Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Artículo de Investigación
Trastorno psicótico agudo en nuestro medio
Dulcinea Vega; Héctor Hernández Suárez; Francisco Acosta; Alejandro Álvarez.
Resumen
Los trastornos agudos y transitorios (TPAT) son aquellos trastornos psicóticos que presentan
remisión en un plazo de uno a tres meses según la clasificación diagnóstica. Si bien
históricamente se les ha otorgado un buen pronóstico, la tendencia actual es a equipararlos
al primer episodio de un TMG. No obstante, no existen suficientes estudios evolutivos en
nuestro medio, por lo que es objetivo de este trabajo el observar la evolución de un grupo
de pacientes con TAT tras recibir el alta hospitalario, e identificar los factores que influyen
en el pronóstico de los mismos, con la finalidad de elaborar un Programa terapéutico que
los aborde.
Material y métodos
Se lleva a cabo un estudio descriptivo retrospectivo con los pacientes con diagnóstico de
TPAT que ingresaron en la Unidad de Internamiento Breve del Complejo Hospitalario
Universitario Insular Materno Infantil desde enero de 2013 a junio de 2015. Las variables
sociodemográficas y clínicas al ingreso se obtuvieron del informe de alta de la UIB y se siguió
la evolución de los pacientes a través de la historia clínica de su USM mediante un
Cuestionario Estructurado de Seguimiento (CES).El estudio de independencia entre las
variables ambulatorias y las variables pronósticas (cambio diagnóstico, remisión
sintomatológica, reingreso, abandono de tratamiento y calidad de vida) se realizó por medio
del test de la Ji-cuadrado empleando el programa SPSS versión 20.0.
Resultados
El 38.5% de los pacientes con TPAT cambian de diagnóstico, mayoritariamente hacia
esquizofrenia (48.6%), manteniendo la estabilidad del TPAT en un 61.5%. La remisión
sintomatológica sólo la consigue el 28.6% y hasta un 31.9% reingresan. La tasa de abandono
de tratamiento alcanza el 41,1%. La calidad de vida se considera inadecuada en el 67.0% de
los pacientes. Como factores de riesgo más comunes asociados a las anteriores variables
pronósticas encontramos el abuso de sustancias y la presencia de ideas/intentos de suicidio
mientras que como factores asociados a un mejor pronóstico funcionalidad laboral,
actividades rehabilitadoras y una adecuada calidad de vida.
Conclusiones
1
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Se recomienda un Programa Terapéutico enfocado en los factores de riesgo identificados y
modificables en nuestro medio (subprograma de patología dual, detección y abordaje de
ideas suicidas y actividades rehabilitadoras).
Abstract
Acute and transient psychotic disorders (ATPD) are psychotic disorders with complete
recovery in a one to three month period according to diagnosis classification. Historically,
ATPD were considered disorders with good prognosis but the overall view that prevails
nowadays is to consider first psychotic episodes as the initial state of a severe mental
disorder, without enough evolutive surveys in our region. For this reason, the objective of
this study was to observe the evolutive of a group of patients with ATPD at hospital
discharge and identify aspects which determine its prognosis in order to recommend a
Treatment Programme which approach these factors.
Methods and Materials
A retrospective descriptive study with ATPD patients admit in the Brief Admit Unit (UIB) of
CHUIMI from January 2013 to June 2015 was designed. Socio-demographic and clinical
variables were obtained with UIB admission report and evolution patients throughout their
clinical history in the MHU through a structured follow up questionnaire (CES).
Independence study was carried out with 2 test among the different prognosis variables
(diagnosis change, symptomatology remission, readmission, treatment interruption and
quality of life) and the outpatient care variables using SPSS programme version 20.0.
Results
The 38.5% of ATPD patients suffer a diagnosis change being schizophrenia the most
frequent (48.6%) so 61.5% of patients conserve their initial diagnosis. Only 28.6% of patients
present symptomatology remission and 31.9% readmit. Treatment interruption rate
observed is 41.1%. Furthermore 67.0% of patients consider its quality of life non-suitable.
Risk factors more common associated with prognosis variables are drugs abuse and
presence of autolytic ideas or attempts whereas labour functionality, rehabilitation activities
and quality of life were associated with a better prognosis.
Conclusions
Therapeutic Programme which approach modifiable factors identified in our study was
recommended (Dual Pathology subprogramme, detection and treatment of autolytic ideas
and rehabilitation activities).
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
2
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Introducción
Definición
La psiquiatría a lo largo de su historia ha empleado distintos términos para referirse a los
cuadros psicóticos agudos. En la guía DSM se habla de trastorno psicótico breve si la
duración es menor de un mes, y trastorno esquizofreniforme si es mayor de un mes pero
menor a seis1. En cambio en la CIE en su décima revisión2 emplea el concepto Trastorno
psicótico agudo y Transitorio (TPAT), refiriéndose a aquellos trastornos psicóticos de
reciente comienzo (menos de 2 semanas) desde un estado no psicótico a otro con
sintomatología delirante o alucinatoria, así como alteraciones conductuales y otros síntomas
posibles como lenguaje disgregado. Puede haber cambios emocionales o síntomas afectivos
ocasionalmente en primer plano, pero sin llegar a configurar un episodio maníaco o
depresivo. Cuando la sintomatología es rápidamente cambiante se usa el subtipo
"polimorfo". Es posible que haya habido presencia de estrés agudo previo o no y la
evolución será a una recuperación completa en un plazo de uno a tres meses2. Para la OMS
un posible acontecimiento estresante cercano en el tiempo juega un papel fundamental,
aunque hay autores que ponen en duda este hecho3.
Prevalencia y características clínicas
La prevalencia de los TPAT varía de 3.9 a 9.6 por 100.000 habitantes4, y resulta dos veces
más frecuente en mujeres que en hombres5. Los primeros episodios psicóticos tienen una
prevalencia en pacientes de 18 años de 17.6 por 10.000 habitantes6 y el 9.0% de los
pacientes con un primer episodio psicótico en población estadounidense es diagnosticado
de un trastorno psicótico agudo5. Marneros y Pillman3 muestran que estos trastornos son
más frecuentes en países en desarrollo que en los países industrializados. Los TPAT se
diferencian de la esquizofrenia, entre otras cosas, en la mayor frecuencia en mujeres, la
edad de inicio más tardía (aunque pueden iniciarse a cualquier edad son más frecuentes
entre los 30 y 50 años) y el mejor nivel premórbido de funcionamiento e interacción social.
También se sabe que el nivel de funcionamiento tras el episodio y la evolución es más
favorable en el TPAT que en la esquizofrenia3,
Revisión histórica
Históricamente se distinguen dos tendencias a la hora de valorar la evolución de estos
cuadros psicóticos. Por un lado nos encontramos los que defienden la existencia de
trastornos psicóticos agudos que se resuelven completamente aunque con posibilidad de
recidiva. Para otros autores7 el trastorno psicótico agudo es el preludio de una enfermedad
mental de mayor gravedad y, en muchos casos crónica o recurrente.
Situación actual
Aquellos que defienden la existencia del trastorno psicótico agudo como entidad
diferenciada y de muy buen pronóstico, estableciendo la necesidad de protocolos de
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
3
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
tratamiento farmacológico y seguimiento, creen que la anterior es la "corriente que parece
predominar en los últimos tiempos en los que se han empezado a considerar como muy
poco frecuentes estos cuadros de resolución completa, considerando los primeros episodios
psicóticos como el estadío inicial de un proceso psicótico crónico de tipo esquizofrénico, con
lo que ello implica, por ejemplo, a nivel de estigma o de necesidad de tratamiento
antipsicótico de forma indefinida, con el riesgo de efectos secundarios y, no lo olvidemos
tampoco, el coste económico que ello conlleva8". La detección precoz y la disminución del
tiempo de psicosis sin tratar son uno de los objetivos primordiales en el abordaje de los
primeros episodios en tanto que está ampliamente demostrado que estos factores se
relacionan con un buen pronóstico en caso de desarrollar un TMG. Así mismo, es clara la
eficacia de Programas Terapéuticos como del Tratamiento Psicológico Integrado
(intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas como terapia complementaria al
tratamiento farmacológico y psiquiátrico) en tanto que mejoran la adherencia
farmacológica, la satisfacción y calidad de vida de los pacientes y el funcionamiento social y
reduce la sintomatología negativa, la tasa de recaídas y el tiempo de hospitalización7. Por
otro lado, se conocen variables asociadas a un peor pronostico de forma significativa como
son: persistencia sintomatológica, cambio de diagnóstico, inadecuada calidad de vida,
reingreso y abandono de tratamiento.
Objetivos
Identificar factores que influyen en el pronóstico durante la evolución de pacientes que han
sido previamente ingresados por un TPAT.
Definir el grupo de mejor pronóstico entre los que se encuentran los pacientes que
mantienen estabilidad diagnóstica.
Describir el grupo de peor pronóstico y factores modificables que han intervenido en su
evolución.
Establecer características de un Programa de Intervención Precoz sobre posibles factores
modificables de pronóstico identificados en nuestro estudio.
Metodología
Diseño del estudio: Se lleva a cabo un estudio descriptivo prospectivo en el que se incluyen
todos los pacientes con diagnóstico al alta hospitalaria del CHUIMI de TPAT desde enero de
2013 a junio de 2015, según criterios de la CIE 10. El periodo de seguimiento concluyó en
enero de 2016.
Participantes
Criterios de inclusión:
Inicio del cuadro psicótico en un periodo menor de dos semanas.
Presencia de sintomatología delirante o alucinatoria, así como alteraciones conductuales y
otros síntomas posibles como lenguaje disgregado.
Remisión del cuadro en un período de 1 a 3 meses.
Criterios de exclusión:
Pacientes diagnosticados previamente de psicosis crónica.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
4
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Sospecha de origen orgánico como causante del cuadro.
No se excluyeron del estudio los pacientes que presentaban abuso de sustancias.
Se partió inicialmente de una muestra de 104 pacientes. Durante el seguimiento se
produjeron una serie de pérdidas, quedando la muestra final definida en 91 pacientes,
contabilizándose un total de 13 pérdidas.
Procedimiento
Se obtuvieron las variables sociodemográficas y clínicas al ingreso del informe de alta de la
Unidad de Internamiento Breve (UIB) y se siguió la evolución de los pacientes a través de la
historia clínica de su Unidad de Salud Mental (USM), en la que participan Psiquiatras,
Psicólogos y DUE, mediante un Cuestionario Estructurado de Seguimiento (CES) diseñado
para este estudio (ANEXO Nº1).
Variables del estudio
En la muestra final de pacientes se recogieron las siguientes variables:
1. Variables de pronóstico:
Remisión sintomatológica.
Cambio de diagnóstico.
Calidad de vida.
Reingreso.
Abandono de tratamiento.
2. Variables no pronósticas:
Variables sociodemográficas y clínicas.
Consumo de tóxicos.
Conciencia de enfermedad.
Funcionamiento laboral y rehabilitación.
Ideas/intentos autolíticas o suicidas, secundarismos al tratamiento farmacológico,
psicoterapia y tipo de seguimiento durante el evolutivo.
Abandono de seguimiento y tipo de tratamiento farmacológico durante el seguimiento.
Análisis estadístico
Las variables categóricas fueron resumidas en frecuencias absolutas y porcentajes y las
variables numéricas (únicamente edad en nuestro estudio) fueron expresadas como media y
desviación típica. Posteriormente se llevó a cabo un estudio de independencia, mediante el
test de la Ji-cuadrado entre las diferentes variables de pronóstico y las variables
ambulatorias. El nivel de significación estadística que se consideró fue del 5%. Todos los
cálculos estadísticos se realizaron con el programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versión 20.0. para Windows.
Resultados
De las variables de ingreso destaca el mayor porcentaje de hombres (52.9%), de pacientes
con antecedentes personales (66.3%) y familiares psiquiátricos (56.7%). Además, destaca el
alto porcentaje de pacientes con abuso de tóxicos (61.5%) siendo el cannabis el tóxico
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
5
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
aislado más consumido (34.4%) así como el alto porcentaje de pacientes, 67.3%, que
carecen de conciencia de enfermedad (Tablas 1 y 2). La edad media de los pacientes fue de
36.13 (DT= 13.488).
TABLA 1. VARIABLES DE INGRESO EN UIB
n (%)
Sexo
Hombre
55 (52.9)
Mujer
49 (47.1)
Total
Estado Civil
Sin Pareja
62 (59.6)
Con Pareja
42 (40.4)
Total
Antecedentes
Psiquiátricos
69 (66.3)
No
35 (33.7)
104 (100.0)
Si
34 (32.7)
No
70 (67.3)
Total
Antecedentes
Familiares
Psiquiátricos
104 (100.0)
Si
Total
Patologías
Concomitantes
104 (100.0)
104 (100.0)
Si
59 (56.7)
No
45 (43.3)
Total
104 (100.0)
TABLA 2. VARIABLES DE INGRESO EN UIB
n (%)
Abuso Tóxicos
Si
64 (61.5)
No
40 (38.5)
Total
Alcohol
5 (7.8)
THC
Tipo Tóxico
104 (100.0)
22 (34.4)
Tabaquismo
8 (12.5)
Policonsumo
29 (45.3)
Total
64 (100.0)
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
6
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Tratamiento
Farmacológico
Oral
91 (87.5)
Depot/Combinado
13 (12.5)
Total
Diagnóstico
Comórbido Eje 1
Si
35 (33.7)
No
69 (66.3)
Total
Diagnóstico
Comórbido Eje 2
104 (100.0)
Si
23 (22.1)
No
81 (77.9)
Total
Conciencia
Enfermedad
104 (100.0)
104 (100.0)
Parcial
34 (32.7)
No
70 (67.3)
Total
104 (100.0)
En cuanto al seguimiento destaca la alta tasa de abandono de tratamiento en algún
momento del mismo (41.1%) y que casi el 30.0% de los pacientes abandonasen el
seguimiento con la USM. Además, se observa un incremento en el número de pacientes que
reciben tratamiento combinado durante el seguimiento con respecto al ingreso en UIB
(26.4% y 12.5% respectivamente). Resaltamos también la alta prevalencia de secundarismos
al tratamiento farmacológico presente en más del 50% de los pacientes.
Existe un descenso en el número de pacientes que abusan de tóxicos con respecto al ingreso
disminuyendo del 61.5% al 38.5%. El cannabis sigue siendo el tóxico aislado más consumido
con un 34.3%. La esquizofrenia es con gran diferencia el diagnóstico más frecuente entre
aquellos pacientes que cambian de diagnóstico durante el seguimiento con un 48.6%
seguido del trastorno esquizoafectivo (14.3%). Por otra parte, resulta preciso indicar el alto
porcentaje de reingresos pues hasta el 31.9% de los pacientes vuelve a ingresar al menos en
una ocasión. La remisión sintomatológica presente es escasa ya que el 71.4% de los
pacientes continúa presentando sintomatología en el seguimiento siendo en la mayor parte
de los casos síntomas positivos (38.5%), afectivos (21.5%) o la combinación de ambos (20
%). En la Tabla 5 se observan estos datos.
TABLA 3. VARIABLES DE USM
n (%)
Abandono
Tratamiento
Si
39 (41.1)
No
56 (58.9)
Total
95 (100.0)
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
7
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Abandono
Seguimiento
Si
27 (28.4)
No
68 (71.6)
Total
Al Alta
Tipo Abandono
Seguimiento
4 (14.8)
Antes de 6 meses
11 (40.7)
Después de 6 meses
12 (44.4)
Total
Tratamiento
Seguimiento
27 (100.0)
Oral
67 (73.6)
Depot/Combinado
24 (26.4)
Total
Secundarismos
95 (100.0)
91 (100.0)
Si
46 (50.5)
No
45 (49.5)
Total
91 (100.0)
TABLA 4. VARIABLES USM
n (%)
Abuso
Seguimiento
Si
35 (38.5)
No
56 (61.5)
Total
Alcohol
4 (11.4)
THC
Tipo Tóxico
Seguimiento
12 (34.3)
Tabaquismo
3 (8.6)
Policonsumo
16 (45.7)
Total
Reingreso
35 (100.0)
Si
29 (31.9)
No
62 (68.1)
Total
Nº Reingresos
91 (100.0)
91 (100.0)
1
18 (62.1)
2
8 (27.6)
3
2 (6.9)
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
8
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
4
1 (3.4)
Total
Cambio
Diagnóstico
Si
35 (38.5)
No
56 (61.5)
Total
Esquizofrenia
Nuevo Diagnóstico
29 (100.0)
91 (100.0)
17 (48.6)
T. Esquizoafectivo
5 (14.3)
Depresión
4 (11.4)
T. Bipolar
1 (2.9)
T. Personalidad
2 (5.6)
T. Esquizofreniforme
1 (2.9)
Otros
5 (14.3)
Total
35 (100.0)
TABLA 5. VARIABLES DE LA USM
n (%)
Psicoterapia
Si
21 (23.1)
No
70 (76.9)
Total
Tipo
Seguimiento
Psiquiatra
38 (41.7)
Psiquiatra y Psicólogo
20 (22.0)
Psiquiatra y DUE
33 (36.3)
Total
Remisión
sintomatológica
91 (100.0)
91 (100.0)
Positivos
25 (38.5)
Negativos
3 (3.1)
Afectivos
14 (21.5)
Positivos y Negativos
9 (13.8)
Positivos y Afectivos
13 (20.0)
Negativos y Afectivos
2 (3.1)
Total
65 (100.0)
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
9
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Funcionalidad
Laboral
Si
34 (37.4)
No
57 (62.6)
Total
Rehabilitación
91 (100.0)
Si
11 (12.1)
No
80 (87.9)
Total
Ideas / Intentos
automáticos
91 (100.0)
Si
23 (25.3)
No
68 (74.7)
Total
Calidad de vida
91 (100.0)
Adecuada
30 (33.0)
No Adecuada
61 (67.0)
Total
91 (100.0)
Las variables que consideramos con carácter pronóstico en el estudio se cruzaron con el
resto de variables del estudio obteniéndose como resultados estadísticamente significativos
los siguientes:
En relación a la remisión sintomatológica (Tabla 6) destaca que el 37.3% de los que siguen
un tratamiento oral tienen remisión sintomatológica frente al 4.2% que han tomado
depot/combinado. De los pacientes seguidos a nivel ambulatorio remiten el 42.1% de los
que son seguidos exclusivamente por psiquiatras, el 35.0% de aquellos que han tenido
seguimiento común por psiquiatra y psicólogo y el 9,1% de los que el seguimiento común
fue realizado por psiquiatra y DUE. Además, el 86.0% de los pacientes que no trabajan
siguen presentando síntomas frente al 47.1% de los que trabaja y el 72.7% de los pacientes
que han acudido a actividades de rehabilitación han remitido en sus síntomas frente al
22.5% de los que no han acudido a rehabilitación.
TABLA 6. VARIABLES ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS CON REMISIÓN
SINTOMATOLÓGICA
Remisión Sintomatológica
Si
No
Total
n (%)
n (%)
n
25 (37.3)
42 (62.7)
67
Depot/Combinado
1 (4.2)
23 (95.8)
24
Si
1 (2.9)
34 (97.1)
35
No
25 (44.6)
31 (55.4)
56
Tratamiento
Seguimiento
Cambio
Diagnóstico
Oral
p-Valor
0.002
<0.001
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
10
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Psiquiatra
16 (42.1)
22 (57.9)
38
7 (35.0)
13 (65.0)
20
3 (9,1)
30 (90.9)
33
Si
18 (52,9)
16 (47.1)
34
No
8 (14.0)
49 (86.0)
57
Si
8 (72.7)
3 (27.3)
11
No
18 (22.5)
62 (77.5)
80
Tipo Seguimiento Psiquiatra y Psicólogo
Psiquiatra y DUE
Funcionalidad
Laboral
Rehabilitación
0.007
<0.001
<0.001
En cuanto al cambio de diagnóstico (Tabla 7) el 19.4% de los pacientes que presentan
diagnóstico comórbido del eje 1 han cambiado de diagnóstico frente al 48.3% de los que no
tienen este diagnóstico y el 45.6% de los que continúan en seguimiento sufren un cambio de
diagnóstico mientras que sólo ocurre en el 17.4% de los pacientes que abandonan el
seguimiento. Además, los pacientes que presentan abuso de tóxicos sufren un cambio de
diagnóstico en un 22.9% llegando a un 48.2% entre los que no consumen. Sólo el 23.5% de
los pacientes que trabajan han sufrido un cambio de diagnóstico llegando hasta el 47.4% de
los que no trabajan. Se observa también que el 9.1% de aquellos que acuden a actividades
rehabilitadoras presentan un cambio de diagnóstico frente al 42.5% de los que no acuden a
estas actividades. Por último, se aprecia cómo el 20% que presentan una adecuada calidad
de vida cambian de diagnóstico frente al 47.5% en los que la calidad de vida es inadecuada.
TABLA 7. VARIABLES ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS CON CAMBIO DIAGNÓSTICO.
Cambio Diagnóstico
Si
No
Total
n (%)
n (%)
n
6 (19.4)
25 (80.6)
31
29 (48.3)
31 (51.7)
60
Si
4 (17.4)
19 (82.6)
23
No
31 (45.6)
37 (54.4)
68
Si
8 (22.9)
27 (77.1)
35
No
27 (48.2)
29 (51.8)
56
Si
8 (23.5)
26 (76.5)
34
No
27 (47.4)
30 (52.6)
57
Si
1 (9.1)
10 (90.9)
11
No
34 (42.5)
46 (57.5)
80
Si
Diagnóstico
Comórbido Eje 1
No
Abandono
Seguimiento
Abuso
Seguimiento
Funcionalidad
Laboral
Rehabilitación
p-Valor
0.007
0.016
0.016
0.024
0.033
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
11
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Calidad de Vida
Adecuada
No Adecuada
6 (20.0)
24 (80.0)
30
29 (47.5)
32 (52.5)
61
0.011
Las variables que resultaron estadísticamente significativas con la calidad de vida pueden
observarse en la Tabla 8. El 40.3% de los pacientes con tratamiento oral tienen una
adecuada calidad de vida frente al 12.5 de los que llevan tratamiento depot/combinado. De
los pacientes que reingresan hasta en 82.8% tienen una calidad de vida no adecuada frente
al 59.7% de los que no reingresan. Los pacientes en seguimiento con DUE y psiquiatría
presentan una calidad de vida no adecuada en un 84.8%, porcentaje superior al que
presentan los pacientes seguidos por psiquiatría únicamente (60.5%) o por psiquiatras y
psicólogos conjuntamente (50%). Además el 92.3% de los pacientes que muestran remisión
de síntomas tiene una adecuada calidad de vida frente al 9.2% de los que continúan con
síntomas. La calidad de vida es adecuada en el 72.7% de los pacientes que ha acudido a
actividades rehabilitadoras, mientras que solamente el 27.5% de los que no tienen
rehabilitación presentan una adecuada calidad de vida. Asimismo, el 64.7% de los que
presentan funcionalidad laboral tienen una adecuada calidad de vida pero en sólo el 14.0%
de los que no trabajan su calidad de vida es buena.
TABLA 8. VARIABLES ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS CON CALIDAD DE VIDA
Calidad de Vida
No
Adecuada Adecuada
Tratamiento
Seguimiento
Reingreso
Tipo Seguimiento
n (%)
n (%)
n
27 (40.3)
40 (59.7)
67
Depot/Combinado
3 (12.5)
21 (87.5)
24
Si
5 (17.2)
24 (82.8)
29
No
25 (40.3)
37 (59.7)
62
Psiquiatra
15 (39.5)
23 (60.5)
38
Psiquiatra y Psicólogo
10 (50.0)
10 (50.0)
20
5 (15.2)
28 (84.8)
33
24 (92.3)
2 (7.7)
26
6 (9.2)
59 (90.8)
65
Si
22 (64.7)
12 (35.3)
34
No
8 (14.0)
49 (86.0)
57
Si
8 (72.7)
3 (27.3)
11
No
22 (27.5)
58 (72.5)
80
Oral
Psiquiatra y DUE
Si
Remisión
Sintomatológica
No
Funcionalidad
Laboral
Rehabilitación
Total
p-Valor
0.013
0.029
0.017
<0.001
<0.001
0.003
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
12
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Ideas/Intentos
autolíticos
Si
3 (13.0)
20 (87.0)
23
No
27 (39.7)
41 (60.3)
68
0.019
La Tabla 9 muestra que el 59.4% de los pacientes con diagnóstico comórbido del eje 1
abandona el tratamiento mientras que solo lo hace el 31.7% de quienes no presentan este
diagnóstico. De los pacientes que abusan de tóxicos durante el seguimiento hasta un 57.1%
abandona el tratamiento mientras que únicamente el 26.8% de los que no consumen lo
hacen. Por último, se aprecia cómo el 17.4% de los que presentan ideas/intentos autolíticos
o suicidas abandona el tratamiento, porcentaje inferior a aquellos que no presentan estas
ideas, que abandonan en un 45.6%.
TABLA 9. VARIABLES ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS CON ABANDONO DE
TRATAMIENTO
Abandono Tratamiento
Si
No
Total
n (%)
n (%)
n
19 (59.4)
13 (40.6)
32
20 (31.7)
43 (68.3)
63
Si
23 (85.2)
4 (14.8)
27
No
16 (23.5)
52 (76.5)
68
Si
20 (57.1)
15 (42.9)
35
No
15 (26.8)
41 (73.2)
56
Si
4 (17.4)
19 (82.6)
23
No
31 (45.6)
37 (54.4)
68
Si
Diagnóstico
Comórbido Eje 1
No
Abandono
Seguimiento
Abuso
Seguimiento
Ideas/Intentos
autolíticos
p-Valor
0.010
<0.001
0.004
0.016
Según los datos que se presentan en la Tabla 10 el 41,1% de los pacientes que presentan
abuso de tóxicos reingresa mientras que solamente lo hace el 17,1 de los pacientes que no
consumen. Lo mismo sucede con el consumo durante el seguimiento pues el 54,3% de los
que consumen reingresan y únicamente lo hacen el 17,9% de los que no consumen. Los
pacientes que toman tratamiento oral reingresan en un 25.4% mientras que lo hacen la
mitad de los pacientes que tienen tratamiento depot/combinado. Los pacientes que son
seguidos por psiquiatría presentan un porcentaje superior de no reingreso hospitalario
(81.6%) al de los pacientes evaluados por psiquiatra y psicólogo (75.0%) y por psiquiatría y
DUE (48,5%) por lo que el seguimiento por psiquiatría o psiquiatría y psicología se asocia a
un menor reingreso que el seguimiento por psiquiatría y DUE. Los pacientes que remiten
sintomatológicamente no reingresan en un 88.5%, porcentaje superior a aquellos que aún
presentan clínica (60.0%). Por último, el 52.2% de los pacientes con ideas autolíticas
reingresa mientras que sólo lo hace el 25.0% de los pacientes que no presentan estas ideas.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
13
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
TABLA 10. VARIABLES ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS CON REINGRESO
Reingreso
Si
No
Total
n (%)
n (%)
n
Si
23 (41.1)
33 (58.9)
56
No
6 (17.1)
29 (82.9)
35
Si
19 (54.3)
16 (45.7)
35
No
10 (17.9)
46 (82.1)
56
Oral
17 (25.4)
50 (74.6)
67
Depot/Combinado
12 (50.0)
12 (50.0)
24
Psiquiatra
7 (18.4)
31 (81.6)
38
Psiquiatra y Psicólogo
5 (25.0)
15 (75.0)
20
17 (51.5)
16 (48.5)
33
3 (11.5)
23 (88.5)
26
26 (40.0)
39 (60.0)
65
Si
12 (52.2)
11 (47.8)
23
No
17 (25.0)
51 (75.0)
68
Abuso Tóxicos
Abuso
Seguimiento
Tratamiento
Seguimiento
Tipo Seguimiento
Psiquiatra y DUE
Si
Remisión
Sintomatológica
No
Ideas/Intentos
suicidio
p-Valor
0.017
<0.001
0.026
0.009
0.008
0.016
DISCUSION
1. Remisión sintomatológica
En nuestros pacientes la remisión sintomática se asocia favorablemente a funcionalidad
laboral, actividad rehabilitadora y no cambio de diagnóstico (p<0.001), resultados que se
comparten con la bibliografía al uso, siendo más controvertidas las asociaciones de remisión
clínica con tratamiento oral (p=0.002) y seguimiento exclusivo con psiquiatra (p=0.007). La
remisión sintomatológica en nuestro estudio fue del 28.6%, cifra que contrasta a la que
encuentran Turola et al.11 en un estudio italiano con pacientes esquizofrénicos en el que más
del 75% de los pacientes mostró ausencia de síntomas o síntomas leves durante el
seguimiento y solamente un 5.3% de los pacientes mostraban síntomas severos. En nuestro
estudio resultó significativa también la relación entre persistencia sintomatológica y cambio
de diagnóstico (p<0.001). Pudiera parecer incongruente la relación entre mejoría
sintomatológica entre aquellos con tratamiento exclusivo con Psiquiatra en relación a
aquellos con un seguimiento más multidisciplinar, combinando seguimiento con Psiquiatra y
DUE. Estos hallazgos podrían explicarse por el hecho de que únicamente se envía a
seguimiento combinado con DUE a aquellos pacientes con sintomatología más grave que
requieren un seguimiento más estrecho que se facilita por esta combinación o donde se
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
14
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
sospecha una falta de adherencia al tratamiento y precisan tratamiento farmacológico
combinado con depot, administrado por DUE.
2. Cambio de diagnóstico
Conociendo que con mayor frecuencia este cambio se produce hacia una entidad de mayor
gravedad y cronicidad (siendo el cambio más frecuente a Esquizofrenia), obtenemos que se
asocia a la ausencia de actividad rehabilitadora (p=0.033) e imposibilidad de funcionalidad
laboral (p=0.024), así como con inadecuada calidad de vida (p=0.011), asociaciones
validadas en otros estudios como exponemos a continuación. Más controvertida es la
asociación desfavorable entre cambio diagnóstico y adherencia al seguimiento (p=0.016),
ausencia de comorbilidad (p=0.007) y abstinencia a sustancias (p=0.016), siendo éstos
demostrados factores de mal pronóstico en la bibliografía al uso.
En nuestro estudio el 61.5% de los pacientes no cambió de diagnóstico durante el
seguimiento, cifras similares a las encontradas por A.Pedrós10 en el seguimiento durante
cinco años de pacientes con psicosis aguda mostrando una estabilidad diagnóstica para el
trastorno psicótico breve del 53,8%. En nuestro estudio el sexo no influye en el cambio
diagnóstico (p=0,642) mientras que en el de Pedrós10 existe una mayor tendencia en los
hombres al desarrollo de una enfermedad psicótica crónica aunque sin significación
estadística. La edad no parece influir en la estabilidad diagnóstica así como tampoco
Gutiérrez9 encuentra ningún de relación entre la edad y el sexo y el cambio de diagnóstico.
En nuestro estudio el 48,6 % de los pacientes que cambiaron de diagnóstico lo hicieron
hacia esquizofrenia, siendo éste el diagnóstico más frecuente.
3. Calidad de vida
Los resultados ponen de manifiesto que la calidad de vida es adecuada cuando se asocia con
remisión sintomatológica (p<0.001), ausencia de ideas/intentos de suicidio (p=0.019),
ausencia de reingresos (p=0.029), apuntando en general a asociaciones clásicas según la
bibliografía al uso con mejor evolución clínica así como con mejoría funcional, también
validada con las asociaciones a actividad rehabilitadora (p=0.003) y funcionalidad laboral
(p=<0.001)10,12. Nuevamente son más confusas las asociaciones desfavorables entre
adecuada calidad de vida con seguimiento con psiquiatra y DUE (p=0.017) y tratamiento
depot/combinado (p=0.013). Nuestros datos muestran que los pacientes manifiestan peor
calidad de vida con seguimiento conjunto por psiquiatría y DUE y aquellos que recibieron
tratamiento depot.
4. Abandono tratamiento
En los resultados se destaca que el abandono de tratamiento presenta mayor asociación
entre los que abusan de sustancias (p=0.004) y los que presentan comorbilidad (p=0.010),
siendo ésta como ya vimos mayoritaria con Trastorno Mental con Abuso de tóxicos.
También presenta una asociación más contradictoria con los que no presentan ideas
suicidas (p=0.016). En lo que se refiere a esta última asociación con las ideas/intentos
suicidio, se constata con la bibliografía que entre las consecuencias descritas de la falta de
adherencia al tratamiento se encuentra el mayor riesgo de suicidio. Otras consecuencias de
la falta de adherencia al tratamiento farmacológico son el reingreso hospitalario, mayor
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
15
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
tiempo para conseguir la remisión sintomatológica, peor pronóstico, pérdida de trabajo,
abuso de tóxicos y baja satisfacción con la calidad de vida13. Nuevamente entendemos
nuestro resultado contradictorio pudiera ser un sesgo que viene propiciado porque se
fomenta mediante citas frecuente y rescate de abandonos a aquellos pacientes que
presentan este factor de riesgo. Identificar la causa de falta de adherencia es el primer paso
para establecer una adecuada intervención encaminada a reducirla.
5. Reingresos
Una de las variables pronósticas más significativa es el Reingreso hospitalario. Nuestros
resultados destacan asociación de los reingresos con el consumo de tóxicos en el primer
ingreso (p=0.017) y en el seguimiento (p<0.001), con mantenimiento de los síntomas
(p=0.008) y con ideación/intento de suicidio (p=0.016). Nuevamente existe asociación más
controvertida con mayor reingreso cuando están en seguimiento por psiquiatría y DUE
(p=0.009) y tratamiento depot/combinado (p=0.026). El porcentaje de pacientes que
reingresa en nuestro estudio es del 31.9% cifras similares a las encontradas por Gutiérrez9
en el seguimiento de pacientes con psicosis agudo durante dos años observando que el
39,2% de los pacientes presentó al menos un nuevo episodio psicótico. Nuevamente la
asociación controvertida entre mayor reingreso en aquellos pacientes con seguimiento y
tratamiento combinado lo explicamos por el sesgo en la selección de pacientes más graves y
de peor adherencia en estos grupos.
CONCLUSIONES
El objetivo principal de este trabajo era identificar los factores que determinan la estabilidad
diagnóstica y el pronóstico en nuestro grupo de pacientes con diagnóstico al ingreso de
TPAT y, a la vez, determinar cuáles de estos factores eran susceptibles de ser modificados.
En base a ello podemos concluir que:
1. El grupo de buen pronóstico en nuestra muestra es significativo. Existe una mayoría de
pacientes que mantiene el diagnóstico inicial de TPAT y valida la estabilidad del mismo.
Además, parece influir positivamente la adecuada calidad de vida y presencia de
actividades rehabilitadoras y funcionalidad laboral. Estos resultados nos ayudan a mantener
una visión positiva sobre los TPAT y que, si bien necesitan un seguimiento adecuado,
estamos conforme con autores que intentan esclarecer sus características diferenciales
desde el inicio para evitar de este modo la sobremedicación de los pacientes y otras
intervenciones inadecuadas, así como pronósticos pesimistas.
2. Existe otro grupo de pacientes, inicialmente diagnosticados de TPAT, cuyo primer ingreso
va a marcar el primer episodio de un TMG, con mayor frecuencia de Esquizofrenia. Además
del cambio diagnóstico, otras variables destacables y asociadas a un pronóstico menos
favorecedor serían la alta persistencia de sintomatología clínica, el frecuente abandono de
tratamiento, los reingresos hospitalarios y la inadecuada calidad de vida. Entre los aspectos
modificables que se asocian comúnmente a estos factores estarían el abuso de sustancias y
la aparición de ideas/intentos autolíticos. Es en este grupo de pacientes donde creemos que
debemos aunar esfuerzos para conseguir un seguimiento y tratamiento óptimos.
3. El Programa de Intervención Precoz debe abordar, fundamentalmente, los siguientes
aspectos: Actividades Rehabilitadoras y Programa de Apoyo al Empleo, Detección y
tratamiento de ideas suicidas y subprograma de Patología Dual.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
16
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
PROPUESTAS DE FUTURO:
Partiendo de esta información recomendamos un Programa Terapéutico para Primeros
Episodios Psicóticos (PPE) Tratamiento Integral y Multidisciplinar, con subprogramas
adaptados a los factores de riesgo identificados:
Psicoeducación de pacientes y familia: informar sobre qué es un primer episodio psicótico,
reconocimiento de síntomas, manejo de la conciencia de enfermedad, prevención de
recaídas, hábitos de vida saludables (sueño, sexualidad y alimentación) y valorar y fomentar
calidad de vida.
Actividades Rehabilitadoras: Entrenamiento en habilidades sociales, recuperación funcional
y Programas de Apoyo al Empleo.
Lograr la más óptima remisión sintomatológica a través de tratamiento Psicoterapéutico
para abordar síntomas resistentes (Tratamiento cognitivo conductual para los delirios y
alucinaciones), detección y abordaje de ideas/intentos de suicidio y fomentando la
adherencia farmacológica.
Subprograma de Patología Dual, este subprograma sería uno de los que más beneficiaría al
pronóstico de nuestros pacientes tal y como hemos especificado en el estudio de las
variables relacionadas con el pronóstico.
Bibliografía
1. Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM). 4a ed. Barcelona: Masson; 2002.
2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE).
10a ed. Madrid: Meditor; 1992
3. Marneros A, Pillman F. Acute and transient psychotic disorders. . 2002; 13:
276-86.
4. Farooq S. Is Acute and Transient Psychotic Disorder (ATPD) mini schizophrenia? The evidence from
phenomenology and epidemiology. Psychiatria Danubina. 2012; 24 (3): 311-15.
5. Segarra Echebarría R, Eguíluz Uruchurtu I, Zabala Rabadán A, Gutiérrez Fraile M, Arranz Martín B,
Balanzá-Martínez V et al. Abordaje Integral de las Fases Iniciales de las Psicosis: una visión crítica.
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
6. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Guía clínica y terapéutica
para primeros episodios psicóticos en la infancia y adolescencia. Madrid: Centro de Investigación
Biomédica en Red-CIBER; 2015.
7. Vega P, Barbeito S, Alberich S, Ruiz de Azúa S, Fernández M, Zorrilla I et al. Intervención Temprana
en Primeros Episodios Psicóticos. Psiquiatría.com [revista en Internet] 2011 [acceso 3 de febrero de
2016];
15.
Disponible
en:
http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/view/1238/1144
8. Vispe Astola A, Hernández González M, Ruiz-Flores Bistuer M, Valdecasas Campelo J. De la psicosis
aguda al primer episodio psicótico. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2015; 35 (128): 731-48.
9. Pedrós A, Martí J, Gutiérrez G, Tenías JM, Ruescas S. Estabilidad diagnóstica y pronóstico a 2 años
de episodios psicóticos agudos. Actas Esp Psiquiatr. 2009; 37 (5): 245-51.
10. Pedrós A, Tenías JM. Estudio de seguimiento a cinco años de la psicosis aguda: evolución
diagnóstica y adaptación psicosocial. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2012; 32 (114): 261-70.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
17
Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
11. Turola MC, Comellini G, Galuppi A, Nanni MG, Carantoni E, Scapoli C. Schizophrenia in real life:
courses, symptoms and functioning in an Italian population. International Journal of Mental Health
Systems. 2012; 6 (22).
12. Bromet EJ, Kotov R, Fochtmann LJ, Carlson GA, Tanenberg-Karant M, Ruggero C et al. Diagnostic
Stability Revisited: Shifts during the Decade Following First-Admission for Psychosis. Am J Psychiatry.
2011; 168 (11): 1186-94.
13. Acosta FJ, Hernández JL, Pereira J, Herrera J, Rodríguez C. Medication adherence in schizophrenia.
WJP. 2012; 2 (5): 74-82
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
18
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
