Introducción: Es el objetivo de este trabajo relatar nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes sin hogar, llamados también deambulantes. Basaremos este trabajo en la experiencia en el abordaje terapéutico de esta población en el Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas José de San Martín, de la ciudad de Buenos Aires.
La persona sin techo se encuentra en un estado de...
Introducción:
Es el objetivo de este trabajo relatar nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes sin hogar, llamados también deambulantes. Basaremos este trabajo en la experiencia en el abordaje terapéutico de esta población en el Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas José de San Martín, de la ciudad de Buenos Aires.
La persona sin techo se encuentra en un estado de vulnerabilidad bio-psico-social extrema. Lo cual nos enfrenta ante un paciente de difícil abordaje, ya que se encuentra expuesto a una situación de suma precariedad. El sujeto no tiene acceso a una vivienda, a un trabajo estable, y está alejado de todo vínculo de contención familiar y social. El factor común que los engloba es la pobreza y la marginación.
El deambular trae como consecuencia un progresivo deterioro de la funcionalidad en las diferentes capacidades (vinculares, laborales, cognitivas etc.) de la persona. Este deterioro, que compromete diversos aspectos de la personalidad, genera pérdidas significativas de los diferentes roles que ejerce una persona (sociales y familiares), que en forma progresiva, va determinando una mayor marginalidad.
El deterioro es un proceso que presenta diferentes grados siendo la cronificación el más extremo. Se establece así una estrecha relación entre el deterioro, el grado de marginalidad y la cronificación del sujeto que viene a la consulta.
Se puede determinar entonces un perfil poblacional según el grado de deterioro y marginalidad diferenciando distintos tipos de deambulantes.
1-Recientes: son aquellos sujetos que están por primera vez en la calle y que poseen mayores recursos para su resocialización y con mejor pronóstico ante el tratamiento.
2-En proceso de cronificación : Presentan un mayor grado de vulnerabilidad , han incorporado los códigos y hábitos de vivir en la calle presentando herramientas menos sólidas para su rehabilitación.
3-Crónicos: es el grado más avanzado de deterioro y marginación, se encuentran en ésta situación de marginación durante años y con escaso margen para su rehabilitación. Estos pacientes no presentan demanda de tratamiento alguna.
Derivación y entrevistas preliminares:
Los pacientes que llegan a consulta no demandan tratamiento en forma espontánea , son derivados por la asistente social de las diferentes instituciones que los asisten, lo cual dificulta, en una primera entrevista, definir el motivo de consulta.
Por ejemplo: un paciente vino a la primera entrevista refiriendo que presentaba alucinaciones y que por lo tanto quería que lo internase. Decía: Doctor escucho voces. Que le dicen estas voces, pregunté. Nada, solo escucho voces. El paciente simulaba las alucinaciones y quería internarse como medio de escaparse de su situación actual.
Las instituciones intermedias que asisten a esta población cumplen un rol de contención y de referencia, siendo muchas veces la única relación estable que poseen. Las asistentes sociales y los voluntarios actúan como nexo entre la sociedad de la cual están excluidos y ellos. Es a los que le cuentan su historia de vida, a quienes recurren ante alguna necesidad y cumplen la función de orientar al asistido, con el peligro de generar un lazo altamente dependiente. Un paciente nos decía: S (la asistente social a cargo) es mi única persona de referencia que tengo, pase lo que pase yo sé que puedo contar con ella.
En el convenio con las instituciones las derivaciones de los pacientes se realizan por medio de las asistentes sociales. Dependerá, entonces, de la relación entre el profesional y la asistente social y entre está y el asistido para la buena evolución del tratamiento, tanto en una derivación eficaz, la continuidad del tratamiento y en un trabajo en equipo coordinado con un adecuado intercambio de información.
El objetivo de las primeras entrevista es el establecimiento, en principio, de un vínculo empático que genere confianza en la relación médico-paciente para poder, a posteriori, entablar una alianza terapéutica sólida, ya que al ser una población marginal asocian al profesional que los asiste como parte de la sociedad a la que ellos no pertenecen, corriendo un alto riesgo de que el vínculo que se establezca sea altamente persecutorio con el posterior abandono de la consulta.
Las intervenciones en las primeras entrevistas deben estar dirigidas a generar confianza, entendimiento y comprensión de su situación social, evitando que los pacientes perciban condena moral alguna por parte del terapeuta. El paciente se va a vincular mejor con el terapeuta si queda establecido de antemano que el profesional comprende la cultura gregaria a la cual pertenece el paciente. Por lo cual en el abordaje hay que tener en cuenta el lugar y los valores de referencia del entrevistador.
Por ejemplo: En los casos que el paciente ha sido visto dentro de las instituciones que trabajan con esta población en las cuales los pacientes tienen establecido una relación de confianza, entendimiento y comprensión, se ha generado un mejor vínculo transferencial que se vio reflejado en un menor índice abandono del tratamiento, que en aquellos casos que han sido atendidos desde las primeras entrevistas en el Hospital de Clínicas donde se ha presentado un mayor índice de deserción.
En las primeras entrevistas es menester realizar un adecuado diagnóstico psiquiátrico que contemple las características bio-psico-social del paciente. Este diagnóstico es complejo de determinar dado la multiplicidad de factores que influyen en la conducta del paciente ya que se encuentran insertos en un submundo cultural con reglas propias ajenas a la realidad del terapeuta.
Por ejemplo: la manifestación de miedo a la policía que puede leerse como una conducta que determinaría un rasgo paranoide de la personalidad del paciente, es en realidad una respuesta a la persecución policial real que sufre esta población. Es imprescindible, entonces, conocer la cultura de ésta población y sus características para poder despejar estos aspectos influyentes y realizar así, un diagnóstico certero.
Dado el alto grado de prevalencia de trastornos adictivos en la población atendida es conveniente la correcta evaluación del uso y abuso de sustancias por parte del paciente en las primeras entrevistas. Es difícil determinar si el consumo de sustancias es causa o consecuencia de vivir en la calle siendo esta disquisición bizantina.
Otro aspecto importante a evaluar es el grado de deterioro y cronificación en que se encuentra el paciente, ya que es un punto fundamental para determinar estrategias y objetivos futuros de tratamiento.
Alianza terapéutica:
Antes del establecimiento de una alianza terapéutica que permita el inicio y continuación del tratamiento, es importante establecer un acercamiento humano y solidario con la problemática social del paciente. Esto nos dará una matriz básica para despejar los prejuicios del paciente hacia el terapeuta y establecer un marco de trabajo por fuera de las diferencias sociales.
El establecimiento de este marco implica por parte del terapeuta una clara posición ética frente a la problemática de esta población, un conocimiento de las profundas diferencias socio-culturales, así como estrategias de acercamiento que atenúen dichas diferencias.
En un primer momento la alianza terapéutica es sumamente precaria pudiendo el paciente abandonar el tratamiento ante cualquier intervención que considere inadecuada, no pudiendo cuestionar al terapeuta sino determinando el abandono inmediato del tratamiento. Por lo contrario una vez instalado el paciente en tratamiento se producen fenómenos transferenciales masivos manifestados en frases tales como: Ud. me tiene que resolver todo.
Podemos decir entonces que la relación medico-paciente fluctúa de manera polar pasando de la alta fragilidad a la dependencia absoluta.
Es necesario distinguir que la alianza terapéutica se establecerá más fácilmente acorde con el grado de cronificación del paciente. Ya que el deambulante reciente o en proceso de cronificación no se encuentra socialmente tan diferenciado del terapeuta y la desconfianza básica es menor, facilitando la comunicación y el establecimiento del vínculo.
Está en la pericia del terapeuta saber manejar la características transferenciales y contratransferenciales particulares que establecen este tipo de pacientes .
J.L. pedía permiso sistemáticamente para suspender el tratamiento, no pudiendo abandonarlo por su cuenta, una vez que se le dio de alta continuo concurriendo al Hospital en forma continua y sin turno. Esté ejemplo nos permite pensar en la fluctuación transferencial de la amenaza de abandono que no le permitía instalarse en el tratamiento, superado esta etapa el lazo transferencial se vuelve masivo con la amenaza de cronificación, no pudiendo dejar de concurrir a la consulta.
En la contratransferencia se observa sensaciones de agobio, de desborde, de angustia y de estancamiento ante las demandas masivas y el alto grado de desamparo que presentan los pacientes.
Características del tratamiento:
Una vez logrado la continuidad de la asistencia a la consulta, una alianza terapéutica firme y establecido el diagnóstico psiquiátrico, se debe establecer una estrategia terapéutica. Lograr estos puntos es sumamente complejo dado el alto índice de deserción, la desconfianza básica del paciente y las dificultades diagnósticas en un sujeto con estas características.
Recomendamos establecer objetivos a corto plazo, con pautas sencillas y de acuerdo a las características del paciente. Es diferente la estrategia de abordaje de un paciente que recientemente está viviendo en la calle que aquel que es un deambulante crónico.
En el primer caso el tratamiento estaría dirigido a restablecer sus vínculos familiares y sociales, Fortalecer los aspectos deteriorados de la personalidad para lograr la rehabilitación que permita, nuevamente, la inserción social. Por ejemplo organizar al paciente para que realice una búsqueda de empleo de acuerdo a sus posibilidades laborales, estimularlo para que no caiga o no continúe con conductas adictivas que retrasaran sus posibilidades de rehabilitación. E indicando a su vez, en los casos que se requiera, como condición de tratamiento, la asistencia a grupos de autoayuda tipo Alcohólicos Anónimos .
Este tipo de pacientes presentan un alto índice de depresión del tipo reactiva por el hecho de su condición social. Cuando hablamos de fortalecer los aspectos deteriorados, nos referimos a trabajar sobre la autoestima y los aspectos narcisistas afectados.
En los pacientes crónicos, dado su condición, es menester tratar que el paciente adquiera conciencia de enfermedad y se cuestione las implicancias personales del porque está en la calle. Si se logra este cuestionamiento, lo cual implica un cierto grado de insight se puede empezar a trabajar en los otros aspectos de su problemática. Si el paciente no quiere cambiar todo nuestro esfuerzo será inútil.
En general los pacientes que recientemente son deambulantes presentan una mayor posibilidad de rehabilitación, que los sujetos crónicos.
En esta cultura el alcohol actúa como un facilitador en la comunicación, como centro o excusa para la agrupación (nos juntamos a tomar) y como paliativo a la angustia del estar en la calle. A su vez, el alcohol cronifica aún más al deambulante. Es importante encarar el tratamiento de las adicciones que pueda tener el paciente. Es condición del tratamiento que se indique al paciente la concurrencia a grupos como el de Alcohólicos Anónimos.
Una de las dificultades en este punto es que los grupos de Alcohólicos Anónimos están integrados por gente de diferentes clases sociales y dada la desconfianza básica anteriormente mencionada la deserción a estos grupos es alta.
Sugerimos la formación de grupos de Alcohólicos Anónimos integrados por gente en la misma condición.
En aquellos pacientes que presentan otro tipo de adicción, (más frecuentes en deambulantes jóvenes) que consumen drogas como marihuana, cocaína o solventes, lo cual es raro en la población de más edad, se indica la asistencia a programas terapéuticos acordes.
La terapia farmacológica presenta dificultades operativas propias de esta población. El paciente se resiste a tomar medicación no por aversión a la misma sino por temor a ser detenido por la policía y tener medicación considerada adictiva en su poder. Existe la dificultad económica para obtener la medicación y no siempre se puede confiar en la continuidad del suministro adecuado de un fármaco en tiempo y forma. Por otro lado la dosificación se hace azarosa ya que el paciente tiene, en general una vida sin horarios y no tenemos la seguridad que se medique en forma adecuada.
Las interacciones medicamentosas que se suelen presentar con el consumo concomitante de alcohol o drogas hace peligroso el uso de psicofármacos, además del potencial adictivo de algunos fármacos que complican más el cuadro. Esto determina que se tienda a medicar menos al paciente deambulante.
Un punto de riesgo en el tratamiento de pacientes deambulantes es el apego masivo al terapeuta proyectando la acción y la posibilidad de cambio en el accionar del terapeuta más que en el propio. Esto hace que los tratamientos tiendan a estancarse y cronificarse. R.O. decía: ¿No tiene un trabajo para mí?, Usted me lo tiene que conseguir.
El terapeuta tiene que estar atento a estas variables y evitar las expectativas excesivas de curación que todo profesional aspira en el tratamiento de un paciente.
Las dificultades en el tratamiento de pacientes deambulantes son muchas y diversas teniendo el profesional la posibilidad de experimentar una alta carga de frustración y agotamiento en la labor cotidiana con estos pacientes. Es importante, entonces, que cada uno de los profesionales evalúe sus condiciones para la asistencia de esta población.
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