Atención primaria y suicidio.

Introducción

La conducta suicida es un serio problema de salud pública en el mundo Occidental. La mortalidad anual en España por suicidio se estima en 5.7/100.000 habitantes, constituyendo en algunos grupos de edad una de las principales causas de mortalidad. Debe también tenerse en cuenta, además, que aquellos individuos con antecedentes de intentos de suicidio presenta una mayor mortalidad posterior por suicidio y accidentes. En diversos países Europeos se ha relacionado la conducta suicida con un porcentaje elevado de visitas previas a recursos asistenciales, principalmente médicos generales y psiquiatras. Según el registro de la actividad de los médicos generales que cubre un porcentaje representativo de la población de Holanda un 52% de los suicidios y un 53% de los intentos contactaron con su médico de cabecera en las 8 semanas previas al intento. Con una red de recogida de datos similar en Bélgica, los resultados muestran que aproximadamente el 60% de las conductas suicidas visitan a su médico de cabecera el mes anterior al desarrollo de la conducta. El papel que los médicos de cabecera desempeñan en la prevención del riesgo suicida esta siendo discutido en los últimos años; algunos autores reconocen su importancia en la identificación de estas conductas, otros proponen cursos específicos de postgrado en el diagnóstico de la depresión y el comportamiento suicida. En oposición, a quienes piensan que debido a la dificultad para reconocer signos de riesgo suicida por parte de los médicos de atención primaria y al relativamente escaso impacto de esta conducta en la práctica diaria de estos profesionales, su intervención en la prevención es cuestionable.

La conducta suicida representa un serio problema de salud pública en nuestro medio. La mortalidad anual en España por suicidio se estima en 5,7/100.000 habitantes (Martínez de Aragón, 1997), siendo entre los jóvenes de 15 a 24 años la segunda causa de muerte (Boletín Epidemiológico Semanal, 1998). La prevalencia de la ideación autolítica se estima entre el 2 y el 15% y la de la conducta suicida entre el 0,6% y el 10% (Hintikka, 1998).

La conducta suicida se ha relacionado en distintos estudios con un mayor porcentaje de visitas previas a recursos asistenciales ambulatorios, particularmente médicos de atención primaria y psiquiatras. Los registros holandeses de la actividad de los médicos generales recogen que un 52% de los suicidios y un 53% de los intentos de suicidio contactaron con su médico de cabecera en las ocho semanas previas al acto, siendo éstos capaces de identificar el riesgo en el 42% de los suicidios consumados y en el 31% de las tentativas. Un 54% de los intentos de suicidio había sido valorado en este mismo período por un profesional de la salud mental. Un 58% de los suicidios y un 69% de los intentos de suicidio tenían antecedentes de depresión (Diekstra et al., 1989). Una recogida de datos similar en Bélgica estimaba que un 60% de los pacientes que desarrollan alguna conducta suicida han visitado a su médico de cabecera en el mes previo. Un 44% había recibido tratamiento psiquiátrico el año previo (principalmente antidepresivo) (Van Casteren et al., 1993). En Manchester el 43% de una muestra de suicidas mayores de 65 años había acudido a su médico general el mes previo. Un 25% se encontraba en tratamiento antidepresivo y un 14% había visitado a su psiquiatra el mes previo.

Un 42% de una muestra de 167 suicidios ocurridos en Greater Manchester en 1996 había entablado contacto con su médico de atención primaria en los tres meses previos al suicidio, y un 27% en el mes inmediatamente anterior. En solo dos de estas visitas se consignó el riesgo autolítico, valorado en ambas como insignificante (Appleby et al., 1996). Otros trabajos encuentran resultados similares (Obafunwa, 1994; Pirkis, 1998). En la revisión efectuada por Pirkis y Burgess (1998) se concluye que entre el 23 y el 69% de los suicidios consumados ha consultado previamente con el médico de atención primaria en el último año.

En el estudio de Stenager (1994) el 25,2% de los intentos de suicidio había consultado al médico de cabecera en el mes previo, siendo el porcentaje de atendidos directamente por psiquiatras el 25,2%. Por patologías, la mayoría de las depresiones (64%), abuso de drogas (57%) y trastornos de adaptación (77%) son seguidas por el médico de cabecera, mientras que las esquizofrenias (78%) y el abuso de alcohol (63%) por el psiquiatra.

En nuestro propio estudio (Madoz-Gúrpide et al., 1999) se atendieron 219 intentos de suicidio mayores de 18 años en las primeras 24 horas de su consecución, en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, de los que el 35% había visitado a su médico de cabecera en el mes anterior. De los que se encontraban en seguimiento psiquiátrico antes del intento (64,8% de la muestra) el 67,6% había sido valorado por su psiquiatra en el mes previo. En total, el 41,1% había contactado con algún dispositivo sanitario en la última semana, y el 11% con más de un dispositivo asistencial. En lo referente a los diagnósticos realizados en la propia atención de urgencias, al 89% de la muestra se le atribuyó algún trastorno psiquiátrico, siendo los más frecuentes los trastornos afectivos (35,2%), el abuso de sustancias (35,2%) y el trastorno de la personalidad (31,1%). La comorbilidad entre depresión y enfermedad somática supone un importante factor de riesgo suicida (Obafunwa et al., 1994), y a esta comorbilidad se le ha atribuido parte de la dificultad que encuentran los médicos de atención primaria para detectar el riesgo suicida (Rihmer et al., 1995).

Se puede concluir por tanto que un gran porcentaje de los sujetos que realizan intentos de suicidio en nuestro medio visitan en el período de tiempo previo a su médico de cabecera. Estos valores aumentan en los pacientes que ya estaban siendo seguidos por psicopatología previa. Podría mejorarse la prevención de las conductas suicidas con programas que ayuden a evaluar y detectar a los pacientes con riesgo (Bobes et al., 1997), sobre todo en aquellos con antecedentes de tentativas previas (Hawton, 1998). El importante papel que los médicos de atención primaria pueden desempeñar en la prevención del riesgo suicida es reconocido por distintos trabajos (Van Casteren et al., 1993; Stenager et al., 1994), proponiendo estos autores programas específicos de formación y adiestramiento en el diagnóstico de depresión y comportamiento suicida. Otros estudios apoyan estas sugerencias (Rhimer et al., 1995) recomendando estos últimos la puesta en marcha de programas de prevención de suicidios en la atención primaria. Otros autores sin embargo cuestionan estas acciones aduciendo la dificultad que supone el reconocimiento del riesgo suicida por parte de los médicos de atención primaria y el escaso impacto de esta conducta en la práctica cotidiana de estos profesionales.

Los programas de prevención precisan de la identificación de marcadores de riesgo. A los ya conocidos, como sexo masculino, edad superior a los 40 años, enfermedades somáticas o psíquicas (Mirón et al., 1997) o entorno urbano del paciente (Gutiérrez, 1998), podría sumarse el incremento en la frecuencia de las visitas a los dispositivos asistenciales ambulatorios en el último período de tiempo considerado, como destaca Hyden (1996).

Bibliografía

· Appleby L, Amos T, Doyle U, Tomenson B, Woodman M. General practicioner and young suicide. Br-J-Psychiatry, 1996, 168: 330-333.

· Bobes J, González JC, Sáiz P.A. Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. Psiquiatría Médica. Barcelona: Masson, 1997.

· Diekstra RFW, Van Egmond M. Suicide and attempted suicide in general practicioner: 1979-86. Acta-Psychiatric-Scand., 1989; 79: 268-275

· Hawton K. A national target for reducing suicide. Important for mental health strategy as well as for suicide prevention . BMJ., 1998;317:156-157.

· Hintikka J, Viinamaki H, Tanskanen A, Kontula O, Koskela K. Suicidal ideation and parasuicide in the Finnish general population. Acta Psychiatr Scand 1998; 98 (1):23-7

· Hyden LC. Care utilization and the incidence of suicide: suicide victim's contacts with primary health care and psychiatry in six psychiatry districts in the country of Stockholm from 1970 to 1990. Acta Psychiatr Scand 1996, 93(6):442-6

· Madoz-Gúrpide A, Baca-García E, Diaz-Sastre C, Ceverino A, Guerro D, Saiz J. Demanda de asistencia previa al intento de suicidio. Actas Españolas de Psiquiatría 1999; 27(5): 329-333.

· Martínez de Aragón MV, Llácer A. Mortalidad en España en 1993. Boletín Epidemiológico y microbiológico 1997; 4(22): 177-184.

· Obafunwa JO, Busuttil A. Deaths from substance overdose in the Lothian and Bordens region of Scotland (1983-1991). Hum Exp Toxicol 1994, 13(6):401-406 · Pirkis J, Burgess P. Suicide and recency of health care contacts. A systematic review. Br J Psychiatry 1998, 173: 462-472.

· Rihmer Z, Rutz W, Pihlgren H. Depression and suicide on Gotland. An intesive study of all suicides before and after a depression-training programme for general practiciones. J Affect Disord 1995, 35(4): 147-52

· Stenager E.N., Jensen K. Attempted suicide and contact with the primary health authorities. Acta-Psychiatric-Scand., 1994, 90: 109-113

· Van Casteren V, Van der Veken J, Tafforeau J, Van Oyen. Suicide and attempted suicide reported by general practicioner in Belgium, 1990-1991. Acta-Psychiatric-Scand., 1993; 87: 451-455