Psicología.com. 2018 VOL 22
Artículo de original
Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en
la Unidad de Hospitalización de Salud Mental
Eating disorder inpatient treatment
Raquel Remesal Cobreros1, Montserrat Andrés Villa2.
1. Servicio Andaluz de Salud. Universidad de Huelva.
2. Universidad de Huelva.
Resumen
La Unidad de Hospitalización de Salud Mental es un dispositivo integrado en la red de salud
mental, de estancia breve, destinado a atender a pacientes con psicopatología aguda y/o
grave. En el caso de los trastornos de la alimentación, la comunidad científica ha consensuado
una serie de criterios, no absolutos, que determinan la hospitalización con el objetivo de
abordar principalmente la recuperación ponderal y corrección de las posibles complicaciones
orgánicas, rehabilitación nutricional y abordaje de los problemas psicosociales subyacentes y
derivados. La intervención se realiza de forma multicisciplinar y engloba el tratamiento
nutricional, psicofarmacológico (si procede) y psicoterapéutico, dependiendo la secuencia de
éstos de la gravedad del estado clínico de cada paciente. Los objetivos del tratamiento
médico/nutricional son restaurar el peso, tratar las complicaciones médicas y normalizar los
hábitos alimenticios. Los del tratamiento psiquiátrico/psicológico: tomar conciencia de la
necesidad de cooperar en la rehabilitación física y psicológica, modificar conductas y actitudes
disfuncionales relacionadas con la alimentación, mejorar el funcionamiento interpersonal y
social, tratar la psicopatología asociada y los conflictos psicológicos que refuerzan y
mantienen las conductas relacionadas con la alteración alimentaria.
En el presente trabajo, se exponen las intervenciones realizadas en una unidad de
hospitalización de salud mental a propósito de un caso.
Palabras claves: trastorno alimentación, tratamiento, psicoterapia.
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Abstract
The Mental Health Hospitalization Unit is a short-term service integrated into mental health
network, aimed for treating acute and/or severe psychopathology. In the case of eating
disorders, the scientific community has agreed on a criteria series, not absolute, that
determine hospitalization with the aim of mainly addressing weight recovery and correction
of possible organic complications, nutritional rehabilitation and management of the
underlying psychosocial problems and derivatives. The intervention is carried out in a
multidisciplinary
way
and
includes
the
nutritional,
psychopharmacological
and
psychotherapeutic treatment, depending sequence on the severity of the clinical status of
each patient. Aims of medical / nutritional treatment are: gain weight, attend medical
complications and normalize eating habits. Psychiatric / psychological interventions: be aware
of the need to cooperate in physical and psychological rehabilitation, modify dysfunctional
behaviors and attitudes in relation food, improve interpersonal and social functioning, attend
associated psychopathology and psychological conflicts that reinforce and maintain the
behaviors related to eating disorders.
In the present dissertation, inpatient treatment is exposed in relation to a clinical case.
Keywords: eating disorder, inpatient treatment, psychotherapy.
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INTRODUCCIÓN
La Unidad de Hospitalización de Salud Mental es un dispositivo integrado en la red de salud
mental, de estancia breve, destinado a atender a pacientes con psicopatología aguda y/o
grave. En el caso de los trastornos de la alimentación, se han establecido unos criterios de
hospitalización completa que determinan la hospitalización con el objetivo de abordar
principalmente la recuperación ponderal y corrección de las posibles complicaciones
orgánicas, la rehabilitación nutricional y el abordaje de los problemas psicosociales
subyacentes y derivados. Tales criterios, no absolutos, son1-2:
1. El estado biológico implica riesgo de complicaciones graves: nula ingesta de
alimentos/líquidos, IMC inferior a 16, alteraciones iónicas, vómitos autoinducidos
continuados, abuso de laxantes y uso de diuréticos, hematemesis y rectorragias.
2. Otros trastornos psicopatológicos impiden el tratamiento ambulatorio: síntomas
depresivos importantes, riesgo autolítico, conductas autolesivas, fracaso del tratamiento
ambulatorio, alteraciones conductuales graves, psicopatología familiar, evolución tórpida
del peso.
El ingreso se realizaría preferentemente con carácter voluntario aunque, ante la negativa a
ingresar por parte del/la paciente, estaría indicado realizarlo de modo involuntario en los
siguientes supuestos: riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica, menor de
edad y falta de capacidad para decidir3.
Los objetivos del tratamiento hospitalario en la Unidad de Salud Mental son 1-2: recuperación
ponderal y corrección de las posibles complicaciones orgánicas; rehabilitación nutricional y
recuperación de las pautas normales de alimentación; abordaje de los problemas
psicosociales subyacentes y derivados. La intervención se realiza de forma multicisciplinar y
engloba el tratamiento nutricional, psicofarmacológico (si procede) y psicoterapéutico,
dependiendo la secuencia de éstos de la gravedad del estado clínico de cada paciente.
Tratamiento Nutricional
Los objetivos son restaurar el peso, tratar las complicaciones médicas y normalizar los hábitos
alimenticios. Para ello es preciso realizar el cálculo de los requerimientos energéticos, limitar
el aporte energético al gasto energético en reposo o inferior para ir incrementándolo
progresivamente y realizarlo la distribución calórica de forma equilibrada con el fin de
prevenir el síndrome de realimentación. Las opciones de renutrición serían:
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- Alimentación natural: plantear una dieta equilibrada, en principio consensuada, salvo
comportamientos aberrantes o desequilibrados y que eviten la saciedad (evitar alimentos
ricos en fibra, fritos). Al inicio hay que valorar la conveniencia de algún procinético o
complemento nutricional artificial.
- Alimentación artificial por sonda nasogástrica: indicada en casos de desnutrición severa y
fracaso en el programa de alimentación natural. En estos casos es importante controlar la
ingesta hídrica.
- Alimentación parenteral total: es excepcional. Sólo estaría indicada en casos de extrema
gravedad y es de aplicación exclusivamente hospitalaria.
Tratamiento psicofarmacológico
Dependerá de la sintomatología comórbida asociada: sintomatología ansiosa, depresiva,
obsesiva o psicótica.
Tratamiento psicoterapéutico
Los objetivos son ayudar a el/la paciente a tomar conciencia de la necesidad de cooperar en
la rehabilitación física y psicológica, modificar conductas y actitudes disfuncionales
relacionadas con la alimentación, mejorar el funcionamiento interpersonal y social, tratar la
psicopatología asociada y los conflictos psicológicos que refuerzan y mantienen las conductas
relacionadas con la alteración alimentaria.
Es fundamental gestionar/manejar con el/la paciente, familiares y personal de enfermería el
tratamiento nutricional ya que la renutrición no se consigue si no se acompaña de un abordaje
psicoterapéutico que incluya medidas conductuales, cognitivas, de regulación emocional y
motivacionales. La intervención se realiza a diferentes niveles: individual, familiar y también
a nivel de los profesionales sanitarios que están en contacto directo con el/la paciente
hospitalizado/a.
Pautas generales de actuación por parte del personal de enfermería:
- Todo el personal debe conocer las pautas de tratamiento y las hará cumplir estrictamente.
- Observar, evitando actitud "policial".
- Mostrar actitud de escucha y empatía.
- Reducir al máximo los comentarios sobre alimentos y el acto de comer.
- Supervisar el uso del WC. Se mantendrá cerrado con el fin de evitar vómitos o ingesta
excesiva de agua principalmente.
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- Supervisar el reposo pospandrial.
- Supervisar uso correcto de la sonda nasogástrica (en caso de tenerla).
- Mantener una actitud firme y tranquila.
Actitud durante las comidas:
- El/la paciente debe comer junto al resto de pacientes.
- Las comidas se monitorizan (se anota lo que come y deja en la bandeja).
- Las bandejas se presentan sin información sobre el aporte calórico u otras características.
- Se respeta el orden de los platos: primero, segundo y postre.
- Se señala el modo correcto de comer (no desmenuzar comidas, no revolver ni cortar los
alimentos en trozos pequeños, no cambiarlos de plato etc.)
- Se establece un tiempo máximo para la realización de comidas: 30` para el desayuno y 1h
para el almuerzo y cena
- No se permite ingesta de comidas fuera del horario (especial atención al consumo de
chicles).
- Control de la ingesta hídrica (máximo 2 vasos durante las comidas)
- Si el/la paciente se niega a comer, se le recuerda en tono tranquilo y firme (sin crítica ni
enfado) las pautas de tratamiento respecto a la comida.
Los errores más frecuentes que suelen cometer los profesionales que atienden a pacientes
con trastornos de la conducta alimentaria son: hacer juicios de valor, dejarse llevar por
estereotipos, simplificar el trastorno a relaciones causales únicas, hacer generalizaciones
sobre el modo de actuar de estos/as pacientes, entrar en confrontación con el/la paciente o
familiares, cuestionar las pautas de tratamiento indicadas.
Intervención a nivel familiar
El acompañamiento durante la hospitalización por parte de algún familiar permite observar la
dinámica de relación, para poder intervenir. No es excepcional observar una alianza entre
el/la paciente y la figura de apoyo (normalmente la figura materna) que, al igual que éste/a,
termina cuestionando las medidas terapéuticas. Tampoco es excepcional el intento por parte
de el/la paciente de reproducir la misma dinámica familiar entre el personal sanitario
(conflictos, contradicciones, manipulaciones). Tales modos de actuar se enmarcarían en el
contexto de resistencias implícitas que tratarían de impedir la ruptura de la homeostasis
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familiar que mantiene el trastorno4-5. En este sentido, resulta fundamental la actuación
consensuada de todo el equipo sanitario implicado en el tratamiento.
Intervención a nivel individual
El tratamiento de esta patología lleva consigo una serie de complicaciones que dificultan de
forma considerable el mismo, siendo las más habituales la negación de la enfermedad, el
rechazo de ayuda, la vergüenza, la falta de sinceridad, la escasa motivación y la resistencia al
cambio. Es por ello que resulta importante valorar el estadío de cambio en el que se encuentra
el/la paciente según el modelo de conducta adictiva desarrollado por Prochaska y
D´Clemente6 y adaptar la intervención en función del estadío en el que se sitúe. Lo habitual
en el caso de la anorexia nerviosa, es que el/la paciente esté colocado/a en una etapa
precontemplativa ya que está en posición egosistónica, lo que implica que no se plantee la
necesidad de hacer ningún cambio. Dado que la evidencia es otra, es preciso visibilizar su
realidad mediante datos objetivos (desnutrición, riesgo vital, presencia de atracones,
abandono de objetivos vitales, aislamiento etc) y depositar en el/la paciente la capacidad de
control para conseguir su objetivo (el alta hopitalaria). Por su parte, ante la negación del
trastorno, resulta fundamental señalar las contradicciones entre las intenciones y
verbalizaciones manifestadas y las conductas observadas.
El trabajo metacognitivo permitirá abordar las rumiaciones cognitivas egosintónicas en
relación con la comida y los pensamientos disfuncionales asociados, siendo los más frecuentes
los que se señalan a continuación:
- Sobregeneralización: Ej. "cuando comía dulces estaba gorda, por lo que he de rechazarlos
completamente ahora o me convertiré en obesa".
- Abstracción selectiva o filtraje: "no tengo autocontrol, la semana pasada comí flan en el
desayuno a pesar de que me había propuesto no hacerlo".
- Catastrofismo o sobreestimación de la amenaza: "si gano 1 kg de peso me moriré"
- Pensamiento polarizado: "si pruebo los dulces no pararé de comerlos; prefiero no probarlos
en absoluto".
- Personalización: "todo el mundo se da cuenta de que he aumentado 200 g; todos se fijan en
mi cuerpo cuando estoy en bañador".
- Pensamiento mágico: "la comida se va directamente a los muslos" "Me he tomado un vaso
de leche con galletas y acabo de engordar 3 kg".
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No obstante, cambiar los pensamientos y conductas no es suficiente. Es necesario explorar
los conflictos psicológicos subyacentes al trastorno de la alimentación, tales como
sentimientos de abandono, desconfianza, dependencia, sentimientos de fracaso, autocontrol
insuficiente, perfeccionismo o necesidad de sacrificio7.
Se presenta a continuación el caso de una mujer de 32 años, diagnosticada en un principio de
Trastorno de la Alimentación: Anorexia Nerviosa tipo compulsivo/purgativo, que ingresa de
forma reiterada en un período de dos años en una Unidad de Hospitalización de Salud Mental.
Se expone el caso y tratamiento aplicado.
ATECEDENTES
Mujer de 32 años, soltera, sin hijos. Convive con sus padres. Sin actividad laboral o académica.
Antecedentes personales somáticos
No reacciones alérgicas conocidas. Injerto ocular. Resto de exploración sin interés.
Antecedentes personales de salud mental
Consultas previas puntuales en ámbito público y privado por problemas con la alimentación.
Sin adherencia terapéutica.
Hábitos tóxicos
Exfumadora. Consumo ocasional de THC. No otros tóxicos.
MOTIVO DE ATENCIÓN URGENTE
Acude al hospital acompañada de sus padres por dolor abdominal. Días previos había acudido
por el mismo motivo. Refiere que en los últimos 2-3 meses, tras ruptura sentimental, ha
presentado ánimo depresivo que le ha generado problemas con la alimentación. Pérdida de
aproximadamente10 kgs en 3 meses. Presenta desorden en las comidas y cuando come (por
presión familiar) presenta dolor abdominal. Se queja de estreñimiento (de 24h de evolución).
Exploración por parte del médico de atención de urgencias
- Tensión Arterial: 90/50. Frecuencia Cardiaca: 40.
- Auscultación: Rítmica, sin soplos.
- Buena ventilación, sin alteraciones en murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible, no
doloroso a la palpación, no masas ni megalias, no signos de peritonismo.
- Extremidades: pulsos conservados y simétricos, no signos de TVP, no edemas.
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- Se extrae Hemograma, Bioquímica que no presentan hallazgos de interés.
Tras descartar patología orgánica es valorada por el servicio de psiquiatría.
Exploración por parte de psiquiatra de guardia
La paciente refiere que se encuentra mal desde hace 2 meses, a raíz de un problema que tuvo
con su pareja, desde entonces ha restringido la ingesta, tiene alterado el ritmo sueño-vigilia,
se ha automedicado, ha abandonado sus actividades diarias y cada vez se encuentra con peor
estado físico.
Exploración psicopatológica en el servicio de urgencias:
Consciente, orientada en lugar, tiempo y espacio. Delgada (Peso: 46Kg. Talla: 1,68. IMC: 16,3).
Actitud regresada y dramática, tendencia a la negación de problemas. Disforia. Reconoce
abuso de psicofármacos (ansiolíticos, relajantes musculares). Amenorrea desde hace 3 años.
Niega problemas con la alimentación y/o preocupación por su imagen corporal. Ausencia de
síntomas psicóticos o patología afectiva.
Según informan sus padres:
Concede gran importancia a su imagen física, realiza ejercicio desde hace años (gimnasio,
footing). Tiende a la restricción de determinados alimentos, más acusada en los últimos
meses, asociado al incremento del nivel de tensión en las relaciones familiares.
Juicio Clínico
- Trastorno de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo 8.
- Anorexia nerviosa9.
Plan de actuación
Dada las repetidas atenciones urgentes, la agudización de las alteraciones alimentarias, la nula
conciencia de enfermedad, la disminución del peso y la disfunción familiar evidente, se
propone ingreso en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental. En principio la paciente
acepta, aunque en la evolución es preciso transformar el carácter del ingreso a involuntario,
con consentimiento por representación de sus progenitores según recoge la Ley 41/2002 3.
1º Entrevista en Unidad de Hospitalzación de Salud Mental
Muestra actitud negativista y negación de problemas con la alimentación. Se centra en el
dolor abdominal y estreñimiento. Demanda atención por médico general y pauta de laxante
para aliviar las molestias. Admite que no le gusta su cuerpo, porque se ve excesivamente
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delgada. Niega restricción de alimentos y anomalías en las conductas y/o hábitos alimenticios
(desorden, consumo excesivo de agua y chicles). Niega vómitos o uso de laxantes/diuréticos.
Niega factores desencadenantes. Refiere que mintió al psiquiatra de guardia al hablarle de
problemas de pareja. Admite consumo descontrolado de psicofármacos en las últimas
semanas por insomnio y nerviosismo. Reconoce abandono de tareas habituales y
responsabilidades en los últimos tres meses (no explica por qué). Muestra marcada
irritabilidad, falta de colaboración en la entrevista, hermetismo, mentiras y respuestas
evasivas.
Datos psicobiográficos de interés recogidos a partir de entrevista con los padres
Caprichosa y mimada en su infancia. Relación de dependencia con la madre. Normas laxas y
cambiantes. Buen rendimiento académico. Amplia red social de amigos/as a lo largo de su
psicobiografía. Inició estudios universitarios, que no finalizó.
Eventos precipitantes identificados
Supuesta ruptura de pareja, intento de violación (referido por la paciente, que se archiva por
falta de pruebas), jubilación del padre en el contexto de conflicto parental de larga data. Este
último evento se considera de gran relevancia, en tanto que desequilibra la coalición
mantenida hasta el momento entre madre e hija.
Historia de hábitos alimentarios/actividad física
Hasta los 25 años ligero sobrepeso. Pérdida progresiva y voluntaria de peso mediante
restricción de determinados alimentos y práctica reglada y no reglada de deporte (gimnasio y
aproximadamente 7 kms/diarios de footing). Preocupación excesiva por su aspecto físico
(compra revistas que ensalzan el aspecto físico, trucos para disminuir peso, etc.). Manifiesta
dudas continuas sobre lo que le apetece comer. Evita comer con el resto de la familia.
Revuelve la comida en el plato y no se la come. Mastica continuamente chicles. Bebe agua
en exceso y abusa de laxantes.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Se lleva a cabo un abordaje multidisciplinar en el que se incluyen: tratamiento nutricional,
psicofarmacológico y psicoterapéutico.
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Tratamiento Nutricional
Tras estudio de perfil orgánico y nutricional y, dado que la paciente no se niega a la
alimentación oral, el servicio de Nutrición decide mantener alimentación oral+ suplementos
alimenticios.
Tratamiento psicofarmacológico
En principio se pauta tratamiento ansiolítico e hipnótico que resultan insuficiente.
Posteriormente es preciso ensayar diferentes combinaciones que no resultan efectivas:
Lorazepam y Lormetazepam
Lorazepam + Lormetazepam + Quetiapina
Lorazepam + Lormetazepam + Olanzapina
Fluoxetina + Haloperidol + Lorazepam + Lormetazepam
Fluoxetina + Risperidona + Lormetazepam
Se ensaya olanzapina y abilify: mala tolerancia física y mala eficacia clínica. Aparición de
atracones con Olanzapina.
Tratamiento final efectivo:
Fluvoxamina 100 mg. 1-1-1
Anafranil 25 mg. 1- 0 2
Paliperidona 9 mg 1 0 0
Dormicum 7,5 mg 1 comp. si insomnio
Tratamiento psicológico
Se indican pautas básicas de tratamiento a nivel conductual para asegurar la recuperación
ponderal. La principal dificultad radicó en que la paciente estaba posicionada en una fase
precontemplativa: no se plantea cambiar; tiene nula conciencia de padecer un trastorno de la
alimentación; con su conducta de control de la ingesta lograba más aspectos gratificantes que
aversivos y su presencia en el hospital para recibir tratamiento estaba condicionada por la
presión familiar e indicación facultativa. Es decir, nos enfrentamos ante un rechazo del
tratamiento y una negación del trastorno, manifestado por: irritabilidad, actitud negativista,
falta colaboración en las entrevistas, respuestas evasivas, negación de alteraciones con la
comida (evidentes), resistencia activa a cumplir pautas alimenticias y de reposo, focalización
en síntomas somáticos (estreñimiento, dolor abdominal, demanda de pruebas físicas así como
de laxantes).
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Las intervenciones psicoterapéuticas solo permitían gestionar y manejar con la paciente,
familia y personal auxiliar el cumplimiento del tratamiento nutricional, tarea complicada
debido a las continuas transgresiones con la comida y resto de indicaciones y los problemas
de interacción con el personal de enfermería derivados. De forma paralela y simultánea se
interviene para fomentar la toma de conciencia de enfermedad y la motivación para el
cambio. La evolución fue tórpida por el estancamiento en la fase precontemplativa y por la
negación de la patología alimentaria. La recuperación ponderal y alivio del resto de
sintomatología, permitió el alta hospitalaria y la derivación a la Unidad de Salud Mental
Comunitaria de referencia para continuar el tratamiento a nivel ambulatorio. A lo largo de dos
años se suceden seis reingresos por empeoramiento clínico. Además de la disminución del
peso, destacaron las rumiaciones continuas en relación con la comida, preocupaciones
hipocondríacas, focalización del discurso en estos temas así como aparición de tocamientos
genitales de carácter compulsivo, especialmente tras las comidas. La virulencia de la
sintomatología de corte obsesivo-compulsiva sugirió un cambio de enfoque diagnóstico,
enmarcando el trastorno alimentario en el contexto de un Trastorno del Espectro ObsesivoCompulsivo lo que dio lugar al abordaje del mismo desde esta perspectiva diagnóstica. Se
emplearon técnicas cognitivas dirigidas a trabajar la repercusión conductual y emocional que
las valoraciones disfuncionales ejercían sobre las intrusiones respecto a la comida y
contenidos hipocondríacos10. Desde esta perspectiva, la paciente se sintió más identificada y
comprendida, lo que generó un cambio significativo de actitud, mejoría de la relación
terapéutica, evolución hacia la fase de contemplación-acción y abordaje de aspectos
individuales y familiares más complejos y nucleares.
Se realizó seguimiento durante cuatro años, con remisión total de la sintomatología
alimentaria y obsesivo-compulsiva así como la recuperación progresiva de su proyecto vital.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guías de práctica
clínica en el sistema nacional de salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2009.
2. Eating disorders: recognition and treatment. National Institute for Care and Excellence.
NICE guideline; 2017.
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3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Madrid:
Boletín Oficial del Estado (BOE); núm. 274, de 15-11-2002. p. 40126-40132.
4. Selvini PM, Cirillo S, Sorrentino AM. Muchachas anoréxicas y bulímicas. La terapia familiar.
1ª ed. Barcelona: Editorial Paidós; 1999.
5. Minuchin S, Rosman BLy Baker L. Psychosomatic families: anorexia nervosa in context.
London. Harvard University Press;1978.
6. Prochaska J, DiClemente C. The transtheoretical approach. New York: Dow Jones; 1984.
7. Young J. Schema Therapy: A Practitioner`s Guide. New York: Guilford.74; 2003.
8. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric
Association (APA); 2000.
9. CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Ed.
Panamericana; 2000.
10. Belloch A, Cabedo E. TOC. Obsesiones y compulsiones. Tratamiento cognitivo del trastorno
obsesivo compulsivo. Alianza Editorial; 2011.
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IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
