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Autor/autores:
J. L. Pedreira Massa.
IntroducciónLas formas de intervención en la infancia y la adolescencia son específicas para la etapa del desarrollo y complejas de emplear, lo que resulta más complicado que las meras adaptaciones, más o menos eventuales, de las técnicas empleadas en la vida adulta. Ajuriaguerra (1970) publicó un libro sobre este tema en el que se deshilachaba, cual si un fino huso fuera, el entramado comp...
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Las formas de intervención en la infancia y la adolescencia son específicas para la etapa del desarrollo y complejas de emplear, lo que resulta más complicado que las meras adaptaciones, más o menos eventuales, de las técnicas empleadas en la vida adulta. Ajuriaguerra (1970) publicó un libro sobre este tema en el que se deshilachaba, cual si un fino huso fuera, el entramado complementario e interactuante de las diversas posibilidades terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Se criticó, en ocasiones con estremada dureza, a Ajuriaguerra su eclecticismo, hoy su planteamiento integrador y pragmático gana adeptos, pero olvidan sus fuentes: la gran dedicación y potencial investigador de un gran psiquiatra infantil y científico español: JULIAN DE AJURIAGUERRA, a cuya memoria hoy, modestamente, honramos con este artículo.
En épocas más recientes Sartorius & Graham (1984) pusieron de manifiesto esta complejidad al destacar lo prioritario de las intervenciones de los profesionales de la Psiquiatría Infantil, a diferencia de la Psiquiatría General, resaltando la necesidad de un abaordaje mixto: individual/familiar e institucional de apoyo a otros profesionales que trabajan en la vida de los niños/as. Estos autores se hacían eco de recomendaciones de diversos grupos de expertos de la OMS sobre el particular, en los que se desarrollaban las necesidades formativas en salud mental infanto-juvenil tanto de los servicios de atención primaria como de psiquiatría general (Tablas I y II).
Van Engeland (1989) ha subrayado la dificultad de la elección de un tratamiento efectivo en la infancia por parte de los Psiquiatras Infantiles, destacando que esa dificultad es mucho mayor cuando es un Psiquiatra General; con lo que su elección tiene dos factores que pueden dar lugar a yatrogenia: la mayor dificultad para la elección terapéutica en la etapa infantil y el potencial menor de efectividad que esa elección puede tener para el niñ@ y para su familia. Como claro ejemplo de esta situación realiza un estudio sobre el empleo de medicación (ansiolíticos y neurolépticos) en niñ@s con problemas escolares, niñ@s con hiperactividad y niñ@s con retraso mental, en los que en su mayoría el fármaco empleado era inadecuado tanto en la elección como en su dosificación y tiempo de empleo.
Nikapota (1991) complementa lo anterior al asegurar la importancia de una intervención en los trastornos psiquiátricos de la infancia por especialistas adecuados, ya que "contribuye al desarrollo de una gran variedad de posibilidades para la promoción y prevención de especial relevancia, así como el desarrollo de estrategias de intervención específicas para los trastornos de los niñ@s con problemas y para el entrenamiento de los profesionales de Atención Primaria en el campo del desarrollo psico-social y del conjunto de la Salud Mental", este mismo autor señala como otra de las funciones importantes de los Psiquiatras Infantiles "intervenir en el cambio de las políticas sociales, haciendo reconocer las situaciones de abuso y explotación laboral de la infancia, intentando proveer de los recursos adecuados para el cuidado de la infancia en estas situaciones de riesgo, sea por medios institucionales o por cuidados de día para grupos de niñ@s en riesgo".
La Tabla III expone de forma operativa las orientaciones actuales en el entramado de los tratamientos de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Cuando un niñ@ consulta por un trastorno mental o un problema de conducta, existen dos grandes posibilidades: o el problema se encuentra en la percepción de las figuras parentales o en la existencia de un trastorno mental y/o relacional en las figuras parentales, con lo que la orientación terapéutica fundamental será el tratamiento de las figuras parentales. El segundo camino nos orienta hacia que la raiz del problema está situado prioritariamente en el propio niñ@, entonces puede ser que sea reactivo a un trastorno familiar, o a una situación escolar con dificultades o a la existencia de una minusvalía o discapacidad física en el propio niñ@, en este caso se precisa evaluar correctamente la situación del niñ@, asegurando al niñ@ en ella, se intenta la modificación del entorno cuando es posible (p.e. psicoeducación familiar), o se hace una intervención de apoyo al niñ@, en estos casos la utilización de psicofarmacología es excepcional y, caso de utilizarse, su duración será muy corta. Si la raiz del problema está en el propio niñ@ y es de tipo emocional o funcional, la psicoterapia resulta ser la técnica más adecuada, pero no excluye la utilización ocasional de psicofarmacología durante un corto periodo. Pero en casos severos (disfunciones importantes, afectación de niveles del desarrollo) la revisión terapéutica debe realizarse de forma periódica, la utilización de psicofarmacología suele ser la norma, en ocasiones durante periodos prolongados y la psicoterapia es de refuerzo yóico y apoyo en el niñ@ y de soporte y orientación psicoeducativa tanto en la familia como en el ámbito escolar.
De lo expuesto con anterioridad se desprende que en la actualidad, por sí mismo y de forma exclusiva, ningún método terapéutico de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia obtiene resultados totalmente satisfactorios en exclusiva. Por ello se están extendiendo los denominados tratamientos integrados, que encuadran el abordaje psicoterapéutico y la prescripción psicofarmacológica. Ahora bien esta aparente lógica no es tan simple y precisa analizar con detenimiento sus resultados:
1. Ventajas de los tratamientos integrados: La utilización conjunta de psicofarmacología y psicoterapia posee los mayores beneficios para la evolución clínica de los procesos mentales de la infancia y la adolescencia, puesto que la utilización de los psicofármacos produce una mejoría más rápida que cualquier otro procedimiento terapéutico, posibilitando intervenir de forma complementaria con otras posibilidades ya que el tratamiento farmacológico se prescribe en un servicio específico, pero se administra en casa por parte de la propia familia, integrándose en el proceso y adquiriendo una co-responsabilización en el tratamiento, de esta suerte se incrementa la confianza mútua entre el paciente, la familia y el equipo terapéutico. Además el empleo de la psicoterapia permite disminuir la dosis y la duración del tratamiento farmacológico, consolida la mejoría clínica con lo que se espacian las recidivas y las crisis ya que aporta una gran mejora en la comprensión del proceso, tanto en el niñ@ como en la familia y el entorno de vida de ese sujeto infantil.
2. Inconvenientes de los tratamientos integrados: Aunque emplear este tipo de tratamientos es deseable, no es menos cierto que hay que recordar las limitaciones y dificultades de la utilización en este tipo de tratamientos. La utilización de psicofármacos si no se establece de forma cuidadosa (p.e. referir la dosis, tiempo de tratamiento aproximado, posibles efectos secundarios y colaterales, firma de consentimiento informado, limitación de sus efectos terapéuticos: "ayuda pero no cura") puede hacer confundir el medio con el fin, es decir: el tratamiento psicofarmacológico es un medio para abordar el proceso, pero no constituye el fin último para abordar ese proceso. La aparición de efectos colaterales y secundarios representa una seria difcultad ya que, en la mayoría de los casos, estos efectos poco deseables suelen aparecer más precozmente que sus efectos terapéuticos, con lo que la posibilidad de abandono terapéutico es muy evidente, sobre todo cuando la responsbilidad de la administración del tratamiento prescrito está en la familia, de ahí la importancia en resaltar estos efectos, explicarlos y trabajarlo en el seno de la propia prescripción. Aquí es donde se debe encuadrar la firma del consentimiento informado, por parte de las figuras parentales y con la participación del propio niñ@ cuando su desarrollo madurativo así lo permita, la firma de este documento aporta consistencia a la decisión del tratamiento y aclara la co-responsabilidad del profesional y de la familia en el proceso terapéutico. Una última dificultad consiste en el "efecto prospecto", denominamos así al hecho por el cual la familia o el farmacéutico (o persona encargada de la farmacia, habitualmente sin titulación universitaria, pero paradógicamente con un gran poder de influencia en la mayoría de los usuarios) al leer el prospecto observa algunas indicaciones que le asombran y/o alarman, p.e. que por debajo de los 18 años no se responsabilizan de sus resultados o no han sido estudiados o no están aprobados (no dicen que por FDA americana), en otras ocasiones son las dosis empleadas, expresando el desconocimiento que en la infancia y la adolescencia la dosificación se hace por kilo de peso y día, por ello la experiencia del psiquiatra infantil es fundamental, ya que precisa saber trasmitir desde la propia prescripción esta posibilidad. En todo caso hay que resaltar que no se debe olvidar el hecho de que son las familias las que administran el tratamiento prescrito por el profesional, por lo que hay que trasmitir que el tratamiento es un proceso y no solo la administración de fármacos, pero que la administración asegura la posibilidad de complementar la intervención psicoterapéutica. La conclusión: la formación cuidadosa y la experiencia del especialista hace que resaltemos la necesidad ineludible de la acreditación específica en psiquiatría y psicoterapia de la infancia y la adolescencia.
Al utilizar la psicoterapia de forma integrada se constata que se precisa una gran flexibilidad teórica y técnica en la técnica psicoterapéutica elegida, es decir que el psicoterapeuta debe hacer gala de esa flexibilidad y experiencia, ya que las diferentes perspectivas teóricas suelen ser poco propicias a aceptar "ingerencias" extrañas, haciendo gala de una rigidez poco comprensible cuando lo que se persigue es que el niñ@ y su familia puedan superar un momento de crisis. Si la formación psicoterapéutica es compleja y complicada, para establecer tratamientos integrados se precisa que esta formación se encuentre consolidada en el campo de la infancia y la adolescencia, por lo que es necesario una gran experiencia clínica aplicada y directa, además de la formación específica psicoterapéutica (experiencia personal en la psicoterapia, formación teórica y supervisiones). Por fin, hay que señalar que tras una aparente y/o transitoria mejoría no es extraño que existan abandonos, sobre todo si el encuadre psicoterapéutico no ha sido adecuado y posibilita la libre interpretación, por parte de la familia, de que se persigue solo la desaparición sintomática.
El último punto de reflexión sobre los tratamientos en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia hay que situarlos en el grado de aceptación versus rechazo que provocan en la familia y en el propio sujeto infantil, su grado de participación y su deseo en superar la situación comprometida. En este sentido se abre todo un debate acerca de la utilidad y necesidad de establecer un consentimiento informado en los tratamientos que se prescriben en la infancia y la adolescencia. Esta perspectiva ética se debe unir con otra característica ética de primera magnitud: los contenidos y el alcance de la confidencialidad en los tratamientos de la infancia y la adolescencia. Estas perspectivas y dilemas éticos nos sitúan ante preguntas que deben ser contestadas o, cuanto menos, profundamente reflexionadas.
La Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil (AEPIJ) obtuvo un consenso para aclarar algunos extremos acerca de las intervenciones terapéuticas y de los dispositivos que las desarrollaban. Esta aportación presenta dos características fundamentales que la diferencian de otras meramente nominativas: la primera característica es que diferencia las intervenciones y los dispositivos en base a los sistemas que las desarrollan (sanidad, educación y servicios sociales) y, en segundo lugar, aporta un glosario de términos con el fin de delimitar el vocabulario empleado. Ambos aspectos aclaran y permiten debatir sobre un fundamento que evita la confusión terminológica y/o el desconocimiento por inexperiencia o falta de interés o sensibilidad en este tipo de trabajo, con lo que se evita el fácil pero insufiente todo-vale-todo-sirve, tan utlizado por algunos gestores y, lo que es peor, por algunos grupos de profesionales.
Por todo ello es por lo que se considera que es preciso una formación y acreditación específica en Psiquiatría y Psicoterapia de la infancia y la adolescencia, dada la complejidad y especificidad de tareas y dispositivos, además sería cumplimiento de recomendaciones de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS) y de las Federaciones europea y española de Psicoterapia (FEAP). Tanto desde la perspetiva exclusivamente médica como desde las psicoterapias se comprende que la atención a la infancia y adolescencia tienen una entidad propia y específica, resulta poco razonable que en España sigamos de espaldas a esta situación tan incomprensible.
En estudios de seguimiento longitudinal revisados (Pedreira, 1992) se constata la necesidad de la intervención precoz en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, pues las perspectivas pronóstico-evolutivas de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia son:
I. Instrumento: Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (Infancia-Adolescencia)
II. A tres años de su presentación el 50% permanecen
III. Trs. conducta precoz: peor pronóstico
IV. Adultos conducta antisocial: trastornos similares en infancia
V. A 5 años 2/3 de trs. conducta presentados con anterioridad a los 3 años de edad permanecen con pocas variaciones
VI. Solo un 10% autismos infantil obtienen aceptable autonomía
VII. Los Trs. por Déficit Atención-hiperactividad:dificultades en vida adulta muy evidentes
VIII. Riesgo malos tratos: gran frecuencia consultas urgencias por causas aparentemente menores
IX. Accidentes y suicidios: causas de mayoría de urgencias hospitalarias en adolescentes.
<B>III. GLOSARIO OPERATIVO DE TERMINOS EMPLEADOS:</B>
1.- PSICOFARMACOLOGIA: Empleo de Psicofármacos en los trastornos de conducta y/o emocionales de la infancia y la adolescencia. Se recomienda la utilización de los criterios elaborados por HOLLISTER y asumidos por la American Psychiatry Association y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1988):
1.1- Limitar utilización a trastornos intensos o graves que comprometen la habilidad o desarrollo.
1.2- Utilizarlo por actividad específica, nunca como camisa fuerza.
1.3- No usar aquellos cuya eficacia no haya sido contrastada (p.e. los que dicen estimular el CI).
1.4- Fracaso antes de otras medidas (reorganizar ambiente, terapias).
1.5- Intención de mejorar o facilitar acciones (psicoterapia, intervención familiar, psicopedagogía).
1.6- Debe formar parte de un programa terapéutico global, nunca un fin en sí mismo.
1.7- Explicar al niñ@ las razones de utilización, efectos esperados, eliminar confusiones.
1.8- Explicar a padres y educadores información sobre efectos secundarios, acción, eliminar concepción mágica, insistir en efecto paliativo y que sólo es un eslabón.
1.9- Sólo se prolongará por necesidades clínicas.
1.10- Dosis flexibles y de acuerdo a caracteres farmacocinéticos y con controles plasmáticos (siempre que sea posible).
1.11-Interrumpir tratamiento para evaluar eficacia al cabo de un periodo de tiempo.
2.- PSICOTERAPIAS: Aunque existen muchas acepciones, aquí nos atenemos a los siguientes pre-requisitos derivados de los expuestos por SCHNEIDER (1983):
2.1- Realizada por profesionales formados específicamente en técnicas psicoterapéuticas de la infancia y la adolescencia.
2.2- Las perspectivas teóricas más extendidas son: interpersonal; psicoanalítica/psicodinámica; sistémica; conductista/cognitivo-conductual. De todas ellas luego situamos las sucesivas revisiones y/o adaptaciones.
2.3- Técnicas de realización: Individual; Grupal y Familiar.
2.3.1- Psicoterapia individual en la infancia:
* INDICACIONES
- Restricción de la actividad.
- Restricción de investimientos nuevos.
- Ausencia aparición de operaciones nuevas en lo cognitivo, relacional y/o social.
- Organización de situaciones rígidas o irreversibles.
- Sufrimiento infantil, angustia y las organizaciones depresivas.
* CONTRAINDICACIONES
- Los desórdenes infantiles son la expresión de los desórdenes externos (familia, escuela).
- Impedimento para el transporte o de recursos.
- La intervención desencadena crisis sucesivas en otros miembros de la familia.
- Fondo orgánico-defectual muy evidente.
- Escasa capacidad de introspección para etapa evolutiva.
2.3.2- Psicoterapia grupal en la infancia:
* REQUISITOS BASICOS
1) Connotaciones simbólicas edípicas o equivalentes teórico-conceptuales.
2) Existencia de dificultades para hacer el paso del contexto familiar a la proyección social.
* INDICACIONES
1) Trastornos esfinterianos.
2) Desórdenes ligeros de conducta.
3) Inmadurez y baja tolerancia a la frustración.
4) Dificultades de identificación sexual.
5) Ciertas reacciones fóbicas y/u obsesivas.
6) Ciertas dificultades en límites y sociabilización.
7) Inhibiciones y bloqueos escolares.
8) Mala canalización de la agresividad.
9) Algunos síntomas psicosomáticos.
* CONTRAINDICACIONES
1) Psicosis infantiles.
2) Conductas psicopáticas.
3) Débiles mentales.
4) Desviaciones sexuales manifiestas.
5) Fobias graves.
6) Personalidades muy carenciadas.
2.3.3- Psicoterapia familiar en la infancia:
* INDICACIONES
1) Cuando los desórdenes y/o trastornos del niño sean claramente manifestación de los desórdenes de la familia.
2) Cuando hay impedimentos para la terapia individual.
3) Cuando el tratamiento de un miembro produce estrés o síntomas en otros miembros.
* CONTRAINDICACIONES
1) Cuando la familia está en proceso de ruptura.
2) Cuando el niño presenta dificultades ligadas a su propio ser (patología intrapsíquica).
3) Cuando la clínica del niño es reactiva al estres fuera del ámbito familiar (problemas de aprendizaje en la escuela).
2.4- Tipo de desarrollo: Psicoterapia focal, es decir se refiere a abordar el problema/desorden/trastorno de forma intensiva y específica. Solo en casos sumamente graves podrá evaluarse un tratamiento más en profundidad, p.e. autismo, psicosis infantiles.
2.5- Encuadre: Debe contemplarse el lugar donde se desarrollarán las sesiones psicoterapéuticas; el horario de inicio de cada sesión; la duración de cada sesión (adaptada a la edad del niño/a y la técnica empleada según el apartado 2.3); un periodo máximo de abordaje no superior a seis meses, salvo en casos graves como lo expresado en el apartado 2.4; la periodicidad entre sesiones no debiera superar los 15 días para considerarse psicoterapia.
3.- CONSULTAS TERAPEUTICAS: Se incluyen también el equivalente a lo que en las publicaciones sajonas aparece como COUNSELING. Se refiere a intervenciones terapéuticas de aclaración y consejo en situaciones de especial dificultad relacional en el proceso de desarrollo de los niños/as. De forma más específica la consulta terapéutica hace referencia al trabajo de elaboración psicoterapéutica al tiempo que se recogen datos de la historia clínica (p.e. su indicación más evidente es para trastornos del desarrollo, ciertos trastornos reactivos).
4.- PROMOCION DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL: Se refiere al apoyo específico al Programa de Desarrollo y Crecimiento del niño/a sano que se encuentra especificado en la Cartera de Servicios de Atención Primaria. Por otra parte la Oficina Europea de la OMS la incluye como tema prioritario para los próximos años, como desarrollo de la meta 2ª del Programa Salud para todos los Europeos en el año 2.000: "Añadir vida a los años", para lo que se constituyó un Grupo de Expertos ( hay un integrante español ) que elabora el trabajo a desarrollar y que incide en la Atención Primaria de Salud.
NOTA ACLARATORIA: EN ESTE GLOSARIO, POR RAZONES OBVIAS, SOLAMENTE INCLUIMOS LOS TERMINOS DE LA COLUMNA CORRESPONDIENTE AL MINISTERIO DE SANIDAD. Pensamos que el resto de los términos deberán ser aclarados de forma conveniente en Grupos de Trabajo socio-sanitario.
La psiquiatría de interconsulta y enlace surgió de la necesaria relación en los hospitales generales entre los servicios médicos y los nacientes servicios de psiquiatría. Su aplicación a la Psiquiatría infantil es relativamente novedosa y existen escasos trabajos dando cuenta de este instrumento de creciente importancia. Autores españoles hemos trabajado intensamente en esta dirección, tanto en el ámbito hospitalario como en el recientísimo campo de la atención primaria (Pedreira, 1995 y 1996; Pedreira et al., 1998; Pedreira & Tomás, 1999).
Desde la teoría de la comunicación se establece que una relación entre dos sistemas, en este caso la medicina general (pediatría hospitalaria y de atención primaria) y una especialidad (la paidopsiquiatría), habilita varias posibilidades según sean los acuerdos y desacuerdos existentes en dos áreas: las metas a conseguir y los medios que ambos sistemas ponen en marcha para alcanzar esas metas. En términos generales se sintetizan en las siguientes:
1. Cooperación: Cuando entre ambos sistemas existe un acuerdo tanto en las metas como en los medios.
2. Competición: En la relación entre ambos sistemas existe un acuerdo en las metas, pero hay un desacuerdo en medios.
3. Colaboración: Cuando esiste un desacuerdo en las metas, pero hay acuerdo en los medios.
4. Conflicto: En dicha relación existe un desacuerdo tanto en las metas como en los medios.
Aunque sería deseable evitar el conflicto y conseguir el mayor grado de cooperación, la realidad y la experiencia nos dice que hay que saber deslizarse entre la colaboración y la competición razonable, al menos en las primeras fases de la relación entre los diversos servicios.
La interconsulta y enlace de la psiquiatría general/adultos y la paidopsiquiatría existen similitudes: El interconsultor tiene un escaso control, ya que la influencia psiquiátrica es escasa y suele limitarse a ofrecer consejos; se precisa una demanda para la interconsulta, no es extraño que el psiquiatra llegue en un momento tardío de la evolución o sea requerido con ambivalencia por parte del servicio demandante; la población clínica es diversa e impredecible, presentando dificultades para realizar la investigación; el pequeño número de profesionales que se encuentran involucrados en los servicios de interconsulta son vulnerables a estar sujetos en fenómenos de hiper o hipo-demanda de forma periódica; el trabajo clínico puede estar limitado a la evaluación y muy escasamente al tratamiento, la continuidad de cuidados y al seguimiento continuado; en algunas instituciones el aislamiento de los profesionales dedicados a la interconsulta suele ser bastante común, en parte porque la mayoría de su trabajo se realiza fuera del departamento de psiquiatría: "El extraño es el que no habla el mismo lenguaje"; el trabajo de interconsulta es ingrato, mal pagado y peor agradecido, por lo que resulta poco atractivo para los profesionales.
A pesar de estoas coincidencias, también existen unos claros aspectos diferenciadores de la interconsulta y enlace en la atención paidopsiquiátrica entre los que, siguiendo a Flirtz (1991), destacamos:
1.- Las características derivadas de que la pediatría sea una disciplina autónoma del saber médico: La pediatría ha resaltado históricamente, al menos en España hasta la década de los setenta, los aspectos preventivos y de atención y cuidado a la población infantil, de hecho la mayoría de los pediatras concentran, en la actualidad, su esfuerzo en promocionar el desarrollo normal de los niñ@s. A ello ha contribuido la inclusión de la pediatría en los centros de salud de atención primaria, que ha originado un incremento del interés en los aspectos psico-sociales. El desarrollo -fundamentalmente en U.S.A.- de la pediatría conductual como subespecialidad evidencia un creciente interés por los contenidos psicológicos y del desarrollo infantil a lo que se ha unido los cambios de la práctica pediátrica debido a las importantes variaciones de los patrones de salud-enfermedad en la infancia (Martín-Alvarez, 1991; Rodríguez-Sacristán, Pedreira, Tsiantis, Menéndez, 1998).
2.- La naturaleza de los problemas clínicos a los que hay que hacer frente, son diferentes a los de la edad adulta: El progreso de algunas áreas de la pediatría plantea problemas que no se presentan en otras áreas de la práctica médica, p.e. los avances técnicos en la neonatología, incluyendo la atención a los niños/as pretermino con muy bajo peso; el cambio de algunas afecciones mortales a afecciones crónicas, p.e. leucemias, I.R.C., algunas afecciones congénitas; nula prevalencia de otras afecciones frecuentes en la medicina interna, p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias.
3.- La perspectiva desde la que se aborda la aproximación: Tanto la pediatría como la paidopsiquiatría mantienen de forma prioritaria la perspectiva del desarrollo en todas sus acciones. También en ambas disciplinas la perspectiva familiar es fundamental tanto en la evaluación como en el tratamiento de los problemas de salud de la infancia. La perspectiva del desarrollo reorganiza, con gran rapidez, los cambios físicos y psíquicos que ocurren en la vida del niñ@ y evalúa el impacto de esos cambios físicos y psíquicos y de las propias enfermedades en la vida del niñ@ así como en sus capacidades de establecer vínculos.
En algún trabajo precedente hemos expuesto que (Pedreira, 1995; Pedreira y Tomás, 1999) la interconsulta paidopsiquiátrica no debe ser: Una "prueba complementaria" más; "Como no se encuentra nada..."; el último recurso o el último lugar al que acudir; la forma de dar por concluido un caso que presenta dificultades ("altas" solapadas); una forma de completar estudios para publicaciones o (pseudo)-academicismos; pedir "test"; cobertura de problemas originados en otros lugares o instituciones no estrictamente sanitarios y/o relacionados con el proceso; suplantación de recursos inexistentes de tipo asistencial y/o social lo que implica duplicar o solapar recursos o intervenciones; individualizar caso a caso, descontextualizándolo de la institución sanitaria de atención pediátrica.
Por el contrario, la interconsulta paidopsiquiátrica debe tender a ser: Un instrumento de trabajo y abordaje de la niñ@ como unidad integral bio-psico-social; un lugar donde se posibilite la redefinición de las relaciones pediatra-niñ@; un método de intercambio y formación permanente en ambas direcciones; una forma de "escucha" de la situación del niñ@ en su conjunto; la posibilidad de contextualizar los problemas, dando pie a la formulación de programas y protocolos conjuntos de intervención, desde la propia metodología de derivación de los casos (Tabla IV); abordaje de la clínica psicosomática en la etapa de la infancia y adolescencia; comunicación entre los diferentes niveles de atención a la infancia, más allá de los meros aspectos formales y, por fin, un compromiso real entre servicio pediátrico derivante- usuario y su familia- paidopsiquiatras (Tabla V).
En la actualidad es un tema candente, por un lado el manifiesto incumplimiento de las autoridades sanitarias y gestoras de la Ley 1/96 en este apartado ha evidenciado la carencia de reursos humanos y materiales para abordar esta situación. Por otro lado el paso a la acción por parte de la Fiscalía de Menores evidencia que el cumplimiento de la Ley es para todos los estamentos sociales y profesionales, por lo que las excusas de los responsables sanitarios no pueden ser de recibo: no hay recursos para atender los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia en regimen de internamiento, al menos que reunan los requisitos mínimos de rigor, pertinencia y adecuación a esta etapa evolutiva.
Con estos ecos de fondo, se han creado dos unidades de hospitalización en Madrid, una nítidamente dependiente de Psiquiatría de adultos y con escasa formación en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, lo que no implica la alta cualificación de sus miembros para otras aspectos de la asistencia psiquiátrica. La segunda a unos 500-750 m. De distancia de la anterior, en el Hospital del niño Jesús, con una dependencia claramente de psiquiatría infantil por parte de todos sus integrantes y que incluye la realización de urgencias específicas en segunda llamada.
Los requisitos generales para el ingreso de los trastornos mentales de la infancia y adolescencia en este segundo dispositivo de ingreso los exponemos en esquema, por lo cercano en el tiempo de su apertura.
Las intervenciones terapéuticas de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia son de una gran variedad y complejidad.
Esta situación hace que se descarte la mera adaptación desde lo que se realiza en la etapa adulta, teniendo una especificidad muy relevante, según diversos grupos de profesionales a nivel internacional.
Es preciso la formación y reconocimiento de la Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, con programas de acreditación adecuados y modernos.
La creación de recursos asistenciales para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia debe ser una prioridad asistencial actual, sobre todo por el componente preventivo que posee desde una perspectiva longitudinal.
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