El ácido fólico recetado, una forma sintética de la vitamina B9, puede proporcionar un abordaje seguro y eficaz para disminuir la ideación suicida, sugiere una nueva investigación.
Después de ajustar por múltiples factores, los resultados de un estudio grande farmacoepidemiológico mostraron que tomar ácido fólico se asoció con una reducción del 44 % en los eventos de suicidio.
"Estos resultados realmente colocan al ácido fólico en el mapa como una posibilidad para la prevención a gran escala, a nivel poblacional", declaró a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Robert D. Gibbons, Ph. D., profesor de bioestadística del Centro de Estadísticas de Salud en la Universidad de Chicago, en Illinois, Estados Unidos.
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"El ácido fólico es seguro, económico y generalmente está disponible, y si futuros ensayos controlados aleatorizados muestran que esta asociación es causal sin lugar a duda, tendremos una nueva herramienta en el arsenal", dijo Gibbons.
Tener una herramienta de este tipo sería extremadamente importante dado que el suicidio es una crisis de salud pública muy importante en todo el mundo, agregó.
Investigaciones anteriores insuficientes
El ácido fólico, la forma natural de la vitamina B9, es esencial para la neurogénesis, la síntesis de nucleótidos y la metilación de la homocisteína. Investigaciones anteriores han sugerido que el consumo de ácido fólico puede prevenir defectos cardiacos y del tubo neural en el feto durante el embarazo, además de que puede prevenir ictus y reducir la pérdida de audición relacionada con la edad en adultos.
En psiquiatría, el papel del folato ha sido reconocido durante más de una década. Puede potenciar los efectos de los antidepresivos y la deficiencia de folato puede predecir una peor respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Esto ha llevado a recomendaciones para el aumento de folato en pacientes con niveles bajos o normales al inicio del tratamiento de la depresión.
Aunque investigaciones anteriores han mostrado una asociación entre el ácido fólico y las tendencias suicidas, los hallazgos han sido "insuficientes" y los estudios eran "generalmente pequeños y muchos eran series de casos", señaló Gibbons.
El estudio actual sigue un análisis anterior que utilizó una metodología estadística novedosa para generar señales de seguridad de fármacos que fue desarrollada por Gibbons y sus colaboradores. Ese estudio comparó las tasas de intentos de suicidio antes y después del inicio de 922 fármacos con al menos 3.000 recetas.
Los resultados mostraron que 10 fármacos se asociaron con un mayor riesgo después de la exposición, con las asociaciones más fuertes para alprazolam, butalbital, hidrocodona y la combinación de codeína y prometazina. Además, 44 fármacos se asociaron con una disminución del riesgo, muchos de los cuales eran antidepresivos y antipsicóticos.
"Uno de los hallazgos más interesantes en cuanto a la disminución del riesgo fue el ácido fólico", dijo Gibbons. Él y sus colaboradores inicialmente pensaron que esto se debía a que las mujeres tomaban ácido fólico durante el embarazo, pero al restringir el análisis a los hombres, encontraron el mismo efecto.
El siguiente paso fue llevar a cabo el actual estudio farmacoepidemiológico a gran escala.
Prescripciones para el dolor
Los investigadores utilizaron una base de datos de reclamos de salud que incluía 164 millones de afiliados. La cohorte del estudio estuvo compuesta por 866.586 adultos con seguro médico privado (81,3 % mujeres; 10,4 % mayores de 60 años) que surtieron una receta de ácido fólico entre 2012 y 2017.
Más de la mitad de las prescripciones de ácido fólico se asociaron con trastornos del dolor. Alrededor del 48 % fue de agente único en una dosis de 1 mg/día, que es el límite superior tolerable para los adultos, incluso durante el embarazo y la lactancia.
Otras dosis diarias de agente único que oscilaban entre 0,4 mg y 5 mg representaron el 0,11 % de las prescripciones. El resto eran multivitamínicos.
Los participantes fueron seguidos durante 24 meses. El análisis intraindividual comparó los intentos de suicidio o los eventos de autoagresión que resultaron en una visita ambulatoria o la hospitalización durante los periodos de tratamiento con ácido fólico frente a los periodos sin tratamiento.
Durante la fase del estudio, la tasa general de eventos suicidas fue de 133 por 100.000 habitantes, que es una cuarta parte de la tasa nacional informada por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (National Institutes of Health) de 600 por cada 100.000.
Después de ajustar por edad, sexo, diagnósticos relacionados con el comportamiento suicida y la deficiencia de ácido fólico, antecedentes de medicamentos reductores de folato y antecedentes de eventos suicidas, el hazard ratio (HR) estimado para los eventos suicidas al tomar ácido fólico fue de 0,56 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 0,48 a 0,65), lo que indica una reducción de 44% en los eventos de suicidio.
"Esta es una disminución muy grande y es extremadamente significativa y emocionante", compartió Gibbons.
Anotó que la reducción de los eventos suicidas puede haber sido aún mayor considerando que el estudio registró solo el ácido fólico recetado y es posible que los participantes también hayan tomado productos de venta libre.
"La reducción del 44 % en los intentos de suicidio en realidad puede ser una subestimación", dijo Gibbons.
La edad y el sexo no mediaron la asociación entre el ácido fólico y los intentos de suicidio, y se encontró una asociación similar en mujeres en edad fértil.
¿Resultados provocadores?
Los investigadores también evaluaron un grupo de control negativo de 236.610 personas que usaron cianocobalamina durante el periodo de estudio. La cianocobalamina es una forma de vitamina B12 que es esencial para el metabolismo, la síntesis de células sanguíneas y el sistema nervioso. No contiene ácido fólico y frecuentemente se usa para tratar la anemia.
Los resultados no mostraron asociación entre cianocobalamina y los eventos suicidas en el análisis ajustado (HR: 1,01; IC 95 %: 0,80 a 1,27) o en el análisis no ajustado (HR: 1,02; IC 95 %: 0,80 a 1,28).
Gibbons anotó que este resultado refuerza el argumento de que la asociación entre el ácido fólico y la reducción de los intentos de suicidio "no se trata solo de un comportamiento de búsqueda de la salud, como tomar suplementos vitamínicos".
Otro análisis de sensibilidad mostró que cada mes adicional de tratamiento se asoció con una reducción del 5 % en la tasa de eventos suicidas.
"Esto significa que cuanto más tiempo tomen ácido fólico, mayor será el beneficio, que es lo que esperaría ver si hubiera una asociación real entre un tratamiento y un resultado", indicó Gibbons.
Los nuevos resultados "son tan provocadores que realmente exigen la necesidad de un ensayo controlado aleatorizado muy vigilado sobre el ácido fólico y los eventos de suicidio", posiblemente en una población de alto riesgo como los veteranos, anotó.
Tal estudio podría usar evaluaciones longitudinales de eventos suicidas, como la escala validada Computerized Adaptive Test Suicide Scale (CAT-SS), agregó. Esta escala continua de tendencias suicidas va desde lo subclínico, como impotencia, desesperanza y pérdida de placer, hasta intentos y consumación de suicidio.
En cuanto a las limitaciones del estudio, los investigadores señalan que este estudio fue observacional, por lo que podría haber efectos de selección, y el uso de datos de reclamaciones de salud probablemente subrepresentaba la cantidad de eventos suicidas debido a informes incompletos. Como señalan los investigadores, la tasa de eventos suicidas en este estudio fue mucho más baja que la tasa nacional.
Otras limitaciones citadas fueron que la asociación entre el ácido fólico y los eventos suicidas puede explicarse por el sesgo de los usuarios sanos; aunque los investigadores realizaron un análisis de sensibilidad en mujeres en edad fértil, no tenían datos sobre mujeres que planeaban activamente un embarazo.
"Impresionante, alentador"
Al comentar para Medscape Noticias Médicas, la Dra. Shirley Yen, Ph. D., profesora asociada de psicología del Cdentro Médico Beth Israel Deaconess, en la Facultad de Medicina de Harvard, en Boston, Estados Unidos, describió los nuevos hallazgos como "bastante impresionantes" y "extremadamente alentadores".
Sin embargo, señaló que "es demasiado prematuro" sugerir el uso generalizado de ácido fólico en pacientes con síntomas depresivos.
La Dra. Yen, que ha investigado los riesgos de suicidio anteriormente, no participó en el estudio actual.
Estuvo de acuerdo con los investigadores en que los resultados exigen "estudios controlados de manera más sólida". Estos podrían incluir ensayos controlados aleatorizados de doble enmascaramiento que podrían "evaluar de manera más formal" todo el uso de ácido fólico en lugar de solo las recetas, observó la Dra. Yen.
El estudio fue financiado por National Institutes of Health, Agency for Healthcare Research and Quality y Center of Excellence for Suicide Prevention (US Department of Veterans Affairs). Gibbons, Ph. D., informó haber servido como experto en casos para el Departamento de Justicia de Estados Unidos; recibir honorarios como perito experto de Merck, GlaxoSmithKline, Pfizer y Wyeth; y haber fundado Adaptive Testing Technologies, que distribuye la escala Computerized Adaptive Test Suicide Scale. La Dra. Yen ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.
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