Investigan biomarcadores y terapias largas basadas en valores para superar el alcoholismo

Dos años después de finalizar el tratamiento, las personas con dependencia alcohólica moderada o grave siguen mostrando una elevada reactividad ante estímulos relacionados con el alcohol y están en riesgo de recaída.

Así lo revela una nueva investigación liderada por Gabriel Rubio, en colaboración con el catedrático de la Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH) Jorge Manzanares.

El estudio, titulado "Changes in neurobiological markers of reactivity to alcohol-related stimuli in alcohol-dependent patients after two years of treatment" y publicado en Frontiers in Psychiatry, analiza cómo cambian ciertos marcadores neurobiológicos y emocionales en personas con trastorno por uso de alcohol (TUA) después de dos años de tratamiento intensivo.

Los resultados apuntan a la necesidad de revisar tanto la duración como el enfoque de las terapias actuales y se recomienda implementar programas de apoyo a la recuperación.

De acuerdo con este estudio, la saliencia y la respuesta del cortisol tras la exposición a estímulos relacionados con el alcohol se consideran marcadores de vulnerabilidad y de estado en los trastornos por consumo de alcohol.

La emocionalidad negativa también puede mantener el consumo de alcohol mediante el refuerzo negativo. Se desconoce qué ocurre con estos parámetros una vez que se logra una remisión sostenida de los síntomas.

El objetivo de este estudio fue averiguar cómo es la respuesta motivacional a las imágenes de alcohol y cómo es la respuesta de estrés al ver esas imágenes antes y después, al cabo de cuatro años, en pacientes que entran en tratamiento tras dos meses sin beber.

Desde un punto de vista neurobiológico, la respuesta motivacional no cambia y el nivel de cortisol en saliva sube cuando se exponen a estímulos condicionados, mientras que el grupo control no se comporta así.

Se investigaron los cambios en estas variables tras dos años de tratamiento ambulatorio y se compararon con un grupo control sano de 138 personas, sin consumo problemático de alcohol.

En este ensayo —financiado por el proyecto PI22/00355 del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), cofinanciado por la Unión Europea, y apoyado por la Oficina Regional de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, la Federación de Ex-Alcohólicos (Madrid), la Red de Investigación en Atención Primaria de Adicciones (RIAPAd) y el Instituto de Neurociencias UMH-CSIC (Centro de Excelencia Severo Ochoa)— se evaluaron 154 pacientes con TUA moderado-grave del Hospital 12 de Octubre al inicio y después de dos años de tratamiento.

Se excluyeron personas con enfermedades médicas graves, deterioro cognitivo o patologías psiquiátricas que requirieran medicación estable.

La saliencia se determinó mediante la magnitud del reflejo de sobresalto cuando los sujetos fueron expuestos a imágenes de bebidas alcohólicas y neutras y a escenas relacionadas con el consumo de alcohol. El cortisol salival se midió antes y después de dicha exposición. La emocionalidad negativa se evaluó mediante escalas de ansiedad, depresión e impulsividad.

El cortisol como marcador

El Dr. Gabriel Rubio Valladolid, catedrático de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), explica que "el paciente se pone en tratamiento cuando ya ha dejado de beber hace dos meses y ya tiene claro que quiere hacer un tratamiento. Nosotros analizamos si las señales de alcohol estresan su cerebro midiéndolo con las diferencias del cortisol salival antes y después.

Si están más altos después, es que esas señales le han estresado". Pero no sabían qué podía pasar a los cuatro años, "porque es el primer estudio publicado hasta la fecha que ha medido la respuesta al estrés en una población de cuatro años.

Los anteriores trabajos han estudiado esto durante las primeras semanas y, como mucho, durante los primeros tres meses, pero nadie ha estudiado cómo se responden las señales de alcohol de manera objetiva a los cuatro años. Este estudio desde este punto de vista es único".

El cortisol es una hormona que el cuerpo libera en situaciones de estrés. "Los resultados indican que la reactividad hacia las imágenes de alcohol y los niveles de cortisol antes y después de su visualización no se modifican significativamente ni siquiera tras años de abstinencia", explica el doctor Rubio, para quien "este tipo de respuesta ocurre de forma automática, sin necesidad de que la persona tenga deseos conscientes de beber".

El nivel de cortisol antes del experimento seguía estando alto y después subía, mientras que el nivel de apetitividad al inicio y después del tratamiento no había cambiado.

"Lo que demostramos es que en una persona que lleva varios años sin beber la respuesta motivacional de su cerebro ante estímulos condicionados sigue siendo mayor que ante los estímulos neutros".

En el grupo de control, los niveles de cortisol salivar basal eran más bajos que los de los pacientes, tanto al inicio como cuatro años después.

La respuesta motivacional hacia las imágenes de alcohol en los pacientes demostraba que les seguía apeteciendo beber, mientras que en los controles no aumentaban sus niveles de cortisol.

 "Demostramos que después de cuatro años de abstinencia los pacientes siguen teniendo una respuesta biológica que demuestra que esto no ha desaparecido, que el cerebro sigue teniendo apetencia por las imágenes de alcohol y la exposición a estas imágenes le sigue estresando.

Esto encaja con que esto es un trastorno crónico, es decir, los factores de vulnerabilidad se siguen teniendo, al menos cuatro años después, y la exposición a los estímulos condicionados estresa".

La ausencia de normalización de los marcadores confirma la cronicidad del TUA moderado a severo y señala la necesidad de programas terapéuticos más prolongados para prevenir recaída

La ausencia de normalización de los marcadores confirma, pues, la cronicidad del TUA moderado a severo y señala la necesidad de programas terapéuticos más prolongados para prevenir recaídas. "Los resultados subrayan que dejar de beber no significa haberse recuperado de la adicción.

Las huellas que deja el alcohol en el cerebro requieren estrategias de recuperación sostenidas en el tiempo, al menos durante cinco años, y personalizadas", aclara el Dr. Rubio. Y aboga por implementar programas de continuidad de cuidados que apoyen a las personas en recuperación en su entorno habitual, para evitar recaídas y consolidar una recuperación basada en valores.

Recuperación en tres fases

"El camino de recuperación que una persona emprende no termina nunca", declara el experto. "El alcoholismo es una enfermedad crónica porque los factores de vulnerabilidad persisten, lo cual no quiere decir que el paciente se pase toda la vida anhelando una copa.

Cuando saqué el alcohol de mi vida lo saqué de mi cabeza, me dijo un paciente. Pero hacerlo en un país como el nuestro no es fácil".

El Dr. Rubio explica que, una vez que deja de beber, el paciente tiene que llevar a cabo tres fases en su recuperación. La primera es una recuperación conductual, viendo cuáles son las situaciones de riesgo (dónde bebía, con quién…) y evitarlas porque acaba de empezar el tratamiento y no se puede exponer todavía a las imágenes de estímulos condicionados porque le van a estresar.

Es el momento de conocer cuáles son las situaciones de riesgo y qué trampas pone esta enfermedad."La siguiente fase es la recuperación emocional.

La mayor parte de las personas inician su carrera en el alcohol para aliviar determinadas emociones negativas; eso se llama beber por refuerzo negativo y provoca estrés.

Si lo generalizas, el estrés aumenta y, al final, esa persona tiene un estado de estrés crónico que se caracteriza por un estado nervioso, irritable, molesto, porque su cortisol basal está alterado. Si antes utilizaban el alcohol para quitarse esas emociones, ahora no lo pueden hacer porque están en tratamiento.

Tienen que aprender a identificar las emociones negativas y cómo afrontarlas sin alcohol, enseñándoles una serie de técnicas de regulación emocional para poder afrontar esas emociones sin tener la necesidad imperiosa de volver a beber. Estas dos fases constituyen el primer año de tratamiento".

El Programa Ulises y los valores del paciente

Es en la tercera fase donde entra el Programa Ulises, diseñado por el equipo del Dr. Rubio con la colaboración del Dr. Carmelo Vázquez, catedrático de la Facultad de Psicología de la UCM, y su equipo, especializado en técnicas de psicología positiva. 

"Contraponer beber frente a la abstinencia es complicado. La abstinencia la elegirían por las consecuencias que supone tener una recaída.

Esa elección está hecha desde el temor y no está reforzada, no tiene premio", precisa el Dr. Rubio.Por eso, era necesario "un programa para que el paciente pueda poner en positivo lo que ha conseguido con su abstinencia y, de esta forma, confronte los pros y contras de volver a beber con los pros y contras de lo que ha ganado con su tratamiento durante años.

Y hemos elaborado un programa de intervención, el Programa Ulises, donde realmente lo que hacemos es una serie de estrategias de aprendizaje para reforzar las tomas de decisiones basadas en los valores que esa persona ha tenido siempre y que ahora quiere ponerlos en primer lugar.

El paciente aprende a reforzar aquellas conductas y decisiones que se toman teniendo en cuenta los valores para mejorar diferentes áreas de su vida, con lo cual, después de llevar seis meses en el Programa Ulises, ya no enfrentan beber y abstinencia, sino beber frente a un nuevo estilo de vida basado en la sobriedad. La sobriedad es algo más que la abstinencia, es un estilo de vida".

En sesiones estructuradas están aprendiendo a tener un amplio abanico de conductas ante la alternativa de beber, y todas esas conductas han estado reforzadas en el cerebro por los valores personales del paciente.

El Programa Ulises tiene como finalidad utilizar una metodología de terapias cognitivo-conductuales para que los pacientes vayan empleando ese amplio arsenal de conductas alternativas que uno puede tener cuando está decidiendo entre beber o no beber.

 "Lo que se ha ganado con el estilo de vida en sobriedad sirve de efecto tampón para no dejarse llevar por las indicaciones del cerebro límbico que le empuja a beber porque va a tener un premio excepcional en pocos segundos, mientras que las otras conductas no tienen un premio como el de un copazo, pero son premios mucho más importantes porque han estado por sus valores", explica el Dr. Rubio.

Este estudio confirma, pues, que los programas de prevención de recaídas son muy necesarios y que tiene que haber una secuencia, hacer bien la primera fase para poder continuar en las siguientes.

De acuerdo con el experto, no tiene sentido hacer un tratamiento para la prevención del alcohol moderado-grave que dure tres, seis meses o dos años, porque "con el alta el paciente tiene que hacer una recuperación con las herramientas dadas, impulsando asociaciones de alcohólicos en recuperación donde ellos puedan mantener en práctica lo que han aprendido. Y en nuestro país las ayudas para estas asociaciones son muy escasas.

Las administraciones locales deberían facilitar la implementación de asociaciones de dependientes del alcohol en recuperación. Un modelo comunitario donde atención primaria alerten sobre una recaída y la existencia de asociaciones donde los pacientes, una vez tengan el alta, puedan continuar su proceso de recuperación".