Violencia y enfermedad mental. Responsabilidad del profesional sanitario.

RESUMEN

PONENCIA CONGRESO INTERPSIQUIS
 
Prof. Dr. D José Carlos Fuertes Rocañín.
 
Especialista en Psiquiatría. Médico Forense (excd.)
Miembro de Comisión Académica de la Cátedra Janssen-Cilag
“Derecho y Salud” de la Universidad de Zaragoza y
Miembro del Comité de expertos del Colegio de Criminología de Madrid.
www.josecarlosfuertes.com
@jcfuertes
 
 
La errónea y estigmatizante creencia de que la agresividad es inherente a los trastornos psiquiátricos es un error provocado por la falta de formación e información adecuada. Por otro lado, el posible el “abuso” de este criterio por el mundo del derecho, esencialmente las defensas del investigado buscando causas de atenuación o exención de responsabilidad, es también un factor importante. Vamos en esta ponencia a poner algunos aspectos de manfiesto y a las posibles soluciones.
 
1.- Violencia, agresividad y enfermedad mental: De los tópicos a la realidad.
Vamos a evitar digresiones y a hacer una aportación holística y lo más pragmática posible:
 
Existen muchas creencias (opiniones e interpretaciones, pero pocas evidencias (datos objetivos, científicos y replicables y cuando lo shay apuntan tozudamente a que el enfemro mental es más la victima que el victimario.
 
La creencia de que el delito esta unido a la enfermedad mental es tan antigua como errónea, y se ha aceptado como una verdad universal; no en balde la sabiduría popular dice que: “una mentira repetida muchas veces se convierte en verdad”, y, lamentablemente, en este caso el aforismo acierta de pleno.
 
Cuando se revisa la literatura no técnica (llamada de divulgación), que por desgracia es la que predomina y la que rige la opinión pública, se observa cómo se hace equivalente enfermo mental con sujeto peligroso y violento. Pero los datos estadísticos constatan que la agresividad y los actos antisociales solo son realizados en mayor frecuencia por algunas entidades clínicas muy concretas o durante periodos muy limitados cronológicamente de la enfermedad.
Enfermedad mental: los tópicos
Como venimos diciendo nos movemos en la llamada sociedad de la información (yo matizaría que en todo caso es la sociedad de la información impactante pero no importante) con la creencia que no evidencia de la violencia y peligrosidad del enfermo mental, ya que se considera que los actos inexplicables son producto de una enfermedad psíquica, atribuyéndole además otra característica tan falsa como dañina: La enfermedad mental es incurable y recurrente.
 
La realidad sobre la enfermedad y los enfermos mentales es muy diferente a este tipo de dogmas estigmatizantes. En primer lugar, no hay enfermedades sino enfermos y eso delimita muy bien que el criterio genérico de peligrosidad sociales general es erróneo. Pero ante la ignorancia y fuerza expansiva de las redes sociales es muy difícil poner las cosas en su justo termino.
 
No podemos negar que la violencia unida a ciertos trastornos psiquiátricos es real, pero también son reales la eficacia de los diversos tratamientos y de las medidas de prevención si se aplican en tiempo y forma. Hay algunos datos que no creencias u opiniones que debemos tener en cuenta:
 
–      Hoy podemos afirmar que los comportamientos violentos están relacionados con alteraciones funcionales de los lóbulos frontal y temporal.
 
–      También se ha constatado que zonas subcorticales, (la amígdala, el hipocampo y zonas hipotalámicas), están implicadas en los mecanismos neurobiológicos de la agresividad.
–      (Damasio 1994 y Grisolía 1997).
 
–      Los agresores sexuales presentan alteraciones en los lóbulos temporales, mientras que las deficiencias metabólicas de glucosa en el lóbulo frontal parecen estar relacionadas con actos impulsivos de corte agresivo.
 
–      Las lesiones en áreas prefrontales se traducen en comportamientos arriesgados, irresponsables, transgresores de las normas, con predisposición clara a los actos violentos.
–      (Schiffer B, Krueger T, Paul T, Greiff A, Forsting M, Leygraf N 2008),
 
–      Se ha comunicado que la presencia de una enfermedad mental grave multiplica por 5 la probabilidad de hechos violentos en el periodo de un año (10-13% vs 2% en población sana). Swanson, 1990.
–      La presencia de síntomas psicóticos activos (paranoides) se relaciona con mayor riesgo de violencia, (amenaza-control-invasión).  Link 1992, Swanson 1996, Appelbaum 2000.
–      El abuso de sustancias multiplica por 16 el riesgo de ser detenido y condenado por conducta violenta en las personas diagnosticadas de esquizofrenia. (Wallace 2004).
 
–      Otros estudios afirman que los enfermos mentales son más víctimas de violencia que causantes de la misma, hasta el punto de que la frecuencia en que los enfermos mentales sufren actos violentos o delictivos multiplica por 14 la tasa de la población general.  (Teplin, 2005).
 
Los factores que se asocian de forma más constante al riesgo de conducta violenta son:
•       Coexistencia con el abuso de alcohol y drogas
•       Incumplimiento del tratamiento 
•       Antecedentes de conducta violenta (Stuart, 2003).
 
2.- Conclusiones:
Aunque los resultados de los estudios son variables y controvertidos, puede concluirse que existe una asociación modesta pero real entre enfermedad mental y conducta violenta, no obstante, esa violencia se produce fundamentalmente hacia los miembros de la familia, y en el propio hogar. Los factores de riesgo para conducta violenta principales son (Norko, 2005) (Stuart, 2003):
•       Ser varón joven
•       Estatus socioeconómico bajo
•       Abuso de tóxicos
§  Incumplimiento del tratamiento.
§  Antecedentes de conducta violenta.
                                                                        
Según estudios fiables (en países con una realidad social muy distinta), la contribución total a la violencia por parte de las personas con enfermedad mental grave es menor del 5%.
 
Uno de los principales determinantes de la ecuación enfermedad mental = violencia = estigma medios de comunicación.
 
 
 
3.- De la investigación a la clínica la violencia del enfermo mental
Son conductas aleatorias, y se producen sin un claro desencadenante o a falta de estímulos que puedan entenderse como razonables y lógicos por la población general. Son actuaciones aparentemente sin sentido, inexplicables y absurdas y en consecuencia muchos comportamientos violentos son impredecibles. La falta de lógica de los hechos + la brutalidad = interés mediático
 
3.1.- Alteraciones psiquiátricas más emparentadas con la violencia
 
1.- Alteraciones en el contenido del pensamiento
-        Ideas sobrevaloradas: Pensamientos lógicos y reales, pero impregnadas de una fuerte carga emocional.
-        Ideas obsesivas: Ideas distorsionadas que el sujeto no puede evitar a pesar de ser consciente de su exageración.
-        Ideas delirantes: Ideas falsas e irrebatibles a razonamientos lógicos que el sujeto cree firmementet e intenta dar sus motivaciones.
 
2.- Alteraciones en el control de la impulsividad
–      Dificultad e incluso imposibilidad para modular la impulsividad (Alteración sistema límbico)
–      Acto volitivo y en cortocircuito:
§  Acto volitivo: Concepción  Deliberación  Decisión  Ejecución
§  Acto en corto cortocircuito: Concepción  Ejecución
§   
3.- Alteraciones de la afectividad
-        Inhibición  Depresión (suicidio ampliado, comisión por omisión)
-        Exaltación  Manía
 
4.- Trastornos inducidos por sustancias
–      Intoxicación  Modificación de la conducta debido a la ingesta masiva o no de determinadas sustancias
–      Abstinencia  Síntomas derivados de la supresión brusca de la ingesta de una sustancia
–      Dependencia  Necesidad imperiosa del consumo unido a tolerancia y abstinencia
o   Sustancias (Estimulantes, Psicodélicas, Depresoras)
 
5.- Trastornos de la inteligencia
-        Déficits y retraso en la inteligencia abstracta
–      Actos impulsivos
–      Sugestionabilidad y manipulación
 
3.2.- Cuadros clínicos que con más frecuencia se relacionan con la violencia
Trastorno Antisocial Personalidad
Psicosis (Tr. delirante y esquizofrenia)
Drogodependencias (Psicosis tóxica)
Trastorno explosivo
Trastorno Bipolar (fase maniaca)
Retraso Intelectual
 
 
4.- Prevención y tratamiento del enfermo mental agresivo
–      Educación en salud mental.
–      Sensibilizar a la sociedad.
–      Diagnóstico correcto.
–      Conseguir un cumplimiento y adherencia terapéutica.