Los trastornos de la personalidad representan una de las áreas de la psicopatología más desconocida pero que al mismo tiempo constituye un desafío, y esto provoca que en los últimos años un mayor número de clínicos e investigadores estén trabajando y discutiendo sobre los modelos etiológicos y el abordaje terapéutico de los trastornos de personalidad. A través del conocimiento en esta área se puede también ofrecer una mayor comprensión de la psicopatología.
La formulación de que los trastornos de personalidad representan configuraciones multidimensionales constituidas por rasgos, unos de ellos más incluidos en el componente del temperamento que está influido genéticamente y otros más incluidos en el componente del carácter, que se desarrolla por la interacción entre las predisposiciones biológicas y el ambiente, resulta una de las más útiles para la comprensión de estos trastornos. Los trastornos de la personalidad resultan un claro ejemplo de la interacción entre naturaleza y crianza, entre la mente cerebro. Los rasgos o dimensiones de la personalidad son estructuras psicobiológicas que se desarrollan desde la interacción entre la predisposición genética y la influencia ambiental siendo la secuencia probable el que las disposiciones genéticas influyan en la respuesta a los estímulos ambientales y, a su vez, los factores ambientales influyan en la expresión de la predisposición genética. La experiencia en último término se codifica en el aparato mental como estructuras tripartitas constituidas por afectos, cogniciones, y conductas que influyen en cómo la realidad es percibida y cómo se responde a las situaciones ambientales. La conducta, la cognición, el afecto, los esquemas interpersonales y el esquema del self se forman en un proceso lento de maduración social a partir de variables inconscientes en relación abierta y cíclica con la conducta y la cognición que se van desarrollando a lo largo de la vida (1)
La distinción entre naturaleza y crianza o entre rasgo y ambiente debe evitarse. La biología, los factores intrapsíquicos y el contexto se influyen uno al otro de forma inevitable y son inseparables con respecto a qué variable ocurre primero. Tiende a producirse una asimilación gradual de nuevas experiencias en estructuras y procesos psicológicos previos con revisiones continuas de las guías internas.
Muchas definiciones de la personalidad han sido elaboradas en términos de ajuste. La personalidad se define como la organización dinámica dentro del individuo de los sistemas psicobiológicos que determinan el ajuste único al ambiente (2). La personalidad es aquello que nos permite adaptarnos a los cambios de nuestro entorno. En esta definición hay tres puntos importantes que hay que reseñar, la personalidad es dinámica, no es estática, y aunque somos siempre básicamente los mismos, el paso del tiempo y la adopción de determinados posiciones en las relaciones interpersonales modifican los patrones básicos en diferentes direcciones. Un segundo punto importante es que el desarrollo de la personalidad es psicofísico, la personalidad está influida por variables tanto físicas como psicológicas. Y por último tener en cuenta que una descripción adecuada de la personalidad debe realizarse desde un punto de vista idiográfico, La personalidad entendida como un conjunto de peculiaridades más o menos estables en la cognición, la emoción y la conducta ejerce una poderosa influencia sobre aspectos importantes de la vida como la capacidad para relacionarse y trabajar, la elección de metas importantes y la posibilidad de alcanzarlas. Como decía Allport 'no es lo que es la personalidad, sino lo que la personalidad hace' (2).
La personalidad se considera como un sistema abierto, flexible y continuo en el tiempo, un sistema formado por subsistemas relacionados con el procesamiento de la información que reciben, seleccionan y transforman la información sobre el self , los otros y el mundo. El funcionamiento psicopatológico podría representar alguna interferencia en ese sistema. Tales interferencias pueden ser halladas en la incapacidad de las personas para enfrentarse a nuevas experiencias y al cambio o en la falta de estabilidad y continuidad en el tiempo. También la percepción de vulnerabilidad, vulnerabilidad a la pérdida, al ataque, a la culpa, a la vergüenza, deficiencia o escaso valor, provoca que la persona sacrifique la apertura a nuevas formas de construir la realidad, y transforme un sistema que está orientado al crecimiento en uno que está constreñido y marcado por la repetición (3).
Las aproximaciones integradoras de la personalidad están presididas por una visión de los seres humanos como agentes activos, comprometidos en la construcción, representación e interpretación de su ambiente y experiencias. La actividad perceptiva y de procesamiento de la información a la hora de construir modelos de representación del sí mismo y del sí mismo en acción con otros es crucial y casi universal a través de todos los pensamientos y modelos actuales sobre la personalidad. Nos es lo mismo que estas estructuras de representación se denominen esquemas interpersonales(4), representaciones del self y del objeto (5,6) o modelos de trabajo (7).
En este sentido, la resistencia al cambio de los trastornos de la personalidad guarda estrecha relación con la propia conceptualización de lo que significa personalidad, un entramado complejo de relaciones entre estructuras, procesos y productos mentales. Las pautas recurrentes de conducta son expresión de la preponderancia de variables más relacionadas con la persona que con la situación y más con la interpretación o significado que el individuo hace de los fenómenos a los que se enfrenta que de la naturaleza supuestamente objetiva de los mismos. Suele ocurrir que las personas viven en ambientes donde los programas de refuerzo no suelen variar sustancialmente y las experiencias que usan para dar sentido a su existencia suelen ser casi siempre del mismo tipo. Todo esto unido al efecto permanente de las disposiciones básicas, ocasiona que las interpretaciones de los hechos y las pautas de repuestas de las personas terminen generando patrones recurrentes de conducta que, aunque modificables, pueden tener un cierto grado de resistencia al cambio.
Los Trastornos de la personalidad en el modelo psicobiológico de Cloninger
Cloninger ha ido avanzando en la comprensión de la personalidad y del desarrollo de la personalidad a lo largo de tres fases. La primera fue un periodo en el que se centró en el temperamento y en el que consideraba que la personalidad podía ser conceptualizada en términos de las diferencias individuales en la percepción de las sensaciones físicas. En la segunda etapa se produce una expansión, y empieza a considerar el self como la combinación del temperamento y el carácter, componentes que se acercarían al dualismo cuerpo-mente. El carácter se correspondería con los procesos cognitivos que regulan los instintos emocionales básicos. En el tercer periodo, el más reciente y el que más criticas está suscitando, Cloninger se refiere a la coherencia del ser, que implica la integración del cuerpo, mente y espiritu. Coherencia se define como la unidad de las funciones en todos los aspectos del ser humano (8).
Temperamento
El temperamento se puede describir como los hábitos y habilidades que son inducidos por los estímulos percibidos por los sentidos físicos. El temperamento o núcleo emocional de la personalidad se define como las diferencias individuales en los hábitos y habilidades relacionados con las emociones, que se hereda de forma moderada, alrededor de un 50% (9,10,11) es moderadamente estable desde la infancia hasta la etapa adulta, y es consistente en su estructura en distintas culturas y grupos étnicos. Se ha demostrado en estudios de gemelos que cada una de estas dimensiones son genéticamente homogéneas e independientes entre sí y que se asocian de forma predominante con un determinado sistema de neurotransmisión (12). Las cuatro dimensiones incluidas en el temperamento se denominan Búsqueda de novedad (impulsividad exploratoria vs estoicismo y frugalidad), Evitación del riesgo (tendencia a la ansiedad vs toma de riesgos y la fuerza), Dependencia de la recompensa (vinculación social vs soledad) y Persistencia. Cada una de estas dimensiones está constituida por varias subescalas que constituyen diferentes expresiones conductuales, emocionales y/o cognitivas de una misma tendencia hacia la inhibición (Evitación del riesgo), la activación (Búsqueda de novedad) o el mantenimiento (Dependencia de la recompensa) de la conducta.
Cloninger se refiere al temperamento como el componente de la personalidad que incluye las respuestas asociativas automáticas que se producen ante estímulos simples y que determinan las diferencias y la variabilidad en las respuestas emocionales tales como miedo (Evitación del riesgo), ira (Búsqueda de novedad) y asco (Dependencia de la recompensa).
Las dimensiones del temperamento han sido objeto de estudio tanto en investigación genética como a nivel clínico y neurobiológico (13,14,15). Con respecto a lo genético, cada una de ellas ha mostrado tener una heredabilidad de un 50% en estudios de gemelos, y en estudios de asociación y de linkaje se ha encontrado que se asocian con múltiples genes (16,17). A nivel clínico, los estudios confirman que las dimensiones del temperamento permiten distinguir los subtipos de trastornos de personalidad definidos en el DSM-IV. Los clusters se asocian con una determinada dimensión, el Cluster C se correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitación del riesgo, el cluster B se correlaciona con puntuaciones elevadas en Búsqueda de novedad y el cluster C se asocia con puntuaciones bajas en Dependencia en la recompensa. (18)
Carácter
El carácter o núcleo conceptual de la personalidad se refiere a aquellos componentes de la personalidad que están más relacionados con el control ejecutivo o la cooperación y la empatía. Está en relación con los procesos cognitivos superiores de la lógica, la construcción, la evaluación y la invención de símbolos abstractos que regulan las diferencias individuales en el procesamiento de metas y valores, y sólo se encuentra plenamente desarrollado en individuos maduros. El desarrollo del carácter se puede operativizar en términos de procesos simbólicos abstractos como por ejemplo la conducta voluntaria dirigida hacia metas (Autodirección), la empatía social (Cooperación) y la invención creativa (Trascendencia).
El desarrollo de los rasgos del carácter, o lo que es lo mismo, la internalización de las representaciones conceptuales del self y del mundo externo, optimiza la adaptación de las emociones básicas a los cambios en el ambiente. Este proceso genera un amplio espectro de emociones secundarias como la vergüenza, el orgullo, la humildad, la paciencia, la empatía, la ecuanimidad que forman parte y facilitan el desarrollo del carácter.
Aunque en un principio, se sugirió que este componente de la personalidad se heredaba en menor grado y estaba más influido por el aprendizaje sociocultural y el ambiente compartido, estudios de gemelos y de asociación contradicen estas suposiciones. Cada una de las dimensiones del carácter muestra una heredabilidad moderada y asociaciones con múltiples genes candidatos (16). Además el ambiente compartido tiene muy poco efecto sobre estas dimensiones (17).
En estudios de imagen cerebral se ha hallado asociaciones entre la dimensión de Autodirección y la actividad a nivel de la corteza prefrontal medial al ejecutar tareas (19). En estudios psicofisiológicos, sólo las diferencias individuales en Autodirección tienen una correlación fuerte con la P300 (20) y Cooperación y Trascendencia se han relacionado con medidas de Variación Contingente Negativa (13). Estos resultados son importantes porque muestran que el condicionamiento emocional está modulado y guiado por procesos cognitivos superiores.
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Personalidad
La personalidad siempre implica una interacción bidireccional entre el temperamento y el carácter, de forma que los conceptos sobre uno mismo, sobre los demás y sobre el mundo, influyen en el significado y en la importancia de las percepciones reguladas por el temperamento. El complicado entramado que se teje alrededor de las variaciones conductuales puede ser el causante de que la estructura de la variación conductual observada (fenotipo) no se corresponda directamente con la disposición biológica subyacente (genotipo). La interacción de las variables temperamentales entre sí, la de éstas con los aprendizajes sociales posteriores, y los factores ambientales acaban teniendo un peso considerable en la explicación de la conducta. En otros modelos no existe esta diferenciación y esto dificulta el estudio etiológico de la conducta.
El temperamento consiste en disposiciones relativamente consistentes, básicas, inherentes en la persona que subyacen y modulan la expresión de actividad, reactividad, emocionalidad y sociabilidad. Lo que cambia y se desarrolla son nuevas habilidades perceptivas, motóricas y cognitivas. Se organizan sistemas funcionales integrados y se produce un cambio en la expresión del temperamento. Si el aprendizaje implica la recepción, el procesamiento, y el almacenamiento de la información sobre el entorno, los sistemas neurobiológicos temperamentales, determinan la manera singular con que cada organismo percibe, codifica y almacena la información ambiental, e implican sesgos preconceptuales en todos los procesos básicos de aprendizaje: habituación, sensibilización, aprendizaje asociativo, aprendizaje operante, vicario y el conceptual.
Estos sistemas determinan qué estímulos del entorno son importantes y deciden en gran manera lo que el sujeto aprenderá o no durante la formación del carácter.
Las estructuras caracteriales se desarrollan sobre el terreno biológico preexistente y se modelan paulatinamente en el curso de la interacción continua entre las estructuras neurobiológicas idiosincrásicas heredadas y el ambiente en el que se desarrolla el sujeto. Se dice que un organismo aprende cuando cambia su conducta como resultado de la experiencia individual. Desde el momento en que se produce aprendizaje, los mecanismos neurobiológicos heredados ya no influyen en la conducta de manera inmediata, sino que actúan entremezclados con nuevas tendencias conductuales originadas en otras estructuras cerebrales y que disfrazan su expresión. Las dimensiones del carácter influyen en las respuestas propias de los mecanismos temperamentales mediante la adjudicación de significado a los estímulos del entorno, la persona situada ante una tarea difícil que tiene una percepción de sí misma como eficaz (alta Autodirección), interpretará la situación como desafiante y el sistema de activación conductual motivará la conducta.
El temperamento y el carácter se han conceptualizado en base a dos tipos de memoria y aprendizaje, el sistema proposicional y el sistema procedimental, ambos sistemas se han descrito tanto en humanos como en primates. El temperamento se ha puesto en relación con el sistema de aprendizaje perceptivo o de hábitos que incluye el aprendizaje no asociativo y el aprendizaje asociativo y que está regulado por el sistema cortico-estriado-límbico, especialmente por las áreas sensoriales corticales, amígdala y caudado y putamen. Este tipo de aprendizaje implica respuestas automáticas que pueden ser modificadas por condicionamiento, sin tener conciencia de ello. Se ha puesto también en relación con la memoria perceptiva (21,22, 23) que se asocia con el procesamiento presemántico que codifica información concreta visuoespacial y valencia afectiva.
El aprendizaje conceptual o de insight es la base del desarrollo del carácter e implica procesos como la simbolización y la abstracción que permiten al individuo representar fenómenos complejos a través de conceptos, modelos o imágenes simplificadas y que pueden ser recuperados de forma consciente y analizados con lógica. El aprendizaje conceptual permite al individuo organizar planes para el futuro y tener propósitos, evitando por tanto el reaccionar de forma automática ante las circunstancias. Los recuerdos conscientes de la memoria episódica se representan como palabras, imágenes o símbolos sobre acontecimientos que tienen significados explícitos y relaciones funcionales entre ellos y que pueden ser recuperados de forma consciente y declarados verbalmente (22)
Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad se definen como variaciones extremas de los rasgos del temperamento asociados al fracaso para conseguir los logros de identidad, vinculación e intimidad. Son principalmente las dimensiones del carácter, Autodirección y Cooperación, las que determinan la presencia o ausencia del diagnóstico.
Svrakic y cols (18) muestran que puntuaciones bajas en estas dos dimensiones del carácter se correlacionan de forma consistente con un número elevado de síntomas de cualquier trastorno de personalidad y con cada uno de los clusters definidos según el DSM-III-R. El temperamento resulta esencial en el diagnóstico diferencial de los clusters del DSM y de los tipos tradicionales categoriales descritos en las clasificaciones oficiales (24,25,26,27,28). ). El cluster A (Excéntrico) se correlaciona con puntuaciones bajas en Dependencia e la recompensa, el cluster B (dramático) se asocia con puntuaciones elevadas en Búsqueda de novedad y el cluster C (ansioso) se correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitación del riesgo. Por otra parte, los subtipos de trastorno de la personalidad se caracterizan por un único perfil de puntuaciones en las dimensiones del temperamento (Figura 1).
Por ejemplo, el trastorno de la personalidad histriónico se caracteriza por puntuaciones altas en Búsqueda de novedad, y Dependencia en la recompensa y puntuaciones bajas en Evitación del riesgo. El trastorno de personalidad antisocial tendría un perfil temperamental similar con la excepción de tener puntuaciones bajas en Dependencia de la recompensa. El compartir dos de las dimensiones temperamentales puede explicar la similitud fenomenológica y descriptiva en ciertas conductas y expresión de los afectos hallada entre estos dos trastornos de la personalidad , pero al mismo tiempo muy diferentes en el manejo de las relaciones interpersonales, diferencia que viene dada por el sistema neurobiológico relacionado con la afiliación y el vínculo (Dependencia en la recompensa). Los trastornos de personalidad se caracterizan por tener puntuaciones bajas en Autodirección que a nivel clínico se manifiesta por dificultades en aceptar responsabilidad, para establecer objetivos a largo plazo, y por baja autoestima. En general muchos de estos pacientes suelen tener también puntuaciones bajas en Cooperación, de forma que serían vengativos, oportunistas, intolerantes a nivel social, poco empáticos y compasivos.
La dimensión de Trascendencia se ha asociado con trastornos de personalidad en los que predomina la disociación, o que se caracterizan por un pensamiento mágico y a veces paranoide. La configuración categorial caracterizado por puntuaciones bajas en las tres dimensiones se ha correlacionado de forma moderada con puntuaciones en la escala de alexitimia de Toronto (TAS), más específicamente con la dimensión de Trascendencia (29). Variaciones en la dimensión de Trascendencia señalarían diferentes aspectos asociados a los trastornos de personalidad, algunos con mayor dificultad para reconocer o describir sus emociones y por una reducida capacidad para la fantasía en los que predominaría la somatización (baja Trascendencia), frente a otros con tendencia a la separación del afecto y la cognición, sobre todo en situaciones de elevada ansiedad (alta Trascendencia)
El Inventario del Temperamento y Carácter (TCI) es el cuestionario diseñado para evaluar las 7 dimensiones. Es un instrumento autoadministrado de 240 ítems verdadero/falso. Las propiedades psicométricas y descripción del cuestionario están recogidas en el Manual del TCI (30). Recientemente se ha realizado una revisión del instrumento y se ha designado como TCI-R. Entre las diferencias principales con el anterior podemos señalar el que se utiliza una escala Likert de 5 puntos en las respuestas, y que se han añadido ítems relacionados con la dimensión de Persistencia y de Dependencia en la recompensa, así como 5 items de validez. Este nuevo instrumento se ha traducido al francés y español y ha sido validado en estas poblaciones (31,32). También existe una versión informática para la gestión de datos y generación de informes clínicos en español.
La descomposición multidimensional que se obtiene con el TCI, permite al clínico describir de forma única a los individuos, facilita el realizar un plan terapéutico más preciso y sobre todo evita el solapamiento diagnóstico que se produce al utilizar clasificaciones categoriales como el DSM. Los trastornos de la personalidad se definen en términos de interacciones dinámicas entre los componentes de un sistema adaptativo complejo. Además, este modelo de 7 factores integra la aproximación categorial y dimensional en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad y de esta modo, conforma a clínicos más dados a tener un pensamiento categorial, y a los investigadores que necesitan más de una perspectiva dimensional, única forma posible para que continúe el avance en la genética y neurobiología de la personalidad. El modelo permite retener los beneficios de un diagnóstico clínico categorial ya que cada perfil del temperamento se correspondería en gran medida con los tipos tradicionales de los trastornos de personalidad. Sin embargo, sólo perfiles extremos de temperamento asociados con bajas puntuaciones en Autodirección y Cooperación, sería lo que produce un deterioro a nivel personal y social y por lo tanto se podría diagnosticar de trastorno de personalidad.
Para Cloninger, el deterioro en el funcionamiento es una propiedad predecible a partir de la interacción entre el temperamento y el carácter, y no debería ser considerado como un componente independiente de la personalidad (33).Cuanto más bajas son las puntuaciones en Autodirección y en Cooperación mayor nivel de gravedad del trastorno en cuanto a un mayor deterioro en el funcionamiento.
Abordaje Psicoterapéutico
En el manejo psicoterapéutico de los trastornos de personalidad, el objetivo no es desarrollar un nuevo modelo de tratamiento sino que parece más necesario diseñar programas de intervención integrados (psicoterapia, farmacoterapia y rehabilitación social) e integradores en los que es muy importante tener una comprensión de los que son los trastornos de personalidad para la planificación del tratamiento individualizado. Se tiende a apostar por una psicoterapia integradora.
Ningún modelo de intervención psicológica ha demostrado ser más eficaz que otro y la investigación reciente sólo apoya que la intervención sea del tipo que sea produce mejores índices de recuperación y mejora que la no intervención o los tratamientos de tipo placebo. Las investigaciones actuales señalan que en la mayor parte de las psicoterapias son los factores inespecíficos y comunes los productores del cambio (34), y entre ellos el elemento que parece más relevante en el abordaje de los trastornos de personalidad es el establecimiento de una fuerte alianza terapéutica que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento (35)
No todas las dimensiones de la personalidad son igualmente susceptibles de cambio. En general, las dimensiones que más cambian son las referidas a pensamientos, motivaciones, valores y metas, cambian los motivos por los que se actúa, las preferencias y las consideraciones que se hacen acerca de la realidad. Los aspectos afectivos más temperamentales de la persona son menos susceptibles de modificación. Allport (2) decía que los aspectos expresivos de la conducta eran menos modificables que los adaptativos, y precisamente el cambio en estos últimos es el que nos permite ajustarnos más a nuestro entorno. La mayor parte de las psicoterapias logran modificaciones importantes en los pensamientos de los pacientes, en sus actitudes ante circunstancias que antes les causaban problemas, en su sentido de autoestima percibida, pero no se generan cambios en las dimensiones afectivas básicas de la personalidad.
McAdams (36) sugiere la existencia de tres niveles en la personalidad, niveles sobre los que el efecto psicoterapeútico y por tanto del cambio es distinto:
1-el nivel de rasgos disposicionales, consistente y estable, escasamente susceptible de cambio.
2-el nivel de intereses o preocupaciones personales que incluye motivaciones, preferencias, planes y estrategias que permiten afrontar las situaciones. Este nivel sería más modificable que el primero y más relevante para la comprensión de la persona. Las teorías conductuales y cognitivo-conductual realizarían cambios en este nivel.
3- la historia vital o integración que la persona hace de todas sus experiencias en un proyecto coherente. Sería la de la narrativa del paciente. En este nivel se incluirían los valores más profundos del sujeto, su epistemología personal, su narrativa vital, que incluye los episodios paradigmáticos de su vida y las metas que se quieren alcanzar en la misma, y los temas o pautas recurrentes de conductas. Este nivel es muy modificable y es enormemente relevante para la comprensión del individuo.
Por lo tanto y de acuerdo con los niveles de McAdams, se podría sugerir que donde más se puede actuar a través de la psicoterapia es a nivel de la configuración caracterial, el componente de la personalidad que está en relación con el ambiente y los factores psicosociales. La dicotomía entre ambiente y naturaleza, entre mente y cerebro quizás sólo sea posible a nivel teórico, con el objetivo de poder alcanzar una mayor comprensión de la etiología y la definición de los trastornos de la personalidad. En la práctica clínica, mente y cerebro están íntimamente interconectados y es muy difícil diseñar estrategias en función de esta separación. Toda acción sobre el cerebro influye en la capacidad para la mentalización y/o la metacognición, de la misma forma el uso de la psicoterapia va a producir alteraciones en las conexiones neuronales, fortaleciendo unas y facilitando el fluido de la energía y la química en otras áreas.
La Asociación Psiquiátrica Americana sugiere que en el tratamiento del trastorno borderline de la personalidad , la combinación de psicoterapia y medicación es el tratamiento óptimo (37). Siguiendo el modelo de personalidad de Cloninger, se puede argumentar que el tratamiento psicofarmacológico actuaría de forma predominante a nivel de los rasgos o disposiciones más básicas, a nivel del perfil temperamental. No obstante, como se ha señalado anteriormente los fármacos se consideran como un complemento útil de la psicoterapia, ningún fármaco puede tratar con eficacia un trastorno de la personalidad sin una intervención psicoterapéutica asociada (38). Este mismo autor señala tres funciones para los fármacos en el tratamiento de los trastornos de personalidad, pueden modificar el temperamento, pueden incidir en síntomas diana específicos, y pueden tratar trastornos co-mórbidos del eje I. La modificación del temperamento parece sustentarse en evidencias que apoyan la hipótesis de que distintos circuitos neuronales y distintos neurotransmisores constituyen el sustrato neurobiológico de los rasgos del temperamento , por lo que la estrategia sería corregir la disfunción neuroquímica que subyace en los rasgos de conducta anómalos.
La estabilidad de estas dimensiones va a constituir un factor limitante en el tratamiento psicoterapéutico pero al mismo tiempo se puede establecer como base para designar objetivos razonables, y uno de los objetivos de la terapia es enseñar a los pacientes a utilizar sus rasgos o características básicas de una forma más adaptativa. La terapia se focalizaría en redirigir las características conductuales de forma que se amplificara la adaptación social del paciente. En vez de trabajar en contra de los rasgos se debe trabajar con ellos (39)
El perfil caracterial nos indica sobre la presencia de un trastorno de personalidad y la gravedad del mismo o el nivel de deterioro que puede presentar el individuo, y esto es muy importante, ya que la efectividad de la psicoterapia está relacionada con el nivel de funcionamiento del sujeto. La dimensión de Auto-dirección se relaciona con el concepto de autoestima, cohesión interna, representaciones del self y las funciones del yo, mientras que la Cooperación se traduce en las relaciones objetales internas según son externalizadas y que se manifiestan en las relaciones interpersonales del individuo. Trascendencia refleja ciertas defensas maduras tales como la sublimación y el altruismo.. El tener puntuaciones bajas en Autodirección implica que los pacientes estén sometidos a las emociones más básicas subyacentes, temor o ira, sin control o regulación por el sistema neurobiológico asociado a esta dimensión. Además, el tener puntuaciones bajas en esta dimensión se ha correlacionado con la utilización masiva de defensas inmaduras.
Es posible que el conocimiento de la configuración caracterial del individuo facilite el plantear objetivos específicos que pretendan ser resueltos en psicoterapia. El carácter se presupone que es más moldeable que el temperamento a las intervenciones psicoterapéuticas las cuales van dirigidas a facilitar el aprendizaje conceptual y a producir cambios en la percepción y creencias que el individuo tiene de sí mismo, de los demás y del mundo en general. El plan psicoterapéutico se puede formular en términos de emociones secundarias maladaptativas, defensas inmaduras, relaciones objetales, o esquemas cognitivos, todo ello, al fín y al cabo, son distintas formas de describir la estructura caracterial. A medida que el carácter se desarrolla la dinámica que subyace en las conductas desviadas puede cambiar y de ser conductas dirigidas por respuestas pasivas reguladas por rasgos de temperamento extremos pasan a ser conductas dirigidas por emociones secundarias y constructos simbólicos activos regulados a su vez por rasgos de carácter moldeados socialmente. Cloninger y cols (40,41) presentan una hipótesis de desarrollo del carácter en un modelo secuencial de 15 estadios en los cuales la transformación de actitudes, valores, y emociones tiende a ocurrir como resultado de las complejas interacciones entre las predisposiciones heredadas, el aprendizaje social y las experiencias individuales Sugieren que esta secuencia se corresponde con el desarrollo completo y maduro de la personalidad, aunque la secuencia puede variar o ser bloqueada en función de la configuración temperamental de la que parte el individuo y de las experiencias vitales que experimenta. Cloninger relaciona la secuencia de los 15 estadios con los desarrollos de personalidad propugnados por Piaget, Freud y Erickson, y ofrece las técnicas psicoterapéuticas más beneficiosas para cada estructura de personalidad y estadio de desarrollo del carácter con una aproximación integradora. Los 15 estadios se pueden agrupar en 7 niveles, aunque para el abordaje de los trastornos de personalidad sólo nos centraríamos en los tres niveles más bajos en el desarrollo.
En el primer nivel los temas básicos son la confianza y la seguridad en uno mismo. Inicialmente los bebes son completamente dependientes de sus cuidadores de forma que el paso inicial incluye el desarrollo de confianza o desconfianza, lo cual depende del temperamento y de la calidad del cuidado. El desarrollo de la confianza se ve facilitada en niños con puntuaciones elevadas en dependencia de la recompensa y puntuaciones bajas en ER. A su vez la confianza facilita el desarrollo de la seguridad en uno mismo y un sentido de responsabilidad personal (estadio 2). El desarrollo de la seguridad se ve mas fuertemente influido por puntuaciones bajas en ER. Problemas en el primer nivel , confianza y seguridad, son característicos de sujetos que han sufrido abusos sexuales o físicos en la infancia y se asocia con trastornos muy desorganizados, como los trastornos borderline o narcisistas muy graves con déficits en el establecimiento del vinculo. Estos individuos con organización caracterial borderline severa presentan alteraciones cognitivas asi como problemas con el control de impulsos, conflictos interpersonales y afectividad muy negativa. En este nivel se sugieren técnicas sobre todo de contención y de apoyo con el prerrequisito de haber construido una relación de confianza, donde se trasmita esperanza y el aprendizaje de habilidades básicas. Puede ser necesario tratamiento farmacológico con antipsicóticos. Los aspectos de un setting de contención, de soporte son esenciales en este nivel donde los pacientes pueden estar dominados por impulsos autodestructivos. Las caracteristicas del terapeuta como una figura comprensiva, compasiva, fiable, paciente, que es capaz de proporcionar una comprensión constructiva y con esperanza de la historia del paciente permite el poder establecer una relación de confianza y de seguridad que no fueron capaces de establecer en su infancia.
En el segundo nivel surge la obediencia frente al negativismo y ésta depende principalmente del temperamento y experiencias únicas al individuo. La capacidad para la obediencia se facilita por persistencia elevada y alta BN. Los problemas en el segundo nivel incluyen los trastornos de personalidad severos con negativismo, desobediencia, falta de recursos, escasa capacidad para la intimidad y compromiso social y dificultades en la capacidad para empatizar. En general, son individuos que están guiados por impulsos emocionales básicos (temperamento) sin estar controlados por funciones ejecutivas más maduras.
En este nivel se sugieren técnicas directivas cognitivo-conductuales que enfatizan el análisis racional de la conducta e instrucciones repetitivas para mejorar la obediencia, disciplina y control de los impulsos. Fármacos para el animo lábil e inestable propio de este nivel o de la impulsividad son necesarios. La discusión con el paciente sobre la estructura de personalidad que presenta y sus necesidades emocionales básicas es el inicio para desarrollar una relación. También se sugieren medidas educativas sobre formas alternativas y más adaptativas de satisfacer las necesidades con entrenamiento en la resolución de problemas, y aceptación de límites.
Problemas en el tercer nivel que incluye baja conciencia, baja autoestima, falta de recursos y escasa generosidad, son propias de sujetos con trastornos de personalidad menos graves, y muchos casos de trastornos de ansiedad o depresión mayor en los que predominan problemas en la autoestima, la intimidad social o la identificación con el grupo. El progreso a través de este nivel refleja la fuerza del yo que puede ser medida como la suma de las puntuaciones en autodirección y cooperación. En este nivel se sugieren terapias no directivas interpersonales, existenciales o dinámicas. El paciente necesita tener confianza en sus capacidades, sentido de autoeficacia, y en poder ayudar a los demás.
La progresión a través de los distintos niveles implica un desarrollo de las facetas de las dimensiones del carácter, y este desarrollo se representa como una progresión en espiral en la que en cada círculo el individuo afronta distintas tareas para conseguir un rango de emociones más amplio y complejo, distintas pero basadas en las emociones básicas del temor y la ira.
Conclusión
El que los pacientes con trastorno de personalidad no pueden ser tratados es una creencia sostenida por muchos profesionales que trabajan en los servicios públicos y privados. Estos pacientes son considerados como pacientes difíciles, molestos, manipuladores, buscadores de atención, que pueden controlar sus impulsos autodestructivos y, en conjunto, que no merecen tanta intensidad en el cuidado. La persona con trastorno de personalidad nos hace sentir de una forma confusa, en ocasiones caótica y en la que predominan los afectos negativos. El no entender, conocer o profundizar en el concepto conduce por sí mismo a una negación o minimización, a mantener una actitud distante, lo que lleva a que el clínico se convierta en una persona ciega, alguien que pierde información rica y variada sobre la persona que tiene enfrente.
El modelo de personalidad de Cloninger es un modelo integrador que nos permite acercarnos al constructo de trastorno de personalidad con una mayor confianza. El entender qué es lo que tenemos que tratar nos ayudará en el diseño de programas terapéuticos individualizados donde diversas técnicas provenientes de diferentes modelos psicoterapéuticos son necesarias en función de los síntomas y del nivel de mentalización del sujeto.
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