos pacientes con el objetivo de mejorar los resultados
terapéuticos (De Codt, et al., 2016).
2. Intervención psicológica en TB
Dada la peor respuesta a la farmacología de los pacientes con historia de maltratoinfantil,
Etain et al., (2017) manifiestan la importancia de combinar la terapia farmacológica con una
intervención psicológica que aborde los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales del
paciente con TB.
No obstante, a pesar de la alta prevalencia de traumas en este colectivo, existe una laguna a
nivel de investigación sobre la eficacia de las diferentes terapias. De hecho, Ronconi, Shiner y
Watts (2014) señalan que la mayoría de estudios que valoran la éxito terapéutico de una
intervención para el TEPT en general, suelen usar como criterios de exclusión la comorbilidad
con el TB, el abuso de sustancia, la ideación suicida y los trastornos psicóticos. Por tanto, es
difícil encontrar literatura sobre el mejor enfoque para trabajar con estas personas, quedando
a veces, relegadas del trabajo psicológico en la práctica diaria basándose su intervención
únicamente en farmacoterapia. Tal y como Ronconi, Shiner y Watts (2014) sugieren, se
debería tener menos reparo en aplicar y validar diferentes terapias psicológicas (EMDR,
Cognitivo conductual, grupal, etc.) en pacientes con TB cuando hay TEPT.
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Las intervenciones de tipo psicosocial como complemento al tratamiento farmacológico son
las más aplicadas. Entre ellas, se encuentran la psicoeducación, la intervención con las
familias, terapias grupales, mindfulness, terapia de apoyo y rehabilitación cognitiva.
Según Johnson, Cuellar y Gershon (2016) puesto que los disparadores de la depresión bipolar
coinciden con los documentados por la depresión unipolar, muchos tratamientos válidos para
la depresión podrían ser eficaces para los TB. Sin embargo, y a pesar de la evidencia sobre el
peso de las experiencias adversas en la infancia en los TB, existen escasas publicaciones
centradas específicamente en el trabajo de trauma, por lo que diversos autores recomiendan
que los clínicos consideren explícitamente las experiencias infantiles en la evaluación,
formulación e intervención de estos casos (Aas, et al., 2016; Fowke, Ross y Ashcroft, 2012).
Marwaha, et al (2016) mostró que la inestabilidad emocional de los pacientes con TB era una
variable estrechamente relacionada con el abuso y la pérdida de un ser querido en la infancia.
Como conclusión, estableció que llevar a cabo intervenciones dirigidas a mejorar la
inestabilidad emocional de los pacientes con trauma infantil podría potencialmente cambiar
el curso de los TB. En este sentido, otro estudio con pacientes hospitalizados con TB concluyó,
después de encontrar que el trauma estaba relacionado con mayor estancia en el hospital, la
necesidad de aplicar intervenciones validadas para el trauma con el fin de mejorar los
resultados en este trastorno (Parsaik, Abdelgawad, Chotalia, Lane, y Pigott, 2017).
Por tanto, el reto para los próximos años es llenar la brecha entre la investigación
fundamental y clínica y la práctica habitual, ya que se carecen de recomendaciones sobre
terapias validadas para intervenir con esta población específica (Aas, et al., 2016).
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3. EMDR y TB
Según el Modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI), "la patología se crea
cuando este sistema innato se bloquea y el recuerdo del hecho traumático, queda aislado del
resto de la red neural de la persona y no se integra con el sistema que empuja a cada uno
hacia la autocuración". Según Shapiro (1995) que el paciente vea el recuerdo lejano por
primera vez, modifica las evaluaciones cognitivas sobre sí mismo, sintiendo emociones
adecuadas para la situación y eliminando las sensaciones físicas perturbadoras.
Diferentes metaanálisis sobre este tema han concluido que EMDR es de eficacia igual o
superior a terapias de orientación cognitivo-conductual para el TEPT (Bisson & Andrew, 2007;
Bradley, Greene, Russ, Dutra & Westen, 2005; Seidler & Wagner, 2006). En algunos estudios
se apunta incluso ventajas del EMDR dada su mayor eficiencia y rapidez (Van Etten y Taylor,
1998).
Aunque la Terapia Cognitivo Conductual basada en el trauma y EMDR se consideran
tratamientos de primera línea para los TEPT, existe escasa evidencia sobre su aplicación
cuando es comórbido con TB. Esto es perjudicial considerando que los antidepresivos (2ª línea
de tratamiento para el TEPT), tiene sus limitaciones por la posibilidad de un viraje a la manía
y presentan resultados adversos a largo plazo (Daeyoung y Daeho, 2014).
Únicamente se han encontrado cinco estudios recientes sobre la eficacia de la Terapia EMDR
en
estos
pacientes.
El
primero,
de
2013
especifica
los
cambios
en
el
mecanismoneurobiológico evaluados a través de imagen funcional y la normalización del
modo disfuncional de la red después de la intervención. Los autores muestran el potencial
terapéutico de dicha terapia y concluye que los pacientes con TB expuestos a acontecimientos
traumáticos responderían de manera similar a la de los pacientes con TEPT sin comorbilidad
al tratamiento EMDR (Landin-Romero, et al., 2013).
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En 2014 se publicaron dos trabajos sobre la aplicación de esta terapia en casos clínicos
individuales encontrándose resultados positivos en la valoración del trauma después de la
intervención (Daeyoung y Daeho, 2014; Oh y Kim, 2014). En ese mismo año, se realizó un
estudio experimental con 20 pacientes con TB (I y II) y síntomas postraumáticos quienes
fueron asignados a un grupo de EMDR o tratamiento habitual durante 12 semanas de
duración. El grupo al que se le aplicó EMDR mejoró significativamente en síntomas
depresivos, hipománicos y síntomas e impacto de trauma. El efecto fue parcialmente
mantenido después de 2 semanas. Respecto a la adherencia al tratamiento, mientras un
paciente abandonó el grupo EMDR, 4 el habitual.
Los autores establecieron como conclusión que EMDR era una intervención efectiva para
tratar el subsíndrome anímico y los síntomas del trauma en pacientes bipolares
traumatizados (Landin-Romero, et al., 2013).
Por último, recientemente se ha publicado un estudio aleatorizado multicéntrico con 82
pacientes con TB e historia de trauma para valorar la eficacia de dos intervenciones:
EMDR y terapia de apoyo (Moreno-Alcazar et al., 2017). Ambos grupos recibieron 20 sesiones
de psicoterapia de 60 minutos durante 6 meses. Al finalizar la intervención se produjo una
reducción de episodios afectivos después de 12 y 24 meses a favor de EMDR, una mayor
reducción de síntomas afectivos medido con dos escalas validadas y mejor rendimiento en el
estado cognitivo y cognición social en los pacientes de este mismo grupo.
Por tanto, los autores recomiendan EMDR como método efectivo para reducir los episodios
afectivos, mejorar el funcionamiento social y cognitivo y reducirlos síntomas postraumáticos
de los pacientes con TB (Moreno-Alcazar et al., 2017).
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Conclusión
Tras esta revisión se ve conveniente un mayor número de estudios que muestren la eficacia
de esta terapia y su éxito en comparación con otras que tienen mayor evidencia científica.
Además, se requiere de estudios aleatorizados a doble ciego que, partiendo de una muestra
numerosa de pacientes, permitan establecer conclusiones con mayor respaldo empírico. Así
mismo, se ve necesario potenciar la intervención psicológica en el contexto clínico como
complemento al tratamiento farmacológico pues estas personas sufren síntomas
discapacitantes graves que a menudo, requieren hospitalización y que tienden, en su mayoría,
a la cronicidad. Por último, se propone EMDR como un modelo de terapia focalizada en el
síntoma buscando el origen en la historia traumática del paciente.
De esta manera se intentará llegar con los contenidos mínimos a la mayor cantidad de
pacientes posibles, sabiendo que la realidad de la problemática que implica el abuso de
sustancias psicoactivas, sumada a un cuadro de diagnóstico de Patología Dual en contexto de
encierro no es posible de ser abordada en profundidad con los recursos profesionales que se
cuenta en las Unidades actualmente.
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