Abordaje de los Trastornos de Personalidad desde un Programa Ambulatorio Intensivo.

RESUMEN

A continuación se describe el la parte del programa dedicado a la Psicoterapia Centrada en la Transferencia. 

Descripción del Programa .

 

El recurso corresponde con un nivel III de asistencia, consistiendo en un Programa Ambulatorio Intensivo. Los pacientes reciben tratamiento de 8:00 a 18:00 horas de lunes a jueves, y los viernes de 8:00 a 15:00 horas, recibiendo la siguiente asistencia:

    -  Psicoterapia individual. 


    -  Psicoterapia grupal: 
Terapia Dialéctica – Conductual 
Psicoeducación Terapia Psicodinámica. 


 

Grupos Multifamiliares.

            -  Educación para la Salud. 


            -  Revisiones farmacológicas. 


            -  Intervenciones Familiares. 


            -  Coordinación de equipo y con diferentes dispositivos. 
La estancia duración de nuestro pacientes está entre los 7 y 12 meses para un total de 30 pacientes que están actualmente en seguimiento. 


Todos los pacientes que están actualmente en seguimiento en nuestra Unidad , un total de 30 más otros que fueron valorados y que decidieron dejar el programa siguieron el mismo protocolo de evaluación. Tras derivación previa por la Unidad de Salud Mental correspondiente durante las tres primeras semanas reciben una evaluación individual por cada facultativo.

Durante el proceso de valoración/vinculación con el programa, el paciente suele asistir a un mínimo de actividades, realizándose una incorporación paulatina y progresiva.

 

Primeras entrevistas de valoración. El modelo de Psicoterapia Focalizada en la Transferencia.

 

La primera entrevista tiene como objetivo explícito evaluar/conocer la demanda y como objetivo implícito la acogida y contención del paciente. Usamos el modelo de la Entrevista estructural de Psicoterapia Focalizada en la Transferencia , se trata de un modelo de evaluación clínica que se centra en la sintomatología del paciente, presente y pasada; la organización de la personalidad incluido su concepto de sí mismo y de los otros; y la cualidad de la interrelación entre el paciente y el entrevistador en el aquí y ahora ; el entrevistador se centra en las dificultades del entrevistado evaluando con tacto las variables esenciales para el diagnóstico estructural:

1. Integración de la identidad versus difusión de identidad

 2. Defensas características


3. Nivel de prueba de realidad.

De dicha entrevista que requiere dos o tres sesiones de 45 minutos aunque inicialmente se requiere una de hora y media se obtendrá un diagnóstico estructural que definirá un nivel de organización borderline superior o inferior más cercano este al campo de las psicosis, a este diagnóstico se le unirán los diagnósticos comórbidos del DSMV.

 

En relación a esta entrevista estructural unida a la valoración de enfermería y las pruebas psicométricas realizadas por el psicólogo nos orientará sobre que proceso psicoterapéutico será el más adecuado para cada paciente de tal manera que todos los asistentes al programa participen en alguna de las actividades grupales, terapia individual y los grupos multifamiliares en aquellos casos donde sea posible, a todo ello se une que dentro de la entrevista estructural se aconseja el valorar a la familia que en nuestro caso valoraremos las situaciones donde se de con mucha frecuencia discursos invalidantes o cortocircuitos en la mentalización por lo que ambos problemas serán tratados en grupo multifamiliar y en entrevistas familiares individuales. Una vez realizada la evaluación completa y atendiendo a los factores pronósticos descritos a continuación seleccionamos a los pacientes candidatos al abordaje de Psicoterapia Focalizada en la Transferencia.

 

Factores pronósticos:
            -  Edad 

            -  Edad de debut 

            -  Años de evolución 

            -  Grado de aislamiento 

            -  Ganancia secundaria 

            -  Coeficiente Intelectual 

            -  Nivel Moral (superyó) 

            -  Placer sádico 

            -  Grado de desconfianza 

            -  Tendencia a la Reflexividad versus tendencia al acting/out somatización 

            -  Proclividad versus rechazo a la transferencia 

            -  Presencia o ausencia de relaciones sociales profundas y significativas 

            -  Función reflexiva 

            -  Iatrogenia sufrida 

            -  Terapias anteriores y su provecho 

            -  Cooperación familiar y presencia o ausencia de un interlocutor válido 

            -  Interés por la creatividad y aspectos distintos al profesional. 




Programa de Psicoterapia Focalizada en la Transferencia

Seleccionamos para el programa de Psicoterapia Focalizado en la Transferencia aquellos pacientes donde no predominaba una desregulación emocional sino más bien problemas graves en el área relacional con claro predominio de la agresión y en donde  aparecen rasgos narcisistas  y paranoides marcados.

El objetivo de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia es que el paciente adquiera un concepto más integrado de sí mismo y de sus otros significativo mediante el uso de unas técnicas, estrategias y tácticas todo ello mediante un encuadre terapéutico muy claro que es hablado con el paciente. Todos los pacientes del programa reciben una evaluación diagnóstica estructural mediante el modelo de TFP. Tras esa entrevista ya descrita anteriormente y tras determinar el nivel de organización Bordeline del paciente llegamos a la fase de contrato terapéutico que incluye los siguientes elementos:

Conductas suicidas y autodestructivas graves 


Impulsos o acciones homicidas , incluido amenazar al Terapeuta 


Mentir u ocultar información 


Dependencia de sustancias y abusos de sustancias 


Conductas asociadas a Trastornos de alimentación 


Conductas autodestructivas menores 


Asistencia deficiente a sesiones 


Crear problemas fuera del marco de la Terapia que interfieran  con la continuación de la Terapia 


Mantener un estilo de vida pasivo crónico favoreciendo la ganancia secundaria de la enfermedad. 


A cada paciente se le da un tiempo dependiendo del caso para incorporarse a alguna actividad productiva ya sea estudiar o trabajar.

 

De esta fase de tratamiento se determinan las bases que van a suponer el marco del tratamiento.

Una vez finalizado la parte del contrato se inicia las distintas fases de la Terapia donde se abordan las distintas estrategias, tácticas y técnicas que describiré a continuación:

Estrategias

Las estrategias son los enfoques globales que definen los pasos sucesivos a seguir en el proceso de interpretar las relaciones de objeto activadas en la Transferencia y que resumimos a continuación.

Estrategia 1. Definir las Relaciones de objeto dominates –Traducir el acting out en términos de relaciones de objeto

Dentro de esta fase distinguimos las siguientes  partes:

a)Vivenciar y tolerar la Confusión

b)Identificar relaciones de objeto dominates

c) Ponerle nombre a los actores y a la acción e identificar los distintos temas transferenciales

d) Prestar atención a la reacción del paciente

Estrategia 2. Observar e interpretar las inversiones de papeles que se pueden advertir en el paciente

Estrategia 3 Observar e interpretar los nexos entre díadas de relaciones de objeto que se oponen defensivamente entre si

Estrategia 4 Trabajar la capacidad del paciente de vivir una relación de forma diferente , empezando por la transferencia.

Dentro de esta estrategia incluimos los siguientes aspectos:

1.Integrar los objetos parciales escindidos

2.Indicadores de una integración gradual por parte del paciente

Técnicas

Las técnicas son las intervenciones momento a momento que el terapeuta aplica al paciente dentro de la sesión de terapia.

Distinguimos cuatro técnicas ;

1.El proceso de interpretación

2.El análisis de la Transferencia

3.La utilidad de la neutralidad técnica

4. Utilización de la Contratransferencia

 

1.         Proceso de Interpretación.

Dentro de este proceso debemos tener en cuenta los siguientes apartados:

Escuchar los tres canales de comunicación

Clarificación

Confrontación

Interpretación

2.         Análisis de la transferencia

El análisis de la Transferencia es el análisis continuado de las distorsiones de la realidad terapéutica normal definida en el contrato de tratamiento.

Dentro del análisis de la Transferencia destacaremos los siguientes elementos

Análisis de la Transferencia negativa y positiva

Análisis de las defensas primitivas dentro del contexto del análisis de la Transferencia

Neutralidad Técnica

Mantener la neutralidad técnica significa mantener una actitud que no se alía con ninguna de las fuerzas implicadas en el conflicto psicológico interno del paciente, las desviaciones de dicha neutralidad se harán cuando tengamos que abordar algunas de las modalidades de acting out que puede poner en peligro al paciente.

Utilización de la Contratransferencia.

Las respuestas contratransferenciales está determinadas por los siguientes aspectos:

1.         La transferencia del paciente hacia el terapeuta

2.         La realidad de la vida del paciente

3.         Las propias disposiciones transferenciales del terapeuta

4.         La realidad de la vida del Terapeuta

Es considerado como el Tercer canal de comunicación.

Tácticas

Las tácticas se refieren a las maniobras que el Terapeuta utiliza con el objeto de preparar el terreno y guiar en dirección a la aplicación adecuada de las técnicas

Dentro de las Tácticas destacaremos los siguientes aspectos:

1.Establecer el contrato terapéutico

2.Mantener el marco del tratamiento

3.Elegir y proseguir el tema prioritario a abordar del material que el paciente está presentando

4.Mantener un equilibrio apropiado entre abundar en las visiones incompatibles de la realidad entre paciente y terapeuta como una forma de preparar el terreno para la interpretación y establecer los elementos comunes de una realidad compartida.

5. Regular la Intensidad de la implicación emocional.

 

Todos estos elementos se llevan a través de una serie de fases que resumimos a continuación:

Fase inicial

En las fases iniciales el objetivo consiste en refrenar las conductas impulsivas y autodestructivas incluidos los impulsos a poner fin al tratamiento , en esta etapa es muy importante mantener el marco del tratamiento para lo que el terapeuta tendrá que contener los afectos intensos de reflexionar acerca de ellos sin distanciarse ni reaccionar hacia ellos.

 

Fase Intermedia

En esta fase se produce generalmente una evolución en el tema transferencial dominante pasando de la transferencia antisocial narcisista o paranoide a la transferencia depresiva, los pacientes logran una mayor aceptación de sus afectos negativos, pero ello suele convenir acompañado de regresiones periódicas en dirección nuevamente de la proyección. Conforme avanza la terapia , el centro de atención de las sesiones se amplia a incluir progresivamente una combinación de interés por las representaciones internas del paciente, su realidad externa, su historia pasada y la evolución de la narrativa vital y el material asociado a las fantasías.

Fase Final

La fase de finalización del tratamiento puede estar marcada por una mezcla de temas paranoides o por temas depresivos ; es importante abordar los primeros antes que los segundos. La integración psicológica alcanzada en el momento de la finalización del tratamiento , le permite al paciente valorar sus reacciones internas y situarlas dentro de un contexto amplio.

 

Bibliografía.

Yeomans FE, Selzer MA, Clarkin JF (1992). Treating the borderline patient: A contract-based approach. New York, NY: Basic Books.


Kernberg O (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale UP.

 Kernberg O (2004). Aggressivity, narcissism, and self-destructiveness in the psychotherapeutic relationship: New developments in the psychopathology and psychotherapy of severe personality disorders. New Haven, CT: Yale UP.


Kernberg O (2006). Identity: Recent findings and clinical implications. Psychoanal Q 75:969–1004.


Palabras clave: Trastornos de la personalidad, Educación para la salud
Tipo de trabajo: Tema de Curso
Área temática: Personalidad, Trastornos de la Personalidad .
Hospital Juan Carlos I