Introducción
Los trastornos comportamentales y signos psicológicos son el centro de múltiples estudios actuales en el camplo de la psiquiatría geriátrica.
Recientemente, la International Psychogeriatric Association ha aceptado el término Behavioural and Psychologial Symptoms of Dementia (BPSD) para referirse a este grupo de trastornos de frecuente presentación clínica. Uno de dichos trastornos, la agitación, constituye un problema habitual en el manejo clínico de pacientes psiquiátricos y es particularmente frecuente en aquellos con deterioro cognitivo. Cohen-Mansfeld & Billig (1986) definieron operacionalmente agitación como actividad verbal, vocal o motora inapropiada que no es interpretada, por un observador externo, como directamente resultante de las necesidades o de un estado confusional del individuo agitado. Al hablar de agitación en este artículo nos referiremos a esta definición para todos los efectos.
Existen múltiples instrumentos de evaluación de la agitación y otros trastornos comportamentales para pacientes ancianos con o sin demencia.
Uno de los instrumentos más asentados para la valoración de agitación es el Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) del cual existe una versión en español validada por nosotros hace unos años (Cervilla et al., 1995). Nuestra versión, con el nombre de Inventario de Agitación del Anciano de Cohen-Mansfield (IAACM), fue registrada y aceptada entonces como la versión validada oficial en español del CMAI en el Research Institute of the Hebrew Home of Greater Washington que dirigía su autora original, la Dra. Jiska Cohen-Mansfeld.
Nuestro objetivo en este trabajo es describir la prevalencia de conductas agitadas medidas con el IAACM en una muestra de pacientes (la mayoría mujeres por lo que en adelante usaremos el femenino) psiquiátricas ingresadas en el Complejo Hospitalario San Luis de Palencia. Además, estudiaremos la asociación de dichas conductas con la función cognitiva, el nivel de autonomía o funcionamiento, el diagnóstico psiquiátrico principal y la fenomenología predominante de las pacientes.
Material y métodos
<B>Muestra</B>
Se estudiaron 148 pacientes (n=148) ingresadas en el Area Socio-Sanitaria del Anciano del Complejo Hospitalario San Luis (Palencia). Los criterios de inclusión era estar ingresado de manera indefinida y acceder volutariamente a participar y los criterios de exclusión consistían en la presencia de deficiencias sensoriales que impedían la evaluación psicopatológica.
Valoración de la Agitación con el IAACM
La agitación, tal y como se ha mencionado anteriormente fue evaluada con la versión española del Inventario de Agitación del Anciano de Cohen-Mansfeld (IAACM) validada en cumplimiento de los criterios de Brislin (1980) (Cervilla et al., 1995).
Dicho inventario fue admnistrado de forma heteroaplicada a cuidadoras habituales de las pacientes con un amplio conocimiento de su comportamiento habitual a las que se pidió se centrasen el la conducta de las dos últimas semanas. El IAACM es un inventario ideado para la detección y valoración de conductas agitadas en el anciano. Aunque fue originalmente diseñado para uso en el ámbito residencial existen varias versiones entre las que se incluye una que han demostrado su utilidadad en la comunidad (Cohen-Mansfeld et al, 1989).
La versión completa, que es la usada para nuestro estudio, consta de 30 items que se evaluan de uno a 7 puntos según la frecuencia de su presentación (véase apéndice I). El uso del IAACM puede ser auto o heteroaplicado a un cuidador que conozca bien al paciente y que le haya observado regularmente a lo largo de las dos semanas previas a la administración. Las propiedades psicométricas de la IAACM son muy aceptables con una fiabilidad entre entrevistadores que osciló entre 0.88 y 0.92. El IAACM es un instrumento válido en el que por análisis factorial emergen tres factores o clusters comportamentales: comportamiento agitado, comportamiento físico no agresivo y comportamiento agitado verbal (Cohen-Mansfeld et al, 1989).
<B>Medición de otras Variables del estudio</B>
Se recogieron datos demográficos de la muestra como edad y sexo, el diagnóstico principal según la CIE-10 establecido tras evaluación psiquiátrica clínica y el número de estancias de duración del ingreso. La presencia de sintomatología psicuiátrica fue evaluada con la Brief Psychiatric Tranining Scale (BPRS) por una psicóloga entrenada adecuadamente para ello y se esableció el nivel de funcionamiento general mediante el índice de barthel evaluado por una médico especialista en geriatría quien también administró le Miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo et al. (1980) para determinar el funcionamiento cognitivo de las pacientes. Seguidamente, se asignó a los individuos a dos grupos: uno con deterioro cognitivo (DC) si tenían puntución inferior a 23 en el MEC y sin DC si puntuaban 24 o más.
<B>Análisis Estadístico</B>
Los datos se recogieron y evaluaron estadísticamente usando el programa SPSS en su versión 9.0. El análisis empleado es de tipo univariante no paramétrico calculando la significancia estadística de las asociaciones con el test de Mann-Whitney y aceptando el 5% como el límite máximo permisible de probabilidad de que la casualidad sea la causa de las asociaciones. Asimismo, se calcularon correlaciones de Pearson entre las puntuaciones totales de la IAAM y otras variables.
Resultados
<B>La Muestra</B>
La inmensa mayoría de la muestra (n=148) son mujeres (140) por tan sólo 8 varones, la edad media de la muestra es de 63.56 años de edadcon una desviación estándarde de casi 14 años.
Se trata de una muestra insititucionalizada en la que la estancia media fue de 5620 dias. Todas las pacientes estaban tomando antipsicóticos en combinación con otros psicofármacos. En cuanto al diagnóstico CIE-10, tal y como cabe esperar de la condición de paciente crónicas de la muestra, encontramos que el más frecuente resultó ser el de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (97 pacientes), seguido del grupo de trastornos de la personalidad y comportamiento (25) trastornos afectivos (11), trastornos orgánicos (9) y otros (6), ver figura 1.
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<B>Prevalencia de sintomatología</B>
La tabla I muestra la puntuación media total de cada conducta agitada usando la IAACM en la muestra. Como se puede ver en el anexo I en más detalle, las puntuaciones oscilan entre 1 (Conducta agitada no presente nunca) y 7 (comportamiento presente varias veces por hora). Las conductas más frecuentemente encontradas fueron negativismo, quejarse y repetición de frases. Por el contrario las menos frecuentes fueron el hacer proposiciones sexuales tanto físicas como verbales y tirarse al suelo intencionadamente (tabla I). La puntuación total media del IAACM en esta muestra fue de prácticamente 50 puntos indicando una moderada prevalencia de agitación. La puntuación media de la muestra en el MEC es de 18.7 puntos con una desviación estándar de 10.2 puntos, lo cual indica, como se ha sugerido antes, una importante presencia de dificultades cognitivas en esta muestra. En cuanto a la psicopatología, medida con la BPRS (véase tabla II), encontramos una puntuación media de 17.2 puntos lo cual sugiere que la muestra presenta sintomatología más leve de lo esperable por la gravedad de su diagnóstico y es atribuible al buen control medicamentoso.
<B>Agitación, Psicopatología y Deterioro Cognitivo</B>
La puntuación total en la IAACM correlaciona de forma estadísticamente con la puntuación total de la BPRS (Pearson=0.38; p=0.0001) y, de forma inversa con el MEC (Pearson=0-0.23; p=0.011). Por el contrario no se encontró correlación entre la IAAM y el índice de Barthel ni con la edad. La tabla III muestra los niveles de puntuación en conductas agitadas y otros parámetros en la muestra.
Destacablemente, la puntuación total de la IAAM en el grupo con DC es significativmente mayor que en aquellos sin DC (p=0.008). Asímismo, los niveles de psicopatología en la BPRS son significativamente mayores ante la presencia de DC (p=0. 001) y el nivel de funcionamiento, medido con el índice de Barthel, es significativamente más bajo en los pacientes con DC (p=0.00001). Por otra parte, la edad creciente tambien se asocia al DC pero no así una mayor duración del ingreso.
Finalmente, la tabla IV muestra el desglose pormenorizado, según la presencia o no de DC, de la frecuencia de cada conducta agitada del IAACM .
Todas las conductas agitadas, salvo el negativismo, son más frecuentes en el grupo con DC.
Discusión
La muestra, fundamentalmente formada por mujeres mayores con trastorno mental severo y de evolución crónica (dos tercios de ellas con esquizofrenia), presenta un mayor control de la sintomatología clásica medida con la BPRS que de síntomas conductuales como la agitación. Dado que todos las pacientes toman medicación antipsicótica, sería argüible que ésta es más eficaz en el control de la psicopatología clásica que no en el de la agitación.
La conducta más freucuente en esta muestra es el negativismo que, además, es más prevalente en ausencia de DC aunque de un modo no estadísticamente significativo. Ello puede ser explicado por la alta prevalencia de formas complicadas de esquizofrenia que existen en la muestra con la consiguiente alta presencia de síntomas negativos. Por otra parte, y de alguna manera contrario a lo que han reportado estudios previos , existe poca prevalencia de hostilidad sexual.
Entendemos que ello es debido a la prácticamente nula presencia de hombres en la muestra y a la ausencia relativa de demencia franca que sí está asociada a dichas conductas.
En general, la presencia de agitación concuerda con otros parámetros estudiados (psicopatología y nivel cognitivo) en ser más frecuente en aquellas pacientes con DC. Esto puede sugerir que, a pesar de ser un terreno frecuente obviado en las valoraciones psicogeriátricas, la valoración de los trastornos conductuales puede ser de utilidad para añadir datos diagnósticos en la detección y tratamiento de enfermedades psiquiátricas como el DC o la esquizofrenia. Asímismo, estimamos que la alta correlación con la BPRS podría ser fruto de la conc TABLA IV:
PREVALENCIAS DE AGITACIONordancia entre algunos síntomas, sobre todo negativos, en ambas escalas lo cual añade cierto grado adicional de validez concurrente a la IAAM con la BPRS. Por otra parte, ni la agitación ni el DC se asociaron con la duración del ingreso lo cual puede ayudar a desmontar determinados mitos sobre la institucionalización de pacientes muy graves como los de esta muestra.
Conclusión
En este estudio se describe la presencia de conductas agitadas en pacientes con diagnóstico psiquiátrico de larga evolución y su asociación a la presencia de deterioro cognitivo. Encontramos que la medición de agitación con la versión en español del IAACM hace fácil dicha valoración dentro de unos parámetros de fiabilidad y validez contrastados. La agitación está asociada a la presencia de deteioro cognitivo y debe ser tenida en cuenta a la hora de elbaorar planes terapéuticos de pacientes con éste y otros diagnósticos psiquiátricos.
Bibliografía
Cohen-Mansfield J, Marx MS, Rosenthal AS (1989). A descriprion of agitation in a nursing home. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 44(3), M77-M84.
Cohen Mansfield J (1988). Agitated behaviour and cognitive functioning in nursing home residents: Preliminary results. Clinical Gerontologist, 7 (3/4), 11-22.
Cohen.Mansfield J (1987). The relationship between agitated behaviour and cognitive decline in nursing home elderly: Preliminary results (ERIC Document Reproduction Service No. ED 182 465).
Cervilla, JA; Rodriguez Cano,T; Gurpegui,M. (1995)."Prevalencia de Conductas Agitadas en Ancianos". Anales de Psiquiatria. Vol 11, Oct.1995. Suplemento I. 5-6
Anexo I.
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