Aislar a los pacientes con trastorno mental puede generar una mayor discapacidad social. Por ello, distintos hospitales en España están implementando servicios más accesibles y de puertas abiertas.
La finalidad del modelo de unidades abiertas es contribuir a la desestigmatización de las personas con una enfermedad mental que requieren ser ingresados en la unidad de psiquiatría.
Modelo clásico de hospitalización de agudos en unidades cerradas
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2019 una de cada ocho personas sufría algún trastorno mental. Proporcionar una atención sanitaria en materia de salud mental lo menos restrictiva posible es un principio ético ineludible y así se recoge como uno de los 10 principios básicos en la Mental Health Care Law publicada en 1996 por la OMS.
Las personas que padecen trastornos mentales agudos tienen una alta probabilidad de ser ingresadas de forma involuntaria en una unidad de agudos de psiquiatría cerrada lo que supone la aplicación de un conjunto de medidas que implican la restricción de la libertad del individuo.
El principal argumento para mantener las puertas cerradas es que se considera una medida efectiva para la prevención de suicidios y conductas auto o heterolesivas, así como de fugas. Sin embargo en los últimos años se está poniendo el énfasis en la creación y aplicación de un modelo de puertas abiertas que se materializa en las llamadas unidades de agudos de psiquiatría de puertas abiertas.
Modelo de hospitalización de agudos en unidades abiertas
La puesta en marcha de estas unidades se fundamenta en experiencias de diferentes países, como Inglaterra, Australia, Suiza o Alemania, que demuestran que las nuevas formas de hospitalización reducen el número de conflictos, de conductas autolesivas y de medidas restrictivas tales como el aislamiento, la contención mecánica y farmacológica, así como la medicación forzada.
“El modelo de unidades abiertas se basa en el respeto y la autonomía del paciente y aboga por una reducción de las medidas coercitivas”, explica a Univadis España el psiquiatra Ignacio García Cabeza, coordinador del área de psiquiatría del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.
“Con el área de psiquiatría se quiere hacer lo que se hace con otras especialidades dentro de un hospital, en la que los enfermos entran y salen, reciben un tratamiento y pueden ser visitados por sus familiares. El diagnóstico no debería ser un condicionante, para que tanto las personas con esquizofrenia o con el trastorno mental que sea puedan disfrutar de este régimen mínimamente restrictivo”.
En estas unidades abiertas se produce un cambio de paradigma en el que la persona pasa a estar en el centro. El objetivo de este nuevo paradigma es preparar a la persona para que conviva con su entorno habitual y que participe de él en la misma medida que el resto de los ciudadanos.
Además en este modelo la relación entre los profesionales sanitarios y el paciente se ve modificada. La implementación de nuevos modelos de asistencia en enfermería, como el modelo Safewards, ejemplifican este cambio de paradigma.
El modelo Safewards está basado en un conjunto de herramientas para la prevención y la gestión del conflicto y persigue modificar los factores que modulan la relación entre el personal terapéutico y los pacientes. La utilización de este modelo ha demostrado que la prevalencia de eventos conflictivos se reduce en un 15 % y la de medidas coercitivas en un 23 % respecto al grupo control.
Uno de los grandes debates es si todo paciente puede optar a este sistema de puertas abiertas. En opinión de García Cabeza sí, pero matiza: “ Hay un determinado grupo de pacientes que tal vez necesiten unidades cerradas o mayores medios de control, pacientes que conlleven un alto riesgo de suicidio o de autolesiones o alto riesgo de fuga”.
El psiquiatra no tiene dudas al afirmar que con las unidades de puertas abiertas se favorece la autonomía y la percepción de control y de sentimiento de normalidad del paciente con respecto a una sociedad, e incrementa la autoestima. “Lo que se pretende es llegar a una atmósfera, a un clima, que beneficie las acciones terapéuticas que van a repercutir en la futura evolución y el tratamiento del paciente”.
Por ello es importante generar líneas de trabajo asistenciales que puedan evitar algunos de los impactos psicológicos negativos en los pacientes como la desconfianza y la separación de la normalidad. “En las unidades cerradas al uso el paciente se siente incapaz de tomar decisiones, siente que se comparten muy poco con él las decisiones tomadas, lo que lleva muchas veces, cuando salen de ellas, al abandono de los tratamientos. Si conseguimos romper esta percepción del paciente probablemente consigamos mejorar la evolución de su enfermedad en general”, alega García Cabeza.
¿Qué dice la literatura sobre estas Unidades?
El efecto de estas unidades de puertas abiertas se ha investigado mediante estudios comparativos con aquellas unidades cerradas y en estudios de la transición, tanto desde el punto de vista terapéutico como de seguridad.
Uno de estos estudios comparativos, que se desarrolló a lo largo de 15 años y publicado en The Lancet Psychiatry, mostró que no había diferencias significativas entre las unidades cerradas y las abiertas en cuanto a fugas, intentos de autolisis ni suicidios consumados.
En otro estudio derivado del anterior titulado Aggression and violence in psychiatric hospitals with and without open door policies: A 15-year naturalistic observational study publicado en el año 2017, se demostró que las conductas agresivas y violentas eran menos probables en las unidades abiertas en comparación con las cerradas
Unidades abiertas en España: ¿qué se está haciendo?
Este sistema funciona ya en España en distintos hospitales entre los que se encuentran el Hospital Comarcal de Inca (Palma de Mallorca), el Hospital General Universitario de Elda (Alicante), el Hospital Germans Trias i Puyol de Badalona y el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.
“En el Gregorio Marañón, comenzamos esta experiencia un poco antes de la pandemia. Ya estamos en funcionamiento, pero todavía con algunas limitaciones, el paciente puede entrar y salir pero no con la flexibilidad que nos gustaría. Las unidades abiertas tienen una parte asistencial y clínica y una parte simbólica. El cerrar las puertas tiene mucho que ver con el miedo al paciente. Es un estigma que estos han tenido y tienen. En lo simbólico también está el de dotarlos con unos derechos”, explica García Cabeza.
La experiencia de la unidad abierta de psiquiatría del Gregorio Marañón “es muy breve todavía”, pero no han registrado ningún incidente relacionado con esta apertura. Su coordinador es consciente de los desafíos que conllevan “empezando por la asistencia en situaciones de conflicto. Desafíos con el personal, sobre todo el de enfermería que es el que está las 24 horas con el paciente y los que se encargan del cuidado. Todo ello implica nuevos conocimientos, nuevas formas de entender la relación paciente-médico. No se ha acabado con los miedos, pero el comportamiento debe ser como con los demás pacientes. Si bien hay que tener en cuenta las diferencias, hay que tratar de normalizar lo más posible el ambiente donde los pacientes que sufren enfermedades mentales reciben los tratamientos”.
Para García Cabeza no hay dudas: “Las decisiones en estos centros tienen que ser muy racionales para que puedan abarcar al mayor número de casos. Cualquier persona que precise una hospitalización psiquiátrica y que sea competente para entender lo que significa el ingreso y que lo acepte voluntariamente puede y debe estar en una unidad abierta”.
En el futuro se espera que las unidades abiertas aumenten y las cerradas disminuyan ya que estas son más estigmatizadoras, pero se debe contar con recursos y con el apoyo institucional.
