En la Argentina, en las dos últimas décadas principalmente, nuevos fenómenos expresan los colapsos sociales producidos por las crisis económicas y las políticas de ajuste, en especial, el deterioro en las condiciones de vida y la magnitud del empobrecimiento de amplios sectores de la población (1)(2). La pobreza aumenta en cantidad y muchos pobres, por falta de alternativas, se empobrecen...
En la Argentina, en las dos últimas décadas principalmente, nuevos fenómenos expresan los colapsos sociales producidos por las crisis económicas y las políticas de ajuste, en especial, el deterioro en las condiciones de vida y la magnitud del empobrecimiento de amplios sectores de la población (1)(2). La pobreza aumenta en cantidad y muchos pobres, por falta de alternativas, se empobrecen más día a día. Minujin (3) caracteriza la situación al decir que las modificaciones en el papel del Estado que se achica y se retira de sus funciones de protección social, la caída de los ingresos afectando básicamente a los trabajadores con menor nivel de calificación, un mercado de trabajo más segmentado y excluyente, con aumento de la precarización y el desempleo hace que mayor cantidad de personas pierdan la cobertura social, y empeoren sus condiciones de vida.
Así, quedarse en la calle , de ser una figura casi mítica de la indefensión personal, ha pasado a ser para muchos una dolorosa realidad.
Décadas atrás era un fenómeno mucho menos frecuente. Se creía, entonces, que la gente que vivía en la calle era sobre todo debido a trastornos de su personalidad o porque eran linyeras que elegían vivir sin ataduras. Hoy esto ha cambiado. Puede ser que algunos estén por decisión personal pero si así fuera no serían tantos ni representarían un problema social. La extrema pobreza está aumentando, es más indigente que antes, y ya no se aloja sólo en las villas miseria en las afueras de la ciudad.
Día a día, veredas, plazas, estaciones , puentes, autos o edificios abandonados o cualquier otro lugar imprevisto de la ciudad, sirve de alojamiento a la nueva pobreza callejera. Se los llama los sin techo o sin hogar, por lo que no tienen. Cuando se instalan en un barrio, algunos vecinos suelen quejarse porque dicen que ensucian las veredas, que se alcoholizan, que se pelean y que ellos temen por su seguridad.
Lo esencial es entender que las personas sin techo, al perder la vivienda, han perdido su espacio privado propio y se ubican en el espacio social y público. Y vivir en una vereda, o en una plaza, además de soportar las condiciones climáticas, la falta de alimentos o de abrigo, y el deterioro de la salud física que ello pueda implicar, significa también vivir expuesto a ser maltratado, insultado, robado, violado, castigado, herido y cotidianamente rechazado por sus semejantes. Vivir en la calle es una situación de emergencia social y de alta amenaza a la vulnerabilidad personal. Si el mercado de trabajo, para muchos, dejó de funcionar como mecanismo de integración a la vida social y la sociedad no tiene reserva suficiente de compromiso solidario que le hagan sentir al otro que, a pesar de la miseria conserva su dignidad de persona humana, la esperanza de volver a tener un lugar en la sociedad se derrumba. Cuanto más tiempo permanezca en la calle además del sufrimiento físico, el sufrimiento psíquico es mayor: más depresión, más amargura, más resentimiento, más culpa, mayor riesgo de aparición de trastornos mentales, o de empeoramiento si es que ya los tiene. En la vida en la calle están las condiciones para que aparezcan o se acentúen comportamientos de evasión para anestesiar el sufrimiento y se puede usar el alcohol para mitigarlo. Pero hay que tener presente que el abuso de alcohol, en esos casos, llena un vacío de respuesta social. Revela el aislamiento y el desamparo en el que viven estas personas.
Además de las características individuales y de los procesos sociales que dan cuenta de la interacción entre la extrema pobreza y la salud mental, es también fundamental considerar qué respuestas da el contexto social ya que la falta de programas de reinserción agrava las condiciones generadoras de vulnerabilidad.
El objetivo de este trabajo es estudiar la prevalencia de trastornos mentales en un grupo de personas sintecho que recibían ayuda social -alimentos, ropa, etc. -en parroquias de la ciudad de Buenos Aires.
Metodología:
En el segundo semestre del año 1999 se inició el estudio sobre prevalencia de sintomatología psiquiátrica en adultos que recibían asistencia social en parroquias de la ciudad de Buenos Aires, Argentina. La etapa de recolección de datos finalizó en mayo de 2000.
Se trabajó en nueve parroquias de la ciudad, en el horario de desayuno o almuerzo para personas sin techo. Para la selección de las personas a entrevistar se utilizó una tabla de números al azar y se extrajo una muestra aleatoria entre las personas sintecho presentes en el comedor el día en que se realizaba el trabajo de campo en el lugar. Se estimó un total de 500 personas asistidas en los 9 comedores de las parroquias.
El número total de entrevistas realizadas fue de 74. Se indagaron datos sociodemográficos y se aplicó la entrevista estructurada llamada Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la Organización Mundial de la Salud desarrollada para ser aplcada en estudios de prevalencia de trastornos mentales en diferentes poblaciones . Esta entrevista clasifica la información psiquiátrica de acuerdo a los criterios del ICD 10 y del Diagnostic Satistical Manual (DSM-IV). En esta investigación se incluyeron las secciones del CIDI que examinan la presencia de depresión mayor, distimia, abuso y dependencia de alcohol , esquizofrenia, ansiedad generalizada, pánico y estrés post-traumático.
Resultados
Desde el punto de vista de su composición socio-demográfica, el grupo resultó ser predominantemente masculino, nacidos en su mayoría en el interior del país, la mitad con edades entre los 40 y 60 años y mayoritariamente solteros o solos (viudos, separados). Desde el punto de vista de su nivel de instrucción sólo un 4% no recibió instrucción formal y la mayoría no superó los 7 años de educación institucional; no obstante, un 12 % finalizó el nivel secundario y llegó a emprender estudios universitarios. La mayoría hace más de 2 años que no tiene trabajo a pesar de que el 30% declaró tener un oficio, es decir, habilidades y entrenamiento específico para algún trabajo (carpintero, electricista, etc). La gran mayoría tiene familia pero sólo algo más de la tercera parte tiene algúntipo de contacto con la familia (Cuadro 1).
Cuadro 1: Características sociodemográficas.
Departamento de Salud Mental. Hospital de Clínicas José de San Martín. Buenos Aires, Argentina. Año 2000. (Total = 74 personas)
Casi la mitad declaró tener problemas de salud en el momento del estudio. Más de la mitad concurrió a un hospital en los últimos 12 meses a recibir asistencia médica. Cuatro de cada diez reconoció haber recibido un tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez en su vida; un 7% tuvo internación psiquiátrica (Cuadro 2). No se encontró asociación significativa en el reconocimiento de asistencia médica en los hospitales , en el transcurso de los últimos 12 meses, y los cuadros de trastornos por dependencia de alcohol y depresión mayor comparados con el grupo de los que no clasificaron con por lo menos uno de los trastornos investigados aquí.
Cuadro 2: Indicadores de problemas de salud en personas sintecho.
Departamento de Salud Mental. Hospital de Clínicas José de San Martín. Buenos Aires, Argentina. Año 2000. (Total = 74 personas)
En cuanto a la prevalencia de trastornos psiquiátricos, entre los varones la dependencia de alcohol llega a casi la cuarta parte del grupo estudiado. Entre las mujeres, si bien su número era bajo, los casos de esquizofrenia se clasificaron con mayor frecuencia. La depresión mayor alcanza casi el 20% de prevalencia en el grupo estudiado.Cuadro 3). A mayor cantidad de tiempo que hace que está en la calle, aumenta la dependencia al alcohol. La depresión si bien baja aparentemente en un plazo intermedio, luego vuelve a elevarse la tasa de prevalencia. El estrés post-traumático casi duplica su prevalencia en el mediano plazo (Cuadro 4). Tanto los cuadros de depresión como de estrés post-traumático mostraron una mayor prevalencia en personas que después de haber dejado de vivir en la calle, otra vez volvieron a ella (Cuadro 5).
Cuadro 3 : Prevalencia de trastornos mentales en personas sintecho.
Departamento de Salud Mental. Hospital de Clínicas José de San Martín. Buenos Aires, Argentina. Año 2000.
Discusión
Discusión:
La enfermedad mental limita en las personas la posibilidad de sobrellevar los aspectos esenciales de la vida cotidiana, así como de cuidarse a sí mismos y manejarse en la relación con sus semejantes. Si además de estos padecimientos se le agrega la situación de vivir en la calle, es de esperar, en caso de no recibir la atención de salud que corresponde, la cronificación de los trastornos así como la agravación de los mismos. En este sentido, los resultados del presente estudio indican la presencia de algún tipo de trastorno de salud mental en casi el 70% de las personas sin techo entrevistadas. Si se analiza el cuadro por tipo de trastorno, la dependencia de alcohol en el grupo de varones (24%) resultó la más elevada coincidiendo con los estudios de otros países como el realizado en Estados Unidos en Marzo de 2000 (4) Hartford Homeless Health Survey 2000), en 66 personas sin hogar randomizados de un total de 1.058, en el cual el 30,3% tenía problemas por el abuso de alcohol. En este trabajo, si se tiene en cuenta el tiempo que hace que están en la calle, los entrevistados que permanecieron más de 2 años viviendo en la calle, alcanzan la misma prevalencia que los sin techo de Hartford. En otra investigación llevada a cabo en Calgary, Alberta (5) la prevalencia del abuso de alcohol fue del 33,6%. Similar prevalencia (35%) presentó el trabajo realizado en Funen, Dinamarca, en 1996(6).
De las 15 mujeres del estudio, el 33,3% sufría esquizofrenia. La prevalencia total para este trastorno, fue del 14.8%, comparable con el 14% del grupo de psicóticos sin hogar del estudio de Dinamarca y el 16% del estudio de epidemiología psiquiátrica de Paris de 1999 (7). En Brasil, la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo (8) encontró entre los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes la prevalencia de la psicosis esquizofreniforme (9,6%) sobre un total de 83 personas sin techo. En Alemania, en una evaluación psiquiátrica llevada a cabo en 32 mujeres sin techo (9) la prevalencia de la esquizofrenia fue del 21,9%.
La Depresión Mayor, en estudios realizados en otros países en general es más alta que la encontrada en este trabajo (18,9.) La mayoría de los estudios, como el mencionado trabajo de Hartford(40,9%) duplica el porcentaje. Sin duda que las condiciones de vida y el aislamiento y rechazo social que sufren las personas sin techo, podrían precipitar o facilitar la aparición de trastornos psiquiátricos, o incluso agravarlos como lo muestra este estudio en el cual si se tiene en cuenta el tiempo que llevan en la calle o las veces que lo estuvo, la prevalencia de la Depresión se eleva en más de un 10%.
El Informe de las Naciones Unidas sobre Desarrollo Humano, del año 1997, sostiene que la pobreza puede significar más que la falta de lo que es necesario para el bienestar material. Puede significar la denegación de oportunidades y opciones básicas para el desarrollo humano, vivir una vida larga, sana y creativa y disfrutar de un nivel decente de vida, libertad, dignidad, respeto por sí mismo y de los demás. La vida breve, uno de los indicadores del Indice de Pobreza Humana, habla de la ausencia de recursos, del desvalimiento y la vulnerabilidad, que aumentan día a día el riesgo de sufrir enfermedades físicas y alteraciones psicológicas (10). Siguiendo esta idea, podemos decir que la vida en la calle es una expresión paradigmática del proceso de desintegración social; es el camino más directo hacia la exclusión social. La transitoriedad que caracteriza la vida en la calle es no sólo una amenaza a la salud sino también al propio sentido de dignidad humana. La presencia de personas sin opción más que la de vivir en la calle es indicador de la vulnerabilidad de la nación como sociedad.
En el campo de la salud mental, que abarca la prevención, la asistencia y la rehabilitación, Saraceno (11) reafirma que los factores macrosociales, las diferencias culturales, los eventos externos y extremos (guerras, desastres), las condiciones socioeconómica (desempleo, recesión económica), la falta de un adecuado soporte social, el ambiente psicológico adverso, son todos factores total o relativamente independientes de las características biológicas de un individuo pero con un papel crucial en el desencadenamiento y en la evolución de muchas enfermedades psiquiátricas. Hay trabajos que han encontrado que una mejora en las condiciones de vida en personas sin hogar estaba asociado a la disminución de síntomas depresivos y psicóticos severos (12).
La vida en la calle asociada a la presencia de enfermedades mentales es un problema mayor de salud pública. Por lo tanto, es fundamental el desarrollo de políticas que aseguraren que la cobertura de atención de la salud mental efectivamente esté al alcance de las personas que viven en la calle, porque sin ellas no se pueden apoyar las medidas de rehabilitación social. En un emprendimiento de esa naturaleza, es básico el refuerzo y la integración con las redes comunitarias ya existentes, dándoles apoyo y facilitando la capacitación en prevención primaria de la salud mental por parte del personal administrativo y voluntario de las instituciones de asistencia a las personas sin techo.
1. Minujin A.Cuesta abajo, Unicef/Losada,1992.
2. Bustelo E.,Isuani,E. Mucho ,poquito o nada. Crisis y alternativas de po{itica social en lso 90, Unicef, Ed SXXI,1990.
3. Minujin A.Cuesta abajo, Unicef/Losada,1992.
4. http://www.cl.hartford.ct.us/news/CityHallNewspress_Releases/HomelessnessSurvey.htm
5. Stuart-HL; Arboleda-Florez J.Can-J-Psychiatry.2000(feb;45(1):55-62
6. Balslov-KD;Thomsen-RL;Benjaminsen-SE;Petersen-P.Ugeskr-Laeger2000 Feb 28;162(9):1210-4
7. Kovess-V; Mangin-Lazarus-Csoc-Psychiatr-Epidemiol.1999Nov:34(11):580-7
8. Heckert-U Andrade-L;Alves-MJ;Martins-C. Eur-Arch-Psychiatry-Clin-Neurosci.1999;249(3):150-5
9. Greifenhagen-A;Fichter-M. Eur-Arch-Psychiatry-Clin-Neurosci.1997;247(3):162-172.
10. PNUD Informe sobre desarrollo humano 1997. Ediciones Mundi-Prensa, México.1997.
11. Saraceno B. Lo biológico y lo social en el abordaje de la teoría y práctica de la salud mental. en Organización Panamericana de la Salud, Lo biológico y lo social, Organización Panamericana de la Salud, Serie de Desarrollo de Recursos Humanos N°101, Washington D.C., 1994, págs 106-107.
12. Lam-JA; Rosenheck-RA Correlates of improvement in quality of life among homeless persons with serious mental illness. Psychiatr-serv. 2000 Jan; 51(1):116-8
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