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Abordaje de Patología Dual Trastornos de la personalidad - Trastorno por abuso de sustancias en Contextos de encierro

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Autor/autores: Guillermo Nicolas Jemar , Mariana Salech, Guido Liguori, Adrian Bergstein, Ramiro Isla
Fecha Publicación: 26/04/2018
Área temática: Trastornos de la Personalidad .
Tipo de trabajo:  Conferencia
Hospital Jose T. Borda Sociedad Argentina de Trastornos de la Personalidad y Psicopatias

RESUMEN

Objetivos:
Definir y caracterizar interface Patología Dual Trastornos de la personalidad - Trastornos por abuso de sustancias Describir, semiografiar y caracterizar la signosintomatología encontrada en la practica cotidiana en contexto de encierro Establecer relaciones inter y transdisciplinarias con respecto a la planificación de estrategias de actuación Proponer herramientas de planificación y abordaje terapéutico.
Resumen:
La comorbilidad de los distintos trastornos en salud mental constituye un fenómeno sanitario emergente, que cada vez tiene mayor comprobación en la literatura científica y mas presencia en el acerbo clínico cotidiano. En este contexto, cuando uno de estos trastornos es causado por el abuso en el consumo de sustancias psicoactivas, con repercusiones patologicas en la salud psicofísica y disruptivas en términos conductuales, nos encontramos ante un “Diagnóstico Dual” o Patología Dual. La elevada prevalencia entre el abuso de sustancias y los trastornos de la personalidad en las personas privadas de libertad en contextos de encierro es lo que nos a estimulado para investigar acerca de las causas, los mecanismos neurobiológicos, genéticos y epigenéticos, las variables intervinientes y concurrentes, y por último, la construcción de la personalidad que es el producto de estas complejas interacciones. 
Desde la práctica asistencial cotidiana en los servicios de salud mental tanto de consulta externa, de internación, como de urgencias,  se sabe que una de las “comorbilidades” más importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de Personalidad. El Trastorno por abuso de Sustancias (Alcohol, Tabaco y otras Sustancias) presenta elevada prevalencia en pacientes con Trastornos de Personalidad y viceversa y se asocia con una elevada carga social, económica y de salud general
Dada la elevada prevalecía y gravedad clínica y social, consideramos que la detección y el tratamiento adecuado de los pacientes duales es uno de los desafíos mas grandes para el equipo de salud especialmente en contextos de encierro

Palabras clave: Patologia Dual, Trastornos de la Personalidad

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ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD - TRASTORNO
POR ABUSO DE SUSTANCIAS EN CONTEXTOS DE ENCIERRO
Dr. Guillermo Jemar y Lic. Mariana Salech
guillermojemar@trema.com

La comorbilidad de los distintos trastornos en salud mental constituye un fenómeno sanitario
emergente, que cada vez tiene mayor comprobación en la literatura científica y más presencia
en el acervo clínico cotidiano. En este contexto, cuando uno de estos trastornos es causado por
el abuso en el consumo de sustancias psicoactivas, con repercusiones patológicas en la salud
psicofísica y disruptivas en términos conductuales, nos encontramos ante un "Diagnóstico
Dual" o Patología Dual.
La elevada prevalencia entre el abuso de sustancias y los trastornos de la personalidad en las
personas privadas de libertad en contextos de encierro es lo que nos ha estimulado para
investigar acerca de las causas, los mecanismos neurobiológicos, genéticos y epigenéticos, las
variables intervinientes y concurrentes, y por último, la construcción de la personalidad que es
el producto de estas complejas interacciones.
A partir de estos estudios y la comprobación empírica de los mismos en nuestra labor
cotidiana, nos proponemos generar herramientas terapéuticas alternativas al programa vigente
con respecto al tratamiento de las adicciones (AGA), con el fin de dar una respuesta integral a
la demanda que se genera en términos de disrupciones cognitivas, afectivas y conductuales en
estos pacientes.
En América Latina, el 40 % de pacientes que abusan del alcohol con manifestaciones clínicas
de este abuso, y la mitad de los que abusan de otras drogas, recibe en algún momento de su
vida algún diagnóstico por salud mental. A la inversa, los trastornos en salud mental se
asocian cada vez más frecuentemente al abuso de sustancias. Por ejemplificar; la ansiedad
constituye un síntoma habitual en los pacientes con diagnósticos de Trastorno por abuso de
sustancias, especialmente en pacientes alcohólicos, mientras que la cocaína o el cannabis
pueden provocar estados de ansiedad y crisis de angustia o incrementar la sintomatología
ansiosa previa y el síndrome de abstinencia a diversas sustancias puede cursar con síntomas
de ansiedad y otros síntomas vegetativos. Existen marcadas semejanzas neurobiológicas entre
el síndrome de abstinencia y el trastorno de pánico. Del mismo modo el Trastorno por estrés
postraumático (TEPT) aumenta la posibilidad de abuso de sustancias, como un modo posible
de autoremediar los síntomas de ansiedad, hipervigilancia o pensamientos intrusivos, en
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función de alivianar la sensación de frialdad y evitación social. Así también los pacientes con
trastornos afectivos pueden recurrir a sustancias psicoestimulantes, que dado su abuso y
consumo crónico pueden ocasionar un déficit en el funcionamiento de los sistemas de
transmisión serotoninérgicos, dopaminérgicos y opioide similar al que se observa en los
cuadros depresivos. También podemos observar con bastante frecuencia clínica que el abuso
de diferentes sustancias psicoestimulantes ocasionan intoxicaciones que se presentan de modo
similar a un cuadro psicótico.
Desde la práctica asistencial cotidiana en los servicios de salud mental tanto de consulta
externa, de internación, como de urgencias,

se sabe que una de las "comorbilidades" más

importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de Personalidad. El
Trastorno por abuso de Sustancias (Alcohol, Tabaco y otras Sustancias) presenta elevada
prevalencia en pacientes con Trastornos de Personalidad y viceversa y se asocia con una
elevada carga social, económica y de salud general.
Los Trastornos de Personalidad y las Adicciones constituyen un área problemática de la salud
Mental y han dado lugar a un gran debate en todos los intentos de reformular las
clasificaciones en la psicopatología. Hasta el DSM V, tanto los Trastornos de la Personalidad
como Los trastornos por abuso de sustancias ocupaban un rol secundario en las construcciones
nosológicas clásicas, y aún se discutía si eran enfermedades mentales per se.
El término personalidad, descrito por Allport como una de las palabras más abstractas de
nuestro lenguaje, se utiliza de diferentes maneras, desde una forma coloquial (manera que no
debemos permitirnos los que trabajamos con este tipo de trastornos en nuestra práctica
asistencial) hasta la más técnica empleada por los profesionales de la salud mental.
El origen de la palabra se remonta a los anfiteatros griegos y romanos, en los cuales a los
actores les resultaba difícil hacerse oír, por lo que a alguien se le ocurrió colocar un pequeño
megáfono tras la abertura de la boca de las máscaras que llevaban por (p er-) el cual el sonido
(sona) podía ser magnificado. La personalidad, entonces, representaba la intensificación de los
rasgos individuales de cualquier carácter que el actor intentaba representar. «Persona» era, de
hecho, la palabra latina para máscara, subrayando así lo externo de los aspectos de lo que se
entiende

ordinariamente por «personalidad ». El término griego actual para personalidad,

prosopikotes, procede del antiguo para «máscara» prosopeion; únicamente esta máscara
derivaba de la palabra «cara» (prosopon), es decir, lo que estaba ante (pros) el ojo (op s). De
nuevo se enfatiza lo que uno muestra al mundo exterior, aunque la palabra griega lo hacía
sobre lo que se ve y la latina sobre lo que se oye.
En la actualidad se asume que la personalidad es la suma de temperamento y carácter, es
decir, el producto de las interacciones entre aspectos constitucionales, experiencias del

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desarrollo temprano y de la vida posterior; esta compleja interacción se encuentra en la base
de la relación entre los TP y el consumo de sustancias.

DEFINICION DSM V
Un trastorno de la personalidad es un patrón
comportamiento que se aparta acusadamente

permanente de experiencia interna y de

de las expectativas en torno a la cultura del

sujeto; es un fenómeno generalizado y poco flexible, tiene un comienzo en la adolescencia y
en la adultez temprana, es estable en el tiempo y da lugar a malestar o deterioro"
Este patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:
1- Cognición (formas de percibir o interpretarse a uno mismo, a los demás o a los
acontecimientos)
2 ­ Afectividad (gama, intensidad, labilidad o adecuación de la respuesta emocional)
3 ­ Actividad interpersonal
4 ­ Control de los Impulsos.
Este patrón persistente es inflexible y se extiende a otras esferas personales y sociales del
paciente.

NIVELES DE FUNCIONAMIENTO
Propio (self): identidad (Experiencia como ser único, límites entre uno y los demás,
estabilidad

de

la

autoestima,

capacidad

de

regular

experiencias

emocionales)

y

autodireccionalidad (capacidad de dirigirse hacia objetivos coherentes y significativos,
capacidad de autorreflección productiva).
Interpersonal: Empatía (comprensión y aprecio de las experiencias de los otros,

de las

consecuencias de la propia conducta sobre los otros) e intimidad (Profundidad y duración de la
conexión con los otros).

TP Y PATOLOGIA DUAL
La prevalencia estimada de TP en la comunidad varía ampliamente según distintos estudios,
desde un 5,9 hasta un 22 ,5%, y también varían las tasas de prevalencia de cada trastorno,
considerándose en general que el cluster C es el más prevalente. Suelen tener considerables
dificultades en su funcionamiento general y su salud, afectando su existencia el curso y
pronóstico de otros trastornos psíquicos.
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Aunque la alta comorbilidad entre TP y consumo de sustancias está suficientemente
documentada, quedan todavía muchas incógnitas por resolver. Sin embargo, hay distintos
factores que han dificultado el reconocimiento de esta amplia comorbilidad, como la
conceptualización relativamente reciente de las conductas adictivas como enfermedades
sistémicas de origen cerebral y no meros problemas sociales, la aún persistente controversia
sobre los TP en tanto si son entidades nosológicas o no, la antigua y desechada
conceptualización de la «personalidad predictiva» y las discrepancias sobre el concepto de
comorbilidad.
En la actualidad, no poseemos estudios concretos al respecto, dado que las nuevas
clasificaciones tienen muy poco tiempo y los estudios al respecto de estas conceptualizaciones
están todavía en curso. Sin embargo, el empirismo nos lleva todo el tiempo a pensar estas
entidades como comórbidas en términos sobre todo terapéuticos, y por qué no, pronósticos.
El diagnóstico de TP en adictos a sustancias ha sido y continúa siendo en parte un tema
controvertido, especialmente en cuanto a la dificultad de valoración de rasgos disfuncionales,
que pudieran resultar condiciones transitorias secundarias a los problemas adictivos más que a
verdaderos TP. Esta cuestión ha sido rechazada por diferentes estudios, demostrándose, por
ejemplo, que la prevalencia de TP es similar entre los consumidores activos de sustancias y los
que tienen un diagnóstico antiguo de tales trastornos, o que la remisión del uso de sustancias
no se asociaba de forma significativa con la de la patología de personalidad, es decir, no serían
artefactos relacionados con el uso de sustancias (lo que sí ocurre, al menos parcialmente, con
trastornos afectivos y ansiosos), aun cuando no se pueda excluir el hecho de que algunos
síntomas presentes en adictos no estén favorecidos por las sustancias de consumo.
Desde nuestro posicionamiento, consideramos que siempre se debe investigar, y de ser
necesario abordar para tratar la construcción y estructuración de la personalidad en los
pacientes adictos a sustancias, puesto que la mayoría de nuestros pacientes tienen algún
rasgo distorsivo en alguna de estas etapas del establecimiento de la personalidad.
Verheul refiere que los TP y los trastornos por Abuso de sustancias con-ocurren de forma
mucho más destacada de lo que sería simplemente casual, sugiriendo que adicción y
personalidad

están

relacionadas

causalmente

de

algún

modo

en

los

individuos

con

comorbilidad; así, plantea potenciales relaciones causales, como por ejemplo el modelo de
estrés-diátesis bioconductual en el que el inicio y evolución de la adicción resultaría de una
interacción recíproca continua entre las vulnerabilidades biológicas y los recursos del individuo,
por un lado, y sus circunstancias psicosociales por el otro.
El mismo autor muestra que se pueden distinguir, al menos, tres vías diferentes hacia
adicción, en las cuales los factores de personalidad tendrían un importante papel etiológico:

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la

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1 - La vía de la desinhibición conductual: predeciría que los individuos que puntúan alto en
rasgos como antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva o evitación del daño tienen
umbrales más bajos hacia conductas como el consumo de sustancias. Esta vía destacaría en la
comorbilidad del trastorno antisocial de personalidad y, hasta cierto punto, la del trastorno
borderline, y las sustancias más habitualmente relacionadas (aunque no necesariamente las
únicas, como en el resto de vías) serían cocaína y anfetaminas. Ésta se consideraría, por el
momento, la mejor documentada por diferentes estudios.
2 - La vía de la reducción del estrés: predeciría que individuos que puntuaran alto en rasgos
como reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad y neuroticismo son vulnerables a
acontecimientos vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y labilidad afectiva, lo que, a
su vez, puede convertirse en motivo de uso de sustancias como automedicación. Esta vía
destacaría en la comorbilidad de los TP evitativo, dependiente, esquizotípico y borderline. Las
sustancias utilizadas más habitualmente en este caso serían alcohol, tabaco, heroína y
benzodiacepinas. Varios estudios han aportado igualmente amplia evidencia sobre esta vía.
3 - La vía de la sensibilidad a la recompensa: predeciría que individuos que puntúan alto en
rasgos como búsqueda de novedades, búsqueda de recompensa, extraversión y gregarismo
consumirían sustancias por sus propiedades reforzantes positivas. También diferentes estudios
muestran resultados consistentes con esta hipótesis. Destacaría en la comorbilidad de los TP
histriónico y narcisista, y las sustancias podrían ser la mayoría, aunque la elección de cocaína
u otros estimulantes parecería la más congruente.
Estas vías propuestas podrían relacionarse con alteraciones en distintos circuitos neurales o
sistemas de neurotransmisión:
a) La desinhibición conductual y la impulsividad podrían relacionarse primariamente con déficit
serotoninérgicos;
b) La reactividad al estrés o sensibilidad a la ansiedad con excitabilidad neuronal aumentada
por inhibición reducida desde el sistema glutamato-GABA;
c) La sensibilidad a la recompensa o la extroversión podrían relacionarse con hiperreactividad
dopaminérgica u opioidérgica.
Patología Dual en contexto de encierro en Complejo Penitenciario Federal 1 De
Ezeiza, en la República Argentina
Los conocimientos en la bibliografía científica actual son coincidentes con lo que hemos
observado en la práctica cotidiana en salud mental en contexto de encierro. Específicamente
en que estos pacientes presentan mayor número de intervenciones de urgencia, mayores tasas
de hospitalizaciones en salud mental y una mayor prevalecía de suicidio que aquellas personas

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con trastornos mentales comórbidos. Además muestran más conductas de riesgo violentas o
criminales que conllevan a problemáticas sociales. Por otra parte la práctica clínica nos
demuestra que los trastornos comórbidos son recíprocamente interactivos y cíclicos y
conllevan un mal pronóstico si no se abordan de manera conjunta.
Hemos observado además que el consumo de sustancias se asocia a los trastornos de la
personalidad especialmente con el trastorno límite y el trastorno antisocial. A la inversa el
abuso de sustancias más fuertemente observado se da con el consumo de psicofármacos sin
fines terapéuticos, especialmente con las benzodiacepinas que generan más rápidamente,
tolerancia, dependencia, abstinencia y adicción.
Hemos podido valorar la disminución en el consumo de ansiolíticos incide en la reducción de
episodios de violencia en términos convivenciales en los lugares de alojamiento en los que
hemos podido aplicar esta medida terapéutica.

Inferimos a partir de esta observación y en

coincidencia con la bibliografía consultada que el tratamiento en pacientes duales disminuye
los comportamientos criminales. Resta, como desafío del presente programa en este punto,
transferir esta observación clínica en datos estadísticos y epidemiológicos.
Dada la elevada prevalecía y gravedad clínica y social, consideramos que la detección y el
tratamiento adecuado de los pacientes duales es uno de los desafíos más grandes para el
equipo de salud especialmente en contextos de encierro.

PROPUESTA DE ABORDAJE
Dado que la situación de encierro condiciona los modos de abordaje de las diferentes
patologías que tratamos desde el área de salud mental, pensamos una propuesta adecuada a
las posibilidades reales de tratamiento intramuros. Siempre nos atraviesa el objetivo de hacer
salud en contextos de encierro sin que las limitaciones propias y ajenas con las que tenemos
que lidiar a diario nos desvíen de ese camino.
Para el tema que nos ocupa pensamos que sería factible realizar una cantidad de encuentros
acotada con grupos reducidos. En principio serían 4 encuentros con grupos entre 5 y 10
integrantes (dependiendo de las posibilidades de reunirlos, la seguridad que debe verse
resguardada tanto para los integrantes como para el personal interviniente, el espacio físico
etc.). Los encuentros deberán ser de una a una hora y media de duración. En los mismos se
realizará psicoeducación y psicoprofilaxis acerca de los riesgos del abuso de sustancias
psicoactivas y psicofármacos sin fines terapéuticos. Cada encuentro tendrá un objetivo
específico y se les brindará material para examinar y con el que podrán trabajar en sus lugares
de alojamiento hasta el siguiente encuentro. Se implementará la puesta en común de
experiencias personales, el debate y la reflexión. También técnicas de expresión a través del
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juego de roles, expresión corporal y o artística dependiendo de las características del grupo de
trabajo y de las herramientas del equipo terapéutico. Al finalizar, se otorgarán certificados a
cada participante por su participación y se seleccionarán aquellos que voluntariamente se
propongan para transformarse en agentes multiplicadores de salud brindando esta información
a los compañeros que no han asistido a los encuentros.
De esta manera se intentará llegar con los contenidos mínimos a la mayor cantidad de
pacientes posibles, sabiendo que la realidad de la problemática que implica el abuso de
sustancias psicoactivas, sumada a un cuadro de diagnóstico de Patología Dual en contexto de
encierro no es posible de ser abordada en profundidad con los recursos profesionales que se
cuenta en las Unidades actualmente.

MODELO DE PROPUESTA INICIAL
Primer encuentro presentación


Definiciones y conceptos



Puesta en común



Historia familiar en relación al abuso de sustancias

Segundo encuentro psicoeducación y psicoprofiláxis


Creencias sobre las consecuencias del abuso del consumo (evaluación de conciencia de

enfermedad)
Tercer encuentro psicoeducación y psicoprofiláxis


Conocimiento previo acerca de las sustancias consumidas



Consecuencias neurobiológicas del abuso de sustancias psicoactivas

Cuarto encuentro debate y cierre


Introducción al conocimiento de las consecuencias del consumo de psicofármacos sin

fines terapéuticos


Debate de las ideas expuestas



Cierre

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