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Última actualización web: 19/01/2022

Aspectos epidemiológicos y psiquiátricos de los trastornos craneoencefálicos (TCE).

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Autor/autores: Pedro Moreno Gea
Fecha Publicación: 22/12/1985
Área temática: Psicogeriatría y Trastornos Mentales Orgánicos .
Tipo de trabajo:  Artículo original

RESUMEN

[ABSTRACT] This work studies the epidemiological and psychiatric aspects of traumatic brain injury (TBI) that take place in Cantabria (Spain). We found demographic factors as sex and age condition of significant way the incidence of TBI, with predominance in the men of between 15 and 24 years old. The traffic accident suppose the main cause. The found percentage of ethilic intoxication is of 59%, being alcohol consumption 30%. The prevalence of psychiatric pathology is of 22%, being greater in femenine sex. It predominates the postcontusional syndrome, reactive and anxiety states. The people whit characteristics of neuroticism and to a lesser extent of psychoticism are ready to suffer psychiatric complications after the TBI.El presente trabajo estudia los aspectos epidemiológicos y psiquiátricos de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) que se producen en Cantabria. Encontramos que factores demográficos como el sexo y la edad condicionan de manera significativa la incidencia de los TCE, con predominio en los hombres entre los 15 y 24 años. Los accidentes de tráfico suponen la causa principal. El porcentaje de intoxicación etílica encontrado es del 59%, siendo el consumo de alcohol el 30%. La prevalencia de patología psiquiátrica es del 22%, siendo mayor en el sexo femenino. Predomina el síndrome postcontusión, los estados reactivos y de ansiedad. Las personas con rasgos de neuroticismo y en menor medida de psicoticismo están predispuestas a padecer complicaciones psiquiátricas tras el TCE.

Palabras clave: Accidentes, Cantabria, Consumo de alcohol, Intoxicación etílica, Síndrome postcontusión, TCE, Traumatismos craneoencefálicos

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TESIS DOCTORALES
http://www.bibliopsiquis.com/tesis

Universidad de Cantabria
Facultad de Medicina
Dpto. de Medicina Interna
Servicio de Psiquiatría, Hospital
Nacional "Marqués de Valdecilla".

"ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS DE LOS
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS".

Autor: Pedro Moreno Gea
Directores: Prof. Dr. J.L. Vazquez-Barquero
Prof. Dr. J.F. Diez Manrique

Santander, Julio

de 1990

1

JOSE LUIS VAZQUEZ BARQUERO, PROFESOR TITULAR DEL
AREA DE PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA MEDICA DE LA
FACULTAD

DE

MEDICINA

DE

LA

UNIVERSIDAD

DE

CANTABRIA,

CERTIFICA:

Que D. PEDRO MORENO GEA, ha

realizado

bajo

trabajo:

"

mi

dirección

Aspectos

y

supervisión

epidemiológicos

el
y

psiquiátricos del traumatismo craneoencefálico"
, con el que aspira a obtener el grado de Doctor
en

Medicina

por

la

Universidad

de

Cantabria,

dando mi conformidad para que sea defendida y
sometida al juicio del Tribunal que corresponde.

Y
efectos

para

que

oportunos,

así

conste

expido

y
el

surta

los

presente

Certificado en Santander, a 20 de Julio de mil
novecientos noventa.

2

JUAN FRANCISCO DIEZ MANRIQUE, PROFESOR TITULAR
DEL AREA DE PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA MEDICA DE
LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE
CANTABRIA,

CERTIFICA:

Que D. PEDRO MORENO GEA, ha

realizado

bajo

trabajo:

"

mi

dirección

Aspectos

y

supervisión

epidemiológicos

el
y

psiquiátricos del traumatismo craneoencefálico"
, con el que aspira a obtener el grado de Doctor
en

Medicina

por

la

Universidad

de

Cantabria,

dando mi conformidad para que sea defendida y
sometida al juicio del Tribunal que corresponde.

Y
efectos

para

que

oportunos,

así

conste

expido

y
el

surta

los

presente

Certificado en Santander, a 20 de Julio de mil
novecientos noventa.

3

Deseo

agradecer

desinteresada

a

las

ayuda

siguientes
que

hizo

personas

su

posible

la

realización de este trabajo:

*

A

paciencia

los

pacientes

contribuyeron

que
y

con

generosa

posibilitaron

la

realización del presente estudio.

* Al Dr. Diez Manrique y Vazquez Barquero
por su labor de dirección de este trabajo.

* A las Dras Alvarez y Fragoso por su ayuda
en

el

momento

de

realizar

las

pruebas

de

diferencia osmolar.

* A Ana Ayestaran por su colaboración en la
recogida de datos.

* Al Dr. Carlos Peña por su asistencia en
la valoración estadística de este trabajo.

*

A

todos

los

miembros

del

Servicio

de

Psiquiatría y Neurocirugía por su asistencia y
facilidades prestadas .
4

* A la memoria de Luz por su ayuda en la
corrección de los test.

* A Jose L. Pedreira por sus consejos.

* A mi familia, Carmen y Rosalía.
* A mi madre y a la memoria de mi padre.

5

esta tesis ha sido subvencionada en parte por la
Beca

concedida

por

la

Fundación

Marqués

de

Valdecilla (4 de Febrero de 1987)

6

INDICE.-

1.- REVISION BIBLIOGRAFICA.-

1.1. INTRODUCCION.

1.2.

EPIDEMIOLOGIA

DESCRIPTIVA

DE

LOS

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS.
1.2.1. Introducción.
1.2.2. Mortalidad.
1.2.3. Tipo de accidente.
1.2.3.1. Accidente de tráfico.
1.2.3.2. Agresión o caida.
1.2.3.3. Deporte y ocio.
1.2.3.4. Accidente de trabajo
1.2.4. Relación del T.C.E. con variables
temporales.
1.2.5. Grado de severidad del T.C.E.
1.2.6. Pronóstico.

1.3. FACTORES PREDISPONENTES AL T.C.E.
1.3.1. Influencia de la intoxicación
etílica aguda (I.E.A.) en los T.C.E.
1.3.1.1. Introducción.
1.3.1.2.

Relación
T.C.E

de

la
con

I.E.A.

en

los

variables

epidemiológicas.
7

1.3.1.3.

Relación

de

la

I.E.A.

con

el

tipo

de accidente.

1.3.2. Influencia del consumo habitual de alcohol
en los T.C.E.
1.3.2.1. Relación del consumo de alcohol con
variables epidemiológicas.
1.3.2.2. Relación del consumo de alcohol con
variables psicológicas.
1.3.3. Otros factores de riesgo.
1.3.3.1. Introducción.
1.3.3.2. Acontecimientos vitales.
1.3.3.4.

Personalidad

como

factor

predisponente al T.C.E.

1.4. FACTORES PSIQUIATRICOS.
1.4.1. Introduccion.
1.4.2. Clasificación de las complicaciones
psiquiátricas del T.C.E.
1.4.3. Etiología de las complicaciones
psiquiátricas.
1.4.4. Relación entre patología psiquiátrica y
varibles

de

tipo

epidemiológico.
1.4.5. Complicaciones psiquiátricas del T.C.E.
1.4.5.1. Trastornos secundarios a lesión
8

orgánica.
1.4.5.2. Trastornos de personalidad.
1.4.5.3. Trastornos afectivos.
1.4.5.4. Tratornos neuróticos.
1.4.5.5. Enfermedad psicótica.
1.4.5.6. Deterioro intelectual.

2.- HIPOTESIS DE TRABAJO U OBJETIVOS

3.- MATERIAL Y METODO
3.1.- DESCRIPCION DEL ESTUDIO.

3.2.- DESCRIPCION DE LA MUESTRA.
3.2.1. Características geográficas-económicas del
área de estudio.

3.3.- POBLACION ESTUDIADA.
3.3.1. Criterios de inclusión.
3.3.2. Elaboración de la submuestra para el
análisis de la diferencia osmolar.

3.4.- ESTUDIO DE LA MUESTRA.
3.4.1. Estudio clínico.
3.4.2. Valoración epidemiológica, psicológica y
psiquiátrica.
3.4.2.1. Valoración epidemiológica.
9

3.4.2.2. Valoración de factores
predisponentes.
3.4.2.3. Valoración psiquiátrica.

3.5.- DESCRIPCION DE INSTRUMENTOS Y TECNICAS
UTILIZADAS.
3.5.1. Clínicos.
3.5.2. Epidemiológicos.
3.5.3. Instrumentos y técnicas utilizados en la
valoración

de

factores

predisponentes.
3.5.4. psiquiátricos.

3.6.- DESCRIPCION DE CONCEPTOS UTILIZADOS.
3.6.1. Sociales.
3.6.2. psiquiátricos.

3.7. ANALISIS ESTADISTICO DE LOS DATOS.

4.- RESULTADOS.

4.1. DESCRIPCION DE ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
4.1.1. Descripcion de aspectos sociodemográficos.
4.1.1.1. Sexo y edad.
4.1.1.2. Estado civil.
4.1.1.3. Residencia.
10

4.1.1.4. Nivel educacional
4.1.1.5. Profesión y situación laboral.
4.1.2. Descripción de aspectos relacionados con
el accidente.
4.1.2.1. Evaluación clínica.
4.1.2.2. Variables temporales.
4.1.2.3. Complicaciones y lesiones

acompañantes.
4.1.2.4. Tipo de accidente.

4.2. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA INGESTA DE ALCOHOL.
4.2.1. T.C.E. y resultado de la diferencia
osmolar.
4.2.2. T.C.E. y consumo habitual de alcohol.

4.3. ANALISIS DE LOS FACTORES DE PERSONALIDAD EN LOS
T.C.E.
4.3.1. Personalidad y acontecimientos vitales.

4.4. ANALISIS DE LA MORBILIDAD PSIQUIATRICA.
4.4.1. Análisis de la interacción entre la

morbilidad psiquiátrica medida por el
G.H.Q. y variables psicológicas y

sociales.
11

4.4.2. Análisis de la morbilidad psiquiátrica
encontrada en el C.I.S..
4.4.2.1. Prevalencia global y por sexos a
traves del diagnóstico
clínico.
4.4.2.2. Síndromes orgánicos.
4.4.2.3. Síndromes funcionales.

5.- DISCUSION.-

5.1. ASPECTOS METODOLOGICOS.

5.2. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS
5.2.1 Variables sociodemograficas.
5.2.2. Aspectos relacionados con el accidente.

5.3. ALCOHOL Y T.C.E..
5.3.1. Relación del T.C.E. con la intoxicación
etílica aguda.
5.3.2. Relación del T.C.E. con el consumo
habitual
de alcohol.

5.4. FACTORES PSICOLOGICOS.
5.4.1. Características de personalidad de
pacientes
12

con T.C.E.
5.4.2. Personalidad y acontecimientos vitales.

5.5. FACTORES PSIQUIATRICOS
5.5.1. Consideraciones etiológicas.
5.5.2. Interacción entre patología psiquiátrica,
variables

epidemiológicas

psicológicas.
5.5.2.1. Factores pretraumáticos.
5.5.2.2. Factores relacionados directamente
con el accidente.
5.5.2.3. Factores psicológicos.

5.6. MORBILIDAD PSIQUIATRICA.

5.7. NUEVAS LINEAS DE INVESTIGACION.

6.- CONCLUSIONES.

7.- BIBLIOGRAFIA.

8.- ANEXOS.

13

y

"La divinidad se complace a menudo en revelar en sueños
el

futuro

a

los

hombres,

no

para

que

eviten

así

las

desgracias, pues nadie puede ser mas fuerte que el destino,
sino para que soporten más holgadamente su sufrimiento. Pues
lo que sobreviene a la vez bruscamente y sin que nos lo
esperemos trastorna el espiritu bajo la brutalidad del golpe
y lo subsume; mientras que aquello que nos esperabamos desde
antes

de

soportarlo

ha

podido,

por

el

acostumbramiento

gradual, suavizar la pena".
AQUILES TACIO

14

1.- REVISION BIBLIOGRAFICA

.-

15

1.1.- INTRODUCCION .-

La naturaleza y extensión de la incapacidad
neurológica, psicológica y social siguiendo al
TCE

continuan

interes

médico

siendo
y

cuestiones

epidemiológico

de
(

notable

JENNETT

Y

TEASDALE, 1981 ). Epidemiológico por el tamaño
del problema y las complicaciones resultantes;
médico porque el TCE es un poderoso modelo para
mejorar

nuestra

existente

entre

comprensión
los

de

trastornos

la

relación

orgánicos

y

psicológicos ( LISHMAN, 1973 ).

El

Traumatismo

craneoencefálico

se

ha

definido como la "epidemia silenciosa de nuestro
tiempo",
rapidez
avances

atribuido
de

la

de

la

probabilidad

de

vida

en

su

mayor

moderna

tecnología
supervivencia

y

parte
debido

que
tras

a

la

a

los

aumenta

la

el

TCE

(

ADAMOVICH Y COLS., 1984 ), en ocasiones, sólo
16

para aumentar el número de personas con secuelas
severas que son una carga para su familia, para
los

servicios

sociales

o

de

rehabilitación

(

McKINLAY Y COLS., 1981 ).

EPIDEMIOLOGIA. CONCEPTO.

A

partir

epidemiología
epidemias

y

infecciosas,

de
como

una

ciencia

distribución
se

ha

definición

ido

que

de

las

de

estudia

la
las

enfermedades

desarrollando

en

los

últimos años una concepción mas amplia, en la
cual se postula como su ámbito, el estudio de
todos los campos de la patología, incluyendo la
psiquiatria.

Mediante

los

estudios

epidemiológicos se trata de mejorar los factores
que fomentan la salud y erradicar aquellos que
favorecen
intentan

la

enfermedad,

extraer

leyes

a

la

vez

generales

que

que

se
sean

aplicables a otras poblaciones con el fin de
mejorar la salud en general.
17

Aún cuando ya entre 1914-1924, GOLDERBERG,
J., ( citado en VAZQUEZ, 1979 ) publicaba una
serie de trabajos que mostraban la utilidad de
la aplicación de la investigación epidemiológica
en el campo de la psiquiatría, la generalización
de esta metodología se ha abierto paso solo muy
lentamente,
estudios

de

tal

de

la

manera

que

los

epidemiologia

primeros

psiquiatrica

aparecieron en la decada de los treinta y solo a
partir

de

1950

la

generalizado,

aunque

la

enfermedades

mentales

utilización

se

ha

epidemiología

de

las

está

todavía

poco

desarrollada a nivel mundial. La razón es la
dificultad

de

estudiar

epidemiológicamente

enfermedades psíquicas cuyo origen es complejo y
su

delimitación

diagnóstica

problemática

(

VALLEJO Y COLS., 1985 ).

La epidemiologia contribuye a la clínica
psiquiátrica en diversas categorias:

a/- proporciona la información básica necesaria
para

el

desarrollo

de

buenos

sistemas

de

taxonomía y permite completar, de ese modo, el
espectro

de

pronóstico

y

SHEPHERD,

1978

enfermedades,
la
).

eficacia
Estos

estableciendo
del

el

tratamiento

factores

estan

(

poco
18

clarificados en el TCE.

b/-

Evalua

la

morbilidad

magnitud

de

la

población

definida;

e

enfermedad

identifica

la

/salud

en

una

los

grupos

de

selecciona

riesgo y en consecuencia, define los programas
de

salud

que

hay

que

desarrollar

de

forma

planificada en los servicios de psiquiatría (
PLUNKETT, 1960 ).

c/.- Descubriendo las causas por las que aparece
y persiste una enfermedad en una comunidad; ello
constituye

el

fundamento

lógico

de

cualquier

medida preventiva ( MORRIS, J.N.,1957 ).

d/- Valora la influencia que la presencia de
psicopatologia

tiene

en

el

proceso

de

rehabilitación que sigue a lesiones accidentales
( LISHMAN, W.A.,1978 ).

Los estudios en poblaciones hospitalarias,
se denominan "estudios de casos en tratamiento",
en estos el criterio definidor de patologia es
la hospitalización, mientras que en la comunidad
se

denominan

"estudios

de

morbilidad

real",

nuestro estudio pertenece al primer grupo.
19

DEFINICION DE TRAUMA:

El término trauma tiene varios significados
en el campo médico. El término griego significa
"la

herida",

donde

la

término

refiriéndose

piel

para

se

rompe.

referirse

repentinamente

en

los

a

a

cualquier

FREUD,
sucesos

cuales

el

lesión

utiliza
que

el

ocurren

individuo

es

abrumado por el estímulo, de modo que ni puede
enfrentarse ni escapar de él. Lo inesperado del
trauma aumenta su efecto sobre el individuo. En
un

sentido

como

amplio,

cualquier

trauma

clase

de

puede

ser

agresión

definido
sobre

un

individuo. esto puede incluir desde el frecuente
daño físico tras un accidente de automóvil, o la
experiencia dolorosa que sigue a la pérdida de
un

ser

querido.

En

un

sentido

amplio,

daño

cerebral se refiere al daño físico agudo de la
cara, scalp, cráneo, dura, o cerebro causado por
energía mecánica externa ( FRANKOWSKI, 1986 ).

20

1.2.- EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE LOS TCE

1.2.1. INTRODUCCION

En el V simposio sobre TCE celebrado en
Madrid en 1984, encuentran que 3 de cada 1000
habitantes
naturaleza

sufre
al

año,

un

traumatismo

traumatismo

que

de

esta

requiere
21

atención

médica.

Los

TCE

suponen

a

escala

mundial, unos 250.000 muertos cada año y, cuando
menos, siete millones de heridos, un tercio de
los cuales de caracter grave. Se calcula que
desde la segunda guerra mundial ha habido casi
1o millones de muertos y casi 300 millones de
heridos. Para la población total de EUU en 1980,
los costes del TCE se han disparado, estimándose
en 3.9 billones de dolares ( ANDERSON Y COLS.,
1980; KALSBEEK Y COLS., 1980 ), suponiendo los
gastos

médicos

un

tercio

y

el

coste

social,

tales como el pago por incapacidad y pérdidas de
producción los otros dos tercios. Es posible que
estas cifras esten por debajo de lo real. El
último año la National Head Injury Foundation en
Framingham

Mass,

informó

americanos

principalmente

que

mas

de

hombres

700.000

entre

16-25

años , recibieron TCE lo bastante severos como
para ser hospitalizados. De esos entre 50.000 y
90.000
síntomas

se

estima

sufriran

permanentes

que

una

les

independientemente

(

Relación

incidencia,

a

la

SIPCHEN,

variedad

impediran
B.,

vivir

1986).

esta

de

En

aumenta

notablemente cuando se tiene en cuenta todos los
TCE ( ANNEGERS Y COLS., 1980; COOPER Y COLS.,
1983; WHITMAN Y COLS., 1984 ), varia de 180 a
575

por

100.000

habitantes

según

diferentes
22

estudios ( ANDERSON Y COLS., 1980; KLAUBER Y
COLS., 1978; KRAUS Y COLS., 1984).

Los TCE como vemos, suponen una importante
causa de morbilidad física y psíquica, así como
un número importante de las urgencias que acuden
a

los

hospitales

Provocándose
humano,

(

estos

fatiga,

STRANG
en

un

Y

COLS.,

80-90%

distracción,

o

1978

por

).

fallo

circunstancias

psicofísicas adversas ( MOYA, 1985).

En cuanto al sexo, los varones a cualquier
edad tienen mayor riesgo excepto en los extremos
donde las diferencias son marginales. En todos
los estudios los varones lo padecen el doble al
menos

que

proporción

las
de

hembras,
5:1

(

llegando

CARTLIDGE

Y

hasta
SHAW,

una
1981;

FIELD, 1976 ). La separación mas pronunciada de
V:H ocurre a la edad de 15-24 años, ( ANNEGERS Y
COLS., 1980; JENNETT, 1977; KRAUS Y COLS., 1984;
RIMEL Y COLS., 1981 ), sugiriendo que diversas
características culturales y sociales aumentan
el riesgo en hombres jóvenes, por ejemplo, beber
en

exceso

primariamente

un

fenómeno

cultural

esta mas extendido entre hombres jóvenes y esto
está

estrechamente

relacionado

con

los
23

accidentes

de

especialmente
menos

tráfico
en

y

grupos

recursos.

Los

con

los

asaltos,

socioeconómicos
varones

con

tienen

mas

probabilidades que las mujeres de participar en
trabajos

peligrosos,

deportes

de

contacto

y

otros factores de riesgo. Los niños igualmente
tienen mas riesgo que las niñas ( ODDY, 1984 ).

1.2.2.- MORTALIDAD .-

La mortalidad llega al 12% del total de
TCE, aumentando hasta el 30% en los TCE graves (
LEWIN Y ROBERTS, 1979). supone 22-32 TCE muertos
por 100.000 habitantes ( ANNEGERS Y COLS., 1980;
COOPER, 1983; KLAUBER Y COLS., 1978; KRAUS Y
COLS., 1984 ). La frecuencia de muertes em EUU
es

al

menos

dos

veces

la

reportada

para

inglaterra y Escocia, pero es similar a la de
Australia ( JENNETT Y MACMILLIAN, 1981A ). La
explicación radica probablemente en la diferente
forma

de

los

factores

de

riesgo

y

la

mayor

atención puesta en Reino Unido a programas de
prevención.
personas

En

mueren

España,

alrededor

anualmente

por

de

accidente

6000
de

tráfico ( GARCILLAN, L., 1985 ), siendo algo mas
de 100.000 los heridos al año por este motivo.
24

El coste global de los accidentes de tráfico
supone el 1-2% del PIB. Lo mas desesperante de
los accidentes de tráfico es que en su inmensa
mayoría son evitables, al menos teoricamente (
ALTOZANO Y COLS., 1985 ).

El TCE es la principal causa de muerte en
adultos jóvenes ( ADAMOVICH Y COLS., 1984 ), los
menores

de

45

años

suponen

el

62%

de

las

víctimas. Numerosos estudios situan la edad de
mayor

incidencia

alrededor

de

los

20

años

(

ANNEGERS Y COLS., 1980; RIMEL Y COLS., 1981 ).

Aunque
practicamente

la

mortalidad

nula,

para

existe

TCE

leve

controversia

es
en

cuanto a la extensión de la morbilidad, sobre
todo en cuanto a patogénesis y secuelas a largo
plazo

(

BARTH,

1983;

EWING,

1980;

GRONWALL,

1981; MACFLYNN, 1984; MERSKEY, 1972; RUTHERFORD,
1979).

25

1.2.3.- TIPO DE ACCIDENTE .-

En el V simposio sobre TCE celebrado en
Madrid en 1984, encuentran que:

El 70% de ellos

se producen por accidentes de circulación, un
20%

por

caidas,

el

8%

son

accidentes

industriales y el 2% por otras causas.

En

la

TABLA

distribución

I,
de

podemos
causas

ver

la

próximas

de

tasa

de

TCE

en

estudios seleccionados.

1.2.3.1.- accidente de tráfico:

Suponen la principal causa de TCE en la
vida civil ( FIELD, 1976 ). En la mayoria de
estudios son responsables de aproximadamente la
mitad de los casos ( ANNEGERS Y COLS., 1980;
BARR

Y

RALSTON,

1964;

HASS

Y

COLS.,

JENNETT Y COLS., 1977; KERR Y COLS.,

1987;

1971 ). En

el estudio de GALBRAITH Y COLS. (1976), suponen
solo un cuarto de los casos. Aunque representan
con diferencia la principal causa en adultos, en
niños sólo son una pequeña proporción, siendo
durante

los

3-4

primeros

años

la

causa

mas
26

frecuente los accidentes en el hogar ( CRAFT,
1975 ).

tabla I

27

En España , cada dia , según datos de la
dirección general de tráfico, mueren 13 personas
y sufren lesiones 308 ( MOYA, 1985 ). El hecho
de que gran parte de las víctimas se produzca
entre los 15-44 años supone que muchas familias
queden

destruidas

pacientes

en

y

pleno

que

se

ejercicio

vean
de

afectados

su

actividad

laboral, suponiendo una importante pérdida de
horas de trabajo, elevado coste hospitalario,
daños materiales, secuelas, etc.

Algunos accidentes de trafico fatales y el
1-2% de los no fatales se consideran suididios
enmascarados

aunque

suficientemente

la

proporción

grande

para

no

afectar

es

lo

a

la

frecuencia total ( JENKINS Y SAINSBURY, 1980;
SCHMIDT Y COLS., 1971 ). En varios estudios se
observan

desviaciones

víctimas

de

sociales

accidentes

distintivas

de

dependencia,

menos

y

las

características

personalidad
insight,

entre

(

hostilidad,

peores

relaciones
28

interpersonales ) lo cual tendría implicaciones
para la prevención
COLS.,

1956

).

( GOLDSTEIN, 1972; CONGER Y

Estas

diferencias

no

se

han

encontrado en mujeres ( SHAFFER Y COLS., 1977 ).
Se sabe que un tercio de accidentes fatales se
producen por conducir demasiado rápido, en este
sentido,

el

automovil

puede

servir

como

un

desahogo de sentimientos de rebelión, hostilidad
y agresión ( SWEET Y COLS., 1969 ).
Los estudios sobre pacientes psiquiátricos
no han encontrado resultados concluyentes con
respecto

a

accidentes,

su

implicación

algunos

en

autores

este

tipo

encuentran

de

mayor

frecuencia de accidentes e infracciones entre
pacientes dados de alta de un hospital mental (
KASTRUP Y COLS., 1978; SELZER Y COLS., 1968 ),
encontrando

otros

incidencias

similares

a

la

población general ( BUTTIGLIERI, 1967; MAKI Y
LINNOILA, 1976 ).

1.2.3.2.- agresión o caida

Los asaltos explican de 7-40% del total de
la incidencia de TCE, siendo mayor la incidencia
en el varon a cualquier edad ( ANNEGERS Y COLS.,
COOPER

Y

COLS.,

1983;

KRAUS

Y

COLS.,

1984;
29

WHITMAN Y COLS., 1984 ). En algunos estudios las
agresiones son la principal causa en los jóvenes
entre 15 y 24 años y las caidas en los muy
ancianos

(COMNINOS,

(1977), encuentra

1979

).

JENNETT

Y

COLS.,

diferencias entre 3 paises,

llegando a suponer en uno de ellos un tercio del
total y variando tambien los efectos del alcohol
entre un 15% y un 55% de casos.

1.2.3.3.- deporte y ocio:

Las lesiones relacionadas con actividades
recreativas suponen del 3-14% de TCE entre la
población.

Existe

poca

uniformidad

en

las

clasificaciones de estas lesiones. La edad mas
frecuente en hembras es de 5-14 años y en los
varones de 15-24 años ( ANNEGERS Y COLS., 1984
).

Los

deportes

de

contacto

especialmente

boxeo e hípica, football, jockeys y rugby, son
los

mas

frecuentemente

implicados,

(FOSTER

Y

COLS., 1976; KRAUS Y COLS., 1984 ), los deportes
organizados, ciclismo, patinaje,

acontecen en
30

un 10% . El aspecto insidioso del deporte es que
puede

causar

TCE

repetidos

con

efectos

acumulativos. En el caso del boxeo, THOMASSEN Y
COLS.,

(1979),

no

encuentran

evidencia

de

deterioro significativo en boxeadores amateurs,
cuando lo comparan con un grupo control. Otros
autores, encuentran signos ligeros de deterioro
que aumentaría proporcionalmente al número de
combates ( KASTE Y COLS., 1982 ).

1.2.3.4.- accidente de trabajo.

No

parece

accidentes

existir

industriales

mayor
entre

frecuencia
los

de

diferentes

grupos de edad de los 15-64 años ( ANNEGERS Y
COLS.,

1980

).

JENNETT

Y

COLS.

(1977),

encuentran un 10% de lesiones por este motivo en
mayores de 10 años en Europa, pero solo un 2% en
los Angeles.

1.2.4.- RELACION DEL TCE OTRAS VARIABLES

31

La

distribución

cronológica

de

los

TCE

tiene que ver con los patrones de actividad y de
ocio habituales de la población. En el estudio
de

GALBRAITH

Y

COLS.,

(1976),

47%

de

las

admisiones ocurrian en viernes o sábado, otros
estudios tambien encuentran mayor incidencia los
fines de semana ( JENNETT Y COLS., 1977; KLAUBER
Y

COLS.,

1981;

STRANG

Y

COLS.,

1978

).

En

relación a la hora del día, se observa una mayor
incidencia

entre las 17 horas y la media noche.

Los meses del año de mayor incidencia de TCE,
son los de verano y otoño, siendo mas baja en
invierno y primavera ( ANNEGERS Y COLS., 1980;
COOPER Y COLS., 1980 ).

la valoración clínica de los pacientes que
sufren traumatismo craneoencefálicos, evidencia
de

manera

general

un

predominio

de

TCE

de

caracter leve, suponiendo estos del 80-85% del
total ( KRAUS Y COLS., 1984; MILLER, 1986a ).
Los hombres no solo tienen una mayor incidencia
global de TCE sino tambien de casos mas severos,
concentrandose estos en el grupo de 15-24 años (
ANNEGERS Y COLS., 1980 ). Ver en

TABLA II, la
32

incidencia de TCE por 100.000 habitantes según
la severidad de este.

En relación al pronóstico, BROOKS Y COLS.
(1986), entrevistando a familiares cercanos de
42

TCE

severos

cerrado,

encuentran

déficits

severos persistentes a los 5 años de la lesión,
en

algunos

casos

predominaban
conductual,

los
eran

peor

que

de

tipo

frecuentes

al

era

la

magnitud

Aunque

psicológico
déficits

menores. El mejor predictor de
familiar

año.

y

físicos

tensión en el
del

cambio

de

personalidad y conducta del paciente. THOMSEN
(1974),

en

seguimiento,

un

estudio

encuentra

de
alta

10-15

años

de

incidencia

de

divorcios, dependencia, y secuelas psicológicas
incluyendo cambios de personalidad y disturbios
emocionales.

tabla II.

33

1.3.- FACTORES PREDISPONENTES AL TCE .-

1.3.1.- INFLUENCIA DE LA INTOXICACION ETILICA

34

AGUDA EN LOS TCE.-

1.3.1.1.- Introducción.

España

ocupa

el

tercer

lugar

entre

los

paises productores de bebidas alcohólicas y con
sus tres millones de alcohólicos tambien es el
tercer pais en número de alcohólicos ( Martin,
M., 1985 ). En Estados Unidos, el alcoholismo es
considerado como el tercer problema en gravedad,
despues de las enfermedades cardiovasculares y
el

cancer.

morbilidad

Sin

embargo,

total,

en

en

términos

contraste

con

de
la

mortalidad, es probablemente el primero ( KAPLAN
Y SADOCK, 1987 ). Estos datos justifican el que
se

tenga

que

valorar

la

incidencia

que

el

alcohol tiene en los TCE.

El uso del alcohol previo al TCE es el
factor

predisponente

mas

citado,

su

papel

es

complejo

ya que agrava la severidad inicial del

coma,

diagnóstico

el

correcto

se

retrasa

con

frecuencia por las dificultades de comunicación
del

paciente,

clasificaciones

llevando
en

cuanto

a
al

erróneas

pronóstico

(

JENNETT Y TEASDALE, 1981c; JAGGER Y COLS., 1984
).

El

delirium

tremens,

puede

complicar

el
35

manejo

de

las

personas

traumatizadas,

siendo

muchos de estos pacientes derivados primeramente
a psiquiatría ( POTTER, 1977 ).

1.3.1.2.- Relación de la intoxicacion etilica
aguda en los TCE con variables
epidemiológicas.

Los

diferentes

estudios

muestran

frecuencias de intoxicación etílica aguda en los
TCE que acuden a urgencias que oscila entre 15 y
84% , siendo en general mas frecuente en los TCE
mas severos, en los varones, en las caídas y en
víctimas

de

asalto

(

BRISMAR

Y

COLS.,

1983;

GALBRAITH Y COLS., 1976; HONKANEN Y COLS., 1980;
REILLY

Y

COLS.,

1986;

RUTHERFORD,

1977;

TABACHNICK Y COLS., 1986 ).

Al
mortales

menos

la

mitad

de

los

accidentes

estan asociados a un conductor bebido

( TSUANG Y COLS., 1985 ), encontrando SHAFFER Y
COLS.(1974),

en

la

autopsia,

alguna

cantidad

medible de alcohol en el 78% de los análisis de
sangre.

10.000 adolescentes mueren cada año por

causas relacionadas con alcohol en E.U.U., esto
se

supone

debido

a

la

menor

experiencia

en
36

conducción en general y sobre todo en estado de
embriaguez ( RUTHERFORD, 1977a ).

En

España

,

en

1976,

se

estimaba

que

alrededor del 35% de los accidentes de tráfico
eran

imputables

al

alcohol,

con

lo

que

se

deberian al alcohol unas 1.650 muertes y unas
36.232 lesiones ( CACERES, E., 1976 ).

En el estudio de GALBRAITH Y COLS. (1976), un
62% de las admisiones que ocurrian en viernes o
sabado tenian niveles detectables de alcohol en
sangre, comparado con un 43% de los admitidos
los demas dias,

1.3.1.3.- Influencia de la intoxicación etílica
aguda con el tipo de accidente :

HONKANEN Y VISURI (1976), en pacientes con
lesiones

a

nivel

general

frecuencia

de

intoxicación

estando

representados

los

accidentes

de

etílica
los

industriales con un 19%, 38%
36%

encuentran

tipo

del

una
37%,

accidentes

los de tráfico;
doméstido,

45%

actividades relacionadas con el ocio y 69% en
víctimas

de

asalto,

peleas

e

intento

de
37

suicidio . GALBRAITH Y COLS. (1976), encuentra
mayor

frecuencia

de

intoxicación

etilica

en

caidas y víctimas de asalto, siendo esto mas
frecuente en varones.

El alcoholismo compórta por si mismo una
mayor

accidentabilidad

frecuencia

3-6

veces

alcohólicos

(

OBSERVER

conduce

a

un

laboral

con

superior
Y

absentismo

una

a

los

no

MAXWELL,

1959

),

laboral,

asi

como

a

interrupciones injustificadas reiteradas dentro
de la jornada laboral ( BRISMAR Y COLS., 1983 ).
Cerca del 47% de los accidentes industriales no
fatales

estan

relacionados

con

el

alcohol

(

KAPLAN Y SADOCK, 1987 ).

El

grupo

frecuencia

alcohólico

presenta

con

mayor

conductas violentas, sobre todo en

aquellos entre 20-40 años, y

la duración de sus

hospitalizaciones suele ser mas prolongadas. Por
otro

lado,

64-70%

de

homicidios

incluyen

alcohol, 75% de puñaladas, 70% de peleas, y 55%
de disputas del hogar ( REILLY Y COLS. 1986 ).

El

alcohol

considerable,

como

desempeña
causa

de

un

factor

accidentes

de
38

tráfico,

en

los

conductores

de

automóviles,

motocicletas, bicicletas y peatones. El American
College of Pathologist ha hecho la sugerencia
que al menos 9 de cada 10 accidentes de tráfico
involucran al conductor bebido. Las estadísticas
mundiales

demuestran

peligrosidad

de

un

asimismo

que

automovilista,

por

lo

la
que

respecta a siniestros con muertos y heridos, se
duplica, bajo una alcoholemia de 0,5 por 1000,
con respecto a la correspondiente en conductores
sobrios. Con una alcoholemia del 0,8 por 1000 la
peligrosidad es 4 veces mayor ( GARCILLAN, 1985
),

encontrando

perturbación

enlentecimiento

motriz

y

de

euforia.

reacción,
Con

una

alcoholemia de 1,5 gramos por 1000 el peligro es
16 veces superior al existente en condiciones
basales. A pesar de todo, estas cifras podrían
ser

aun

mayores

debido

al

elevado

número

de

casos que no se pueden controlar.

Los impulsos auto-destructivos y conductas
suicidas,

facilitados

por

la

intoxicación

alcohólica , suponen un factor en la etiologia
de

algunos

accidentes

de

tráfico

(

SELZER

Y

PAYNE, 1962; BROCK'S, 1974 ).

39

1.3.2.- INFLUENCIA DEL CONSUMO HABITUAL DE
ALCOHOL EN LOS TCE .-

1.3.2.1.- Relación del consumo de alcohol
con

variables epidemiológicas.

Resultan

escalofriantes

las

cifras

detectadas por un estudio realizado en Vitoria
por ALONSO, F.J. (1979), según las cuales el 10%
de conductores vitorianos bebe mas de 1 litro de
vino o su equivalente al dia. La tendencia a
beber de forma excesiva y de abuso de sustancias
en los TCE, ha sido constatada en la literatura,
encontrándose cifras que oscilan entre el 11 y
el 43%, siendo en general mayor en el grupo de
varones ( BRISMAR Y COLS., 1983; EDNA, 1982;
FIELD,

1976;

O'SHANICK

Y

COLS.,

1984

).

Los
40

alcohólicos crónicos presentan mayor frecuencia
significativa de violencia y caidas que en el
grupo no alcohólico ( COOPER, 1982 ).

1.3.2.2.- Relacion del consumo de alcohol con
variables psicológicas.

Los fallos condicionados por el alcohol, no
radican tanto en la disminución de rendimientos
aislados ( por ejemplo, en una valoración falsa
de la velocidad, de las características de una
curva o de la distancias ), como en el terreno
de la personalidad global, mucho mas dificil de
captar.

El

sujeto

infravalora

la

acción

que

tiene el alcohol sobre su propia capacidad de
rendimiento, aumenta su imprudencia, pone menos
cuidado

y

responsabilidad.

disminuye

su

Un

conductor

sentido
con

de
una

concentración ligera o moderada de alcohol en
41

sangre ya no está en condiciones de subvenir a
las

exigencias

múltiples

a

que

le

somete

la

conducción de una máquina ( simultaneamente debe
percibir, comprender, realizar una elaboración
crítica y reaccionar). Los conductores que se
hallan

bajo

influjo

comportamientos

alcohólico

típicos,

presentan

tales

como

la

conducción zigzagueante, tomar las curvas por
rectas,

salirse

del

carril

de

circulación

establecido, y los adelantamientos peligrosos a
velocidades excesivas ( FOSTER Y HOACHIM, 1975
).

La mayoria de estudios indican que entre un
60-80-%

de

alcohólicos.
personas

conductores
Las

dos

detenidas

alcohólicas

y

predominio

terceras

por

hasta

detenidos

conducir

la

fecha

masculino,

significativamente

partes

son
de

las

ebrias

son

han

sido

ademas,

diferentes

de

la

de
son

población

general en diversos parámetros de personalidad (
SELZER,

1962;

1967

).

Varias

condiciones

psicológicas y psiquiátricas básicas tales como
la ideación paranoide, depresión y trastorno de
personalidad,

se

sabe

estan

relacionadas

con
42

alcoholismo ( TSUANG Y COLS., 1985 ).

Otro factor es el aumento de consumo tras
el TCE, en un paciente traumatizado, incapaz de
volver

al

trabajo,

situación,

y

sin

insatisfecho
claras

con

su

expectativas

de

recuperación, puede llegar a constituir un serio
problema,

influyendo

el

aumento

del

tiempo

libre, de la dependencia, efecto negativo de la
compensación,

dolor,

limitaciones

físicas

y

cambios de humor.

1.3.3.- OTROS FACTORES DE RIESGO.

1.3.3.1.- Introducción.

Las estudios epidemiológicos
factores

de

riesgo

diferentes

del

sobre
alcohol,

asociados a TCE son escasos. Varios autores han
sugerido

que

TCE

ocurre

en

personas

con

un

funcionamiento suboptimo previo ( FAHY Y COLS.,
43

1967 ), pobre función académica ( HAAS Y COLS.,
1987

)

o

en

aquellos

accidentes

previamente

1980).

niños

En

que
(

con

TCE

han

tenido

ANNEGERS
se

han

Y

varios
COLS.,

descrito

igualmente un considerable aumento de problemas
de conducta pre-mórbidos ( CRAFT Y COLS., 1972;
FULD Y FISHER, 1977 ).

1.3.3.2.- Acontecimientos vitales.

El trabajo de HOLMES Y RAHE, (1967) Y DE
RAHE, (1969), uniendo el comienzo de enfermedad
a cambios medibles, proporcionó la estructura
para

determinar

divorcio,

cambio

que

los

de

cambios

trabajo,

vitales

(

dificultades

financieras, etc. ) y el ajuste posterior que
estas

requieren,

estan

relacionadas

de

forma

significativa con el proceso del accidente. Su
estudio indica que cuanto mayor el número de
cambios vitales y de ajuste necesario, mayor el
riesgo de enfermedad. Resultados similares han
obtenido McMURRAY, (1970); SELZER Y COLS. (1968;
1974) y otros.

Los factores psicológicos tales como ruptura
familiar y

trastorno psiquiátrico pre-existente
44

tambien se han sugerido como factores de riesgo,
pero

no

se

han

confirmado

uniformemente

en

investigaciones controladas ( SHAFFER Y COLS.,
1974 ).

1.3.3.3.-Personalidad como factor predisponente
a TCE.

Las observaciones diarias de los accidentes
fatales sugieren que los factores psicológicos (
actitudes,

valores,

personalidad,

y

hábitos,

estilo

de

factores

vida

)

pueden

de
ser

incluso mas importantes que los no psicológicos
en la producción de accidentes ( CONGER Y COLS.,
1957;

TILLMAN

Y

según los autores
accidentes

ha

HOBBES,

1949

),

calculándose

que en el 80-90% de todos los
existido

un

comportamiento

inadecuado, ya sea por parte de los peatones, de
los conductores o de ambos, debiendose a defecto
mecánico

o

malas

condiciones

de

la

carretera

sólo en el 15% de casos ( McFARLAND Y MOORE,
1957 ).

Este comportamiento inadecuado obedece a varias
razones:
45

1.-

Inexperiencia

o

deficiente

formación

cuantitativamente o cualitativamente.

2.-Inaptitud

psicofísica.

por

intoxicación

etilíca

o

enfermedades

infecciosas,

fatiga,

por

sueño,

psicotropos,

algunos

procesos

psicopatológicos, etc.

3.- rasgos de personalidad o de comportamiento
tales

como

impulsividad,

expansividad,

rigidez,

hiperactividad

dependencia,

etc.

(

hostilidad,

,

CONGER

Y

rasgos
COLS.,

de
1972;

SHAFFER Y COLS., 1974; TABACHMICK Y COLS., 1966
).

Alexander dice: El individuo predispuesto
a

accidentes

traduce

las

contra

la

tiene

un

caracter

impulsiones
educación

resentimientos

y

da

en

impetuoso

actos.

estricta,
curso

a

Se

rebela

expresa
su

que

sus

venganza,

expiando su culpa en el daño que se infringe (
citado
revision

en

MARTINEZ-PINA,

de

características

la

1979

literatura

personales

de

).

Excelente

acerca
los

de

las

conductores

con la incidencia y severidad del accidente ha
sido proporcionada por GOLDSTEIN (1972).
46

COLLINS establece tres grupos de enfermos:

1-

Personas

que

ven

la

salida

momentánea

o

temporal para la solución de sus problemas en
accidentarse . Ej. hombre con numerosas deudas.

2/.-

Aquellos

que

se

accidentan

al

mimetizar

conductas ajenas de "héroes de su sistema de
valores.

3/.- personas agresivas, impulsiva, imprudente,
egoista, autosuficiente, que desprecian la vida
propia y ajena y las normas externas ( rasgos
psicopáticos ).

Indudablemente

siempre

habrá

accidentes,

pero si aprendemos mas acerca de los factores
que contribuyen en el "proceso de accidentarse",
estaremos

en

posición

de

idear

métodos

de

disminuir la frecuencia y severidad de estos.

47

1.4.- FACTORES PSIQUIATRICOS.

1.4.1.- INTRODUCCION.

De

siempre

ha

existido

interes

influencia del trauma cerebral
de

enfermedades

mentales

y

por

la

en la producción

neurológicas.

La

literatura psiquiátrica reciente sobre este tema
es

extensa,

tiene

sus

antecedentes

en

los

escritos siglos atras por ESQUIROL en Francia y
PRICHARD

en

proporcionaron

E.U.U.
la

(1837).

oportunidad

Las
de

guerras

conocer

el

efecto de las heridas por arma de fuego y otras
y aumentar nuestro conocimiento en este campo.
Entre

las

contribuciones

mas

significativas

tenemos las de: DENNY-BROWN, 1942; GOLDSTEIN,
1952; HILLBOM, 1951; 1960; LISHMAN, 1968; 1973;
1978;

LONDON,

RUSSELL,

1932;

1967;
1951;

PUECH
1959;

Y

MALLET,

1946;

SCHILDER,

1934;

SYMONDS, 1937; 1962 Y TEUBER, 1959; 1962.

La intervención neuroquirúrgica actual, ha
aumentado considerablemente la supervivencia de
TCE previamente fatales, como consecuencia de
48

esto,

los

supervivientes

y

sus

familias

se

enfrentan a una constelación de secuelas en la
esfera

económica,

literatura

social

existente

y

personal.

proporciona

La

amplia

información acerca del manejo neuroquirúrgico de
esta situación (JENNETT Y TEASDALE, 1981 ) y de
las posibilidades de rehabilitación, sin embargo
las secuelas psiquiátricas son con frecuencia
olvidadas en el programa de tratamiento de estos
pacientes.

Los

factores

ambientales,

problemas

domésticos y ocupacionales a menudo cobran una
importancia crucial tras el TCE, especialmente
si

el

déficit

físico

o

intelectual,

requiere

nueva adaptación por parte del paciente. En este
sentido,

no

son

importantes

sólo

las

dificultades de nueva aparición, sino tambien
las que siempre han estado presentes y ahora
adquieren un nuevo significado. Así el paciente
puede

ahora

tener

un

motivo

para

mostrarse

irritable con su mujer o dejar de acudir a un
trabajo que no le gustaba.

Tras un acontecimiento de este tipo puede
surgir una ruptura normal o patológica. A traves
de

este

proceso

el

paciente

examina

su

vida
49

desde

muchos

angulos;

donde

ha

estado,

donde

iba, que metas tenia que no podrá cumplir como
consecuencia
aflicción

de

la

normal

lesión.

le

Una

permitirá

reacción
trabajar

de
esas

pérdidas llegando a una conclusión adaptativa.
los

sentimientos

de

desesperanza,

protesta,

rabia, y tristeza son reacciones normales a la
pérdida que ocurre durante este periodo inicial
( LINDEMAN, 1944; VIEDERMAN, 1980 ).

Las

secuelas

desequilibrio

y

mentales
carga

son

fuente

familiar,

de

de
mala

adaptación social, laboral, y a menudo es la
principal

causa

rehabilitación

de

(

dificultades

Fahy

y

cols.,

embargo y a pesar de ello,
poner

en

los

síntomas

durante
1967

).

la
Sin

el enfasis se suele
físicos,

siendo

los

factores psicológicos poco analizados ( JENNETT,
1981b; LEZAK, 1978; LISHMAN, 1973; McKINLAY Y
COLS., 1981; ODY Y COLS., 1978; PILOWSKY, 1985;
ROSENBAUM Y NAJESON, 1976;
THOMPSEN, 1974 ). El aislamiento de factores que
contribuyen
esencial
clínico
secuelas

a

la

para
que

morbilidad

desarrollar
puedan

del

métodos

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