Se han publicado nuevas guías de práctica clínica para la prescripción de cannabis en el manejo del dolor crónico. Desarrolladas por un grupo de investigadores, médicos y pacientes canadienses, las directrices señalan que los fármacos basados en cannabinoides pueden ayudar a los médicos a ofrecer una alternativa efectiva y menos adictiva que los opioides para pacientes con dolor crónico no relacionado con el cáncer y afecciones comórbidas.
"No recomendamos para nada usar fármacos basados en cannabinoides como primera línea porque existen otras alternativas que pueden ser más efectivas y ofrecen menos efectos secundarios", dijo a Medscape Noticias Médicas el autor principal de la guía, Dr. Alan Bell, profesor asistente de medicina familiar y comunitaria en la Universidad de Toronto, en Toronto, Canadá.
"Pero argumentaría firmemente que siempre usaría fármacos a base de cannabis en lugar de usar opiáceos. ¿Por qué usaría un agente de alta potencia y toxicidad cuando hay una alternativa de baja potencia y toxicidad?", comentó.
Examinando la evidencia
Una crítica constante a los fármacos basados en cannabinoides ha sido la falta de investigación de calidad que respalde su utilidad terapéutica. Para desarrollar las recomendaciones actuales, el grupo de trabajo revisó 47 estudios de manejo del dolor que inscribieron a más de 11.000 pacientes. Casi la mitad de los estudios (n = 22) eran ensayos controlados aleatorios y 12 de las 19 revisiones sistemáticas incluidas se centraron únicamente en ensayos controlados aleatorios.
En general, 38 de los 47 estudios incluidos demostraron que los fármacos basados en cannabinoides brindaron al menos beneficios moderados para el dolor crónico, lo que resultó en una recomendación "fuerte", principalmente como tratamiento complementario o de reemplazo para personas que viven con dolor crónico.
En general, las guías otorgan un gran valor a la mejora del dolor crónico, la funcionalidad y el tratamiento de afecciones concurrentes como el insomnio, la ansiedad y la depresión, la movilidad y la inflamación. También brindan consejos prácticos de dosificación y formulación para respaldar el uso de fármacos basados en cannabinoides en el entorno clínico.
Cuando se trata de dolor crónico, los fármacos basados en cannabinoides no son una panacea. Sin embargo, investigaciones anteriores sugieren que los cannabinoides y los opioides comparten varias propiedades farmacológicas, incluidos mecanismos independientes, pero posiblemente relacionados para la antinocicepción, lo que los convierte en una combinación intrigante.
En las recomendaciones actuales, los cuatro estudios que abordaron específicamente los opioides combinados y la flor de cannabis vaporizada demostraron una mayor reducción del dolor, lo que reforzó la conclusión de que los beneficios de los fármacos basados en cannabinoides para mejorar el control del dolor en pacientes que toman opioides superan el riesgo de eventos adversos no graves como sequedad de boca, mareos, aumento del apetito, sedación y problemas de concentración.
Las recomendaciones también destacaron la evidencia que demuestra que la mayoría de los participantes pudieron reducir el uso de analgésicos de rutina con la administración concomitante de fármacos basados en cannabinoides/opiáceos, al mismo tiempo que ofrecían beneficios secundarios como mejorar el sueño, la ansiedad y el estado de ánimo, así como prevenir la tolerancia a los opiáceos y la escalada de dosis.
Es importante destacar que las guías ofrecen un algoritmo basado en la evidencia con un marco claro para la reducción gradual de los opioides en los pacientes, especialmente en aquellos que reciben > 50 mg de dosis equivalente de morfina, lo que los coloca en un riesgo dos veces mayor de sufrir una sobredosis fatal.
Una alternativa efectiva
Al comentar sobre las nuevas guías para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Mark Wallace, quien tiene una amplia experiencia en la investigación y el tratamiento de pacientes con dolor con cannabis medicinal, compartió que la génesis de su interés en el cannabis medicinal refleja el enfoque de las guías.
"Lo que me interesó en el cannabis medicinal fue intentar que los pacientes dejaran los opioides", señaló el Dr. Wallace, profesor de anestesiología y jefe de la División de Medicina del Dolor en el Departamento de Anestesiología de la Universidad de California en San Diego, Estados Unidos.
El Dr. Wallace, que no participó en el desarrollo de las guías, dijo que ha "logrado disminuir con cannabis la dosis de cientos de pacientes que usan opioides".
El Dr. Wallace agregó que había encontrado útiles las recomendaciones de dosificación de las guías."Si permanece dentro del rango de dosificación de 1 a 5 mg, los riesgos son tan increíblemente bajos que no dañará al paciente".
Si bien hay pacientes que abusan del cannabis y los fármacos basados en cannabinoides, el Dr. Wallace señaló en los últimos 20 años que solo ha visto a un paciente que estaba abusando del cannabis medicinal. Agregó que su población de pacientes no lo usa para drogarse y, de hecho, quiere evitar a toda costa las dosis que producen ese efecto.
El Dr. Christopher Gilligan, director médico asociado y médico especialista en medicina del dolor en el Brigham & Women's Hospital en Boston, Estados Unidos, también comentó sobre las recomendaciones. Él no participó en el desarrollo de estas y señaló los riesgos.
"Cuando tenemos la oportunidad de usar cannabinoides en lugar de opiáceos para nuestros pacientes, creo que eso es positivo... y una sabia elección en términos de riesgo-beneficio", agregó el Dr. Gilligan.
Por otro lado, advirtió que "prescribir libremente" cannabinoides para el dolor crónico de pacientes que no toman opioides no es una buena práctica.
"Tenemos que tomarnos en serio principalmente los efectos adversos potenciales del cannabis, incluido el trastorno por consumo de marihuana, la interferencia con el aprendizaje, el deterioro de la memoria y los brotes psicóticos", especificó el Dr. Gilligan.
Dado el clima actual, parecería que los fármacos basados en cannabinoides están muy lejos de ser respaldados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos, pero para los médicos interesados en probarlos en pacientes con dolor crónico, las guías pueden ofrecer una hoja de ruta para el inicio y una alternativa a la prescripción de opioides.Los doctores Bell, Gilligan y Wallace han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
