TESIS DOCTORALES
http://www.bibliopsiquis.com/tesis
Universidad de Cantabria
Facultad de Medicina
Dpto. de Medicina Interna
Servicio de Psiquiatría, Hospital
Nacional "Marqués de Valdecilla".
"ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS DE LOS
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS".
Autor: Pedro Moreno Gea
Directores: Prof. Dr. J.L. Vazquez-Barquero
Prof. Dr. J.F. Diez Manrique
Santander, Julio
de 1990
1
JOSE LUIS VAZQUEZ BARQUERO, PROFESOR TITULAR DEL
AREA DE PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA MEDICA DE LA
FACULTAD
DE
MEDICINA
DE
LA
UNIVERSIDAD
DE
CANTABRIA,
CERTIFICA:
Que D. PEDRO MORENO GEA, ha
realizado
bajo
trabajo:
"
mi
dirección
Aspectos
y
supervisión
epidemiológicos
el
y
psiquiátricos del traumatismo craneoencefálico"
, con el que aspira a obtener el grado de Doctor
en
Medicina
por
la
Universidad
de
Cantabria,
dando mi conformidad para que sea defendida y
sometida al juicio del Tribunal que corresponde.
Y
efectos
para
que
oportunos,
así
conste
expido
y
el
surta
los
presente
Certificado en Santander, a 20 de Julio de mil
novecientos noventa.
2
JUAN FRANCISCO DIEZ MANRIQUE, PROFESOR TITULAR
DEL AREA DE PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA MEDICA DE
LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE
CANTABRIA,
CERTIFICA:
Que D. PEDRO MORENO GEA, ha
realizado
bajo
trabajo:
"
mi
dirección
Aspectos
y
supervisión
epidemiológicos
el
y
psiquiátricos del traumatismo craneoencefálico"
, con el que aspira a obtener el grado de Doctor
en
Medicina
por
la
Universidad
de
Cantabria,
dando mi conformidad para que sea defendida y
sometida al juicio del Tribunal que corresponde.
Y
efectos
para
que
oportunos,
así
conste
expido
y
el
surta
los
presente
Certificado en Santander, a 20 de Julio de mil
novecientos noventa.
3
Deseo
agradecer
desinteresada
a
las
ayuda
siguientes
que
hizo
personas
su
posible
la
realización de este trabajo:
*
A
paciencia
los
pacientes
contribuyeron
que
y
con
generosa
posibilitaron
la
realización del presente estudio.
* Al Dr. Diez Manrique y Vazquez Barquero
por su labor de dirección de este trabajo.
* A las Dras Alvarez y Fragoso por su ayuda
en
el
momento
de
realizar
las
pruebas
de
diferencia osmolar.
* A Ana Ayestaran por su colaboración en la
recogida de datos.
* Al Dr. Carlos Peña por su asistencia en
la valoración estadística de este trabajo.
*
A
todos
los
miembros
del
Servicio
de
Psiquiatría y Neurocirugía por su asistencia y
facilidades prestadas .
4
* A la memoria de Luz por su ayuda en la
corrección de los test.
* A Jose L. Pedreira por sus consejos.
* A mi familia, Carmen y Rosalía.
* A mi madre y a la memoria de mi padre.
5
esta tesis ha sido subvencionada en parte por la
Beca
concedida
por
la
Fundación
Marqués
de
Valdecilla (4 de Febrero de 1987)
6
INDICE.-
1.- REVISION BIBLIOGRAFICA.-
1.1. INTRODUCCION.
1.2.
EPIDEMIOLOGIA
DESCRIPTIVA
DE
LOS
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS.
1.2.1. Introducción.
1.2.2. Mortalidad.
1.2.3. Tipo de accidente.
1.2.3.1. Accidente de tráfico.
1.2.3.2. Agresión o caida.
1.2.3.3. Deporte y ocio.
1.2.3.4. Accidente de trabajo
1.2.4. Relación del T.C.E. con variables
temporales.
1.2.5. Grado de severidad del T.C.E.
1.2.6. Pronóstico.
1.3. FACTORES PREDISPONENTES AL T.C.E.
1.3.1. Influencia de la intoxicación
etílica aguda (I.E.A.) en los T.C.E.
1.3.1.1. Introducción.
1.3.1.2.
Relación
T.C.E
de
la
con
I.E.A.
en
los
variables
epidemiológicas.
7
1.3.1.3.
Relación
de
la
I.E.A.
con
el
tipo
de accidente.
1.3.2. Influencia del consumo habitual de alcohol
en los T.C.E.
1.3.2.1. Relación del consumo de alcohol con
variables epidemiológicas.
1.3.2.2. Relación del consumo de alcohol con
variables psicológicas.
1.3.3. Otros factores de riesgo.
1.3.3.1. Introducción.
1.3.3.2. Acontecimientos vitales.
1.3.3.4.
Personalidad
como
factor
predisponente al T.C.E.
1.4. FACTORES PSIQUIATRICOS.
1.4.1. Introduccion.
1.4.2. Clasificación de las complicaciones
psiquiátricas del T.C.E.
1.4.3. Etiología de las complicaciones
psiquiátricas.
1.4.4. Relación entre patología psiquiátrica y
varibles
de
tipo
epidemiológico.
1.4.5. Complicaciones psiquiátricas del T.C.E.
1.4.5.1. Trastornos secundarios a lesión
8
orgánica.
1.4.5.2. Trastornos de personalidad.
1.4.5.3. Trastornos afectivos.
1.4.5.4. Tratornos neuróticos.
1.4.5.5. Enfermedad psicótica.
1.4.5.6. Deterioro intelectual.
2.- HIPOTESIS DE TRABAJO U OBJETIVOS
3.- MATERIAL Y METODO
3.1.- DESCRIPCION DEL ESTUDIO.
3.2.- DESCRIPCION DE LA MUESTRA.
3.2.1. Características geográficas-económicas del
área de estudio.
3.3.- POBLACION ESTUDIADA.
3.3.1. Criterios de inclusión.
3.3.2. Elaboración de la submuestra para el
análisis de la diferencia osmolar.
3.4.- ESTUDIO DE LA MUESTRA.
3.4.1. Estudio clínico.
3.4.2. Valoración epidemiológica, psicológica y
psiquiátrica.
3.4.2.1. Valoración epidemiológica.
9
3.4.2.2. Valoración de factores
predisponentes.
3.4.2.3. Valoración psiquiátrica.
3.5.- DESCRIPCION DE INSTRUMENTOS Y TECNICAS
UTILIZADAS.
3.5.1. Clínicos.
3.5.2. Epidemiológicos.
3.5.3. Instrumentos y técnicas utilizados en la
valoración
de
factores
predisponentes.
3.5.4. psiquiátricos.
3.6.- DESCRIPCION DE CONCEPTOS UTILIZADOS.
3.6.1. Sociales.
3.6.2. psiquiátricos.
3.7. ANALISIS ESTADISTICO DE LOS DATOS.
4.- RESULTADOS.
4.1. DESCRIPCION DE ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
4.1.1. Descripcion de aspectos sociodemográficos.
4.1.1.1. Sexo y edad.
4.1.1.2. Estado civil.
4.1.1.3. Residencia.
10
4.1.1.4. Nivel educacional
4.1.1.5. Profesión y situación laboral.
4.1.2. Descripción de aspectos relacionados con
el accidente.
4.1.2.1. Evaluación clínica.
4.1.2.2. Variables temporales.
4.1.2.3. Complicaciones y lesiones
acompañantes.
4.1.2.4. Tipo de accidente.
4.2. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA INGESTA DE ALCOHOL.
4.2.1. T.C.E. y resultado de la diferencia
osmolar.
4.2.2. T.C.E. y consumo habitual de alcohol.
4.3. ANALISIS DE LOS FACTORES DE PERSONALIDAD EN LOS
T.C.E.
4.3.1. Personalidad y acontecimientos vitales.
4.4. ANALISIS DE LA MORBILIDAD PSIQUIATRICA.
4.4.1. Análisis de la interacción entre la
morbilidad psiquiátrica medida por el
G.H.Q. y variables psicológicas y
sociales.
11
4.4.2. Análisis de la morbilidad psiquiátrica
encontrada en el C.I.S..
4.4.2.1. Prevalencia global y por sexos a
traves del diagnóstico
clínico.
4.4.2.2. Síndromes orgánicos.
4.4.2.3. Síndromes funcionales.
5.- DISCUSION.-
5.1. ASPECTOS METODOLOGICOS.
5.2. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS
5.2.1 Variables sociodemograficas.
5.2.2. Aspectos relacionados con el accidente.
5.3. ALCOHOL Y T.C.E..
5.3.1. Relación del T.C.E. con la intoxicación
etílica aguda.
5.3.2. Relación del T.C.E. con el consumo
habitual
de alcohol.
5.4. FACTORES PSICOLOGICOS.
5.4.1. Características de personalidad de
pacientes
12
con T.C.E.
5.4.2. Personalidad y acontecimientos vitales.
5.5. FACTORES PSIQUIATRICOS
5.5.1. Consideraciones etiológicas.
5.5.2. Interacción entre patología psiquiátrica,
variables
epidemiológicas
psicológicas.
5.5.2.1. Factores pretraumáticos.
5.5.2.2. Factores relacionados directamente
con el accidente.
5.5.2.3. Factores psicológicos.
5.6. MORBILIDAD PSIQUIATRICA.
5.7. NUEVAS LINEAS DE INVESTIGACION.
6.- CONCLUSIONES.
7.- BIBLIOGRAFIA.
8.- ANEXOS.
13
y
"La divinidad se complace a menudo en revelar en sueños
el
futuro
a
los
hombres,
no
para
que
eviten
así
las
desgracias, pues nadie puede ser mas fuerte que el destino,
sino para que soporten más holgadamente su sufrimiento. Pues
lo que sobreviene a la vez bruscamente y sin que nos lo
esperemos trastorna el espiritu bajo la brutalidad del golpe
y lo subsume; mientras que aquello que nos esperabamos desde
antes
de
soportarlo
ha
podido,
por
el
acostumbramiento
gradual, suavizar la pena".
AQUILES TACIO
14
1.- REVISION BIBLIOGRAFICA
.-
15
1.1.- INTRODUCCION .-
La naturaleza y extensión de la incapacidad
neurológica, psicológica y social siguiendo al
TCE
continuan
interes
médico
siendo
y
cuestiones
epidemiológico
de
(
notable
JENNETT
Y
TEASDALE, 1981 ). Epidemiológico por el tamaño
del problema y las complicaciones resultantes;
médico porque el TCE es un poderoso modelo para
mejorar
nuestra
existente
entre
comprensión
los
de
trastornos
la
relación
orgánicos
y
psicológicos ( LISHMAN, 1973 ).
El
Traumatismo
craneoencefálico
se
ha
definido como la "epidemia silenciosa de nuestro
tiempo",
rapidez
avances
atribuido
de
la
de
la
probabilidad
de
vida
en
su
mayor
moderna
tecnología
supervivencia
y
parte
debido
que
tras
a
la
a
los
aumenta
la
el
TCE
(
ADAMOVICH Y COLS., 1984 ), en ocasiones, sólo
16
para aumentar el número de personas con secuelas
severas que son una carga para su familia, para
los
servicios
sociales
o
de
rehabilitación
(
McKINLAY Y COLS., 1981 ).
EPIDEMIOLOGIA. CONCEPTO.
A
partir
epidemiología
epidemias
y
infecciosas,
de
como
una
ciencia
distribución
se
ha
definición
ido
que
de
las
de
estudia
la
las
enfermedades
desarrollando
en
los
últimos años una concepción mas amplia, en la
cual se postula como su ámbito, el estudio de
todos los campos de la patología, incluyendo la
psiquiatria.
Mediante
los
estudios
epidemiológicos se trata de mejorar los factores
que fomentan la salud y erradicar aquellos que
favorecen
intentan
la
enfermedad,
extraer
leyes
a
la
vez
generales
que
que
se
sean
aplicables a otras poblaciones con el fin de
mejorar la salud en general.
17
Aún cuando ya entre 1914-1924, GOLDERBERG,
J., ( citado en VAZQUEZ, 1979 ) publicaba una
serie de trabajos que mostraban la utilidad de
la aplicación de la investigación epidemiológica
en el campo de la psiquiatría, la generalización
de esta metodología se ha abierto paso solo muy
lentamente,
estudios
de
tal
de
la
manera
que
los
epidemiologia
primeros
psiquiatrica
aparecieron en la decada de los treinta y solo a
partir
de
1950
la
generalizado,
aunque
la
enfermedades
mentales
utilización
se
ha
epidemiología
de
las
está
todavía
poco
desarrollada a nivel mundial. La razón es la
dificultad
de
estudiar
epidemiológicamente
enfermedades psíquicas cuyo origen es complejo y
su
delimitación
diagnóstica
problemática
(
VALLEJO Y COLS., 1985 ).
La epidemiologia contribuye a la clínica
psiquiátrica en diversas categorias:
a/- proporciona la información básica necesaria
para
el
desarrollo
de
buenos
sistemas
de
taxonomía y permite completar, de ese modo, el
espectro
de
pronóstico
y
SHEPHERD,
1978
enfermedades,
la
).
eficacia
Estos
estableciendo
del
el
tratamiento
factores
estan
(
poco
18
clarificados en el TCE.
b/-
Evalua
la
morbilidad
magnitud
de
la
población
definida;
e
enfermedad
identifica
la
/salud
en
una
los
grupos
de
selecciona
riesgo y en consecuencia, define los programas
de
salud
que
hay
que
desarrollar
de
forma
planificada en los servicios de psiquiatría (
PLUNKETT, 1960 ).
c/.- Descubriendo las causas por las que aparece
y persiste una enfermedad en una comunidad; ello
constituye
el
fundamento
lógico
de
cualquier
medida preventiva ( MORRIS, J.N.,1957 ).
d/- Valora la influencia que la presencia de
psicopatologia
tiene
en
el
proceso
de
rehabilitación que sigue a lesiones accidentales
( LISHMAN, W.A.,1978 ).
Los estudios en poblaciones hospitalarias,
se denominan "estudios de casos en tratamiento",
en estos el criterio definidor de patologia es
la hospitalización, mientras que en la comunidad
se
denominan
"estudios
de
morbilidad
real",
nuestro estudio pertenece al primer grupo.
19
DEFINICION DE TRAUMA:
El término trauma tiene varios significados
en el campo médico. El término griego significa
"la
herida",
donde
la
término
refiriéndose
piel
para
se
rompe.
referirse
repentinamente
en
los
a
a
cualquier
FREUD,
sucesos
cuales
el
lesión
utiliza
que
el
ocurren
individuo
es
abrumado por el estímulo, de modo que ni puede
enfrentarse ni escapar de él. Lo inesperado del
trauma aumenta su efecto sobre el individuo. En
un
sentido
como
amplio,
cualquier
trauma
clase
de
puede
ser
agresión
definido
sobre
un
individuo. esto puede incluir desde el frecuente
daño físico tras un accidente de automóvil, o la
experiencia dolorosa que sigue a la pérdida de
un
ser
querido.
En
un
sentido
amplio,
daño
cerebral se refiere al daño físico agudo de la
cara, scalp, cráneo, dura, o cerebro causado por
energía mecánica externa ( FRANKOWSKI, 1986 ).
20
1.2.- EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE LOS TCE
1.2.1. INTRODUCCION
En el V simposio sobre TCE celebrado en
Madrid en 1984, encuentran que 3 de cada 1000
habitantes
naturaleza
sufre
al
año,
un
traumatismo
traumatismo
que
de
esta
requiere
21
atención
médica.
Los
TCE
suponen
a
escala
mundial, unos 250.000 muertos cada año y, cuando
menos, siete millones de heridos, un tercio de
los cuales de caracter grave. Se calcula que
desde la segunda guerra mundial ha habido casi
1o millones de muertos y casi 300 millones de
heridos. Para la población total de EUU en 1980,
los costes del TCE se han disparado, estimándose
en 3.9 billones de dolares ( ANDERSON Y COLS.,
1980; KALSBEEK Y COLS., 1980 ), suponiendo los
gastos
médicos
un
tercio
y
el
coste
social,
tales como el pago por incapacidad y pérdidas de
producción los otros dos tercios. Es posible que
estas cifras esten por debajo de lo real. El
último año la National Head Injury Foundation en
Framingham
Mass,
informó
americanos
principalmente
que
mas
de
hombres
700.000
entre
16-25
años , recibieron TCE lo bastante severos como
para ser hospitalizados. De esos entre 50.000 y
90.000
síntomas
se
estima
sufriran
permanentes
que
una
les
independientemente
(
Relación
incidencia,
a
la
SIPCHEN,
variedad
impediran
B.,
vivir
1986).
esta
de
En
aumenta
notablemente cuando se tiene en cuenta todos los
TCE ( ANNEGERS Y COLS., 1980; COOPER Y COLS.,
1983; WHITMAN Y COLS., 1984 ), varia de 180 a
575
por
100.000
habitantes
según
diferentes
22
estudios ( ANDERSON Y COLS., 1980; KLAUBER Y
COLS., 1978; KRAUS Y COLS., 1984).
Los TCE como vemos, suponen una importante
causa de morbilidad física y psíquica, así como
un número importante de las urgencias que acuden
a
los
hospitales
Provocándose
humano,
(
estos
fatiga,
STRANG
en
un
Y
COLS.,
80-90%
distracción,
o
1978
por
).
fallo
circunstancias
psicofísicas adversas ( MOYA, 1985).
En cuanto al sexo, los varones a cualquier
edad tienen mayor riesgo excepto en los extremos
donde las diferencias son marginales. En todos
los estudios los varones lo padecen el doble al
menos
que
proporción
las
de
hembras,
5:1
(
llegando
CARTLIDGE
Y
hasta
SHAW,
una
1981;
FIELD, 1976 ). La separación mas pronunciada de
V:H ocurre a la edad de 15-24 años, ( ANNEGERS Y
COLS., 1980; JENNETT, 1977; KRAUS Y COLS., 1984;
RIMEL Y COLS., 1981 ), sugiriendo que diversas
características culturales y sociales aumentan
el riesgo en hombres jóvenes, por ejemplo, beber
en
exceso
primariamente
un
fenómeno
cultural
esta mas extendido entre hombres jóvenes y esto
está
estrechamente
relacionado
con
los
23
accidentes
de
especialmente
menos
tráfico
en
y
grupos
recursos.
Los
con
los
asaltos,
socioeconómicos
varones
con
tienen
mas
probabilidades que las mujeres de participar en
trabajos
peligrosos,
deportes
de
contacto
y
otros factores de riesgo. Los niños igualmente
tienen mas riesgo que las niñas ( ODDY, 1984 ).
1.2.2.- MORTALIDAD .-
La mortalidad llega al 12% del total de
TCE, aumentando hasta el 30% en los TCE graves (
LEWIN Y ROBERTS, 1979). supone 22-32 TCE muertos
por 100.000 habitantes ( ANNEGERS Y COLS., 1980;
COOPER, 1983; KLAUBER Y COLS., 1978; KRAUS Y
COLS., 1984 ). La frecuencia de muertes em EUU
es
al
menos
dos
veces
la
reportada
para
inglaterra y Escocia, pero es similar a la de
Australia ( JENNETT Y MACMILLIAN, 1981A ). La
explicación radica probablemente en la diferente
forma
de
los
factores
de
riesgo
y
la
mayor
atención puesta en Reino Unido a programas de
prevención.
personas
En
mueren
España,
alrededor
anualmente
por
de
accidente
6000
de
tráfico ( GARCILLAN, L., 1985 ), siendo algo mas
de 100.000 los heridos al año por este motivo.
24
El coste global de los accidentes de tráfico
supone el 1-2% del PIB. Lo mas desesperante de
los accidentes de tráfico es que en su inmensa
mayoría son evitables, al menos teoricamente (
ALTOZANO Y COLS., 1985 ).
El TCE es la principal causa de muerte en
adultos jóvenes ( ADAMOVICH Y COLS., 1984 ), los
menores
de
45
años
suponen
el
62%
de
las
víctimas. Numerosos estudios situan la edad de
mayor
incidencia
alrededor
de
los
20
años
(
ANNEGERS Y COLS., 1980; RIMEL Y COLS., 1981 ).
Aunque
practicamente
la
mortalidad
nula,
para
existe
TCE
leve
controversia
es
en
cuanto a la extensión de la morbilidad, sobre
todo en cuanto a patogénesis y secuelas a largo
plazo
(
BARTH,
1983;
EWING,
1980;
GRONWALL,
1981; MACFLYNN, 1984; MERSKEY, 1972; RUTHERFORD,
1979).
25
1.2.3.- TIPO DE ACCIDENTE .-
En el V simposio sobre TCE celebrado en
Madrid en 1984, encuentran que:
El 70% de ellos
se producen por accidentes de circulación, un
20%
por
caidas,
el
8%
son
accidentes
industriales y el 2% por otras causas.
En
la
TABLA
distribución
I,
de
podemos
causas
ver
la
próximas
de
tasa
de
TCE
en
estudios seleccionados.
1.2.3.1.- accidente de tráfico:
Suponen la principal causa de TCE en la
vida civil ( FIELD, 1976 ). En la mayoria de
estudios son responsables de aproximadamente la
mitad de los casos ( ANNEGERS Y COLS., 1980;
BARR
Y
RALSTON,
1964;
HASS
Y
COLS.,
JENNETT Y COLS., 1977; KERR Y COLS.,
1987;
1971 ). En
el estudio de GALBRAITH Y COLS. (1976), suponen
solo un cuarto de los casos. Aunque representan
con diferencia la principal causa en adultos, en
niños sólo son una pequeña proporción, siendo
durante
los
3-4
primeros
años
la
causa
mas
26
frecuente los accidentes en el hogar ( CRAFT,
1975 ).
tabla I
27
En España , cada dia , según datos de la
dirección general de tráfico, mueren 13 personas
y sufren lesiones 308 ( MOYA, 1985 ). El hecho
de que gran parte de las víctimas se produzca
entre los 15-44 años supone que muchas familias
queden
destruidas
pacientes
en
y
pleno
que
se
ejercicio
vean
de
afectados
su
actividad
laboral, suponiendo una importante pérdida de
horas de trabajo, elevado coste hospitalario,
daños materiales, secuelas, etc.
Algunos accidentes de trafico fatales y el
1-2% de los no fatales se consideran suididios
enmascarados
aunque
suficientemente
la
proporción
grande
para
no
afectar
es
lo
a
la
frecuencia total ( JENKINS Y SAINSBURY, 1980;
SCHMIDT Y COLS., 1971 ). En varios estudios se
observan
desviaciones
víctimas
de
sociales
accidentes
distintivas
de
dependencia,
menos
y
las
características
personalidad
insight,
entre
(
hostilidad,
peores
relaciones
28
interpersonales ) lo cual tendría implicaciones
para la prevención
COLS.,
1956
).
( GOLDSTEIN, 1972; CONGER Y
Estas
diferencias
no
se
han
encontrado en mujeres ( SHAFFER Y COLS., 1977 ).
Se sabe que un tercio de accidentes fatales se
producen por conducir demasiado rápido, en este
sentido,
el
automovil
puede
servir
como
un
desahogo de sentimientos de rebelión, hostilidad
y agresión ( SWEET Y COLS., 1969 ).
Los estudios sobre pacientes psiquiátricos
no han encontrado resultados concluyentes con
respecto
a
accidentes,
su
implicación
algunos
en
autores
este
tipo
encuentran
de
mayor
frecuencia de accidentes e infracciones entre
pacientes dados de alta de un hospital mental (
KASTRUP Y COLS., 1978; SELZER Y COLS., 1968 ),
encontrando
otros
incidencias
similares
a
la
población general ( BUTTIGLIERI, 1967; MAKI Y
LINNOILA, 1976 ).
1.2.3.2.- agresión o caida
Los asaltos explican de 7-40% del total de
la incidencia de TCE, siendo mayor la incidencia
en el varon a cualquier edad ( ANNEGERS Y COLS.,
COOPER
Y
COLS.,
1983;
KRAUS
Y
COLS.,
1984;
29
WHITMAN Y COLS., 1984 ). En algunos estudios las
agresiones son la principal causa en los jóvenes
entre 15 y 24 años y las caidas en los muy
ancianos
(COMNINOS,
(1977), encuentra
1979
).
JENNETT
Y
COLS.,
diferencias entre 3 paises,
llegando a suponer en uno de ellos un tercio del
total y variando tambien los efectos del alcohol
entre un 15% y un 55% de casos.
1.2.3.3.- deporte y ocio:
Las lesiones relacionadas con actividades
recreativas suponen del 3-14% de TCE entre la
población.
Existe
poca
uniformidad
en
las
clasificaciones de estas lesiones. La edad mas
frecuente en hembras es de 5-14 años y en los
varones de 15-24 años ( ANNEGERS Y COLS., 1984
).
Los
deportes
de
contacto
especialmente
boxeo e hípica, football, jockeys y rugby, son
los
mas
frecuentemente
implicados,
(FOSTER
Y
COLS., 1976; KRAUS Y COLS., 1984 ), los deportes
organizados, ciclismo, patinaje,
acontecen en
30
un 10% . El aspecto insidioso del deporte es que
puede
causar
TCE
repetidos
con
efectos
acumulativos. En el caso del boxeo, THOMASSEN Y
COLS.,
(1979),
no
encuentran
evidencia
de
deterioro significativo en boxeadores amateurs,
cuando lo comparan con un grupo control. Otros
autores, encuentran signos ligeros de deterioro
que aumentaría proporcionalmente al número de
combates ( KASTE Y COLS., 1982 ).
1.2.3.4.- accidente de trabajo.
No
parece
accidentes
existir
industriales
mayor
entre
frecuencia
los
de
diferentes
grupos de edad de los 15-64 años ( ANNEGERS Y
COLS.,
1980
).
JENNETT
Y
COLS.
(1977),
encuentran un 10% de lesiones por este motivo en
mayores de 10 años en Europa, pero solo un 2% en
los Angeles.
1.2.4.- RELACION DEL TCE OTRAS VARIABLES
31
La
distribución
cronológica
de
los
TCE
tiene que ver con los patrones de actividad y de
ocio habituales de la población. En el estudio
de
GALBRAITH
Y
COLS.,
(1976),
47%
de
las
admisiones ocurrian en viernes o sábado, otros
estudios tambien encuentran mayor incidencia los
fines de semana ( JENNETT Y COLS., 1977; KLAUBER
Y
COLS.,
1981;
STRANG
Y
COLS.,
1978
).
En
relación a la hora del día, se observa una mayor
incidencia
entre las 17 horas y la media noche.
Los meses del año de mayor incidencia de TCE,
son los de verano y otoño, siendo mas baja en
invierno y primavera ( ANNEGERS Y COLS., 1980;
COOPER Y COLS., 1980 ).
la valoración clínica de los pacientes que
sufren traumatismo craneoencefálicos, evidencia
de
manera
general
un
predominio
de
TCE
de
caracter leve, suponiendo estos del 80-85% del
total ( KRAUS Y COLS., 1984; MILLER, 1986a ).
Los hombres no solo tienen una mayor incidencia
global de TCE sino tambien de casos mas severos,
concentrandose estos en el grupo de 15-24 años (
ANNEGERS Y COLS., 1980 ). Ver en
TABLA II, la
32
incidencia de TCE por 100.000 habitantes según
la severidad de este.
En relación al pronóstico, BROOKS Y COLS.
(1986), entrevistando a familiares cercanos de
42
TCE
severos
cerrado,
encuentran
déficits
severos persistentes a los 5 años de la lesión,
en
algunos
casos
predominaban
conductual,
los
eran
peor
que
de
tipo
frecuentes
al
era
la
magnitud
Aunque
psicológico
déficits
menores. El mejor predictor de
familiar
año.
y
físicos
tensión en el
del
cambio
de
personalidad y conducta del paciente. THOMSEN
(1974),
en
seguimiento,
un
estudio
encuentra
de
alta
10-15
años
de
incidencia
de
divorcios, dependencia, y secuelas psicológicas
incluyendo cambios de personalidad y disturbios
emocionales.
tabla II.
33
1.3.- FACTORES PREDISPONENTES AL TCE .-
1.3.1.- INFLUENCIA DE LA INTOXICACION ETILICA
34
AGUDA EN LOS TCE.-
1.3.1.1.- Introducción.
España
ocupa
el
tercer
lugar
entre
los
paises productores de bebidas alcohólicas y con
sus tres millones de alcohólicos tambien es el
tercer pais en número de alcohólicos ( Martin,
M., 1985 ). En Estados Unidos, el alcoholismo es
considerado como el tercer problema en gravedad,
despues de las enfermedades cardiovasculares y
el
cancer.
morbilidad
Sin
embargo,
total,
en
en
términos
contraste
con
de
la
mortalidad, es probablemente el primero ( KAPLAN
Y SADOCK, 1987 ). Estos datos justifican el que
se
tenga
que
valorar
la
incidencia
que
el
alcohol tiene en los TCE.
El uso del alcohol previo al TCE es el
factor
predisponente
mas
citado,
su
papel
es
complejo
ya que agrava la severidad inicial del
coma,
diagnóstico
el
correcto
se
retrasa
con
frecuencia por las dificultades de comunicación
del
paciente,
clasificaciones
llevando
en
cuanto
a
al
erróneas
pronóstico
(
JENNETT Y TEASDALE, 1981c; JAGGER Y COLS., 1984
).
El
delirium
tremens,
puede
complicar
el
35
manejo
de
las
personas
traumatizadas,
siendo
muchos de estos pacientes derivados primeramente
a psiquiatría ( POTTER, 1977 ).
1.3.1.2.- Relación de la intoxicacion etilica
aguda en los TCE con variables
epidemiológicas.
Los
diferentes
estudios
muestran
frecuencias de intoxicación etílica aguda en los
TCE que acuden a urgencias que oscila entre 15 y
84% , siendo en general mas frecuente en los TCE
mas severos, en los varones, en las caídas y en
víctimas
de
asalto
(
BRISMAR
Y
COLS.,
1983;
GALBRAITH Y COLS., 1976; HONKANEN Y COLS., 1980;
REILLY
Y
COLS.,
1986;
RUTHERFORD,
1977;
TABACHNICK Y COLS., 1986 ).
Al
mortales
menos
la
mitad
de
los
accidentes
estan asociados a un conductor bebido
( TSUANG Y COLS., 1985 ), encontrando SHAFFER Y
COLS.(1974),
en
la
autopsia,
alguna
cantidad
medible de alcohol en el 78% de los análisis de
sangre.
10.000 adolescentes mueren cada año por
causas relacionadas con alcohol en E.U.U., esto
se
supone
debido
a
la
menor
experiencia
en
36
conducción en general y sobre todo en estado de
embriaguez ( RUTHERFORD, 1977a ).
En
España
,
en
1976,
se
estimaba
que
alrededor del 35% de los accidentes de tráfico
eran
imputables
al
alcohol,
con
lo
que
se
deberian al alcohol unas 1.650 muertes y unas
36.232 lesiones ( CACERES, E., 1976 ).
En el estudio de GALBRAITH Y COLS. (1976), un
62% de las admisiones que ocurrian en viernes o
sabado tenian niveles detectables de alcohol en
sangre, comparado con un 43% de los admitidos
los demas dias,
1.3.1.3.- Influencia de la intoxicación etílica
aguda con el tipo de accidente :
HONKANEN Y VISURI (1976), en pacientes con
lesiones
a
nivel
general
frecuencia
de
intoxicación
estando
representados
los
accidentes
de
etílica
los
industriales con un 19%, 38%
36%
encuentran
tipo
del
una
37%,
accidentes
los de tráfico;
doméstido,
45%
actividades relacionadas con el ocio y 69% en
víctimas
de
asalto,
peleas
e
intento
de
37
suicidio . GALBRAITH Y COLS. (1976), encuentra
mayor
frecuencia
de
intoxicación
etilica
en
caidas y víctimas de asalto, siendo esto mas
frecuente en varones.
El alcoholismo compórta por si mismo una
mayor
accidentabilidad
frecuencia
3-6
veces
alcohólicos
(
OBSERVER
conduce
a
un
laboral
con
superior
Y
absentismo
una
a
los
no
MAXWELL,
1959
),
laboral,
asi
como
a
interrupciones injustificadas reiteradas dentro
de la jornada laboral ( BRISMAR Y COLS., 1983 ).
Cerca del 47% de los accidentes industriales no
fatales
estan
relacionados
con
el
alcohol
(
KAPLAN Y SADOCK, 1987 ).
El
grupo
frecuencia
alcohólico
presenta
con
mayor
conductas violentas, sobre todo en
aquellos entre 20-40 años, y
la duración de sus
hospitalizaciones suele ser mas prolongadas. Por
otro
lado,
64-70%
de
homicidios
incluyen
alcohol, 75% de puñaladas, 70% de peleas, y 55%
de disputas del hogar ( REILLY Y COLS. 1986 ).
El
alcohol
considerable,
como
desempeña
causa
de
un
factor
accidentes
de
38
tráfico,
en
los
conductores
de
automóviles,
motocicletas, bicicletas y peatones. El American
College of Pathologist ha hecho la sugerencia
que al menos 9 de cada 10 accidentes de tráfico
involucran al conductor bebido. Las estadísticas
mundiales
demuestran
peligrosidad
de
un
asimismo
que
automovilista,
por
lo
la
que
respecta a siniestros con muertos y heridos, se
duplica, bajo una alcoholemia de 0,5 por 1000,
con respecto a la correspondiente en conductores
sobrios. Con una alcoholemia del 0,8 por 1000 la
peligrosidad es 4 veces mayor ( GARCILLAN, 1985
),
encontrando
perturbación
enlentecimiento
motriz
y
de
euforia.
reacción,
Con
una
alcoholemia de 1,5 gramos por 1000 el peligro es
16 veces superior al existente en condiciones
basales. A pesar de todo, estas cifras podrían
ser
aun
mayores
debido
al
elevado
número
de
casos que no se pueden controlar.
Los impulsos auto-destructivos y conductas
suicidas,
facilitados
por
la
intoxicación
alcohólica , suponen un factor en la etiologia
de
algunos
accidentes
de
tráfico
(
SELZER
Y
PAYNE, 1962; BROCK'S, 1974 ).
39
1.3.2.- INFLUENCIA DEL CONSUMO HABITUAL DE
ALCOHOL EN LOS TCE .-
1.3.2.1.- Relación del consumo de alcohol
con
variables epidemiológicas.
Resultan
escalofriantes
las
cifras
detectadas por un estudio realizado en Vitoria
por ALONSO, F.J. (1979), según las cuales el 10%
de conductores vitorianos bebe mas de 1 litro de
vino o su equivalente al dia. La tendencia a
beber de forma excesiva y de abuso de sustancias
en los TCE, ha sido constatada en la literatura,
encontrándose cifras que oscilan entre el 11 y
el 43%, siendo en general mayor en el grupo de
varones ( BRISMAR Y COLS., 1983; EDNA, 1982;
FIELD,
1976;
O'SHANICK
Y
COLS.,
1984
).
Los
40
alcohólicos crónicos presentan mayor frecuencia
significativa de violencia y caidas que en el
grupo no alcohólico ( COOPER, 1982 ).
1.3.2.2.- Relacion del consumo de alcohol con
variables psicológicas.
Los fallos condicionados por el alcohol, no
radican tanto en la disminución de rendimientos
aislados ( por ejemplo, en una valoración falsa
de la velocidad, de las características de una
curva o de la distancias ), como en el terreno
de la personalidad global, mucho mas dificil de
captar.
El
sujeto
infravalora
la
acción
que
tiene el alcohol sobre su propia capacidad de
rendimiento, aumenta su imprudencia, pone menos
cuidado
y
responsabilidad.
disminuye
su
Un
conductor
sentido
con
de
una
concentración ligera o moderada de alcohol en
41
sangre ya no está en condiciones de subvenir a
las
exigencias
múltiples
a
que
le
somete
la
conducción de una máquina ( simultaneamente debe
percibir, comprender, realizar una elaboración
crítica y reaccionar). Los conductores que se
hallan
bajo
influjo
comportamientos
alcohólico
típicos,
presentan
tales
como
la
conducción zigzagueante, tomar las curvas por
rectas,
salirse
del
carril
de
circulación
establecido, y los adelantamientos peligrosos a
velocidades excesivas ( FOSTER Y HOACHIM, 1975
).
La mayoria de estudios indican que entre un
60-80-%
de
alcohólicos.
personas
conductores
Las
dos
detenidas
alcohólicas
y
predominio
terceras
por
hasta
detenidos
conducir
la
fecha
masculino,
significativamente
partes
son
de
las
ebrias
son
han
sido
ademas,
diferentes
de
la
de
son
población
general en diversos parámetros de personalidad (
SELZER,
1962;
1967
).
Varias
condiciones
psicológicas y psiquiátricas básicas tales como
la ideación paranoide, depresión y trastorno de
personalidad,
se
sabe
estan
relacionadas
con
42
alcoholismo ( TSUANG Y COLS., 1985 ).
Otro factor es el aumento de consumo tras
el TCE, en un paciente traumatizado, incapaz de
volver
al
trabajo,
situación,
y
sin
insatisfecho
claras
con
su
expectativas
de
recuperación, puede llegar a constituir un serio
problema,
influyendo
el
aumento
del
tiempo
libre, de la dependencia, efecto negativo de la
compensación,
dolor,
limitaciones
físicas
y
cambios de humor.
1.3.3.- OTROS FACTORES DE RIESGO.
1.3.3.1.- Introducción.
Las estudios epidemiológicos
factores
de
riesgo
diferentes
del
sobre
alcohol,
asociados a TCE son escasos. Varios autores han
sugerido
que
TCE
ocurre
en
personas
con
un
funcionamiento suboptimo previo ( FAHY Y COLS.,
43
1967 ), pobre función académica ( HAAS Y COLS.,
1987
)
o
en
aquellos
accidentes
previamente
1980).
niños
En
que
(
con
TCE
han
tenido
ANNEGERS
se
han
Y
varios
COLS.,
descrito
igualmente un considerable aumento de problemas
de conducta pre-mórbidos ( CRAFT Y COLS., 1972;
FULD Y FISHER, 1977 ).
1.3.3.2.- Acontecimientos vitales.
El trabajo de HOLMES Y RAHE, (1967) Y DE
RAHE, (1969), uniendo el comienzo de enfermedad
a cambios medibles, proporcionó la estructura
para
determinar
divorcio,
cambio
que
los
de
cambios
trabajo,
vitales
(
dificultades
financieras, etc. ) y el ajuste posterior que
estas
requieren,
estan
relacionadas
de
forma
significativa con el proceso del accidente. Su
estudio indica que cuanto mayor el número de
cambios vitales y de ajuste necesario, mayor el
riesgo de enfermedad. Resultados similares han
obtenido McMURRAY, (1970); SELZER Y COLS. (1968;
1974) y otros.
Los factores psicológicos tales como ruptura
familiar y
trastorno psiquiátrico pre-existente
44
tambien se han sugerido como factores de riesgo,
pero
no
se
han
confirmado
uniformemente
en
investigaciones controladas ( SHAFFER Y COLS.,
1974 ).
1.3.3.3.-Personalidad como factor predisponente
a TCE.
Las observaciones diarias de los accidentes
fatales sugieren que los factores psicológicos (
actitudes,
valores,
personalidad,
y
hábitos,
estilo
de
factores
vida
)
pueden
de
ser
incluso mas importantes que los no psicológicos
en la producción de accidentes ( CONGER Y COLS.,
1957;
TILLMAN
Y
según los autores
accidentes
ha
HOBBES,
1949
),
calculándose
que en el 80-90% de todos los
existido
un
comportamiento
inadecuado, ya sea por parte de los peatones, de
los conductores o de ambos, debiendose a defecto
mecánico
o
malas
condiciones
de
la
carretera
sólo en el 15% de casos ( McFARLAND Y MOORE,
1957 ).
Este comportamiento inadecuado obedece a varias
razones:
45
1.-
Inexperiencia
o
deficiente
formación
cuantitativamente o cualitativamente.
2.-Inaptitud
psicofísica.
por
intoxicación
etilíca
o
enfermedades
infecciosas,
fatiga,
por
sueño,
psicotropos,
algunos
procesos
psicopatológicos, etc.
3.- rasgos de personalidad o de comportamiento
tales
como
impulsividad,
expansividad,
rigidez,
hiperactividad
dependencia,
etc.
(
hostilidad,
,
CONGER
Y
rasgos
COLS.,
de
1972;
SHAFFER Y COLS., 1974; TABACHMICK Y COLS., 1966
).
Alexander dice: El individuo predispuesto
a
accidentes
traduce
las
contra
la
tiene
un
caracter
impulsiones
educación
resentimientos
y
da
en
impetuoso
actos.
estricta,
curso
a
Se
rebela
expresa
su
que
sus
venganza,
expiando su culpa en el daño que se infringe (
citado
revision
en
MARTINEZ-PINA,
de
características
la
1979
literatura
personales
de
).
Excelente
acerca
los
de
las
conductores
con la incidencia y severidad del accidente ha
sido proporcionada por GOLDSTEIN (1972).
46
COLLINS establece tres grupos de enfermos:
1-
Personas
que
ven
la
salida
momentánea
o
temporal para la solución de sus problemas en
accidentarse . Ej. hombre con numerosas deudas.
2/.-
Aquellos
que
se
accidentan
al
mimetizar
conductas ajenas de "héroes de su sistema de
valores.
3/.- personas agresivas, impulsiva, imprudente,
egoista, autosuficiente, que desprecian la vida
propia y ajena y las normas externas ( rasgos
psicopáticos ).
Indudablemente
siempre
habrá
accidentes,
pero si aprendemos mas acerca de los factores
que contribuyen en el "proceso de accidentarse",
estaremos
en
posición
de
idear
métodos
de
disminuir la frecuencia y severidad de estos.
47
1.4.- FACTORES PSIQUIATRICOS.
1.4.1.- INTRODUCCION.
De
siempre
ha
existido
interes
influencia del trauma cerebral
de
enfermedades
mentales
y
por
la
en la producción
neurológicas.
La
literatura psiquiátrica reciente sobre este tema
es
extensa,
tiene
sus
antecedentes
en
los
escritos siglos atras por ESQUIROL en Francia y
PRICHARD
en
proporcionaron
E.U.U.
la
(1837).
oportunidad
Las
de
guerras
conocer
el
efecto de las heridas por arma de fuego y otras
y aumentar nuestro conocimiento en este campo.
Entre
las
contribuciones
mas
significativas
tenemos las de: DENNY-BROWN, 1942; GOLDSTEIN,
1952; HILLBOM, 1951; 1960; LISHMAN, 1968; 1973;
1978;
LONDON,
RUSSELL,
1932;
1967;
1951;
PUECH
1959;
Y
MALLET,
1946;
SCHILDER,
1934;
SYMONDS, 1937; 1962 Y TEUBER, 1959; 1962.
La intervención neuroquirúrgica actual, ha
aumentado considerablemente la supervivencia de
TCE previamente fatales, como consecuencia de
48
esto,
los
supervivientes
y
sus
familias
se
enfrentan a una constelación de secuelas en la
esfera
económica,
literatura
social
existente
y
personal.
proporciona
La
amplia
información acerca del manejo neuroquirúrgico de
esta situación (JENNETT Y TEASDALE, 1981 ) y de
las posibilidades de rehabilitación, sin embargo
las secuelas psiquiátricas son con frecuencia
olvidadas en el programa de tratamiento de estos
pacientes.
Los
factores
ambientales,
problemas
domésticos y ocupacionales a menudo cobran una
importancia crucial tras el TCE, especialmente
si
el
déficit
físico
o
intelectual,
requiere
nueva adaptación por parte del paciente. En este
sentido,
no
son
importantes
sólo
las
dificultades de nueva aparición, sino tambien
las que siempre han estado presentes y ahora
adquieren un nuevo significado. Así el paciente
puede
ahora
tener
un
motivo
para
mostrarse
irritable con su mujer o dejar de acudir a un
trabajo que no le gustaba.
Tras un acontecimiento de este tipo puede
surgir una ruptura normal o patológica. A traves
de
este
proceso
el
paciente
examina
su
vida
49
desde
muchos
angulos;
donde
ha
estado,
donde
iba, que metas tenia que no podrá cumplir como
consecuencia
aflicción
de
la
normal
lesión.
le
Una
permitirá
reacción
trabajar
de
esas
pérdidas llegando a una conclusión adaptativa.
los
sentimientos
de
desesperanza,
protesta,
rabia, y tristeza son reacciones normales a la
pérdida que ocurre durante este periodo inicial
( LINDEMAN, 1944; VIEDERMAN, 1980 ).
Las
secuelas
desequilibrio
y
mentales
carga
son
fuente
familiar,
de
de
mala
adaptación social, laboral, y a menudo es la
principal
causa
rehabilitación
de
(
dificultades
Fahy
y
cols.,
embargo y a pesar de ello,
poner
en
los
síntomas
durante
1967
).
la
Sin
el enfasis se suele
físicos,
siendo
los
factores psicológicos poco analizados ( JENNETT,
1981b; LEZAK, 1978; LISHMAN, 1973; McKINLAY Y
COLS., 1981; ODY Y COLS., 1978; PILOWSKY, 1985;
ROSENBAUM Y NAJESON, 1976;
THOMPSEN, 1974 ). El aislamiento de factores que
contribuyen
esencial
clínico
secuelas
a
la
para
que
morbilidad
desarrollar
puedan
del
métodos
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
